1. Определение ринолалии. Отличие ринолалии от других видов речевых нарушений (дислалии, ринофонии, дизартрии, дисфонии).

Ринолалия – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. (Мягкое небо не смыкается с задней спинкой глотки)

Так же как и дислалия, дисфония, ринофония и дизартрия, ринолалия относится к расстройствам фонационного оформления высказывания.

Дислалия - нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата (неправильное звуковое оформление речи в искаженном (ненормированном) произнесении звуков, в заменах (субституциях) звуков или в их смешении). Дефект может быть обусловлен тем, что у ребенка не полностью сформировалась артикуляторная база (не усвоен весь набор артикуляционных позиций, необходимых для произнесения звуков) или неправильно сформировались артикуляторные позиции, вследствие чего продуцируются ненормированные звуки. Особую группу составляют нарушения, обусловленные анатомическими дефектами артикуляционного аппарата.

Дисфония отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. (Проявляется либо в отсутствии фонации (афония), либо в нарушении силы, высоты и тембра голоса (дисфония), может быть обусловлена органическими или функциональными расстройствами голосообразующего механизма центральной или периферической локализации и возникать на любом этапе развития ребенка. Бывает изолированной или входит в состав ряда других нарушений речи)

Ринофония изменение только тембра голоса при нормальном звукопроизношении. Типичный при ринофонии носовой оттенок голоса возникает при неправильном направлении голосовыдыхательной струи.

Дизартрия нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата (Наблюдаются несформированность всех звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания, следствием чего являются голосовые, просодические и артикуляционно-фонетические дефекты. Тяжелой степенью дизартрии является анартрия, проявляющаяся в невозможности осуществить звуковую реализацию речи. В легких случаях дизартрии, когда дефект проявляется преимущественно в артикуляторно-фонетических нарушениях, говорят о ее стертой формат Эти случаи необходимо отличать от дислалии.

Дизартрия является следствием органического нарушения центрального характера, приводящего к двигательным расстройствам. По локализации поражения ЦНС выделяют различные формы дизартрии. По тяжести нарушения различая степень проявления дизартрии.

Сравнение ринолалии с другими речевыми нарушениями

	Дыхание	Ротовой выдох	Строе­ние органов артику­ляции	Иннер­вация мышц органов артику­ляции	Баланс резони­рования голоса	Звукопро- изношение
Дислалия	Нор­мальное	Нор-маль­ный	Может быть нарушено	Сохран­на	Сохра­нен	Наруше­но
Дизар­трия	Может быть наруше­но	Может быть нару-шен	Нор-маль­ное	Наруше­на	Может быть нарушен	Наруше­но
Дисфония	Может быть наруше­но	Может быть нару-шен	Может быть нарушено	Может быть наруше­на	Нор­мальный	Сохранно
Ринофония	Наруше­но	Смешан­ный (с носо­вым)	Наруше­но	Может быть наруше­на	Нарушен	Сохранно
Ринола­лия	Наруше­но	Не сфор­мирован	Наруше­но	Сохран­на	Нарушен	Наруше­но

2. Характеристика форм ринолалии.

Ринолалия проявляется в трех формах — открытой, закрытой и смешанной и по этиологии может быть органической и функциональной.

I Открытая (у ребенка гипернозальность(носов. Оттенок голоса) ротов зв с носов оттенком)

Органическая Врожден хар-ра и приобретенного (причины: парез, паралич мягкого неба, нарушение механизма небно-глоточного смыкания) Функциональная Гипокинез мягкого неба Причины:нарушение мягкого неба в результате частых заболеваний носоглотки, общ.мышечная вялость, нарушение контроля собственно речи при сниженном слухе

II Закрытая (хар-ся гипонозальностью ,носовой резонанс снижен(носов зв с ротовым оттенком) М заменяется на Б, Н-Д

Органическая: 1) передняя (наруш в плости носа,насморк,искривление носов перегородки) 2) задняя (в рез-те изменений носоглотки)

Функциональная Причины: повышение тонуса мягк неба

III Смешанная

Возникакет при комбинации факторов характер расстройства зависит от преобладающих нарушений Пример: носовая непроходимость(закрытая) + небно глоточная недостаточность(открытая)

3. Структура дефекта при врожденной расщелине губы и неба.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения около 7% живорожденных детей имеют врожденные пороки черепно-лицевой области. При врожденных расщелинах верхней губы и неба изменяется механизм образования звуков, что обусловлено особенностями строения и функции небно-глоточного аппарата. Нарушается анатомическая целостность мягкого неба, которое представляет собой отдельные сегменты. При фонации они приближаются к боковым стенкам глотки и как бы сливаются с ними. Вседствие этого изоляция носовой и ротовой полостей оказывается недоступной, воздушная струя при произнесении ротовых звуков попадает в носовую полость и звуки приобретают открытый носовой оттенок – гиперназализацию.

4. Этиология врожденной расщелины губы и неба. Основные классификации расщелины губы и неба.

Этиология (Причины возникновения расщелин.) Появление многообразных форм расщелин неба зависит от времени возникновения и действия факторов, нарушающих ход развития неба, характера этих факторов, степени нарушения хода развития зародыша.

Факторы, влияющие на возникновение расщелин:

1. Генетические – неблагоприятная наследственность, наличие расщелин у прямых или косвенных родственников;

2. Биологические – заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, паротит, токсоплазмоз);

3. Химические – контакт с вредными веществами: ядохими-катами, кислотами, экологическое состояние окружающей среды, влияние алкоголя, никотина, наркотиков, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, в частности перенасыщение организма плода витамином А и прием препаратов группы кортизонов;

4. Социальные – стрессовые ситуации, психические травмы;

5. Эндокринные заболевания матери.

Классификация врожденных расщелин верхней губы и неба.

Классификации данного порока развития многообразны и рассмотрены в отечественной и в зарубежной литературе. Все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и несквозным (изолированным). Различие их состоит в размере и расположении.

Расщелины неба
Сквозные	Несквозные (изолированные)
Односторонние Двусторонние	Полные Частичные Скрытые

рисунки

Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение проходит сквозь губы, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Сквозные двусторонние расщелины проходят по обеим сторонам межчелюстной кости между ней и альвеолярным отростком. Сошник и носовая перегородка обычно развиты достаточно, мягкое небо развито плохо, зев расширен. При сквозной односторонней расщелине межчелюстная кость обычно хорошо развита и соединена с непораженной стороной альвеолярного отростка. Мягкое небо развито достаточно хорошо. В зависимости от того, с какой стороны произошло сращение, расщелину называют правосторонней или левосторонней.

Несквозные (изолированные) расщелины разделяют небо пополам. Полные несквозные расщелины характеризуются тем, что несрастание доходит до области резцового отверстия. Альвеолярный отросток развит хорошо, мягкое небо подтянуто к боковым стенкам глотки, ткани его развиты недостаточно, зев очень широкий.

Частичные несквозные расщелины могут быть по величине близкими к полным, а иногда величина их бывает незначительной.

К группе несквозных расщелин относят скрытые расщелины твердого неба, которые также называются подслизистыми или субмукозными. Такая расщелина не видна, так как она затянута слизистой оболочкой. Для ее выявления необходимо попросить ребенка широко открыть рот и резко сказать А. При наличии расщелины задняя поверхность неба слегка втягивается в виде треугольника.

5. Первичные и вторичные нарушения в структуре дефекта при ВРГН.

первичными нарушениями при ринолалии являются: нарушения дыхания, питания, отставание в физическом развитии, астенический синдром, физическое снижение слуха, неврологические нарушения, нарушения в костно-мышечном аппарате речи, нарушения зубо-челюстной системы, нарушения артикуляционной моторики, голосовые нарушения и акустико-артикуляционные особенности звукопроизношения.

Вторичные нарушения: нарушение фонематического слуха и фонематического восприятия, задержка в развитии речи, лексико-грамматические нарушения, общее недоразвитие речи, дисграфия и дислексия, снижение уровня познавательной деятельности, задержка психического развития, нарушения коммуникации, особенности личности.

6. Структура речевого дефекта при ринолалии

Наличие расщелины неба влечет за собой появление целого ряда симптомов, существенно осложняющих физическое и речевое развитие ребенка с первых дней жизни. Расстройства тембра голоса и звукопроизношения при ринолалии обусловлены нарушением анатомического строения речевого аппарата. Из данного определения следует первичность анатомического и вторичность речевого дефекта при данной патологии.

Первичными нарушениями при ринолалии являются: нарушения дыхания; питания; отставание в физическом развитии; астенический синдром; физическое снижение слуха; неврологические нарушения; нарушения в костно-мышечном аппарате речи; нарушения артикуляционной моторики; голосовые нарушения.

Вторичные нарушения: акустико-артикуляционные особенности звукопроизношения; нарушение фонематического слуха и фонематического восприятия; задержка в развитии речи; лексико-грамматические нарушения; симптомы общего недоразвития речи; дисграфия и дислексия; снижение уровня познавательной деятельности; задержка психического развития; нарушения коммуникации; особенности личности.

7. Нарушение взаимодействия органов артикуляционного аппарата при врожденной расщелине губы и неба. Причины данных нарушений.

Строение и функции при врожденных расщелинах неба (нарушение механизма небно-глоточного смыкания). При врожденных расщелинах верхней губы и неба изменяется механизм образования звуков, что обусловлено особенностями строения и функции небно-глоточного аппарата. Нарушается анатомическая целостность мягкого неба, которое представляет собой отдельные сегменты. При фонации они приближаются к боковым стенкам глотки и как бы сливаются с ними. Вследствие этого изоляция носовой и ротовой полостей оказывается недоступной, воздушная струя при произнесении ротовых звуков пропадает в носовую полость и звуки приобретают открытый носовой оттенок - гиперназализацию. Таким образом, ринолалия является речевым нарушением, при котором патология обусловлена нарушением верхней части периферического конца речедвигательного анализатора.

8. Виды нарушений звукопроизношения при открытой ринолалии. Причины данных нарушений.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных "и" и "у", при артикуляции которых, ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный "а", так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.  Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные "п", "б"," д", "т", "к" и "г" звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. 

Воздушная струя в ротовой полости настолько слабая, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимых для образования звука "р". 

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба. Различают:  1. биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.);  2. химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вред;  3. имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. 

9. Особенности нарушений тембра голоса при ринолалии. Причины нарушений. Способы выявления небно-глоточной недостаточности.

Особенности: Известно, что при врожденных незаращениях нёба голос, помимо избыточной открытой назализации, бывает слабым, монотонным, неполетным, глухим, сдавленным. М. Зееман даже выделил это голосовое расстройство в самостоятельное и назвал palatophonia.

Однако обращает на себя внимание тот факт, что голос детей с незаращениями нёба на первом году жизни не отличается от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом.

Изменение тембра их голоса - открытый носовой оттенок - проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы.

В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными незаращениями нёба говорят (как при отсутствии пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым оттенком, иногда из-за особенностей поведения тихим, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального.

После семи лет голос детей с врожденными незаращениями нёба начинает ухудшаться: падает сила, появляется осиплость, истощаемость, прекращается расширение его диапазона. При миографии обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглотограмме появляются изменения, свидетельствующие, о неравномерной работе правой и левой голосовых складок, т. е. на все признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Причины: Можно указать три основные причины патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.

Это, во-первых, нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При незаращениях нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологический механизм смыкания усиливается врожденной ассимметреей скелета лица и полостей гортани, что хорошо видно на рентгена и томограммах при врожденных незаращениях нёба. Анатомический дефект нёба и глотки приводится к функциональному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, это неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларикгеальным способом, когда смыкание осуществляется на уровне гортани и озвучивается трение воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения лиц с ринофонией и ринолалией. Стесняясь своей дефектной речи, подростки и взрослые часто говорят тихим голосом и максимально ограничивают речевое общение в микросреде, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона.

Способы: НАЗОФАРИНГОСКОПИЯ Осмотр нёба во время фонации позволяет выявить паралич нёба. При пальпации средней линии мягкого нёба выявляют расщелину. Непосредственный осмотр с помощью волоконно-оптического назоэндоскопа - это основной метод диагностики. Также проводится видео-флюороскопия в нескольких проекциях (Multiview videofluoroscopy) во время связной речи и глотания (модифицированное рентгеноконтрастное исследование с помощью бариевой взвеси) в присутствии дефектолога. Для диагностики НГН необходимо комплексное обследование: аудиторский анализ речи, эндоскопическое обследование небно-глоточного смыкания (НГС) с применением речевых и функциональных тестов, аэродинамические измерения, аудиометрическое и импедансометрическое исследование слуховой функции. При определении степени НГН создаётся база для разработки системы коррекционных мероприятий.

10. Исторический аспект изучения врожденной расщелины губы и неба. Оптимальные сроки хирургического лечения.

История изучения структуры речевого дефекта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба претерпела длинный путь развития, в который включались врачи, психологи, дефектологи, заинтересованные данной проблемой.

Первые работы были написаны врачами. Их усилия были направлены на полное оперативное восстановление небного свода, чтобы вновь образованная небная занавеска (мягкое небо) была достаточно длинной и подвижной и могла бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устранения носового оттенка в речи или устранит его полностью. Н. И. Пирогов (1844), Н. В. Воронцовский (1875), П. Субботин (1894), М. И. Пайкин (1936) в своих работах обсуждали вопрос о том, в какой степени размеры неба способны видоизменяться под влиянием оперативных мероприятий; какие показатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при гнусавости. Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Становится общепризнанным, что уранопластика сама по себе не ликвидирует назального звучания в речи ринолаликов.

Проблемами комплексного изучения и устранения речевых расстройств у детей с челюстно-лицевой патологией за рубежом занимались D. C. Wilson, H. I. Morris, B. J. McWilliams, E. T. McDonald, C. Van Riper, M. E. Morley, и т.д. В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения нарушений речи при открытой гнусавости.

Одно из них — немецкое, — принятое в Германии и в ряде других стран (Г. Гуцман, 1924; Г. Арнольд, 1959; М. М. Ванкевич, 1926; В. А. Каретникова, 1927; М. Е. Хватцев, 1931, 1959). Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения, вызываемой сильными раздражителями, благодаря которой в комплексную деятельность нормальных речедвигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.). Применяемые упражнения частично носят напряженный, силовой характер.

Второе направление, условно называемое французским, базируется на постановке правильного дыхания и голоса. (С. Борель-Мезони, 1929; В. Ведю, 1929). Это направление основывается на физиологически естественных, ненапряженных дифференцировках речевых движений, преимущественно дыхательных.

Наиболее ярким выразителем немецкого направления является проф. Г. Гуцман. В разработанной им методике предлагается конкретная система упражнений для улучшения небно-глоточного затвора. Он рекомендует проводить речевую тренировку с применением обтуратора или носового зажима.

Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М. Е. Хватцевым.

Изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии и физиологии речевого аппарата, а от больных — напряжения и прилежания. Он рекомендует сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы.

Трудность этой методики и недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором.

В работах Т. Н. Воронцовой (1966) была проведена дифференциация логопедического воздействия после уранопластики у взрослых больных.

Выводы. История развития учения о ринолалии показывает, что специалисты-логопеды и врачи, предлагая определенные методики устранения дефекта речи при открытой ринолалии, стремились к образованию и укреплению небно-глоточного затвора. Для этого необходимо наличие небной занавески достаточной длины и подвижности и возможность смыкания с ней валика Пассавана. Существенное значение имеет также соотношение расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка.

В связи с этим в процессе логопедических занятий необходимо работать не только над созданием условий для укрепления небно-глоточного затвора, но и учитывать всю симптоматику ринолалий, в частности дефектное положение языка в полости рта.

Оптимальные сроки хирургического лечения

До 3х мес делают хейлопластику(пластика верхней губы)

До 1 года Периопластика расщелины альвиолярного отростка (пластика твердого или мягкого неба)

6-7-8 лет Костная пластика расщелины альвиолярного отростка (выполняется после прорезывания зубов передних, и проведения артодонтического лечения

Старший дошкольный-Юношеский возраст Реконструтивная хейлоринопластика (повторная косметическая операция для создания эстетического вида верхней губы и носа, осуществляется по социальным показаниям)

Так же ребенку может быть выполнена Коррекция остаточных или вторичных послеоперационных дефектов неба и устранение небно глоточной недостаточности (НГН) : выполняется в случае если у ребенка во время пластики неба неудалось восстановить анатомическую целостность небно-глоточного кольца и если по данным проведения НАЗОФАРИНГОСКОПИИ НГН

11. Исторически сложившиеся направления по устранению речевых нарушений. Вклад отечественных педагогов в методику восстановления речевой функции при ВРГН.

1. В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения нарушений речи при открытой гнусавости.

Одно из них — немецкое, — принятое в Германии и в ряде других стран (Г. Гуцман, 1924; Г. Арнольд, 1959; М. М. Ванкевич, 1926; В. А. Каретникова, 1927; М. Е. Хватцев, 1931, 1959). Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения, вызываемой сильными раздражителями, благодаря которой в комплексную деятельность нормальных речедвигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.). Применяемые упражнения частично носят напряженный, силовой характер.

Второе направление, условно называемое французским, базируется на постановке правильного дыхания и голоса. (С. Борель-Мезони, 1929; В. Ведю, 1929). Это направление основывается на физиологически естественных, ненапряженных дифференцировках речевых движений, преимущественно дыхательных.

Наиболее ярким выразителем немецкого направления является проф. Г. Гуцман. В разработанной им методике предлагается конкретная система упражнений для улучшения небно-глоточного затвора. Он рекомендует проводить речевую тренировку с применением обтуратора или носового зажима.

2) Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М. Е. Хватцевым.

Изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии и физиологии речевого аппарата, а от больных — напряжения и прилежания. Он рекомендует сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы.

Трудность этой методики и недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором.

В работах Т. Н. Воронцовой (1966) была проведена дифференциация логопедического воздействия после уранопластики у взрослых больных.

Наблюдения Н. И. Серебровой подтвердили предположения о том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка.

Таким образом, применение метода рентгенографии в практике коррекции дефектов произношения при ринолалии позволило до начала занятий предвидеть результаты коррекции речи и наметить план работы. Учитывалось, что в процессе занятий улучшается подвижность мягкого неба, задней стенки глотки и незначительно сокращается расстояние между ними.

12. Принципы и приемы обследования речевой функции детей, имеющих врожденную расщелину губы и неба.

В наст. Врем не существует стандартного метода оценки речи после пластики небо, потому что разные центры проводят реабилитацию в разные сроки, а логопеды не оценивают состояние речи по единой схеме.

Принципы

1) Принцип комплексности( обслед разными специалистами)

2. Индивидуального подхода (дозировка нагрузки)

3. Наглядности и эмоциональности

Приемы

1. Изучение анамнезических сведений (роды, наследственность и тд)

2. Изучение заключений врачей разных профилей

3. Проведение спец комплексного обследования произносительной стороны речи

13. Этапы обследования произносительной стороны речи детей с ВРГН. Основные критерии оценки речи после пластики неба.

Этапы:

- Состояние дыхат. ф-ии (дыхание в покое,тип дыхания, глубина и сила, хар-ка физиологич дых, фонацинного дых, темп, сила, продолжительность, наличие утечки воздуха через нос)

- Тембр голоса ( степень нозализации при изолированном произношении звуков, а так жже в речевом потоке)

- Строение и функция организации артикуляционнго аппарата

- Состояние фонематического восприятия

- Состояние звукопроизношения

Нарушен. Звукпроизношения при рино

М,н-норма, Г,к- отсутствуют, Т,д- отсутю или заменяются, С,з,ж,ч,щ- выдох, хриплый, Л- замена на н*, на йот, Р,р*- почти никогда не получаются

Основные критерии оценки

1. Костоавдоминальный тип дыхания ( грудной или реберно брюшной) : сформированность ротового выдоха и фонационного дыхания, участвует диафрагма

2. Отсутсвие нарушений баланса резонирования носовой ремиссии и компенсаторных движений мимической мускулатруры

3. Нормальное положение языка в ротовой полости ( корень языка опущен не напряжен, кончик у нижних резцов, во время речи активно принимает участие в артикуляции

4. Правильный способ и место образования звуков ( отсутсвие лорингиальных и фарингинальных смычек, отсутсвие замен звуков на носовой выдох и переднеязычных на заднеязычные

Вывод: Если данные полученные во время обследовании соответствуют этим критериям, то состояние произносительной стороны речи ребенка можно считать нормальным

13. Изучение дыхательной функции детей, имеющих ВРГН.

Более свободное попадание воздуха в легкие, минуя носовые ходы, уменьшение сопротивления воздушному потоку в носовой полости и носоглотке ослабляет функцию дыхательных мышц, приводит к деформации грудной клетки, вызывает ограничение ее экскурсии, нарушает ритм дыхания, ухудшает легочную вентиляцию.

Особенности речевого дыхания у лиц с незаращениями нёба выражаются в учащении дыхания, в преобладании поверхностного ключичного типа дыхания и в укорочении фонационного выдоха, что вызвано утечкой воздушного потока в носовую полость. Объект утечки зависит от формы расщелины и может превышать 30%. По продолжительности выдох бывает равен вдоху. Отсутствуют дифференцированный ротовой и носовой выдох.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим особенностям как физиологического, так и фонационного или речевого дыхания. Для наиболее точного функционирования речевого аппарата предпочтительным является нижнереберное или диафрагмальное дыхание. При таком типе дыхания во время вдоха передняя стенка живота поднимается и, положив руку на живот, можно ощутить движение ребер. Грудная клетка при этом должна оставаться неподвижной. При ринолалии физиологическое дыхание чаще всего оказывается поверхностным – грудным или ключичным, когда во время вдоха напрягаются грудные мышцы, в движение приходят ключицы и грудная клетка, а диафрагмальные мышцы не принимают необходимого участия в процессе речеобразования. Нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка. Страдает направленность и плавность выдоха. Например, при попытке подуть на ватный шарик (“загнать мяч в ворота”) ребенок с шумом дует носом.

Невозможность осуществления полноценного вдоха и выдоха приводит к нарушению фонационного дыхания, т. е. дыхания во время речи. В норме большинство звуков русского языка произносится на ротовом выдохе (за исключением носовых звуков [м], [м`], [н], [н`]). Для этого необходимо полноценное взаимодействие мягкого неба, боковых и задней стенок глотки, обеспечивающее наличие длительной, целенаправленной воздушной струи. У детей с расщелинами неба во время выдоха значительный объем воздуха утекает в нос, продолжительность его резко укорачивается, вследствие чего оказывается недоступным произнесение целой фразы на одном выдохе.

13. Основные приемы обследования строения и функции органов артикуляционного аппарат после пластики неба

губы – наличие послеоперационных рубцов, толстые, тонкие, без патологии. Уздечка верхней губы – норма, укорочена. Подвижность достаточна, ограничена. Переключаемость движений – достаточна, недостаточна.

Для определения подвижности губ и переключаемости артикуляционных движений предлагаются традиционные упражнения артикуляционной гимнастики: «улыбка», «трубочка», чередование «улыбки» и «трубочки» и т. д. Упражнения выполняются отраженно за логопедом, возможно использование зеркала.

преддверие полости рта – глубокое, неглубокое, не сформировано.

зубы – крупные, мелкие, редкие, зубной ряд – сформирован, не сформирован.

прикус – нормальный, прогения, прогнатия, открытуй (боковой, передний). Сужение верхней челюсти, протрузия (выступание межчелюстной кости).

язык – форма и размер – обычные, массивный, маленький, длинный, короткий, широкий, узкий. Корень языка – норма, гипертрофия. Кончик языка – истонченный, широкий. Уздечка языка – норма, короткая, спайка с тканями подъязычной области. Позиция в полости рта – правильно стабилизирован, оттянут назад, лежит на дне полости рта. Подвижность языка достаточная, недостаточная. Переключаемость движений – достаточная, недостаточная. Проверка производится с помощью традиционных артикуляционных проб: “иголочка”,“лопаточка”, “чашечка”,“часики”, “маляр”, “почисти зубки”, “лошадки” и т. д. Тонус мышц языка – норма, повышен, понижен. Наличие тремора (мелкого дрожания языка), девиации (отклонения языка в сторону), гиперсаливации (повышенного слюнотечения).

твердое небо – неоперированная расщелина, сформированное твердое небо – широкое, узкое, плоское, высокое, готическое (разновидность высокого), наличие дефектов переднего или среднего отделов твердого неба.

мягкое небо – неоперированная расщелина, сформированное мякое небо – короткое, длинное, подвижное, малоподвижное. Для того чтобы правильно определить степень подвижности мягкого неба, детям предлагают произнести звук [а] на твердой атаке. Ребенка просят широко открыть рот и резко и громко крикнуть [а]. В зависимости от того, насколько активно в этот момент движется небная занавеска, логопед выносит заключение о ее подвижности.

состояние мимической мускулатуры в покое и динамике – наблюдается ли патологическая активность лицевых мышц, компенсаторные гримасы при фонации. Состояние лицевой мускулатуры оценивается в процессе наблюдения за речевой деятельностью и с помощью проб, позволяющих оценить работу мимических мышц. Детям предлагают сделать веселое лицо (засмеяться), сердитое лицо (нахмурить брови), поднять брови, прищурить поочередно правый и левый глаз, надуть щеки, втянуть щеки и т. д.

13. Изучение особенностей фонематического восприятия детей с ВРГН.

Учитывая, что особенности устной речи детей с ринолалией ока-зывают влияние на формирование других речевых процессов, важно оценить состояние фонематического восприятия.Исследование проводится в трех направлениях: дифференциация изолированных звуков,на уровне слогов и на уровне слова. Ребенка просят определить пары звуков, используя игровые моменты: “Кто как жужжит?” –“з-з-з”: комар, “ж-ж-ж”: жук (дифференциация [з]-[ж]); Для дифференциации слогов предлагаются слоговые ряды, в которых нужный слог выделяется поднятием руки.

Для проверки фонематического восприятия на уровне слова ребенку предлагают картинки, названия которых отличалются одним звуком: “мишка”-“миска”, “козы”-“кожи”, Требуется определить, разные это слова или одни и те же. Дети показывают картинки, объясняя значение слов и повторяют их за логопедом.

Для того чтобы трудности проговаривания не влияли на качество дифференциации, необходимо предлагать задания, исключающие артикулирование.

13. Обследование состояния звукопроизношения у детей с ВРГН.

На данном этапе основной целью является оценка сформированности звукопроизносительной стороны речи у ребенка. Материалом может служить набор предметных картинок, а также перечень определенных слов и фраз.

Обследование начинается с проверки изолированного произне-сения звуков, затем предлагают повторить слова и фразы, содержащие определенные звуки отраженно за логопедом. Можно предложить детям назвать предметные картинки. В последнюю очередь проверяется произнесение звуков в спонтанной речи.

Исследование наиболее целесообразно осуществляеть в игровой форме. Например, волшебник может превратить детей в комарика, который должен позвенеть – “з-з-з”, Примерный перечень слов для отраженного произнесения: пони, пена, баба, белый, Вова, Витя, Фома, Филя, Таня, тетя, дом, дядя, сова, сено, зайка, Зина, шапка, жук, цапля, щетка, чай, лапа, Ляля, рыба, река. При составлении проверочных фраз рекомендуется использовать слова простой слоговой структуры, например: На Тане пальто.

13. Дифференциальная диагностика речевых нарушений после пластики неба.

Сравнение ринолалии с другими речевыми нарушениями

	Дыхание	Ротовой выдох	Строе­ние органов артику­ляции	Иннер­вация мышц органов артику­ляции	Баланс резони­рования голоса	Звукопро- изношение
Дислалия	Нор­мальное	Нор-маль­ный	Может быть нарушено	Сохран­на	Сохра­нен	Наруше­но
Дизар­трия	Может быть наруше­но	Может быть нару-шен	Нор-маль­ное	Наруше­на	Может быть нарушен	Наруше­но
Дисфония	Может быть наруше­но	Может быть нару-шен	Может быть нарушено	Может быть наруше­на	Нор­мальный	Сохранно
Ринофония	Наруше­но	Смешан­ный (с носо­вым)	Наруше­но	Может быть наруше­на	Нарушен	Сохранно
Ринола­лия	Наруше­но	Не сфор­мирован	Наруше­но	Сохран­на	Нарушен	Наруше­но

13. Варианты речевых нарушений после пластики неба. Дети с задержкой формирования артикуляторной базы.

Нарушение звукопроизношения и голоса после пластики неба различны по характеру, степени выраженности и зависят не только от сроков пластики неба, но и от анатомической особенности артикуляционного аппарата. После проведения раннего операционного лечения у большинства детей речь развивается без признаков ринолалии и ринофонии, у них сформирован грудной или реберно брюшной тип дыхания, фонационное дыхание, правильное положение языка в рот.полости, правильн способ и место образования звуков. Баланс резонирования не нарушен, гласные зв. Имеют правильн хар-ку. Согл. Зв. (губно-губн, губн-зубные, переднеязычн, заднеязыч) соответсвуют норме. Дефектов озвончения и компенсаторных гримас нет. Однако у некотор. Дет. Отмечаются неправильно сформированые артикуляц. Позиции- искажение и пропуски звуков.

Нарушение звукопроизношения обусловлено отклонением в строении арт.аппарата. У др группы детей артикуляционная база сформирована не полностью. Они затрудняются при отборе фонем по их артикуляциооным паратметрам, пропускают, заменяют сложные фонемы на более близкие, простые.

Таким образом у большинства детей раннего возраста после пластики неба речь развивается без признаков ринолалии и имеется выраженная задержка формирования артикуляторной базы. Это свзанно с невозможностью полноценного развития рчевых кинестезий и норм формирования артикуляторного праксисиа.

Фонематический слух ребенка раннего возраста находится в стадии развитии и закончит свое формирование к 5 годам, поэтому невозможно точно соотнести имеющиеся у них отклонения в произношении с каким либо речевым нарушением. Однако можно предположить, что выявленная задумка формирования артикуляторной базы в данной группе детей скорее всего станет причиной развития дислалии. Но в лого практике встречаются дети после ранней пластики неба, где речевое развитие соотвествует норме.