2.Правило конфиденциальности

Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию - врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия "врачебная тайна " правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" конфиденциальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу дела, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Как подчеркивает специалист в области медицинской этики Р. Эдварде, моральная норма конфиденциальности является залогом социальной эффективности для многих профессиональных групп, она, помимо медицинских кодексов, включена, например, в этические кодексы юристов, ветеринаров, психологов, архитекторов, инженеров и библиотекарей. Эдварде перечисляет семь основных факторов, действие которых обеспечивает столь существенное значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине.

1. Конфиденциальность в отношениях между профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, поскольку она является подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как "рлуасу". На наш взгляд, на русский язык это понятие лучше всего переводить словосочетанием "неприкосновенность частной жизни", которое используется, в частности, в "Гражданском кодексе Российской Федерации". У каждого человека имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта лишь для очень близких людей, и то только частично (см. в этой связи также гл. I).

В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в котором достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что будет значительно ограничивать возможности его социального самоутверждения. В качестве таковой нередко выступает, к примеру, информация о наличии психического заболевания, ВИЧ-инфицированности, злокачественного заболевания, генетического порока, гомосексуальной ориентации, венерического заболевания, сексуального расстройства.

Став достоянием гласности, подобная информация нередко вызывает у окружающих отмеченную выше неосознанную реакцию, которая выражается в социальной изоляции стигматизированного больного. В результате вокруг него образуется своеобразный социальный вакуум. Для каждого человека важно то социальное место, которое он занимает среди людей, его социальный статус. Нарушение правила конфиденциальности несет прямую угрозу этой человеческой ценности. Следует подчеркнуть также то, что эта ценность имеет самостоятельное значение - она не зависит, скажем, от наличия или отсутствия финансового ущерба. Если, к примеру, коллеги вынудят ВИЧ-инфицированную женщину - участкового врача покинуть работу, и она устроится уборщицей в метро, то ее зарплата может возрасти и быть гораздо более стабильной, чем на прежнем месте. Но вряд ли финансовые выгоды смогут компенсировать ущерб, нанесенный ее социальному статусу и ее чувству собственного достоинства, самоуважения.

3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и экономические интересы пациентов. В определенном смысле этот фактор является следствием описанного выше. Информация о том, что человек болен раком, даже в той его форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей. Разглашение информации о том, что психиатр или адвокат ВИЧ-инфицированы, может резко снизить число их клиентов и причинить тем самым существенный финансовый урон, хотя в реальности их носительство вируса не содержит никакой серьезной угрозы клиентам.

4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенностью пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность медицинских работников. Не следует забывать, что успех для профессионала имеет значение не только с точки зрения его финансового вознаграждения, но и с точки зрения его личностной самореализации. Следовательно, защищая конфиденциальность, медик защищает интересы не только пациентов, но и свои собственные интересы как личности.

5. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие достаточно высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма существенную роль.

6. Предпоследним в ряду перечисленных Р. Эдвардсом факторов, но одним из наиболее существенных, является понимание того, что эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания или в результате проведения медицинского вмешательства контроль за его состоянием окажется полностью в руках врачей. Пациент должен доверять врачам, верить в то, что они во всех такого рода ситуациях будут руководствоваться прежде всего его интересами. 7. Наконец, Р. Эдварде отмечает существенное значение соблюдения правила конфиденциальности для реализации права пациента на автономию - эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспектов это право пересекается с защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Однако право на автономию имеет и более общий характер. Дело в том, что в принципе человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие и его жизни. В этом - залог его личной свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении.

Вместе с тем, при всей важности соблюдения правила конфиденциальности для поддержания должного стандарта медицинской деятельности, существует ряд ситуаций, в которых его применение проблематично. Выше уже указывались те исключения, которые могут быть сделаны в соответствии с действующим законодательством. Однако круг подобных ситуаций значительно шире, так что вряд ли когда-либо удастся урегулировать все эти отношения с помощью закона.

Одна из наиболее острых коллизий возникает тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненно важных интересов третьих лиц - родственников либо тех, с кем пациент находится в контакте вследствие выполнения своих профессиональных или иных обязанностей. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании индивидов. Установление диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида гена, определяющего или предрасполагающего с высокой степенью вероятности к развитию серьезной патологии, имеет существенное значение не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или в браке. Совсем не всегда пациент расположен поделиться подобной информацией со своими родственниками, хотя последнее может уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в том, чтобы сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать информацию без его согласия. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен чисто механическим путем.

Рассмотрим другой характерный пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это помечет его отстранение от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их жизнь и здоровье под серьезную угрозу. И здесь налицо тот же конфликт ценностей.

Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться в практике психотерапевта или психиатра. Например, во время беседы на приеме клиент сообщает о возникающих у него идеях убить или покалечить кого-либо из близких. Должен ли врач предупредить этих людей о грозящей им опасности или же ему надлежит сохранить информацию конфиденциальной? Психиатр, предупредивший их об опасности, рискует потерять доверие пациента и тем самым резко осложнить процесс лечения. Не предупредив их, он рискует поставить под угрозу жизнь другого человека.

В литературе, посвященной проблемам биоэтики, стал классическим случай, имевший место в США, в Калифорнии, и 1969 г. и называемый "казус Татьяны Тарасовой", Психотерапевт, узнав о навязчивой идее пациента убить девушку - Татьяну Тарасову, которая не отвечала ему взаимностью, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а лишь постарался переубедить своего клиента. Пациент на словах согласился с мнением врача, но через какое-то время убил Татьяну. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, поскольку без полного доверия к врачу со стороны пациента медицинская практика невозможна.

Как же разрешать подобные конфликты, когда они возникают в реальной практике? Прежде всего, не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом. В ряде случаев полезно бывает детально обсудить ситуацию и с коллегами (которые, заметим, после получения информации также оказываются связанными нормой конфиденциальности). Может случиться так, что несогласие пациента на передачу информации обусловлено тем обстоятельством, что он либо недооценивает опасность своего состояния, либо преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения.

В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и нести весь груз ответственности за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни быть не может. Ясно одно - чем более нравственно сформирован врач, чем больше у него опыт обсуждения и решения подобных ситуаций, чем больше он знаком с опытом своих коллег, тем более ответственным и нравственно обоснованным будет его выбор.

Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. Когда-то врач единолично осуществлял необходимое обслуживание пациента и мог лично контролировать информацию; в современной же поликлинике или больнице с пациентом работают десятки людей -врачи разных специальностей, медицинские сестры, администраторы. Поэтому конфиденциальность становится моральным качеством не только индивидуального врача, но в некотором смысле и медицинского коллектива.

Вряд л и верен вывод о том, что правило конфиденциальности устарело и постоянно нарушается в ходе рутинной медицинской практики. Как справедливо настаивает юрист М.Н. Малеина: "Если помощь оказывается в лечебном учреждении, то обязанность обеспечить тайну несет это учреждение"(10).

Следует также принять в расчет быструю компьютеризацию методов хранения и обработки медицинской информации, которая не только резко улучшает и облегчает этот процесс, но и создает не существовавшие ранее возможности для несанкционированного доступа к медицинским документам. Проблема конфиденциальности перерастает в вопрос о надежности современных социотехнических систем, включающих отдельных медицинских работников, медицинский коллектив и компьютерные информационные системы.

Специфика обсуждения проблемы конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что и в дореволюционной, и в советской России существовали, да и поныне продолжают существовать традиции приоритета государственного интереса над частным. Даже Русская Православная Церковь в результате реформ Петра 1 (который, и частности, узаконил для священников обязанность раскрывать властям то, что относится к тайне исповеди) превратилась к часть государственного аппарата и не была в состоянии противостоять вторжению государства в частную жизнь граждан, При советской власти эти тенденции лишь усилились. Государство стремилось к максимальному контролю над всеми аспектами жизни, включая и вопросы, связанные со здоровьем людей. По мнению организаторов советского здравоохранения, врачебная тайна является буржуазным пережитком и должна отмереть по мере строительства социализма (см. гл. IV).

Впрочем, начиная с 60-х годов отношение к проблемам врачебной тайны изменяется. Минздравом издаются соответствующие нормативные документы. Обязательство хранить в тайне сведения о частной жизни и состоянии здоровья пациентов входит в "Присягу врача Советского Союза". Однако вследствие полной зависимости медицинской профессии от партийно-государственного контроля норма конфиденциальности так и оставалась декларативной.

Следует также отметить, что речь идет не только о беспрепятственном доступе представителей органов власти к историям болезни и другим источникам информации. Гораздо больше проблем в практической реализации правила конфиденциальности создает устойчивая традиция отечественных врачей не распространять запрет разглашения конфиденциальной информации на членов семьи больного. Более того, в случае диагноза злокачественного онкологического заболевания или неблагоприятного для жизни прогноза именно члены семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом скрывается от самого пациента.

С точки зрения канонов биоэтики, подобная позиция недопустима. В связи с этим Бичамп и Чилдрсс пишут: "По какому праву врач вначале раскрывает информацию семье без разрешения пациента? Семья помогает обеспечить необходимые уход и поддержку многим пациентам, но автономный пациент имеет моральное право наложить вето на любую попытку вмешательства семьи" (21). Авторы исходят при этом из приоритета прав индивидуума, а также из того, что права третьих лиц формируются путем добровольного делегирования данным индивидом некоторой доли полномочий. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.

Однако российское общество является чрезвычайно неоднородным в социокультурном отношении. Оно включает множество этнонациональных и социальных групп с различными укладами жизни. Как показывают данные многочисленных социологических опросов, для большей части жителей городов-мегаполисов типа Москвы или Санкт-Петербурга наиболее приемлемыми оказываются принципы индивидуалистической этики. В то же время, к примеру, для населения кавказского региона или некоторых регионов Поволжья первичным моральным субъектом оказывается не столько отдельный гражданин, сколько семья или род. Врач должен уважать специфику морального сознания представителей этих групп населения и применять правило конфиденциальности уже не в отношении отдельного пациента, а в отношении семьи или рода, делая все необходимое с тем, чтобы медицинская информация, касающаяся членов этой семьи или этого рода, не стала достоянием посторонних.

Начиная осмотр и расспрос больного, врач должен в тактичной форме выяснить, к какой социокультурной группе относится пациент, за кем он признает право иметь доступ к сведениям, касающимся его здоровья. Если в нормально живущей семье муж или жена обычно являются естественными доверенными лицами для пациента, то в нестабильной семье доверенным лицом может оказаться кто-то из родителей пациента, близкий друг или подруга. Представители некоторых религиозных общин могут избирать в качестве доверенного лица своего священника. Все эти обстоятельства следует принимать в расчет, руководствуясь на практике правилом конфиденциальности.