Занятие 3_1 / Карсон Р. Диалог врача и пациента
.docВестник Московского университета. Серия 7. Философия. № 5. 1998. С. 34-41.
Роналд Карсон
СТАНОВЛЕНИЕ ДИАЛОГА МЕЖДУ ДОКТОРОМ И ПАЦИЕНТОМ
В настоящее время в общественном мнении преобладают две модели медицинской практики. Первая из них — это современный вариант древней интерпретации врача по аналогии со священником. В этой роли врач рассматривается как обладатель чудодейственного знания, которое способно облегчить роды, прервать лихорадку, предотвратить смерть. Вторая модель — современная — насчитывает несколько десятилетий. Здесь врач — техник, имеющий удостоверение для деятельности в особой, тщательно ограниченной сфере специализированной экспертизы. Различаясь существенно, эти модели сходны с точки зрения морали. Обе основаны на вере в то, что "доктор знает лучше" и что, следовательно, отношения между пациентом и доктором с необходимостью строятся по принципу, согласно которому доктор назначает медикаменты и процедуры, а пациент их принимает. Такая модель распределения активной и пассивной ролей подвергается радикальной переоценке в последние годы.
Около 15 лет назад известный врач и ученый Джей Кац опубликовал замечательную книгу, которая называется "Безмолвный мир доктора и пациента". В ней автор утверждает, что становится все более анахроничной медицинская практика лечения, согласно которой врач якобы в интересах пациента не считает особенно нужным с ним консультироваться. Существующее много лет мнение об исключительно благотворительном характере медицинской практики, о том, что пациент не способен принять сам решение по собственному лечению, ставится ныне под вопрос. Это связано с возрастанием такой моральной ценности, как уважение личности, что подразумевает участие самих людей в принятии решений, влияющих на их собственную жизнь.
Размышляя над высказыванием Ф. Кафки о том, что "легко выписать пилюлю, но трудно достичь взаимопонимания с человеком", Д. Кац приходит к проблеме разделения ответственности за принятие решения в современной медицине. Пациент и врач, по его мнению, должны принять на себя обязательства коммуникативного сотрудничества, т.е. ведения диалога, поддерживаемого взаимным уважением. Какова природа этого диалога, направленного на взаимное понимание и совместное принятие решений?
Здесь уместно обратиться к размышлениям основателя современной герменевтики — Фридриха Шлейермахера. По его словам, жизнь наполняется для нас смыслами тогда, когда мы способны к их практическому различению. В этой связи герменевтика не должна ограничиваться письменными текстами. Она может быть использована также для анализа межличностного общения, когда мы хотим проследить, как наш собеседник движется от одной мысли к другой, или прояснить взгляды, посылки и мотивы, которые побуждают его говорить так, а не иначе. Кто из нас не старается в смысловом общении уловить опорные точки, ухватить внутреннюю связь, проследить развитие самых тонких нюансов дискурса собеседника?
Интерпретация начинается с попытки обычного понимания ситуации, которую предпринимает каждый. Мы оцениваем ситуации, в которые попадаем. Далее, мы продвигаемся через эти ситуации с помощью их "прочтения" и "озвучивания". По мере того как обстоятельства изменяются или знаки становятся неясными, мы корректируем курс и идем дальше. Когда знаки смешиваются или возникают препятствия для понимания, мы начинаем размышлять и задавать вопросы. Когда естественное движение нашей жизни прерывается, скажем, болезнью, мы можем надолго остановиться и даже сделать шаг назад, осмысливая новый опыт.
Искусство интерпретации реализуется на практике в диалоге, представляющем собой колебательное (осцилляторное) движение "разговора" с текстом нашего опыта до тех пор, пока не придет его понимание. Это колебательное движение существует в круге значений, выходить за пределы которого не имеет смысла. Эта метафора общения, или диалога, — в центре теории понимания Шлейермахера и является краеугольным камнем современной герменевтики.
С точки зрения Поля Рикера, романтическая традиция герменевтики, ассоциирующаяся со Шлейермахером, Вильгельмом Дильтеем и другими, недостаточно оценивает тот факт, что диалог сам интерпретируем. Общение не начинается без предположения, и интерпретативная деятельность не является представлением совершенно нового, а всегда опосредует это новое собственным опытом, общепринятыми принципами, метафорами, значениями.
Более того, как отмечал Ханс Георг Гадамер, первым условием искусства общения является уверенность в том, что рядом с тобой — иная личность. Управлять общением означает одновременно быть управляемым со стороны определенным образом ориентированного партнера по диалогу. Это важно для нас также с точки зрения исследования болезни, о чем я скажу дальше.
Рикер утверждает, что суть герменевтики — в диалектике постижения и объяснения, целью чего является понимание собственного опыта и опыта других людей, рассматриваемых совместно как текст. Интерпретируемый текст выступает своего рода сетью отношений, связывающих собственное "Я" с другими. Смыслы рождаются из "чтения текстов" человеком, его взаимоотношений с другими людьми — текстов, которые "говорят о возможных мирах и возможных путях ориентации человека в этих мирах". Интерпретация заключается не в расшифровке знаков или поиске чего-то скрытого за отношениями людей, а в установлении того, что открывается, обнаруживается через эти отношения. Такие смыслы не могут открываться буквально, они не являются также простым веществом опыта, основой для конструирования. Смысл, как показывает опыт, локализуется в промежуточной зоне между участниками диалога и артикулируется метафорически, в процессе взаимного обмена информацией.
Болезнь не является исключением. Какое представление о болезни возникает из диалога о ней больного и врача? Здесь может помочь аналогия с текстовым анализом, хотя такая аналогия не может претендовать на детальную точность. Как отметил историк литературы Г.С.Руссо, каждое посещение больным кабинета врача можно выразить в литературном описании происходящего — описании, наполненном характеристиками, ситуациями времени, места, языка и имеющим сценарий со множеством путей развития. Так же, как интерпретатор романа, поэмы или пьесы с помощью своего воображения создает контекст рассматриваемого текста, как бы помещает этот текст в тот или иной жанр, так и диалог пациента с врачом осуществляется лишь в ситуации, когда тренированный слух врача помещает рассказ пациента о недомогании в контекст хранящихся в памяти сходных описаний других пациентов, а также сопоставляет опыт пациента с медицинскими описаниями болезни. Это требует доброжелательного внимания, с помощью которого можно постигнуть, "ощутить" болезнь пациента на основании его внешнего вида, а также почувствовать, как эта болезнь будет развиваться дальше. Одновременно данный диалог подразумевает невозможность полного отождествления опыта врача и больного (такое отождествление было ошибкой романтической традиции герменевтики). От врача требуется как бы "третье ухо", критически относящееся к описательным возможностям пациента.
Интерпретация является сердцевиной медицинской практики, ибо данная практика всегда индивидуальна. Носителем опыта выступает конкретная личность. Болезнь представляет собой эпизод в жизни пациента, а значит, история его жизни требует пересказа для того, чтобы вписать в нее новую главу с непредвиденным поворотом в развитии событий. Понять историю жизни можно, как отмечает Поль Рикер, лишь обладая способностью увидеть ее продолжение. Продолжать же ее историю — значит, двигаться вперед среди непредсказуемых обстоятельств, но с ожиданием найти желаемое в виде конечного завершения данной истории. Это завершение, или итог, покоится не на логических предпосылках. Это есть конец, или ощущение конца (по словам Франка Кермодэ), которое дает преимущественную позицию для целостного рассмотрения данной истории, по крайней мере, на данный момент.
Когда мы заболеваем, то пытаемся понять, на что похоже наше состояние сейчас в сравнении с тем, каким оно было ранее, а также каким оно еще может стать. В нашей собственной истории мы мысленно помещаем себя в определенное место на основе нашего понимания ситуации и затем ищем совета у знаменитых докторов, просим помочь найти смысл неожиданного для нас поворота событий, объяснить нам наш опыт болезни. Этот опыт как бы сопротивляется попыткам его элиминации и требует осмысления в форме своего рода сценария нашей жизни. Разрешите кратко проиллюстрировать мои мысли с помощью отрывка из рассказа Ф. Кафки "Метаморфоза".
Превращение главного героя по имени Грегор Самза случилось неожиданно. Однажды утром он проснулся и понял, что превратился в гигантского жука. Это был не сон, а кошмар пробуждения, и писатель показывает нам изнутри мир страдающего человека. Грегор отчаянно пытается освободиться из постельного плена. Мучаясь тревогой, что могут подумать близкие, обнаружив его в таком виде, он приходит в полное уныние, когда они действительно с отвращением отвергают его. Постепенно невольно родственники начинают воспринимать его как нечто угрожающее. Кафка держит нас в напряжении, как бы включая читателя вместе с героем в оболочку текста. И когда в развязке новеллы отец Грегора чуть не убивает его в припадке ярости, мы разумом понимаем состояние фрустрации и внезапное изменение чувств семьи, но прежде всего симпатизируем Грегору.
Историям типа "Метаморфоза" присуще качество западать глубоко в память (и таким образом, кстати, они выступают в качестве эффективных инструментов для обучения новичков в медицине). Созданные на основе увиденного, они в свою очередь вызывают живые образы, постигаемые оком разума. Заставляя работать зрительное и умственное воображение, подобные истории становятся частью личностного опыта. Однако они не только приковывают внимание и возбуждают любопытство, но и пробуждают нечто глубоко личностное, фокусируя на нем внимание и способствуя осознанию того, что еще недавно представлялось туманно расплывчатым. Это и есть Verstehen, личностное знание, не локализованное в интеллекте, а вплетенное в чувствование, знание сердца и воли, инициирующее личность к ответственному действию. Личностное знание не является знанием, которым можно обладать. Скорее, этому знанию принадлежит сам субъект, наделенный способностью к отзывчивости. Такое личностное знание органично соответствует медицинской практике.
Какого рода ответ требуется от личности, чье отзывчивое воображение было потрясено при виде чужих страданий? Определяя одним словом, это — внимание, или, говоря более старомодно, сострадание, т.е. способность разделить с другим его страдание. Медицина в ее истории есть прежде всего профессиональный опыт ухода за больными, и каждый, кто сопровождает докторов в их ежедневных обходах больных, может засвидетельствовать бесконечное количество примеров проявления врачебного сочувствия и сострадания. Что не нуждается ни в каком изменении, так это традиция заботы и внимания по отношению к больным, являющаяся отличи- тельным признаком медицины. Правда, в конкретной практике возможны и другие отношения. Но в целом без этой жизненно важной традиции было бы невозможно обучение медицине и передача практического опыта молодому поколению врачей.
Традиция выступает как передаточный механизм коллективной памяти. В контексте данной работы я понимаю под традицией прежде всего само чувство проявления заботы и внимания, а также самосознание значимости этого чувства и его отличительных признаков (заметим, что одной из побочных сторон сознательного познания выступает определенное чувство скованности. Опытный танцор знает, что когда он сознательно фокусирует свое внимание на движении во время исполнения танца, его движения становятся неловкими. Это является ценой познавательного стремления к совершенствованию исполнительского мастерства. Мне представляется, что многие неловкости в современной медицине происходят похожим образом. Обращая специальное внимание на то, что мы делаем и чем пренебрегаем, мы временно жертвуем естественностью нашего чувства Заботы и внимания).
Однако как только мы осознаем смысл этого чувства, то оказываемся в позиции, позволяющей продолжать или изменить наши действия, то есть критически оценить накопленный опыт. Именно там и происходит развитие традиций. Высоким призванием медицины является углубление и совершенствование коллективной памяти о формах сострадания. Поскольку многие случаи во врачебной практике требуют немедленного реагирования, то возможность дискуссий по ним является ограниченной и сводится к вопросу: что необходимо предпринять? Но еще до этих экстремальных случаев, а также в других случаях, которые не являются чрезвычайными и которые заполняют большую часть врачебной практики, фундаментальным становится вопрос: как мы должны вести себя?
Последний вопрос с неизбежностью ведет к размышлениям о человеческом характере, являющемся крайне подвижным образованием. Однако реально представляется все же возможным говорить о характере в нравственном отношении, избегая при этом рытвин морализаторства. Какие качества мы хотим видеть в людях, занимающихся уходом за больными? Это должны быть прежде всего люди, умеющие сострадать, наделенные талантом воображения и бесстрашия, чтобы войти в пугающий и печальный мир боли. Разумные люди, способные прислушаться и принять во внимание мнения других. Терпимые люди, правильно оценивающие сложности и уважающие различия. Решительные люди, принимающие взвешенные решения и согласно им действующие. Люди, знакомые со страданием не понаслышке, знающие всю его разрушительную силу и умеющие помогать бороться с ним тем, кто испытывает страдание впервые.
Первый вопрос, на который при этом вынуждены отвечать медики, — что необходимо сделать, чтобы облегчить страдание? — ведет затем к размышлениям об обязательствах врача и нормах врачебных действий. Вопрос — как необходимо проводить лечение? — заставляет нас думать о потенциально возможных действиях и обращает наше внимание на личность больного и врача, на отношения между ними и, как следствие, необходимость диалога.
Суммируя все это, можно сказать, что наши нравственные качества сами выступают как некие тексты, смысл которых мы пытаемся понять, ставя соответствующие вопросы и отвечая на них. Каждый случай человеческого страдания рассматривается как задача или конфликтная ситуация, где требуется выделить смысл и значение. Если мы улавливаем их, то можем приступить к сравнительному анализу со смыслами и значениями других подобных ситуаций для того, чтобы проверить и уточнить наше интуитивное понимание задачи. Следующим действием является возвращение к конкретному случаю человеческого страдания с целью определения его как элемента класса данного типа ситуаций, прочитываемых в качестве текстов. Затем снова необходимо вернуться к уточнению исходного понимания задачи. Такое (челночное) движение от частного к общему и обратно продолжается до выделения правдоподобной интерпретативной схемы, которая согласовывала бы позиции обоих участников диалога. Осциллирующее движение интерпретации происходит внутри определенного смыслового круга — герменевтического круга, за пределами которого диалог перестает работать и теряет свое значение. Конечно, не вообще и навсегда, а лишь в данном конкретном случае и в данный момент времени.
Через диалог можно эффективно осмыслить реальный ход протекания болезни, рассматривая ее как текст, требующий прочтения пациентом и доктором, постоянно сверяющими и сравнивающими свои записи прочитанного. Выстроенное таким образом отношение врача—пациента является отношением сотрудничества, и процесс лечения начинается не с момента постановки диагноза, а с момента, когда "читатели" текста — болезни приходят к его общему пониманию.
Согласие в интерпретации болезни предопределяет ограничение выбора вариантов лечения, каждый из которых связан с соответствующими моральными факторами. Выбор того или иного конкретного варианта ведет к формированию определенных ожиданий, оценке возможностей их реальной осуществимости и дальнейшего развития в направлении новых ожиданий. Вот почему большинство случаев из медицинской практики превращается в "написание историй" болезней. Вопреки многим расхожим представлениям, порожденным сиянием нержавеющих стальных аппаратов и миганием жизненно важных мониторов спасательной медицины, от врачей требуется не столько быстрота в принятии решений и в последующих действиях, сколько вдумчивое, внимательное прочтение складывающейся ситуации.
Как уже отмечалось, большинство случаев в медицине не требует экстренного вмешательства, но в то же время каждый из них имеет свое нравственное значение. Надо ли терпеть страдание или его необходимо облегчить и в какой мере? Что можно разумно предвидеть в качестве результата врачебного вмешательства? Существуют ли такие фатальные состояния в положении больного, которые хуже смерти? Ответы на эти вопросы, как говорят врачи, могут быть получены лишь в результате скрупулезного анализа повседневной медицинской практики — случай за случаем, больной за больным. Только в процессе размышления и обсуждения постепенно вырабатываются действительно эффективные методики лечения.
В лечебной практике от врача требуется не решение проблем, а внимательное вникание в историю больного — историю, конечно же, дискомфорта и боли, но также историю его любви, разочарований, верности и других переживаний. Здесь нет логического перехода от предпосылок к выводу — это живая беседа, а не научный диспут. Внимание обращается скорее на то, как воспринимались события, на их личностную значимость, чем на то, насколько действительно они были необходимы. Акцент делается на случайностях, и интерпретативная задача состоит в том, чтобы объяснить, каким образом описываемые в истории больного отдаленные события могли повлиять на настоящее положение вещей. "Внимание", следовательно, есть не просто следование сюжету истории, а осознание и осмысление его развития как написание некоторого текста, требующего совместной интерпретации. При этом нельзя односторонне рассматривать пациента в качестве текста, а доктора — в качестве читателя. Скорее, они оба вместе являются интерпретаторами того, что случилось с пациентом и что объединило их как авторов написания истории болезни.
В завершение нашей работы поставим еще один важный вопрос. Является ли диалогический метод в медицине, который я развил в данной статье, альтернативой традиционной нормативной врачебной этике? Ни в коем случае. Я рассматриваю оба подхода в качестве взаимодополнительных, хотя, с моей точки зрения, усиление акцента в современной биоэтике на вопросах формальной ответственности ведет к относительному пренебрежению вопросами реальной, содержательной ответственности в медицине. Если это так, то очевидно, что при отсутствии надлежащих норм врачебных действий, устойчивых принципов и этических кодексов произвол в медицинской практике является более чем вероятным. Кроме того, отсутствие сочувствия и отзывчивого воображения у медицинских работников ведет к выхолащиванию кодексов и норм, даже если они существуют. Ханс Джонас выразил это красноречиво и точно, когда несколько лет назад написал следующее: "Без нас, способных выразить, по крайней мере, внутренне, требование долга в реальном сочувствии, самое убедительное теоретическое доказательство правильности этого требования окажется бессильным, то есть лишенным мотивационного импульса".
Перевод В.А. Яковлева, Л.В.Сурковой
http://www.philos.msu.ru/vestnik/philos/art/1998/carson_stanovl.htm