Введение в биоэтику. М., 1998.

Глава 3.

4. Российское законодательство о правах пациента

Безусловно, к настоящему времени реальные результаты реформ в области нашего здравоохранения нельзя признать удовлетворительными. Предстоит еще многое сделать для того, чтобы переломить негативный ход событий в этой области. Вместе с тем в 90-е годы закладывается та законодательная ба­за, которая во многом определяет пути развития здравоохране­ния в России.

Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе ре­формы здравоохранения, является вопрос о правах пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, свя­занные с расширением, углублением и повышением уровня га­рантий прав человека. К числу таких прав относятся и права пациента.

Необходимость расширения и защиты прав пациента опре­деляется рядом факторов. Разнообразие форм собственности в здравоохранении расширяет возможности пациентов бороться за признание своих прав и за обеспечение гарантий их соблюде­ния. Введение медицинского страхования меняет сложившуюся практику, увеличивает число учреждений и лиц, имеющих от­ношение к оказанию медицинской помощи. Нарастающая коммерциализация медицинской деятельности требует защи­щенности прав пациента, прежде всего в обеспечении качества медицинской помощи. Реальностью становятся все более час­тые обращения граждан п суд с исками, направленными на воз­мещение ущерба, нанесенного им медицинскими работниками или учреждениями, а также на защиту их прав, если они нару­шаются службами здравоохранения. Это - принципиально но­вое явление в практике отечественного здравоохранения.

Развитие медицинской науки, прогресс биотехнологии приводят к расширению возможностей медицины и вместе с тем к появлению новых проблем, таких как использование новых репродуктивных технологий; отключение средств, поддержива­ющих жизненные процессы в организме; использование дости­жений генной инженерии и т.п. Все это непосредственно затра­гивает права граждан, в том числе пациентов и испытуемых.

С 1990 г. были приняты весьма важные законодательные документы: "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Законы РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О психиатри­ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О донорст­ве крови и ее компонентов", "О предупреждении распростра­нения в Российской Федерации заболевания, вызываемого ви­русом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" и др.

От предшествующего медицинского законодательства эти законы отличает, во-первых, то, что они делают объектом зако­нодательного регулирования многие аспекты деятельности служб здравоохранения, которые раньше регулировались ве­домственными нормативными актами либо не регулировались вовсе. Кроме того, новые законы намного менее декларативны, чем предшествующие, поскольку в некоторых из них те или иные нормы не просто провозглашаются, но и задается меха­низм их реализации. Следует, впрочем, отметить, что и нынеш­нее законодательство содержит немало декларативных, а пото­му практически труднореализуемых положений.

Характеризуя сущность и принципиальную новизну Ос­нов законодательства РФ об охране здоровья граждан - важней­шего для здравоохранения документа - необходимо отметить следующее. Впервые в истории отечественного законодатель­ства охрана здоровья населения рассматривается как задача всего общества; ряд разделов содержит правовые нормы, охва­тывающие широкий круг общественных отношений, а не толь­ко деятельность системы здравоохранения.

В соответствии с Конституцией в Основах выделены госу­дарственная, муниципальная и частная системы здравоохране­ния, что позволяет создать условия для здоровой конкуренции в предоставлении гражданам медицинских и медико-социальных услуг. При этом основное различие между названными система­ми здравоохранения определяется формой собственности уч­реждений здравоохранения, научно-исследовательских, аптеч­ных и других учреждений, организаций, общественных объеди­нений, имеющих отношение к медицинской, фармацевтичес­кой и другой деятельности в сфере охраны здоровья граждан.

. Сначала в закон "О психиатрической помощи", а затем в "Основы" был включен ряд норм, касающихся прав граждан, включая право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор врача, лечебно-профилактического учреждения, право на согласие и отказ от медицинского вме­шательства, право на допуск священнослужителя для отправле ния культовых обрядов в стационаре и многое другое. Специ­альный раздел "Основ" посвящен регулированию репродук­тивной функции человека. В нем затрагиваются вопросы ис­кусственного оплодотворения, искусственного прерывания бе­ременности и медицинской стерилизации.

По сравнению с предшествующим законодательством су­щественно расширен раздел, посвященный организации оказа­ния гражданам медицинской и медико-социальной помощи. Введены статьи, касающиеся первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи.

В ряде статей затрагиваются особенно значимые для охра­ны жизни, здоровья и достоинства граждан аспекты медицин­ской деятельности. Среди них следует назвать статьи об опре­делении момента смерти человека, о запрещении эвтаназии, о проведении патологоанатомических вскрытий. Важным ново­введением "Основ" следует считать предоставление гражданам права на проведение независимой медицинской экспертизы при их несогласии с заключением патологоанатомической экс­пертизы. Подробно изложено содержание врачебной тайны, а также определяются случаи, когда (и кому) допускается предо­ставление сведений, составляющих врачебную тайну, без со­гласия гражданина или его законного представителя.

В то же время в "Основах" регулируются и вопросы соци­альной и правовой защиты медицинских и фармацевтических работников, оплаты труда и компенсаций. Законодательно за­крепляется право медицинских работников на частную меди­цинскую практику, создание профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

Введено положение о возмещении медицинским и фарма­цевтическим работникам ущерба в случае причинения вреда их здоровью при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга. Вместе с тем зафиксирована ответ­ственность за причинение вреда здоровью граждан со стороны как медицинских и фармацевтических работников, так и иных лиц и организаций.

В 1992 г. был принят Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Отсутствие законо­дательного регулирования в этой важнейшей из областей меди­цины нередко приводило к использованию психиатрии в неме­дицинских целях, в том числе для проведения политических репрессий, для сведения личных счетов и пр. Это наносило ущерб здоровью и достоинству людей, нарушало права граж­дан, а также подрывало престиж государства в мире.

Для отечественной психиатрии было важно создать такие юридические механизмы, которые учитывали бы международ­ный правовой опыт, где с середины XX века начали вводить принцип добровольного - взамен недобровольного (без согла­сия или без просьбы) - оказания медицинской помощи. Это потребовало коренного пересмотра вопроса о том, распростра­нять ли на душевнобольных те права, которыми обладают дру­гие пациенты, и прежде всего - право на согласие или отказ от госпитализации.

В принятом законе добровольность обращения за психиа­трической помощью, согласие на лечение или отказ от лечения стали основополагающими принципами. Учитывая неизбеж­ность применения в некоторых случаях принуждения (в лечеб­ных целях или в целях безопасности окружающих), Закон чет­ко оговаривает основания для госпитализации больного в пси­хоневрологический стационар в недобровольном порядке. Специальные разделы Закона определяют нормы контроля и прокурорского надзора за деятельностью по оказанию психиа­трической помощи и порядок обжалования этих действий. В целом Закон направлен на защиту прав граждан при получении психиатрической помощи, способствуя ограничению сферы насилия в этой области медицины.

В 1992 г. был принят и Закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Этот Закон, как и Закон "О донорст­ве крови и ее компонентов", способствует правовой регламен­тации сложнейших вопросов современной медицины. Законо­дательно утвержденное право на отказ от донорства органов, предоставляемое гражданину или его родственникам, является признанием его прав на распоряжение собственным телом да­же после смерти.

В 1995 г. принят Закон "О предупреждении распростране­ния в Российской Федерации заболевания, вызываемого виру­сом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". Актуаль­ность и общественная значимость этого Закона определяются такими факторами, как быстро растущее распространение за­болевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, тяжесть течения и исхода этого заболевания, необходимость защиты прав и законных интересов как населения, так и самих больных. Разумное соотношение интересов общества и прав больного человека составляет основу правового регулирова­ния, связанного с ВИЧ-инфекцией.

Отметим еще раз, что многие положения рассмотренных законодательных актов подвергаются критике, и нередко впол­не обоснованной. Работа по формированию законодательного базиса отечественного здравоохранения действительно еще очень далека от завершения. При всей этой критике, однако, важно не упускать из виду два принципиальных для любой пра­вовой системы положения.

Первое - это то, что несогласие кого-либо с той или иной нормой закона никоим образом не может считаться основани­ем для того, чтобы несогласный мог отказываться от следова­ния ей. Единственным возможным в демократическом госу­дарстве путем в такой ситуации является активность, направ­ленная на публичное обсуждение и, в конечном счете, пере­смотр данной нормы.

Второе - это положение, согласно которому незнание зако­на, как правило, не освобождает от ответственности за его нару­шение. Следовательно, знать законодательство - прямая обязан­ность специалиста, работающего в системе здравоохранения.

Можно констатировать, что в нашей стране сделаны опре­деленные законодательные шаги в защиту прав пациента. Сами по себе они очень важны, но необходимы и следующие шаги -детализация этих прав, разработка механизмов их защиты и ре­ализации, соотнесение прав пациентов с правами и обязаннос­тями врача. Работа в этом направлении идет, в том числе при подготовке новых законопроектов о национальном здравоо­хранении, о правах пациента и др.

Важно, чтобы начатая работа была поддержана разными путями, включая создание обществ защиты прав пациентов. Достаточно успешная деятельность общества по защите прав потребителей может служить опорой и в этой сфере. Начавше­еся формирование ассоциаций пациентов (например, онколо­гических больных, больных диабетом), обществ потребителей медицинских услуг, групп взаимопомощи, безусловно, способ­ствует росту правосознания наших граждан и облегчает защиту их прав в сфере здравоохранения.

Активную помощь в деле ориентации пациентов, в том числе в вопросах, касающихся оценки последствий сложных медицинских вмешательств или отказа от них, могут оказать этические комитеты, которые уже имеют правовую базу для своего развития в нашей стране, но еще очень медленно при­нимаются сознанием как самих медицинских работников, так и пациентов.

В связи с этим имеет, по-видимому, смысл еще раз вер­нуться к вопросу о соотношении морального и правового регу­лирования медицинской деятельности, которого мы уже каса­лись в гл. I. С одной стороны, хорошо известно, что реализация потенциальных возможностей законов и составляющих их пра­вовых норм возможна только тогда, когда право не оторвано от духовной жизни общества, от правосознания, которое извест­ный русский философ права'И. Ильин определял как "внутрен­нее состояние духа человека", когда право опирается на нормы морали и справедливости.

С другой стороны, формирование правовых норм должно опираться на взвешенный этический анализ существующего положения дел в сфере здравоохранения. В этой связи приня­тие новых правовых норм ставит в сложную ситуацию в первую очередь самих медицинских работников, поскольку правовые нормы ложатся на неподготовленное моральное сознание. Преодоление названного противоречия - одна из первоочеред­ных задач, от решения которой зависит ход и исход реформ в здравоохранении. Поэтому происходящие процессы создания профессиональных медицинских ассоциаций, биоэтических комитетов, в том числе при таких авторитетных органах, как Российская Академия Наук, Российская Академия Медицин­ских Наук, исключительно важны для развития новых отноше­ний в медицине.

Сказанное дает основание заключить, что реформы в здра­воохранении России идут по пути большего предоставления прав и свобод гражданам, включая обеспечение возможностей выбора. Вместе с тем реализовать эти права на практике быва­ет очень сложно, и во многом, особенно в вопросах обеспече­ния конституционного права граждан на медицинскую по­мощь, переживаемый период оборачивается для населения больше потерями, чем приобретениями.