4. Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного

Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разу­меется, и от состояния, в котором находится последний - от ха­рактера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хроническо­го, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоя­нии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций кли­нической практики по-разному формулируются цели врачева­ния и его моральные принципы.

Главной спецификой острого заболевания является то об­стоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно пол­ным восстановлением его функций. Острое заболевание пред­стает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление воз­никшей "поломки" в организме с помощью тех или иных тера­певтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному - нормальному положению.

Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Пассивность пациента в этих условиях предопре­делена его неинформированностыо в медицинских вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и кон­троль над своим телом врачу. Впрочем, даже если в роли паци­ента оказывается кто-либо из медиков, то и в этом случае он не может сам по отношению к себе занять позицию "объективно­го наблюдателя", то есть непредвзято, как подобает врачу, оце­нивать свое состояние. Даже такой великий клиницист, как СП. Боткин, не смог точно оценить критичность собственного состояния, что привело к трагическому результату. Поэтому среди медиков сложилась благоразумная традиция в трудных случаях при собственном заболевании больше полагаться на объективное мнение опытного коллеги.

Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него приемлемой платой за возможность выздоровления.

Модель острого заболевания создает как бы идеал врачеб­ной деятельности, который хорошо описывается метафорой -больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип "делай благо".

Иные проблемы возникают тогда, когда оказывается, что восстановление нормы невозможно - нарушение жизнедея­тельности становится неотъемлемым обстоятельством всей по­следующей жизни больного. При хроническом заболевании нео­братимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфи­ческими задачами - задачами реабилитации больного. По сло­вам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реа­билитационной терапии по своим целям, ролевым особенностям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особен­ностям оказания медицинской помощи. При остром заболева­нии целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больно­го человека к условиям инвалидности, максимизация его ком­пенсаторных возможностей и возвращение в общество. Боль­ной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитацион­ной терапии пациент должен быть активно включен в реабили­тационный процесс. При этом врач превращается в его кон­сультанта и советчика.

Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачева­ния существенно усложняются за счет обозначенного реабили­тационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, пере­мещая основной акцент своей деятельности на биографичес­кий уровень заболевания.

Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допусти­мы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализо­вать до определенных пределов нарушения в организме. Ос­новной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изме­нить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эф­фективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.

Деятельность врача в ситуации острого заболевания детер­минирована естественнонаучной по своему содержанию логи­кой интерпретации биологических процессов на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышле­ние врача необходимостью учета социальных закономерностей.

В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. В совре­менной медицине доминирующей остается традиционная, биологически ориентированная логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи более или менее эффективной и оп­равданной в ситуации острого заболевания, она явно недоста­точна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господ­ство может приводить к самым серьезным негативным послед­ствиям как с точки зрения эффективности медицинской дея­тельности, так и с моральной точки зрения.

Наверное, можно было бы назвать архитектуру "идеологи­ей, застывшей в камне". Если приглядеться к архитектуре со­временных больниц, то специалисту нетрудно заметить опреде­ляющее влияние на нее того, что можно назвать "идеологией острого заболевания". Архитектурное пространство, в котором находится больной, строится из следующих элементов - койка, палата, коридор, столовая, туалет и те блоки, в которых ему оказывается медицинская помощь. Это, вероятно, оптималь­ная структура, скажем, для хирургического отделения, в кото­ром пациент находится относительно короткий промежуток времени. Но когда на тех же принципах организовано архитек­турное пространство психиатрических клиник, где тысячи больных проводят значительную часть своей жизни, то здесь налицо ущемление права пациентов на достойное человеческое существование.

Собственно говоря, понятие "репрессивная психиатрия", которое в СССР получило узкополитическую трактовку, исход­но появилось в работах психиатров, неудовлетворенных гос­подством биологизаторского подхода к пониманию принципов, оказания психиатрической помощи, отстаивающих принципи­альную важность разработки программ социализации и реаби­литации психиатрических больных. Больной оказывается как бы репрессирован рутинным порядком медицинского лечения, "окаменевшим" в архитектуре больничных зданий, в отноше­нии возможностей реализации своих жизненных планов. Если человек болен шизофренией, то это, разумеется, не значит, что для него все кончено. Он - такой же гражданин, как и все ос­тальные, и его права могут быть ограничены только при строго определяемых законом условиях. Такой психиатрический больной так же, как и остальные люди, живет мечтами и надеж­дами на возможность самореализации, что просто немыслимо без его эффективной реабилитации и социализации, в том чис­ле без организации в рамках психиатрических больниц адек­ватно организованного жизненного пространства.

Аналогичные аргументы справедливы и для такого много­тысячного контингента больных, каким являются дети, страда­ющие тяжелыми хроническими заболеваниями. Архитектурное пространство детской больницы должно создавать возможнос­ти для личностного развития больного ребенка, пространство для игры и обучения, а не только для лечения. Естественно, столь же необходимо изменить идеологию врачевания хрони­ческих пациентов, дополнив ее логикой общественной жизни, включая клиническую психологию, педагогику, социальную помощь и т.д.

Собственно говоря, эта проблема связана не только с иде­ологией медицины, но и с моральным несовершенством суще­ствующего в стране общественного сознания в целом. Архитек­тура метро, театров, кинотеатров, библиотек, стадионов, школ, институтов, жилых домов и общественных зданий - всего гра­достроительного пространства - по сути, репрессирует инвали­дов, которые в огромном числе случаев оказываются заточены в своих квартирах и лишены тех возможностей полноценной социальной жизни, которыми обладают другие граждане.

Поэтому, настаивая на принципиальной важности как с моральной, так и с сугубо медицинской точки зрения развития реабилитационных программ в здравоохранении, необходимо одновременно подчеркивать насущность встречного движения общества в сторону большей открытости нуждам и потребнос­тям инвалидизированной части населения.

Специфика положения умирающего больного вновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уваже­ния в ситуации проведения хирургической операции, в реани­мационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практи­ка не исчерпывается.

В онкологии, как и в некоторых других областях клиничес­кой медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальней­шие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы "на руки" участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороть­ся до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить задачу нормализовать состояние организма или социально адап­тировать пациента в условиях наличия хронической патологии.

Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симп­томы, вызывающие страдания умирающего (например, боле­вой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессио­нальном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра.

До последнего времени роль медицинской сестры рассма­тривалась как вспомогательная по отношению ко врачебной. Хирургическая сестра, ловко подающая по команде хирурга скальпель или зажим, как бы олицетворяла идеал профессии. Уход за больным рассматривался как хотя и важный, но вспо­могательный и не требующий особой профессиональной под­готовки навык. Само сестринское образование представляло собой сокращенный курс врачебной подготовки.

Между тем в ситуациях оказания помощи умирающим па­циентам (как, впрочем, и значительному контингенту боль­ных-хроников) сестра, профессионально обученная современ­ным методам ухода, становится если не главным действующим лицом, то по крайней мере равноправным партнером врача. Одной лишь профессиональной подготовки врача явно недо­статочно.

Подобное перераспределение ролей при оказании меди­цинской помощи умирающим пациентам качественно меняет и характер этического регулирования. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, лю­бовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзыв­чивость. В отличие от этических принципов врачевания, кото­рые так или иначе базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отно­шения к пациентам.

Развитие хосписного движения (подробнее см. гл. X) в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную раз­новидность оказания медицинской помощи. Современные медицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ори­ентированного медицинского знания. Сестринское дело - это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоя­щее время переживает пору бурного расцвета. Как специфиче­ская научная дисциплина она предполагает отличное от вра­чебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом - лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необ­ходимости радикального пересмотра традиционно подчинен­ной роли медицинских сестер. На самом деле потребности ме­дицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире.

Следующей характерной чертой ситуации больного, нахо­дящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Ино­гда это страдание растягивается на многие месяцы, что приво­дит к увеличению вероятности разнообразных психосоматиче­ских расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказа­ния помощи должна в данном случае стать семья. Участковый врач в принципе не может оказать подобного рода помощь. Не­обходима совместная работа врачей, сестер, социальных работ­ников, психологов. В ряде случаев духовную помощь и под­держку и семье, и умирающему может оказать священник.

Наконец, о больном в коматозном состоянии. Может пока­заться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная мо­дель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной ос­тается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов.

При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных (например, решения о хирургичес­кой операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных пред­ставителей. Таким образом защищаются интересы личности больного, находящегося в бессознательном состоянии. При не­возможности - в силу критичности состояния больного - получения согласия со стороны самого больного необходимо согла­сие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельною. Но при этом он дол­жен доложить о принятом решении администрации медицин­ского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий.

Целесообразно также информировать о принятых медика­ми решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что каса­ется рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.

5. Медицина научная и медицина "параллельная"

С начала формирования медицины как сферы научно обоснованной практики между ней и такими формами врачева­ния, которые называют "альтернативной", "традиционной" (а иногда, напротив - "нетрадиционной") или одним словом - "параллельной" медициной, складывались непростые, порой резко противоречивые взаимоотношения. Уже Гиппократ счи­тал принципиально важным бороться с "шарлатанами", не об­ладающими необходимыми знаниями и умениями. На протя­жении всей последующей истории медицины наряду с ней су­ществовало множество ненаучных типов оказания медицин­ской помощи. В настоящее время к параллельной медицине от­носят гомеопатию (которая, впрочем, в определенной степени завоевала официальное признание), типы врачевания, основы­вающиеся на традиционных восточных идеях (например, аку­пунктура), шаманизм, знахарство, колдовство, различные фор­мы народного целительства и пр.

В Советском Союзе параллельная медицина была под строгим запретом. Только "Основы законодательства Россий­ской Федерации об охране здоровья граждан" 1993 года созда­ли правовую базу для деятельности представителей параллель­ной медицины - при условии получения диплома "народного целителя" от органов здравоохранения.

Существует множество причин, в силу которых миллионы людей во всем мире обращаются за помощью к альтернативной медицине. Значительная часть пациентов идет к шаманам и це­лителям, потеряв надежду на то, что врачи официальной меди­цины смогут им помочь.

Экологический кризис подорвал у многих людей доверие к научному прогрессу как безусловному благу. В известной мере поэтому для них стали привлекательными методы и средства альтернативной медицины, которые почти всегда пропаганди­руются как "естественные", "экологически чистые". Другим внушает доверие "целостный" (холистический) подход, про­возглашаемый некоторыми представителями альтернативной медицины в противовес механистическому подходу классичес­кой медицины. Особую привлекательность практике альтерна­тивной медицины создает нередко сопровождающий ее налет "таинственности", "запретное". Притягивают людей и те легкость и быстрота выздоровления, которую обычно сулят многие деятели альтернативной медицины.

Все это создает предпосылки для развития параллельной медицины и делает непродуктивным разрешение конфликта между нею и научной медициной чисто административным пу­тем. Ни запрет, существовавший в Советском Союзе, ни столь же формальная вседозволенность последних лет проблему не решают. Необходима полноценная социализация альтернатив­ных медицинских практик, что предполагает не только предо­ставление прав на соответствующую практику, но и воз­ложение на целителей определенных обязанностей. Народные целители и другие представители альтернативной медицины должны стать ответственными за свою деятельность, прежде всего - ответственными перед пациентами. Здесь-то и возника­ют основные проблемы.

Главная трудность заключается в том, что действия целите­лей и получаемые ими результаты бывает чрезвычайно трудно проверять и объяснять с точки зрения научных методов. Очень часто положительные и отрицательные эффекты альтернатив­ных процедур не могут быть объективно зарегистрированы.

Научная медицина организована таким образом, что лю­бой новый метод врачевания или лекарство получают офици­альное разрешение от государственных органов здравоохране­ния только после предварительных доклинических и клиниче­ских испытаний. Научное медицинское сообщество несет от­ветственность перед обществом в целом за качество и эффек­тивность используемых средств врачевания.

Одновременно оно вырабатывает стандарты врачевания, ориентируясь на которые можно оценивать действия отдельно­го врача. Без таких стандартов невозможно сказать, совершил ли тот или иной врач ошибку, а значит и невозможно устано­вить ответственность за неблагоприятный исход врачевания. Благодаря наличию этих стандартов классическая медицинская практика находится под более или менее эффективным соци­альным контролем, а врач является в полном смысле ответст­венным (и перед обществом, и перед своими пациентами) со­циальным агентом.

Для представителей параллельной медицины характерна апелляция к эзотерическому знанию, основывающемуся не на объективных научных процедурах, открытых беспристрастной проверке, а на внутренних озарениях и откровениях целителя, на его экстраординарных способностях и талантах. Эзотериче­ский опыт не может быть наблюдаем со стороны, он в принци­пе не может быть объективно подтвержден или опровергнут. Поэтому никакой сторонний наблюдатель не может сказать, ошибся "маг" и "чародей" или нет, выполнил он свои обяза­тельства перед пациентом или нет.

Это создает благоприятную почву для бессовестных обма­нов и фальсификаций. Пациент, вступая в отношения с пред­ставителем параллельной медицины, оказывается беззащит­ным. Не сформировано таких социальных механизмов, кото­рые смогли бы установить ответственность целителя за профес­сиональный обман, ошибку или нанесенный ущерб. При этом параллельная медицина, как правило, не существует в качестве профессионального сообщества, которое могло бы отвечать пе­ред обществом в целом за качество используемых методов и средств лечения.

Таким образом, основная моральная проблема заключает­ся в том, что юридически легализованная параллельная меди­цина остается несоциализированной, иными словами, - она не включена в число ответственных социальных субъектов.

В заключение подчеркнем: существующее богатство форм современной медицинской практики не может быть исчерпано описанием отдельных моделей или ситуаций. Однако оно мо­жет дать подсказку в отношении того, как необходимо, с мо­ральной точки зрения, подходить к уникальным проблемам врачевания и ухода.