Глава VI

Этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента

Взаимоотношения между представителями различных ме­дицинских профессий (врачами, медсестрами, администрато­рами, фармацевтами, социальными работниками и т. д.) и па­циентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. В главе II были описаны основные этические принципы, которые можно использовать для осмысления и разрешения острейших мо­ральных проблем, порождаемых научно-техническим прогрес­сом в области здравоохранения: принцип "не навреди", прин­цип "делай благо", принцип уважения автономии пациента, принцип справедливости.

Теперь мы дополним эти основополагающие принципы этическими нормами, которые играют особо важную роль в ре­гуляции взаимоотношений медика и пациента, и которые мы будем именовать правилами. Правила носят более частный ха­рактер, чем принципы. Это - правила правдивости, конфиден­циальности и информированного согласия.

Их отношение к основным биоэтическим принципам раз­ные теоретики трактуют различным образом. Одни рассматри­вают их в качестве следствий из основополагающих принци­пов, другие настаивают на их независимом в теоретическом от­ношении статусе. Однако, несмотря на расхождения в теорети­ческой интерпретации статуса правил правдивости, конфиден­циальности и информированного согласия, практически никто не оспаривает их важность для обсуждения моральных проблем взаимоотношений в социальных ячейках "врач-пациент", "медсестра-пациент" или "социальный работник-пациент".

/. Правило правдивости

Что значит быть правдивым? Быть правдивым прежде всего означает сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Если, скажем, некто утверждает, что Солнце вращается вокруг Земли и верит в это, то его высказывание будет правдивым (хотя мы и не сочтем его истинным). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице сосед и, скажем, спросит: "А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае само по себе правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.

Подобное ограничение может показаться неоправданным. С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда - и в кабинете на приеме пациента, и на улице в разговоре с соседом. Врач не должен обманывать спросившего соседа, сообщив ему, что у Н. не сифилис, а простуда, или заявив, что она здорова, хотя на самом деле больна. Он должен правдиво сказать соседу: "Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна.

Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка "аспирин" не попала на баночку с мышьяком.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений либо довериться тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы появилась сама возможность усомниться, либо довериться "экспертным" оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание, на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнеров, - тем более стабильна его жизнь.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим - всегда и везде! В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: "Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества".

Такое высказывание не является преувеличением, по крайней мере в отношении господствующей в отечественной медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти. В последние годы эта традиция все более и более становится предметом серьезной критики. Происходящий отказ от патерналистской модели (см. гл. V), а также развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основываются на признании пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками.

Так, согласно данным проведенного в 1994 г. социологического опроса российского населения, 59% опрошенных ответили утвердительно на вопрос о том, имеет ли пациент право знать всю правду о состоянии своего здоровья, и только 32% считали, что врач должен решать, что именно сообщать пациенту. В том же обследовании был задан и такой вопрос: "Если состояние пациента безнадежно, имеет ли он право знать всю правду о состоянии своего здоровья, или врач должен решать, что именно следует сообщать пациенту?" 47% опрошенных согласились с тем, что пациент имеет такое право, а 41% сочли, что в этом случае решение о правдивом информировании является прерогативой врача.

В ходе другого опроса, проведенного среди московских врачей, на вопрос: "Информируете ли Вы пациентов о диагнозе и прогнозе?" 11% ответили "обычно нет", 19% - "иногда", 30% - "часто" и 40% - "почти всегда". Таким образом, 70% врачей признали правдивое информирование пациентов своей обычной практикой. В то же время на вопрос "Считаете ли Вы, что пациент имеет право знать о безнадежном диагнозе?" утвердительно ответили лишь 27% врачей, а отрицательно - 46%.

Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции. Поэтому новый закон об охране здоровья граждан, принятый в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения.

Следует отметить, что вопрос о праве на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса общения пациента с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений.

Для того чтобы объемней представить себе проблемы и противоречия, связанные с применением морального правила правдивости в медицине, остановимся подробней на дополняющих друг друга вопросах о долге, праве, возможности и целесообразности знать и говорить правду, которые будут рассмотрены в отношении каждой из сторон общения в социальной ячейке "медицинский работник-пациент".

1. Должны ли участники этой формы социального общения знать и говорить правду друг другу?

2. Всегда ли они имеют право знать и говорить правду?

2. Может ли каждый из них высказать и воспринять правдивую информацию?

3. Целесообразно ли медицинским работникам и пациентам всегда знать и говорить друг другу правду?

Вопрос о долге говорить или стремиться всегда знать правду необходимо решать, исходя из понимания источников отношения долженствования. Согласно учению Канта, правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство. Он пишет, что сообщение "своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий... есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек". Поэтому Кант настаивал на том, что во всех ситуациях быть правдивым (честным) представляет собой священную, безусловно повелевающую и никакими внешними требованиями не ограничиваемую заповедь разума.

Для медика, даже если он не разделяет взглядов Канта, долг быть правдивым коренится, во-первых, в его социальной природе как человека. Как уже отмечалось выше, ложь разрушает человеческую общность, наносит урон доверительным отношениям участников социального взаимодействия.

Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то их действительно правдивые утверждения о том, что "прогноз вашего заболевания благоприятен", или "хирургическая операция не представляет для вас опасности", или "химиотерапия даст хорошие результаты", будут восприниматься с недоверием.

Не этим ли вызвано то печальное для медиков обстоятельство, что значительное число пациентов после подтверждения диагноза онкологического заболевания даже в случае наличия эффективного лечения обращаются к всевозможным шарлатанам? Если пациенты не верят врачам, то добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями, такими как рак, чрезвычайно затруднительно. Поэтому и врач, и медсестра, и медицинский администратор должны быть правдивыми для поддержания и обществе отношения доверия к своей профессиональной группе.

Наконец, в-третьих, долг медика говорить правду коренится в личном смысле его жизни. Вопрос о смысле жизни является достаточно дискуссионным, Однако в традиции отечественной моральной философии (как религиозной, так и светской) принято считать, что смысл жизни заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет исполниться (т.е. реализовать себя во всей полноте) именно как врач, если пациенты не будут ему доверять. Поэтому он должен говорить правду.

Вопрос о долге пациента знать правду более сложен. Обсуждение этого вопроса следует вести, встав на позицию самого пациента. Это можно сделать, если учесть, что каждый человек является потенциальным или актуальным пациентом. Но почему "Я" как пациент должен знать правду? "Я" должен знать правду именно для того, чтобы сохранить себя как "Я", т.е. как автономную личность, являющуюся ответственным субъектом своих поступков. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования (включая информацию о состоянии своего здоровья), человек как бы перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, с себя на другого (в нашем случае - на врача), отказываясь тем самым от своей субъектности, от своей свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.

Безусловно, больной человек естественным образом ограничен и своей свободе. Причем эти ограничения варьируют от самых незначительных - при скоротечных простудных заболеваниях - до коматозных состояний или состояний болезненно измененного сознания при психиатрических заболеваниях. Поэтому долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Имеет место также психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном индустриальном мире морали автономной, самодетерминирующей личности подобный отказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот отказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно относиться и к такой форме самоутверждения.

Среди представителей некоторых культур наблюдается тенденция, при которой больные стараются делегировать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, своим близким или медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать и уважать эти традиции.

Рассмотрим теперь вопрос о долге говорить правду как бы в обратном направлении. Должен ли медик стремиться знать правду, и должен ли пациент говорить ему правду? Долг медицинского работника - стремиться во всех ситуациях получить максимально правдивую информацию - определяется его профессиональным предназначением - лечить больных. Только полная и достоверная информация об условиях возникновения и протекания заболевания может гарантировать эффективное лечение. Важнейшим условием реализации этого долга является обеспечение доверия пациента к данному конкретному врачу и к медицинской профессии в целом. Больной человек вряд ли поделится правдой, если не будет уверен, что медики сохранят конфиденциальность, что сообщенные им подробности личной жизни не станут достоянием посторонних (более подробно принцип конфиденциальности будет рассмотрен в следующем параграфе).

Долг пациента говорить правду имеет, во-первых, общее основание в необходимости укреплять дух доверия в социальной ячейке "пациент-медик". Правдивость - моральный долг каждого человека, и болезнь нисколько не уменьшает его. Помимо того, больной для своего лечения нередко использует либо государственные, либо групповые (например, принадлежащие производственному коллективу), либо семейные материальные ресурсы, почти всегда ограниченные.

Чувство солидарности с больным человеком и участливое отношение к его нуждам, которое находит свое выражение в формах государственного здравоохранения, групповой поддержки или семейной взаимопомощи, выражается, в-частности, и в том, что эти ограниченные ресурсы перераспределяются в его пользу. Это обстоятельство создает еще одно основание морального долга пациента эффективно сотрудничать с медицинскими работниками для рачительного использования ограниченных ресурсов, что, естественно, немыслимо без его правдивости.

Долг пациента говорить правду обосновывается также принципом "не навреди". Придя, например, на прием к врачу, пациент связан моральным долгом сообщить об имеющемся у него инфекционном заболевании, которое может быть опасно для работающих с ним медиков или других пациентов, находящихся вместе с ним на лечении.

Другим основанием долга пациента говорить правду является то обстоятельство, что в процессе общения с пациентами у врача формируются опыт и знания о значимости тех или иных симптомов для постановки точного диагноза, терапевтической эффективности примененных им медицинских назначений. Если пациент не ставит лечащего врача в известность о самовольно произведенных изменениях в приеме лекарств или вносит в свои жалобы искаженную информацию, то он берет на себя ответственность за формирование у лечащего врача ложного знания об эффективности или неэффективности какого-либо лекарственного средства. Это ложное знание может послужить источником ошибочных действий лечащего врача в отношении как самого неправдивого пациента, так и других пациентов.

Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы переносится из "внутреннего плана" ценностных ориентации личности во "внешний план" социальных взаимодействий. Если, к примеру, спрашивается; "Имеет ли человек X право совершить тот или иной поступок?", то ответ на подобный вопрос будет заключаться в указании на некоторый закон или иную социальную норму (например обычай), которые дают разрешение или запрещают его осуществление.

Как уже отмечалось, в основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Право врача сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием передавать ее в доступной форме и так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду специально не регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины. Причем речь идет не только и не столько о праве лечащего врача, которое обычно считается само собой разумеющимся, сколько о праве других участников процесса врачевания на доступ к информации о состоянии здоровья данного конкретного больного. В современных поликлиниках и больницах медицинская помощь чаще всего оказывается не одним врачом, а группой специалистов, каждый из которых нуждается 1! правдивой информации о состоянии больного. Их право на доступ к этой информации обеспечивается соответствующими административными нормами.

Более сложен вопрос о праве на доступ к медицинской информации для студентов, которые непосредственно не участвуют в лечении данного больного. Обучение у постели больного - один из наиболее существенных элементов в образовании медицинских работников. Традиции и административный порядок клиник обосновывают их право на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, следовательно, на доступ к соответствующей медицинской информации. Однако с моральной точки зрения, поскольку участие в обучении студентов не является непосредственным интересом конкретного пациента, то их право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностическим действиям должно быть обусловлено добровольным согласием больного или членов его семьи. В свое время эту проблему в чрезвычайно острой форме ставил Вересаев в "Записках врача".

Право пациента сообщать врачу правду о состоянии своего здоровья и обстоятельствах возникновения заболевания на первый взгляд кажется самоочевидным. Однако "правда" о своем заболевании, которой располагает пациент, может касаться не только его самого. Имеет ли право, к примеру, пациент, у которого диагностирован сифилис, сообщать правду о своем половом партнере, который, скорее всего, и оказался источником его заражения? Ответ па подобный вопрос будет зависеть от того, какая из двух ценностей перевешивает в данном сообществе. Если предпочтение отдается общественному интересу в минимизации распространения инфекционных заболеваний, то пациенту будет не только дано право, но и вменено в долг (моральный, а иногда и по закону) сообщить о своем партнере. Если в обществе выше оценивается неприкосновенность частной жизни, то право правдивого информирования в данном случае будет ограничено разрешением партнера на передачу информации врачу. Противоречие между ценностями общественного интереса, с одной стороны, и неприкосновенности частной жизни, с другой, в нашем обществе раньше обычно решалось в пользу первой из альтернатив. Однако в последнее время неприкосновенность мастной жизни получает все большее признание и поддержку (и том числе и правовую), так что безусловный приоритет общественных интересов сохраняется лишь в связи с группой особо опасных инфекционных заболеваний. Чем ниже социальная опасность заболевания, тем большую роль играют ценности, связанные с неприкосновенностью частной жизни.

Баланс ценностей не может быть предрешен априори, в виде некоторого правила. Однако всегда следует иметь в виду, что право говорить правду не безгранично, что неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой нормой и моральной ценностью современных цивилизованных сообществ.

Возможно ли знать правду? Этот вопрос касается возможности высказать или воспринять правду. Он включает как бы два полвопроса - гносеологический и психологический.

С гносеологической точки зрения нередко выдвигаются возражения, согласно которым врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, поскольку сам ею не располагает. В соответствии с этой точкой зрения, медицинское знание по своей природе неточно, проблематично и вероятностно. В нем точная и объективная информация представляет как бы надводную часть айсберга. Основная масса знаний коренится в глубинах профессиональной интуиции и опыта, которые чрезвычайно трудно выразить словами. Поэтому медик никогда не может высказать всей правды. Что бы он ни сказал - в лучшем случае это окажется полуправдой. Пациент никогда не сможет получить всей правды, постольку поскольку она в принципе полностью непередаваема в рамках рутинного общения с медицинскими работниками.

Потакая гносеологическая критика принципа правдивости сама смешивает правду и истину. Медик должен быть правдив и сообщать пациенту как достоверное лишь то, что он знает именно достоверно, и как проблематичное или вероятное то, что он знает лишь с той или иной степенью вероятности. Правило правдивости требует от врача или медицинской сестры знать меру собственного знания и "не играть в бога", безответственно бросая пациенту или члену его семьи: "Я вам (ему или ей) даю не более двух месяцев жизни". Даже самый опытный врач, осмысляя данный конкретный клинический случай, может лишь с некоторой вероятностью предполагать, сколько еще проживет тот или иной пациент, находящийся в тяжелом состоянии, -к примеру в терминальной стадии ракового заболевания. Другими словами, в данной ситуации правдивый ответ может быть только предположительным.

Врач невольно обманывает пациента или членов его семьи, а нередко и сам становится жертвой самообмана, когда на место фундаментально статистических, вероятностных закономерностей современной медицины ставит псевдодетерминистские, безапелляционно заявляя о якобы известной ему продолжительности оставшейся жизни для данного конкретного больного. Таким образом, реальность заключается в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать перед пациентом роль всеведущего, которому доступна истина в последней инстанции.

Аналогичным образом, используя правило правдивости в отношении пациента, необходимо иметь в виду, что и пациенту не дана в полной мере истина о его собственном самочувствии. Больной человек не может занять позицию квалифицированного и объективного наблюдателя, с которой только и возможно дать описание того или иного состояния в соответствии со стандартами естественнонаучной методологии. Среди врачей существует мудрый обычай, о котором мы уже говорили в несколько ином контексте, - в случае собственного серьезного заболевания всегда консультироваться с коллегами, дабы избежать столь естественного для человека, находящегося в кризисном состоянии, самообмана в оценке собственного самочувствия, обстоятельств возникновения страдания, факторов, провоцирующих его обострение и т.д.

Таким образом, пациент должен и вправе быть правдивым в отношениях с медицинскими работниками, однако это обстоятельство не решает вопроса об истинности его жалоб и оценки самочувствия. Здесь мы подходим к психологическому аспекту ответа на вопрос - всегда ли пациент и медик могут говорить друг другу правду?

Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую информацию. Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны воспринять правду о своем заболевании.

Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным. Вместе с тем необходимо осознавать, что в ряде случаев чрезвычайно сложно преодолеть сопротивление психологических сил, которые мешают реализации принципа правдивости. Вопрос в том, как найти подходящие и понятные данному пациенту слова правдивого общения.

Обсуждая вопрос о психологических возможностях правдивого общения врачей и пациентов, следует еще раз подчеркнуть, что в целом и население, и врачи не столь безусловно положительно относятся к использованию так называемой "лжи во спасение", как это иногда предполагается. Как уже отмечалось, поданным одного из опросов московских врачей (1992 г.), почти 70% из них утверждали, что обычно они говорят правду своим пациентам, и лишь 11% систематически скрывали ее. При этом, однако, только 27% врачей считали, что пациенты должны знать правду о диагнозе заболевания, угрожающего жизни, и лишь 11% ответили, что они более или менее регулярно сообщают пациентам такой диагноз на практике. По данным опроса, проведенного среди населения России в 1994 г., 60% опрошенных хотели бы, чтобы врачи информировали их в случае неблагоприятного диагноза, и только 24% не хотели бы в таком случае знать всю правду о состоянии своего здоровья.

С конца прошлого века в сознании и поведении жителей цивилизованных стран, в том числе и России, сформировались мощные реакции социального отторжения в отношении лиц с медицинским диагнозом "шизофреник", "раковый больной" и подобными. Нередко такой диагноз, как стигма (клеймо), превращает человека в изгоя общества. Вокруг стигматизированного и его семьи образуется социальный вакуум - друзья перестают звонить и заглядывать "на огонек", родственники - приглашать в гости. Даже если по своему физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т.д. Надежды, интересы, ожидания, стремления к определенным жизненным достижениям - все это обрывает стигматизирующий диагноз.

Сказать пациенту правду при неблагоприятном к нему отношении в обществе означает фактически убить его не в физическом, а в социальном смысле - взять на себя ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни. Каждому ли медику по плечу подобная ноша? Да и каждый ли пациент способен выдержать подобную правду, понять ее и признать, что все, чем он жил до сего момента, больше не имеет смысла, что его "нормальная" жизнь закончилась и единственное, что ему осталось - прозябание в психиатрических больницах или изнуряющие страдания от неизлечимой болезни?

Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимо приближающейся смерти. Для нерелигиозного сознания, то есть сознания многих современных людей, страдание и смерть смысла не имеют. Поэтому в таком положении инстинктивно и сам умирающий, и окружающие его люди, включая медработников, как бы отворачиваются от правды. Французский историк Ф. Арьес в своей книге "Человек перед лицом смерти" (1) дает описание типичной ситуации, в которой "каждый становится соучастником лжи, которая постепенно будет вытеснять смерть в подполье"; умирающий и его окружение разыгрывают между собой представление на тему "ничего не случилось", "жизнь идет по-прежнему" или "все еще возможно". Лев Толстой в повести "Смерть Ивана Ильича" с необычайной психологической достоверностью описал нравственные страдания умирающего, окруженного непроницаемой стеной лжи.

Возможно ли, однако, преодолеть эти мощные силы коллективного и индивидуального бессознательного? И нужно ли? Может быть, мудрее будет подчиниться природе социальных вещей, послушно следуя обычаям спасительной лжи? Для корректного ответа на данный вопрос следует учесть, что ложь, которой снабжают пациента врачи и близкие, не защищает его от правды о неблагоприятном диагнозе. Рано или поздно, но практически каждый онкологический и психиатрический больной, каждый умирающий более или менее точно узнает о своем диагнозе и жестоком прогнозе. Как показывают исследования психологов, даже дети дошкольного и тем более школьного возраста через год лечения по поводу лейкоза оказываются более или менее точно информированными о своем диагнозе и угрожающем жизни прогнозе.

Поэтому "спасительная ложь" по сути означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на столь треножную и болезненную тему. Больной оказывается один на один со своей бедой. Следовательно, вопрос не только в жалости и сострадании к больному, но и в том нежелании и, главное, в неумении общаться с ним и размышлять наедине с самим собой о смерти - неумении, которое бывает столь характерно и для больных, и для их близких, и для медиков.

Ставя вопрос о том, целесообразно ли говорить правду, мы рассматриваем правдивость или сокрытие правды как средство, инструмент для достижения некоторой внешней цели, и потому такой вопрос можно назвать инструментальным. Эти цели могут быть как психо-социальными, так и физическими (клинико-физиологическими). Врач отказывается сообщить правду онкологическому больному с целью избежать у последнего гипертонического криза, к которому тот склонен. Здесь утаивание правды является средством для достижения физической цели - сохранения нормального уровня давления у пациента. Со своей стороны, пациент может потребовать сообщить ему правду о состоянии собственного здоровья, поскольку это важно для него, скажем, чтобы правильно составить завещание, либо передать свое коммерческое предприятие в надежные руки, либо обеспечить благополучие детей и других ближайших родственников. Здесь мы имеем дело с психо-социальной целью, по отношению к которой правдивость также является лишь средством.

И в первом, и во втором случае вопрос о целесообразности выходит за рамки морального рассуждения, он сугубо инструментален. В обоих случаях более подходит научная, а не моральная оценка. Оставаясь в границах этики, изучающей не сущее, а должное (см. гл. I), невозможно опровергнуть суждение типа: "Сообщение правдивого диагноза рака может спровоцировать суицид или гипертонический криз". Верно оно или неверно, должны решить конкретные научные исследования этой связи.

Однако одно замечание представляется уместным. Когда правдивость выступает в роли средства, то, как и любое средство, она предполагает умение им пользоваться, Скальпель сам по себе не лечит и не калечит. В неумелых руках он опасен для жизни пациента, а в руке мастера-хирурга это - спасительное средство при многих недугах. То же относится и к слову. Оно может быть и целительным, и вызывающим тяжелейшие психосоматические расстройства. Им можно убить, но можно и вернуть к жизни. Поэтому вопрос не в том, чтобы запретить или разрешить врачам сообщать правду пациентам, а в том, чтобы научить будущих врачей пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов.

Немалые сложности с соблюдением правила правдивости возникают при использовании во врачебной практике и особенно в биомедицинских исследованиях плацебо (см. гл. II).

Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае "обман" оказывается своеобразным терапевтическим средством.

Как известно, шаманы нередко используют заведомый обман пациентов, к примеру, демонстрируя им смоченный собственной кровью из надкушенного языка комочек пуха в качестве пойманного и поверженного злого духа, вызвавшего то или иное страдание. В некоторых случаях отмечается выраженный терапевтический эффект. И при применении плацебо, и в практике шамана реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур.

Можно ли во имя чистоты моральных принципов и правил врачевания (в частности, правила правдивости) отказаться от терапевтически эффективного обмана и запретить использование плацебо? Как отмечают многие исследователи, плацебо-эффект наблюдается практически всегда - даже при применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без применения лекарства или его заменителя в виде плацебо любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии и состоянии его физиологических систем. Следует также принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют психологические факторы, в отношении которых психотерапевтический эффект плацебо может рассматриваться как патогномоничный, то есть действующий на причину недуга. В этой ситуации вполне честно будет называть плацебо лекарством. Врач также не будет повинен в сокрытии существенной для пациента информации, если он не упомянет о химической природе лекарственного средства, поскольку она не играет в данном случае никакой роли.

Поэтому с моральной точки зрения более корректно, применяя плацебо, не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией типа: "Попробуем принять это лекарство, оно должно вам помочь". Обычно такая информация вполне достаточна для получения согласия пациента, Однако если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных дисахаридов и так же как и другое, уже известное пациенту, может уменьшить его страдания. При необходимости можно также отметить, что механизм его действия недостаточно ясен науке, но что при этом на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность. Все вышесказанное будет вполне правдивой информацией. Иными словами, даже используя плацебо, вполне возможно избежать обмана пациента и сохранить высокий моральный стандарт медицинской профессии.

В качестве паллиативного выхода в литературе по биоэтике иногда предлагается использовать "частичный" обман: пациентам или испытуемым можно сказать, что по условиям эксперимента каждый из них может оказаться либо в основной, либо к контрольной группе, то есть получит либо испытываемый препарат, либо плацебо, В какой-то, хотя и ограниченной, мере моральный вред, проистекающий из обмана испытуемых, может быть уменьшен и в том случае, если правдивую информацию относительно плацебо они получат после эксперимента, Таковы основные проблемы, связанные с применением правила правдивости в современной медицине. Ситуации у постели больного часто напоминают слова библейского проповедника Екклсзиаста: "Во многой мудрости много печали, и кто умножает познания, умножает скорбь". Но в правдивом общении эта скорбь выражена вовне и тем самым как бы разделена между врачом и пациентом. В общении, основанном на лжи, она загнана внутрь страдающей лущи пациента, оставленного один на один с фактом инвалидизации, боли, приближающейся смерти или безумия.