2. Биологический и биографический планы заболевания

Любое заболевание человека может быть описано как ми­нимум двумя относительно независимыми способами. Во-пер­вых, с медицинской точки зрения оно предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических пара­метров организма человека. Этот план заболевания является предметом профессионального медицинского изучения.

Во-вторых, то же самое заболевание с точки зрения паци­ента выступает как факт его биографии. Причем такой факт, ко­торый может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболе­вание может вызывать физические и психические страдания пациента. Боль - самый распространенный симптом заболева­ний - имеет сложную психофизиологическую природу, что за­трудняет ее объективную регистрацию и оценку. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочи­вать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отноше­ние к миру и другим людям.

Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач осуществляет на уровне биологической реаль­ности организма, отображается в сложных формах психофизи­ологических и личностных реакций и переживаний пациента.

Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой - такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от не­го закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.

Скажем, с точки зрения пианиста 10%-ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы - ис­точник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не за­трагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его пере­живания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все это составляет жизненно важное со­держание тех специфических знаний, которыми врач не обла­дает в принципе, но которые существенны для выбора диагно­стического или лечебного мероприятия.

Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологическо­го и биографического планов диалога врача с пациентом по по­воду лечения язвенной болезни: "Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желуд­ка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни - желает ли больной удаления или дренирования желч­ного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативно­го лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточне­ние намеченного плана операции".

Практически не бывает такого заболевания и такого состо­яния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач облада­ет познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с биологической точки зрения врача не всегда оптимально с биографической точки зрения пациента. Поэтому в подобной ситуации необходим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в кото­ром было бы принято совместное решение, учитывающее и со­гласующее оценку вариантов с обеих точек зрения.

Если учесть, что но многих случаях залогом выздоровле­ния бывает изменение образа жизни пациента, то становится ясным, что "активный пациент" - не дань моде, а насущная, с точки зрения эффективного лечения, необходимость. Во всем мире возникают группы само- и взаимопомощи хронически больных пациентов. Опираясь на рекомендации врачей, они обучаются самостоятельно решать медицинские и биографиче­ские проблемы, которые постоянно ставит перед ними их забо­левание. В диалоге с врачами подобные группы активных паци­ентов формируют своеобразную "субкультуру", в которую вхо­дят сориентированная на их нужды, интересы и проблемы пресса, телевидение, кинематограф, клубы, индустрия досуга, специфические виды туризма и физкультуры.

В свете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является услови­ем реализации этого права. Пациент имеет право отказаться да­же от реанимационных мероприятий - единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личное знание и понимание сво­его состояния и перспектив жизни признается законом как бо­лее ценное и решающее, чем биологическое знание врача.

3. Общественное распределение или рынок медицинских услуг ?

В современной России используется две базовых формы оказания медицинской помощи - либо на основе механизмов общественного распределения (государственная и муници­пальная системы), либо на основе рыночных механизмов - частное здравоохранение.

Наиболее характерным примером общественной формы ор­ганизации врачевания является система государственного здра­воохранения, просуществовавшая в СССР в течение семидеся­ти лет. Во многом она сохранила свое влияние и в здравоохра­нении современной России.

Следует отметить, что государственная форма организа­ции характерна не только для социалистических или постсоциалистических стран. Она продолжает достаточно успешно дей­ствовать и в таких классически буржуазных странах, как Вели­кобритания или Канада. При такой форме организации здраво­охранения (в данном контексте речь идет только о советском варианте) взаимоотношения медицинских работников и паци­ентов регламентируются извне государственными органами. Именно государство регулирует распределение медицинских услуг среди населения. Лечащий врач при этом выступает как конечное звено сложного механизма, распределяющего ресур­сы здравоохранения. Пациент "прикреплен" к определенному медицинскому учреждению и к определенному врачу. Он полу­чает от государства определенный минимум медицинских ус­луг, объем которого, однако, в существенной мере зависит от его положения на лестнице социальной иерархии.

В некотором смысле государственная модель напоминает патерналистскую. Предполагается, что пациент пассивен, а врач самостоятельно решает, что для него хорошо, а что плохо, руководствуясь сугубо медицинскими соображениями. Однако государственный патернализм имеет и свои вполне специфиче­ские черты. Специфика патернализма в государственной фор­ме заключается в том, что положение врача во многом также за­висимо. Медицинская профессия не обладает необходимой со­циальной, экономической и правовой самостоятельностью.

Врач по сути дела оказывается чиновником, занимающим достаточно низкое и подчиненное положение в иерархии госу­дарственной службы. Эта зависимость несла в себе опасность использования медиков в качестве средства реализации чисто политических целей, противоречащих моральным нормам ме­дицины. В значительной степени эксцессы "репрессивной психиатрии" оказались возможными именно ввиду того, что отсутствовали правовые гарантии независимости профессио­нальной деятельности врачей от органов государственной вла­сти.

Подчиненное положение врачей резко ограничивало их возможность реализовывать на практике те моральные прин­ципы, которые признавались ими в теоретическом плане. К примеру, врач реально не мог защитить конфиденциальность медицинской информации, касающейся своего пациента, от "заинтересованного" любопытства партийных, советских или государственных органов.

Сильной стороной государственного здравоохранения является универсальная доступность определенного минимума медицинской помощи для всего населения. Пациенту гаранти­рована государством забота, что формирует у населения важное для социальной стабильности чувство защищенности. В случае нарушения прав пациента (к примеру, при неоказании ему по­мощи) государство брало на себя труд восстановления его прав.

В рамках рыночной формы организации здравоохранения, которая в той или иной степени работает во многих странах ми­ра (наиболее яркий пример - США), врачи играют роль произ­водителей и продавцов медицинских услуг, а пациенты - роль покупателей. В идеале рыночная форма базируется на двух вза­имосвязанных основаниях.

Во-первых, на устойчивом, консервативном, медленно меняющемся правовом базисе. Законодательство оформляет отношения между производителями и потребителями меди­цинских услуг, защищая их права, регламентируя обязанности и взаимную ответственность. Врачи и пациенты равны перед законом. Контрактный характер отношений между ними ста­новится доминирующим.

Вторым основанием является собственно рынок - откры­тая, саморегулирующаяся система производства и потребле­ния, спроса и предложения медицинских товаров и услуг на ос­нове механизмов их купли и продажи. В отличие от правового базиса, собственно рыночные отношения чрезвычайно дина­мичны, стихийны, нестабильны, находятся в постоянном изме­нении.

Рыночная форма в сравнении с государственной предо­ставляет гораздо больше свободы и врачам, и пациентам. Врач является самостоятельным, экономически независимым от го­сударства социальным субъектом, чьи права и свободы защи­щены законом. Его материальное и социальное благополучие зависит от собственной инициативы - от того, насколько пред­лагаемые им услуги удовлетворяют спрос потребителей - паци­ентов. Конкуренция за потребителя делает врачей заинтересо­ванными в постоянном совершенствовании оказываемой кли­ентам помощи, поддержании высоких профессиональных и моральных стандартов.

В рыночных условиях пациент также более свободен - он вынужден активно выбирать на рынке медицинских товаров и услуг то, что в наибольшей степени отвечает его медицинским потребностям и финансовым возможностям. Он уже не закреплен за определенной поликлиникой или врачом. Контрактная модель оформления отношений с врачом предоставляет ему больше возможностей для контроля качества и эффективности оказываемых медицинских услуг или потребляемых товаров. Закон гарантирует его права как потребителя и создает реаль­ные механизмы их защиты и возмещения нанесенного ущерба (например, через суд). Пациент поэтому не зависит от государ­ства или медицинского чиновника в отстаивании своих прав.

Недостатком рыночной модели является то, что она не поз­воляет обеспечить медицинской помощью все население, а это существенно подрывает социальную стабильность и, соответст­венно, усиливает социальную напряженность. Поэтому даже в таких рыночно ориентированных странах, как США, постоянно создаются государственные программы финансирования меди­цинской помощи бедным слоям населения. Эти программы иногда весьма существенно ограничивают действие рыночных механизмов, к примеру, вводя элементы регулирования цен.

Другой недостаток рыночной формы организации здраво­охранения лежит в фундаментальном противоречии интересов врачей и пациентов. Врач заинтересован в том, чтобы продать больше и по возможно большей цене. Поэтому если при госу­дарственной модели пациенты в основном страдают от недо­статочной помощи, то в рыночных условиях могут страдать от ее излишеств. Лишние диагностические и лечебные мероприя­тия могут неблагоприятно сказываться не только на финансах, но и на здоровье пациентов.