1. Парентеральные

1. Нефракционированный гепарин – гепарин натрия

2. Фракционированный гепарин – надропарин кальция, далтепарин\эноксипарин натрия

3. Гепариноиды – фондапаринкус натрия

1. Пероральные

1. Ингибиторы тромбина – дабигатрана этексилат

2. Ингибиторы 10го фактора – ривароксабан

НеПрямого действия – угнетают синтез ФСК в печени

Производное кумарина – варфарин

Механизм действия гепаринов

Связываются с антитромбином 3, а далее с ФСК, повышают протеолитическую активность антитромбина

Гепарин – высокая кислотность, вводится только в\в либо п\к, НЕЛЬЗЯ В\М Т.К. НЕКРОЗ

Фондапаринукс только на 10 фактор

Показания для гепаринов – тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, острый инфаркт, в комбинации с тромболитиками для реваскуляризации, для ангиопластики и установки стентов, препарат выбора при беременности

Побочки – геморрагии, остеопороз (гепарин), тромбоцитопения (тромбоцитарный фактор 4 на тромбоцитах связывается с гепарином и активируются В-л и образуются АТ с тромбоцитам), гиперкалиемия (гепарин), гематотоксичность и диспепсия (дабигатрана этексилат)

Особенности и преимущества ПОАК

1. Ингибируют только 1 ФСК

2. Не требуют рутинного лаб.контроля и диеты

3. Не нужен комплекс с антитромбином

4. Не связываются с 4 тромбоцитарным фактором

5. Не являются АГ

6. Не вызывают иммунную тромбоцитопению

Антидот – протамина сульфат

Непрямые антикоагулянты

Нарушают формирование вит.К-зависимых ФСК в печени

Эффект ч\з 2-3 дн

Антидот – вит.К

Контроль с помощью теста на протромбиновое время

Показания – как у гепарина кроме беременности

Побочки – кровотечение, период гиперкоагуляции в начале терапии, дефекты костей и кровоизлияния у плода

66. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, абциксимаб, пентоксифиллин, дипиридамол). Определение. Классификация по механизму действия. Фармакокинетика.Основные эффекты, механизмы и условия их развития. Применение. Побочное действие.

Антиагреганты – тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов, что препятствует образованию патологических тромбов

Классификация

1. Ингибиторы синтеза тромбоксана А2 – ацетилсалициловая кислота

2. Ингибиторы синтеза ФДЭ-3 тромбоцитов – дипиридамол, пентоксифиллин

3. Блокаторы АДФ-Р – клопидогрел

4. Агонисты простациклиновых I2-Р – простациклин

5. Блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб

Механизм агрегации тромбоцитов

Повреждение сосуда – обнажение коллагена – связывание с ним тромбоцитов при помощи фактора Виллибранда – активация тромбоцитов – высвобождение тромбоксана А2 и АДФ

Тромбоксан А2 – рецепторы – Джи-ку белок – (+) – фосфолипаза С – повышение ИТФ – повышение кальция

АДФ – П2Игрек-рецепторы – Джи-и-белок (-) – аденилатциклаща – снижение цАМФ – снижение активности протеинкиназы А – повышение кальция

Повышение кальция – изменение гликопротеиновых рецепторов – взаимодействие с ними фибриногена – образование тромбоцитарного тромба

Аспирин

Используется в очень маленьких дозах т.к. взаимодействует с тромбоцитами в системе портального кровообращения до попадания в системный кровоток, а также потому что тромбоциты не могут синтезировать новый фермент

Ингибирует ЦОГ1 и синтез простагландинов

Показания – профилактика тромбозов, комбинированная терапия ИБС

Побочки – кровотечение, тромбоцитопения, аспириновая астма т.к. повышается образование лейкотриенов

Дипиридамол, пентоксифиллин

Ингибируют аденозиндезаминазу – повышается уровень аденозина – больше взаимодействия с аденозиновыми рецепторами – активируется Джи-с белок – активируется аденилатциклаза – повышается количество цАМФ – активируется протеинкиназа А – снижается кальций

Ингибирует ФДЭ – нет перехода цАМФ в АМФ

Показания – профилактика тромбозов, комбинированное лечение ИБС, нарушение центрального и периферического кровообращения т.к. вазодилататор

Побочки – кровотечения, тромбоцитопения, гипотензия, синдром обкрадывания при ИБС, тахикардия

Клопидогрел

Пролекарство

Действие нарастает постепенно (3-7дн)

Показания - -\\-

Побочки – геморрагии, нейтропения, тромбоцитопения, бронхоспазм

Абциксимаб

Ингибирование связывания тромбоцитов с фибриногеном

Показания – профилактика тромбозов, ОКС

Побочки – геморрагии!!!!!, тромбоцитопения, гипотензия, тахикардия

67. Средства, влияющие на фибринолиз (стрептокиназа, алтеплаза, апротинин, аминокапроновая кислота). Классификация по направленности действия. Фармакокинетика. Отличие по механизму действия, показаниям к применению, побочным эффектам. Антидоты.

Классификация

1. Фибринолитики

- системные активаторы плазминогена – стрептокиназа, урокиназа

- фибрин-селективные активаторы плазминогена – алтеплаза

2. Антифибринолитики

- синтетические – аминокапроновая, аминобензойная, транексамовая кислоты

- животные – апротинин

Фибринолитики

Являются активаторами фибринолиза, стимулируют переход плазминогена в плазмин, который переводит нерастворимый фибрин в растворимые продукты его деградации

Стрептокиназа – непрямое связывание с плазминогеном, минимальная фибринспецифичность, вызывает системный фибринолиз, есть антигенность

Алтеплаза – прямое связывание с фибриногеном, максимальная фибринспецифичность, не вызывает системный фибринолиз, отсутствует антигенность

Показания – острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбоз глубоких вен. ЭФФЕКТИВНЫ ТОЛЬКО В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ, ПРИ СВЕЖИХ ТРОМБАХ1!

Побочки – кровотечения

Антифибринолитики

Являются ингибиторами фибринолиза, тормозят переход плазминогена в плазмин

Показания – кровотечения из-за повышенного фибринолиза, после удаления зуба, операции на печени, ЖК-кровотечения, передозировка фибринолитиками

Побочки – тромбозы

По сути две группы являются антидотами друг для друга

68. Прокоагулянты (менадиона натрия бисульфит, кальция хлорид, фибриноген, тромбин.). Определение. Классификация по локализации действия. Фармакокинетика. Основные эффекты, механизм и скорость их развития. Применение. Побочное действие.

Классификация по локализации действия

1. Прямого действия (активные in vitro и in vivo):

   • Местные (топические) гемостатики: Действуют непосредственно в месте нанесения.

     • Тромбин – конечный фермент каскада свертывания.

     • Губка гемостатическая, фибринная пленка – содержат тромбин и служат матрицей для тромба.

   • Системные (резорбтивные) гемостатики: Вводятся в организм, действуют после всасывания.

     • Фибриноген – субстрат для образования фибрина.

     • Кальция хлорид (CaCl₂) – кофактор многих этапов свертывания.

2. Непрямого действия (активные только in vivo):

   • Стимулируют синтез факторов свертывания в печени.

   • Менадиона натрия бисульфит (Викасол) – синтетический аналог витамина К.

Фармакокинетика

• Тромбин: При местном применении не всасывается в системный кровоток. При парентеральном введении быстро инактивируется антитромбинами.

• Фибриноген: Вводится только внутривенно. Период полувыведения 3-5 дней. Распределяется в крови и сосудистом русле.

• Кальция хлорид: При внутривенном введении быстро создает высокую концентрацию в плазме. Ионизированный кальций распределяется в костной ткани, межклеточной жидкости, выводится почками и кишечником.

• Менадиона натрия бисульфит (Викасол): Всасывается в кишечнике (требует присутствия желчи). Активен только после биотрансформации в печени в витамин К₂. Начинает действовать через 12-18 часов. Метаболизируется в печени, выводится почками.

Препарат	Механизм действия	Основные эффекты	Скорость развития эффекта
Тромбин	Прямой. Ферментативно превращает фибриноген в фибрин	Быстрая остановка капиллярных и паренхиматозных кровотечений при местном применении.	Мгновенно
Фибриноген	Прямой. Является субстратом для тромбина.	Повышение уровня фибриногена, коррекция коагулопатии.	Быстро. гемостатический эффект развивается в течение часа.
Кальция хлорид (CaCl₂)	Прямой. Ионы Ca²⁺ необходимы: 1) для активации фактора XIII (стабилизация фибрина); 2) как кофактор для факторов II, VII, IX, X; 3) для агрегации тромбоцитов; 4) для повышения сосудистого тонуса.	Гемостатический, снижение проницаемости сосудов,	Очень быстро (минуты) при внутривенном введении.
Менадиона натрия бисульфит (Викасол)	Непрямой. Восстанавливается в печени до активной формы витамина К, который является кофактором γ-глутамилкарбоксилазы. Этот фермент активирует факторы свертывания II, VII, IX, X	Стимуляция синтеза К-витаминзависимых факторов свертывания.	Медленно. Эффект развивается через 12-18 часов после введения

Применение (показания)

• Тромбин: Местная остановка кровотечений из паренхиматозных органов

• Фибриноген: Лечение и профилактика кровотечений при врожденной и приобретенной гипофибриногенемии.

• Кальция хлорид - Комплексная терапия кровотечений (часто вместе с другими гемостатиками).

• Менадиона натрия бисульфит (Викасол): Профилактика и лечение кровоточивости, связанной с дефицитом витамина К, Профилактика геморрагической болезни новорожденных

Побочное действие

• Общие для всех: Риск гиперкоагуляции и тромбообразования, особенно у пациентов с тромбофилией.

• Тромбин: При попадании в системный кровоток – массивное тромбообразование

• Фибриноген: гемолиз, гиперкоагуляция.

• Кальция хлорид:

  • При внутривенном введении: Ощущение жара ("горячий укол"), гиперемия кожи, брадикардия, при быстром введении – фибрилляция желудочков.

  • При попадании под кожу/в мышцу: Сильное раздражение, некроз тканей.

• Менадиона натрия бисульфит (Викасол):

  • Гемолитическая анемия у новорожденных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

  • Гипербилирубинемия и ядерная желтуха (kernicterus) у недоношенных новорожденных

69. Средства, стимулирующие эритропоэз (железа сульфат, Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, цианокобаламин, кислота фолиевая, эпоэтин-альфа). Классификация по показаниям к применению. Особенности фармакокинетики. Основные эффекты, механизмы и скорость их развития. Показатели эффективности. Применение. Побочное действие.

Классификация по показаниям к применению (по патогенетическому принципу)

1. Препараты для лечения железодефицитных анемий (ЖДА):

Железа сульфат (Fe²⁺) – солевой препарат двухвалентного железа для приема внутрь.

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс – комплекс трехвалентного железа для парентерального введения.

2. Препараты для лечения мегалобластных (В₁₂- и фолиеводефицитных) анемий:

Цианокобаламин (витамин B₁₂).

Кислота фолиевая (витамин B₉).

3. Стимуляторы эритропоэза для лечения анемий хронических заболеваний (АХЗ) и др.:

Рекомбинантные эритропоэтины человека (рчЭПО): Эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, дарбэпоэтин-альфа.

Особенности фармакокинетики

Препарат	Пути введения / Всасывание	Транспорт и распределение	Метаболизм и выведение
Железа сульфат (Fe²⁺)	Внутрь. Всасывается в 12-перстной и тощей кишке. Биодоступность 10-30%, резко снижается с пищей.	Связывается с апоферритином, образуя ферритин (депо). Транспортируется кровью в связанном с трансферрином виде.	Не выводится активно.
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс	Только в/в.	Быстро захватывается клетками РЭС печени и селезенки, где железо высвобождается и включается в общий пул.	Комплекс выводится почками.
Цианокобаламин (B₁₂)	Внутрь (только при алиментарном дефиците) и парентерально. Для всасывания нужен внутренний фактор Касла	В крови связывается с транскобаламинами. Депонируется в печени	Медленно выводится с желчью и мочой.
Кислота фолиевая (B₉)	Внутрь, в/м, в/в. Хорошо всасывается в тощей кишке.	Активная форма – тетрагидрофолиевая кислота (ТГФК). Депо в печени	Выводится почками.
Эпоэтин-альфа (рчЭПО)	П/к, в/в	Действует на рецепторы клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге.	Разрушается в печени, почках и костном мозге. .

Основные эффекты, механизмы и скорость их развития

Препарат	Механизм действия	Основные эффекты	Скорость развития эффекта
Препараты железа	Восполнение дефицита железа –	1. Устранение гипохромной микроцитарной анемии.	Лабораторно: Ретикулоцитарный криз на 7-10 день.
Цианокобаламин (B₁₂)	1. Кофактор в синтезе тимидина → нормальное кроветворение	1. Устранение мегалобластной анемии.	Ретикулоцитарный криз на 5-8 день.
Кислота фолиевая (B₉)	Кофактор (в форме ТГФК) в синтезе пуринов, пиримидинов, аминокислот → нормальный синтез ДНК и деление клеток,	1. Устранение мегалобластной анемии.	Очень быстрая. Ретикулоцитарный криз на 3-5 день.
Эпоэтин-альфа (рчЭПО)	Связывается с рецептором эритропоэтина (EpoR) на клетках-предшественниках эритроцитов (CFU-E), стимулирует их пролиферацию, дифференцировку	1. Стимуляция эритропоэза. 2. Повышение уровня Hb и гематокрита.	Постепенная. Увеличение ретикулоцитов через 7-10 дней.

Показатели эффективности (лабораторный мониторинг)

• Для всех: Уровень гемоглобина (Hb), гематокрит (Ht), количество эритроцитов.

• Ключевой ранний показатель: Ретикулоцитарный криз – резкое увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) через несколько дней после начала эффективной терапии.

• Для препаратов железа:

  • Сывороточное железо (повышается быстро).

  • Ферритин сыворотки (отражает запасы железа, повышается медленно).

  • Насыщение трансферрина.

• Для эпоэтинов: Скорость прироста Hb (цель: 10-20 г/л за 4 недели). Слишком быстрый прирост (>20 г/л за 4 нед) – фактор риска тромбозов

Применение (показания)

• Препараты железа: Лечение и профилактика железодефицитных анемий (хронические кровопотери, беременность, нарушение всасывания, неполноценное питание).

• Цианокобаламин:

1. Пернициозная (B₁₂-дефицитная) анемия Аддисона-Бирмера (атрофический гастрит, дефицит ВФК).

2. Анемия после резекции желудка/кишечника.

Кислота фолиевая:

1. Мегалобластная анемия при дефиците B₉ (беременность, алкоголизм, прием противосудорожных, метотрексата).

Эпоэтин-альфа (рчЭПО):

1. Анемия при хронической болезни почек (ХБП) – основное показание.

2. Анемия у онкологических пациентов на химиотерапии.

3. Предоперационная подготовка для увеличения объема аутокрови (в сочетании с препаратами железа).

4. Анемии при хронических воспалительных заболеваниях (при неэффективности препаратов железа).

Побочное действие

• Пероральные препараты железа (Fe²⁺):

  • Со стороны ЖКТ: Тошнота, металлический привкус, запоры (реже диарея), потемнение стула.

  • Интоксикация при передозировке (особенно у детей).

• Парентеральные препараты железа (Fe³⁺):

  • Местные: Болезненность, флебит, окрашивание кожи.

  • Системные: Головная боль, артралгия, анафилактоидные реакции (особенно у декстранов, сахарозный комплекс – безопаснее), гипотония.

• Цианокобаламин: Аллергические реакции (редко). Гипокалиемия (быстрая активация кроветворения). 

• Кислота фолиевая: Практически нетоксична. 

• Эпоэтин-альфа (рчЭПО):

1. Повышение артериального давления и гипертонический криз 

2. Тромботические осложнения 

3. Синдром гипервязкости крови 

4. Антитела к эпоэтину 

5. Гриппоподобный синдром.

6. Дефицит функционального железа (обязательно назначение препаратов железа).

70. Средства, стимулирующие лейкопоэз (молграмостим, филграстим, метилурацил, натрия дезоксирибонуклеат). Фармакокинетика. Сравнительная характеристика по механизму действия, эффективности, сопутствующим эффектам. Показатель эффекта. Применение. Побочное действие.

Определение: Лекарственные средства, усиливающие образование и функциональную активность лейкоцитов, прежде всего нейтрофилов. Применяются для профилактики и лечения нейтропений

Фармакокинетика

Препарат	Пути введения	Распределение и метаболизм
Молграмостим	П/к, в/в инфузия.	Связывается со специфическими рецепторами на миелоидных клетках. Метаболизируется в почках и на клетках-мишенях.
Филграстим	П/к, в/в.	Действует селективно на нейтрофильный росток.
Метилурацил	Внутрь, ректально, местно.	Всасывается в ЖКТ. Включается в метаболизм нуклеиновых кислот. Выводится почками.
Натрия дезоксирибонуклеат	П/к, в/м, местно.	Деградирует до нуклеотидов, которые утилизируются клетками. Биологически активные фрагменты могут оказывать иммуномодулирующее действие.

Сравнительная характеристика

Параметр	Молграмостим (GM-CSF)	Филграстим (G-CSF)	Метилурацил	Натрия дезоксирибонуклеат
Механизм действия	стимулирует пролиферацию и дифференцировку нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов/макрофагов	Селективно стимулирует пролиферацию, дифференцировку и активацию только нейтрофилов	Встраивается в синтез РНК и ДНК, стимулируя клеточную пролиферацию	Стимулирует процессы пролиферации и дифференцировки гемопоэтических стволовых клеток.
Эффективность	Очень высокая.	Очень высокая (для нейтрофилов	Умеренная, отсроченная.	Умеренная.
Скорость развития эффекта	Быстро.	Очень быстро.	Медленно.	Медленно.
Сопутствующие эффекты	Противовоспалительный, противоопухолевый потенциал	1. Более селективный и "чистый" эффект на нейтрофилы.	стимулирует заживление ран, язв). Противовоспалительное действие.	стимуляция заживления ран, трофических язв Противовоспалительное и антиоксидантное действие.

Показатель эффекта

Основной лабораторный показатель эффективности: Абсолютное количество нейтрофилов (АНК) в периферической крови.

Применение (показания)

• Молграмостим (GM-CSF):

  1. Профилактика и лечение нейтропении

• Филграстим (G-CSF):

1. Профилактика фебрильной нейтропении у пациентов на миелосупрессивной химиотерапии

2. Лечение установленной фебрильной нейтропении с плохим прогнозом.

3. Тяжелые хронические нейтропении (врожденные, циклические, идиопатические).

Метилурацил:

1. Лейкопении легкой и средней степени тяжести, не связанные с цитостатической терапией

2. Стимуляция репаративных процессов

Натрия дезоксирибонуклеат:

1. Вторичные иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся лейкопенией, на фоне хронических инфекций.

Побочное действие

• Молграмостим и Филграстим (общие для факторов роста):

  1. "Синдром первого введения": Лихорадка, озноб, головная боль, миалгия, артралгия (обусловлены выбросом цитокинов). Купируется НПВС.

  2. Костно-мышечные боли (чаще при G-CSF) – из-за расширения костномозговых полостей.

  3. Спленомегалия и, редко, разрыв селезенки.

  4. Обострение аутоиммунных заболеваний.

• Метилурацил:

1. Аллергические реакции (кожный зуд, сыпь).

2. Головокружение, головная боль.

3. Раздражающее действие на слизистые (при ректальном применении – жжение, тенезмы).

Натрия дезоксирибонуклеат:

1. Болезненность в месте инъекции.

2. Кратковременное повышение температуры тела в начале курса (гриппоподобный синдром, свидетельствующий об активации иммунитета).

3. Аллергические реакции (редко).

71. Средства, влияющие на аппетит (настойка полыни, сибутрамин). Классификация по направленности действия. Сравнительная характеристика по фармакокинетике, механизму действия, эффектам, показаниям к применению, в том числе в педиатрии*. Побочное действие сибутрамина, противопоказания к применению.

Классификация

1. Повышающие аппетит

1. Горечи – настойка полыни, трава тысячелистника, корни одуванчика

Стимулируют вкусовые рецепторы языка – возбуждается центр голода

Повышается первая фаза секреции желудочного сока и слюны через вагус

Применяются при снижении аппетита, гипоацидных состояниях

Нет смысла применять при атрофическом гастрите т.к. нет соляной кислоты вообще

2. Др. средства – ципрогептадин (блокатор Н1, снижает секрецию АКТГ и СТГ), апилан, инсулин, анаболические стероиды, клонидин, амитриптилин

1. Подавляющие аппетит

1. Стимуляторы катехоламинэргической системы – амфепрамон

2. Ингибиторы обратного захвата НА, серотонина – сибутрамин

Более избирательно влияет на ЦНС, а на периферии меньше. Действует только в центрах голода и насыщения. Противопоказан при СН, ИБ, АГ

3. ИОЗС – флуоксетин

Параметр	Настойка полыни (горькая)	Сибутрамин
Фармакокинетика	Прием per os (внутрь). Действие основано на рефлекторной реакции слизистой рта и ЖКТ.	Быстро всасывается в ЖКТ (~77%), подвергается эффекту "первого прохождения" через печень. Выводится почками и через кишечник.
Механизм действия	Рефлекторный. Горечь раздражает вкусовые рецепторы полости рта и слизистой желудка → рефлекторное усиление секреции желудочного сока и выделение пищеварительных ферментов → повышение аппетита и улучшение пищеварения.	Центральный. Является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина 1) Усилению чувства насыщения (за счет серотонина). 2) Повышению термогенеза и расхода энергии (за счет норадреналина).
Основные эффекты	1. Усиление аппетита. 2. Улучшение пищеварения (за счет увеличения секреции ЖКТ). 3. Легкое желчегонное действие.	1. Стойкое снижение аппетита и уменьшение чувства голода. 2. Увеличение расхода энергии 3. Умеренное повышение АД и ЧСС (побочный эффект).
Показания к применению	1. Снижение аппетита, анорексия на фоне астении, после болезней. 2. Гипоацидные состояния (с пониженной кислотностью).	Исторически (до отзыва): Лечение алиментарного ожирения. В настоящее время применение запрещено/резко ограничено.

Сибутрамин обладает серьезными побочными эффектами, которые и привели к его отзыву:

Сердечно-сосудистые (наиболее опасные):

Повышение артериального давления и

Повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых событий: инфаркт миокарда, инсульт, остановка сердца. Именно это стало ключевой причиной запрета.

Аритмии.

Центральная нервная система:

Бессонница, головная боль, головокружение, тревожность.

Сухость во рту, парестезии (онемение).

Желудочно-кишечные:

Запор, тошнота.

Противопоказания

Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, сердечная недостаточность, тахиаритмии, неконтролируемая артериальная гипертензия, перенесенные инсульт или инфаркт.

Органические причины ожирения: (например, гипотиреоз).

Психические заболевания: нервная анорексия, булимия, большие депрессивные расстройства, психозы.

72. Кислота хлористоводородная разведённая, ацидин-пепсин. Применение в качестве средств заместительной терапии. Антацидные средства (натрия гидрокарбонат, магния оксид, алюминия гидроксид, алмагель). Определение. Эффекты и механизмы их развития. Отличие по скорости, длительности действия, побочным эффектам. Комбинированные ЛП, их состав. Применение.

Антацидные средства – нейтрализуют образовавшуюся соляную кислоту

-снижают кислотность желудочного сока

-уменьшают боль, изжогу

-снижают переваривающую способность пепсина

-снижают опасность развития язвы

Классификация

1. Всасывающиеся – все карбонаты

Гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, магния

Высокоактивные, быстро- и короткодействующие (ч\3 2-3 мин, эффект 15-20мин)

Снятие боли, изжоги

Побочки – образование СО2 – повышение выделения соляной кислоты (синдром отдачи), системный алкалоз

2. Невсасывающиеся – препараты магния и алюминия

Алюминия гидроксид, фосфат. Магния трисиликат

Эффект ч\з 30-40мин, 3-4ч.

Гиперацидный гастрит, язва, рефлюкс

Побочки – магний-диарея, гипермагниемия, снижение АД, сонливость. Алюминий-запоры, энцефалопатия, гипофосфатемия, кальцийурия

Алмагель – альминия гидроксид+магния оксид+сорбит+анестетик

Антацидный, обволакивающий, адсорбирующий, анестезируюший эффект

73. Средства, угнетающие секрецию соляной кислоты (пирензепин, ранитидин, фамотидин, омепразол, рабепразол). Классификация по локализации и механизму действия. Фармакокинетика. Сравнительная характеристика по скорости развития, длительности, выраженности антисекреторного действия, побочным эффектам. Применение.

Классификация

1. М-ХЛ – атропин, гиосцина бутилбромид, платифиллин

Блокируют М1-ХР на энтерохромафинноподобных клетках желудка (выделяющих гистамин) и М3-ХР на париетальных клетках желудка (ч\з них повышается кальций). Снижается секреция соляной кислоты и пепсина.

Побочки – атония, тахикардия

2. М1-ХЛ – пирензепина гидрохлорид

Снижается секреция пепсиногена, соляной кислоты, гастрина, активность вагуса. Есть незначительные гастропротекторные свойства. Применяется как профилактика и лечение ЯБЖ и ДПК

3. Н2-блокаторы – циметидин, ранитидин, фамотидин

Снижают секрецию кислоты, объем желудочного сока, активность вагуса. Повышаются простагландины – снижается ночная секреция.

Побочки – гепатотоксичность, запор, диарея, слабость, головная боль, аллергия, синдром отмены!, привыкание!, ингибирование микросомальных ферментов печени, антиандрогенная активность

4. Ингибиторы протонной помпы – омепразол, рабепразол

Ингибируют перекачку протонов водорода в полость желудка. Снижается активность вагуса, гистаминовая, гастриновая секреция, объем желудочного сока, выделение пепсина. Гастропротекция

Применение – ЯБЖ и ДПК

Побочки – ахлоргидрия, канцерогенез, тошнота, диарея, головная боль

Препарат	Фармакокинетические особенности
Пирензепин	Плохо всасывается (25-30%), прием за 30 мин до еды. Слабо проникает через ГЭБ, поэтому меньше центральных эффектов. Выводится почками в неизмененном виде.
Ранитидин	Биодоступность ~50%, прием независимо от еды. Действие начинается через 1-2 часа. Частично метаболизируется в печени, выводится почками.
Фамотидин	Биодоступность выше (40-45%), чем у ранитидина. Начало действия - через 1 час. (выводится почками в основном неизмененным).
Омепразол	Всасывается в тонком кишечнике. Активируется только в кислой среде париетальных клеток. Сильно связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени.
Рабепразол	Активируется быстрее омепразола. Часть препарата выводится не через цитохром P450, а неэнзиматическим путем, что снижает риск лекарственных взаимодействий.

Параметр	Пирензепин	Ранитидин / Фамотидин	Омепразол	Рабепразол
Скорость развития эффекта	Умеренная (1-2 часа).	Относительно быстрая (в течение 1-2 часов).	Медленная. Для активации требуется секреция кислоты	Самая быстрая среди ИПП.
Длительность действия	Короткая (требует приема 2-3 раза в день).	Умеренная: 8-12 часов (ранитидин), 10-12 часов (фамотидин).	Самая длительная. Ингибирует активный фермент необратимо. Прием 1 раз в сутки.	Длительная, аналогично омепразолу
Выраженность антисекреторного действия	Умеренная.	Хорошая.	Максимальная (золотой стандарт). Блокирует финальный этап секреции кислоты.	Максимальная,

74. Гастропротекторные средства (сукралфат, висмута трикалия дицитрат, ребамипид). Определение. Фармакокинетика. Отличие по механизму действия, сопутствующим и побочным эффектам. Применение. Целесообразность использования мизопростола с НПВС.

Гастропротекторы – повышают резистентность слизистой

Сукральфат – в кислой среде образует пасту и обволакивает. Механическая защита

Висмута трикалия дицитрат – коагулирует белки и образует защитную пленку. Механическая защита.

Повышает образование простагландинов

Нельзя! При нарушении функции почек

Ребапимид

• Повышение содержания простагландина Е2 (PGE2) в слизистой желудка и PGE2 и GI2 в содержимом желудочного сока.

• Цитопротекторное действие в отношении слизистой желудка при повреждающем воздействии этанола, кислот и щелочей, ацетилсалициловой кислоты.

• Активация энзимов, ускоряющих биосинтез высокомолекулярных гликопротеинов, и повышение содержания слизи на поверхности стенки желудка.

• Усиление пролиферации и обмена эпителиальных клеток желудка.

• Защита слизистой желудка от поражения бактериями.

• Гастропротекторное действие при воздействии на слизистую нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Мизопростол – аналог простагландина, повышает секрецию слизи, бикарбонатов, фосфолипидов.

Побочки – головная боль, диарея, метеоризм, повышение тонуса матки.

75. Средства, применяемые при нарушении функции поджелудочной железы (панкреатин, фестал, апротинин). Отличие ЛП по составу, путям введения, участию в процессе пищеварения, наличию антиферментной и противовоспалительной активности. Применение в качестве средств заместительной и антиферментной терапии при заболеваниях поджелудочной железы.

• Панкреатин и Фестал — это ферментные препараты (заместительная терапия). Они добавляют ферменты для улучшения пищеварения при недостаточной работе поджелудочной железы.

• Апротинин — это антиферментный препарат. Он подавляет активность ферментов (в частности, протеаз), когда они в избытке выделяются и повреждают саму железу и окружающие ткани (например, при остром панкреатите).

Препарат	Состав	Основное действие
Панкреатин	Стандартизированный экстракт (порошок) из поджелудочной железы животных. Содержит липазу, амилазу, протеазы (трипсин, химотрипсин).	ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЕ.
Фестал	Панкреатин + желчные компоненты + гемицеллюлаза.	ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЕ + корригирующее. Панкреатин выполняет свою функцию. Желчные компоненты улучшают эмульгацию жиров и усиливают активность липазы. Гемицеллюлаза помогает расщеплять растительную клетчатку
Апротинин	Полипептид, полученный из легких крупного рогатого скота. Ингибитор протеаз (подавляет трипсин, химотрипсин, калликреин и др.).	АНТИФЕРМЕНТНОЕ (антипротеазное). Блокирует активность протеолитических ферментов, которые при воспалении разрушают ткань поджелудочной железы Имеет противовоспалительную и антишоковую активность.

Препарат	Путь введения	Почему?
Панкреатин	Пероральный	Ферменты должны действовать в просвете кишечника. Современные формы защищены оболочкой от разрушения в желудке.
Фестал	Пероральный	Аналогично панкреатину
Апротинин	Парентеральный	Для быстрого достижения высокой концентрации в крови и тканях, чтобы подавить системное действие протеаз. При пероральном приеме разрушается.

Участие в процессе пищеварения

• Панкреатин и Фестал: Прямо участвуют в пищеварении в тонком кишечнике. Являются экзогенными источниками пищеварительных ферментов, завершая процесс расщепления нутриентов, начатый в желудке.

• Апротинин: Не участвует в физиологическом пищеварении. Его роль — патогенетическая терапия в острых ситуациях.

Наличие антиферментной и противовоспалительной активности

• Антиферментная активность:

  • Есть только у Апротинина. Это его основное свойство.

• Противовоспалительная активность:

  • Есть у Апротинина. Он подавляет медиаторы воспаления (калликреин-кининовую систему), уменьшая отёк, боль и системные проявления воспаления.

  • Панкреатин и Фестал прямой противовоспалительной активностью не обладают. Однако трипсин в составе панкреатина, поступая в кишечник, может косвенно способствовать снижению отёка за счет подавления секреции поджелудочной железы по принципу обратной связи.

Заболевание / Состояние	Цель терапии	Препараты выбора
Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью,	ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ	Панкреатин, Фестал
Острый панкреатит, обострение тяжелого хронического панкреатита.	АНТИФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ: Подавить активность протеаз, чтобы остановить аутолиз (самопереваривание) железы, уменьшить воспаление и интоксикацию.	Апротинин

76. Слабительные средства (магния сульфат, натрия пикосульфат, макрогол, бисакодил). Определение. Классификация по происхождению и локализации действия. Сравнительная характеристика по механизму, скорости развития и выраженности действия, применению.

Слабительные – ЛС, прием которых сопровождается опорожнением кишечника

Классификация

1. По механизму действия

1. Раздражающие стенки кишечника – антрагликозиды (сенна, кора крушины), синтетические (натрия пикосульфат, бисакодил, пурген), масло касторовое

2. Осмотические – солевые (магния сульфат), лактулоза, макрогол

3. Повышающие объем химуса – гидрофильные (мукофальк, отруби, семя льна)

4. Смягчающие – масло вазелиновое, персиковое

1. По локализации

1. Весь кишечник – магния сульфат, натрия сульфат, масла, макрогол

2. В толстом кишечнике – антрагликозиды, синтетические, волокна (лактулоза, мукофальк)

3. В прямой кишке – бисакодил (свечи), глицериновые свечи, микролакс

Препарат (группа)	Основной механизм действия	Скорость развития эффекта	Выраженность действия (сила)	Основные показания к применению (ключевое применение)
Магния сульфат (солевое осмотическое)	Осмотический: повышает осмотическое давление в просвете кишечника → удержание воды → увеличение объема содержимого → усиление перистальтики.	Очень быстро:	Очень сильное, обильный стул, Полное опорожнение кишечника.	1. Быстрая очистка кишечника  2. Однократное применение при острых запорах/отравлениях.
Натрия пикосульфат (контактное, стимулирующее)	Контактный (раздражающий): после активации кишечными бактериями в толстой кишке раздражает ее рецепторы → усиление перистальтики и снижение всасывания воды.	Замедленное (6–12 часов). Принимается на ночь, эффект утром.	Сильное. Эвакуация плотного стула,	1. Подготовка к обследованиям кишечника  2. Ситуационные или хронические запоры  3. Регуляция стула при состояниях, требующих мягкого натуживания
Макрогол (Полиэтиленгликоль) (осмотическое)	Чисто осмотический: Не метаболизируется, не всасывается.	Отсроченное (24–48 часов)	Умеренное до сильного (зависит от дозы).	1. Золотой стандарт подготовки к колоноскопии (в больших дозах). 2. Препарат выбора для длительной терапии хронических запоров
Бисакодил (контактное, стимулирующее)	Контактный (раздражающий): прямой химический раздражитель рецепторов слизистой толстой кишки → усиление секреции и перистальтики.	Зависит от формы: • Таблетки: 6–10 часов. • Ректальные суппозитории: 15–60 минут.	Сильное, с выраженной перистальтикой, позывами. Часто вызывает схваткообразные боли, тенезмы.	1. Быстрая подготовка к обследованиям/операциям  2. Ситуационный запор  3. Регуляция стула у пациентов с атонией кишечника

77. Растительные слабительные средства (клещевины обыкновенной семян масло, препараты сенны, крушины и ревеня). Масло вазелиновое. Классификация по локализации действия. Сравнительная характеристика по механизму, скорости развития, выраженности действия и применению. Побочные эффекты.

Препарат (Растительное сырье)	Основной механизм действия	Скорость развития эффекта	Выраженность действия (сила)	Основные показания к применению	Побочные эффекты
Клещевины обыкновенной семян масло (Касторовое масло)	В тонком кишечнике гидролизуется до рицинолевой кислоты, которая: 1. Раздражает рецепторы слизистой всего кишечника → резкое усиление перистальтики. 2. +глицерин обеспечивает скольжение	Быстро: 2–6 часов после приема.	Очень сильное, "проносное".	1. Экстренная однократная очистка 2. Подготовка к рентгенологии органов ЖКТ  НЕ для лечения хронических запоров!	• Выраженные спазмы и боли в животе. • Тошнота, рвота. • Сильная диарея с риском обезвоживания Привыкание
Препараты сенны (александрийский лист), крушины (кора), ревеня (корень)	Действующие вещества превращаются в толстой кишке в активные метаболиты (эмодины), которые: 1. Раздражают интерорецепторы толстой кишки → усиление ее перистальтики. 2. Уменьшают всасывание воды.	Замедленное (6–12 часов).	От умеренного до сильного.	1. Ситуационные, острые запоры  2. Запоры, связанные с атонией (гипотонией) кишечника ( 3. Регуляция стула при геморрое, анальных трещинах	• Схваткообразные боли в животе, метеоризм, тенезмы. Привыкание: Обезвоживание, электролитные нарушения Аллергические реакции. Развитие атонической толстой кишки
Масло вазелиновое (Минеральное масло)	Смазывающее + смягчающее. Механическое действие: 1. Обволакивает стенки кишечника и каловые массы, препятствуя всасыванию воды из них. 2. Облегчает скольжение содержимого по кишечнику.	Средняя: 5–8 часов при приеме внутрь. При ректальном введении – быстрее.	Умеренное. Способствует мягкой, безболезненной дефекации, размягчает плотный стул. Не стимулирует перистальтику напрямую.	1. Запоры, требующие максимального смягчения каловых масс  2. Профилактика запоров у лежачих больных  3. При отравлениях жирорастворимыми веществами	Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и некоторых лекарств. – подтекание масла из ануса, • Тошнота, ощущение тяжести в животе.

78. Желчегонные средства (холензим, холосас, магния сульфат, папаверин, дротаверин, атропин). Определение. Классификация. Отличие по фармакокинетике, локализации, механизму действия, показаниям (дети!*) и противопоказаниям к применению. Целесообразность сочетания их с гепатопротекторами (адеметионин (гептрал)). Калькулёзный холецистит, лечение (урсодеоксихолевая кислота).

Классификация

1. Холеретики – повышают секрецию желчи в печени

1) Препараты желчи и желчных кислот – холензим, аллохол

2) Растительные – холосас, танацехол

3) Синтетические – гимеркромон, никодин

Рефлекторное действие со слизистой кишечника

Повышают секреторную функцию паренхимы

Уменьшают выпадение в осадок ХС желчи

Повышают секреторную и двигательную функцию ЖКТ

Применение – хронические болезни печени. Холецистит, холангит

2. Холекинетики – способствуют выведению желчи

1. Истинные – сокращают желчный пузырь и расслабляют сфинктеры (магния сульфат, холецистокинин-панкреозимин, сорбит, маннит, ксилит)

Стимулируют выброс холецистокинина – повышается тонус желчного пузыря и расслабляется сфинктер Одди

Мебеверин – блок натриевых каналов – нет развития спазма; блок Са депо, ограничение выхода калия – нет гипотонии

Показания – спазм ЖКТ, кишечная и желчная колика, СРК Побочки – головокружение, крапивница, отек Квинке

2. Холеспазмолитики – расслабляют желчный пузырь и желчевыводящие пути

-М-ХЛ – атропин, гиосцина бутилбромид

-Спазмолитики – папаверин, дротаверин

3. Холелитолитики – урсодезоксихолевая кислота

Растворяет камни

Снижает всксывание холестерина в кишечнике, синтез в печени (угнетается 3-гидрокси-3метилглутарил-КоА-редуктаза), поступление в желчь – препятствует образованию камней

79. Отхаркивающие средства (препараты термопсиса, бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, трипсин кристаллический). Определение. Классификация по механизму действия. Особенности фармакокинетики. Сравнительная характеристика ЛП по эффективности, показаниям к применению (дети!*), побочным эффектам. Целесообразность сочетания с противокашлевыми средствами.

Определение: Это лекарственные средства, облегчающие отхождение мокроты из дыхательных путей за счет ее разжижения (снижения вязкости и адгезивных свойств) и/или усиления секреции и активности мерцательного эпителия.

Классификация по механизму действия

Секретомоторные (стимулирующие отхаркивание):

Рефлекторного действия: Раздражают рецепторы желудка → рефлекторное усиление секреции бронхиальных желез и активности ресничек мерцательного эпителия. (Препараты термопсиса).

Резорбтивного действия: Всасываются, выделяются слизистой бронхов, стимулируя секрецию и разжижая мокроту. (Калия йодид, натрия гидрокарбонат – в данную таблицу не входят).

Муколитические (прямого действия):

Разрывающие дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты: Ацетилцистеин.

Стимулирующие выработку сурфактанта и гидролизующие мукополисахариды: Амброксол, Бромгексин (последний — менее активно).

Протеолитические ферменты: Расщепляют пептидные связи в белковых компонентах мокроты. Трипсин кристаллический.

Особенности фармакокинетики

Препараты термопсиса: Действуют рефлекторно, местно в ЖКТ. Алкалоиды (цитизин) могут всасываться и оказывать резорбтивное действие.

Бромгексин: Хорошо всасывается при приеме внутрь, метаболизируется в печени. Часть его активных метаболитов (в т.ч. амброксол) обеспечивает длительный эффект.

Амброксол: Активный метаболит бромгексина. Имеет высокую биодоступность, длительный период полувыведения, что позволяет применять 2-3 раза в сутки. Проникает в легочную ткань и жидкости (включая бронхиальный секрет).

Ацетилцистеин: Хорошо всасывается, но имеет высокий эффект "первого прохождения" через печень, поэтому часто используется в ингаляциях и парентерально. Прямой контакт с мокротой — ключевой для действия.

Трипсин кристаллический: Не всасывается. Применяется только местно (ингаляционно, инстилляционно) или парентерально (для других целей). Действует непосредственно в просвете дыхательных путей.

Сравнительная характеристика

Препарат	Механизм действия (группа)	Эффективность и особенности	Показания к применению	Основные побочные эффекты и ограничения
Препараты термопсиса (настой, экстракт)	Секретомоторное рефлекторного действия.	Умеренная. Эффективны при негустой, но трудноотделяемой мокроте.	заболевания дыхательных путей с непродуктивным кашлем и небольшим количеством мокроты	• Тошнота, рвота  • Нельзя применять у детей до 2 лет и при язвенной болезни (из-за рвотного
Бромгексин	Муколитик. Стимулирует синтез сурфактанта, умеренно деполимеризует мукополисахариды.	Умеренная. Разжижает мокроту, облегчает ее выведение. Действие развивается через 2-5 дней. Является пролекарством	Заболевания с образованием вязкой, трудноотделяемой мокроты	• Редко: диспепсия, аллергические реакции. • Противопоказан в I триместре беременности, при язве желудка.
Амброксол	Муколитик. Активный метаболит бромгексина. Стимулирует синтез сурфактанта, активирует гидролиз мукополисахаридов,	Высокая. Препарат выбора среди муколитиков. Обладает противовоспалительным и местноанестезирующим эффектом.	Те же, что и у бромгексина, Профилактика респираторного дистресс-синдрома у недоношенных	• Хорошо переносится. Возможны изжога, тошнота, аллергия. • Противопоказан в I триместре беременности, при судорожном синдроме.
Ацетилцистеин	Муколитик прямого действия. Разрывает дисульфидные связи гликопротеидов мокроты → резкое снижение вязкости.	Очень высокая в отношении густой, гнойной мокроты. Быстрый эффект (особенно при ингаляционном/парентеральном введении).	Заболевания с густой, вязкой, гнойной мокротой. Антидот при отравлениях парацетамолом.	• Провокация бронхоспазма у предрасположенных лиц • Усиление бронхореи  • Тошнота, изжога. • Не сочетать с антибиотиками
Трипсин кристаллический	Протеолитический фермент (муколитик). Гидролизует пептидные связи в белковом матриксе мокроты и некротических тканях.	Высокая, но узконаправленная. Эффективно разжижает гнойную, фибринозную, вязкую мокроту. Оказывает противовоспалительное, противоотечное действие.	Местно: Для разжижения вязкого секрета при бронхоэктазах, абсцессах, ателектазах.	• Аллергические реакции (вплоть до анафилаксии) • Повышение температуры, тахикардия. • Боль при ингаляции, раздражение слизистых.

Целесообразность сочетания с противокашлевыми средствами

В абсолютном большинстве случаев сочетание отхаркивающих (особенно муколитиков и секретомоторных) с противокашлевыми средствами центрального действия (кодеин, этилморфин и др.) — НЕРАЦИОНАЛЬНО и ОПАСНО.

Причины:

Механистическое противоречие: Отхаркивающие увеличивают объем или разжижают мокроту, чтобы облегчить ее выведение с кашлем. Противокашлевые средства подавляют кашлевой рефлекс, необходимый для эвакуации этого увеличенного секрета.

Риск осложнений: Это приводит к застою мокроты в бронхах, создавая идеальную среду для размножения бактерий, обструкции дыхательных путей и развития пневмонии, ателектазов, усиления дыхательной недостаточности.

Исключения (кратковременное, строго обоснованное сочетание) могут рассматриваться только врачом в случаях:

Сухого, мучительного, изнуряющего кашля (например, при коклюше, плеврите), который не сопровождается образованием мокроты и нарушает сон, питание.

В рамках комплексной терапии с использованием препаратов, имеющих двойной эффект (например, некоторых комбинированных средств), где доза противокашлевого компонента минимальна и рассчитана на подавление непродуктивного ночного кашля, а отхаркивающий компонент работает днем.

Общее правило: При влажном, продуктивном кашле с мокротой противокашлевые средства центрального действия противопоказаны. Терапия должна быть направлена на облегчение отхождения мокроты, а не на подавление кашля.

80. Бронхолитические средства (эпинефрин, салбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, аминофиллин). Определение. Классификация по механизму действия. Особенности фармакокинетики. Сравнительная характеристика ЛП по скорости развития, длительности действия, применению, побочным эффектам.

Определение: Это лекарственные средства, которые расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, уменьшая их тонус и расширяя просвет, что устраняет или предотвращает бронхоспазм.

Классификация по механизму действия

1. β₂-Адреномиметики:

   • Неселективные: Эпинефрин (адреналин).

   • Селективные (короткого и длительного действия): Сальбутамол, фенотерол.

2. М-Холиноблокаторы (антагонисты мускариновых рецепторов):

   • Неселективные: Атропин (исторически).

   • Селективные (преимущественно М₁ и М₃): Ипратропия бромид, тиотропия бромид.

3. Ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины):

   • Неселективные: Аминофиллин (эуфиллин), теофиллин.

4. Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны) и антагонисты лейкотриенов — относятся скорее к противовоспалительным противоастматическим средствам, обладающим и бронхолитическим эффектом.

Особенности фармакокинетики

• Эпинефрин: При ингаляции — местное действие, при п/к введении — быстрое всасывание, короткий период полувыведения (2-3 мин). Инактивируется КОМТ и МАО.

• Сальбутамол/Фенотерол: При ингаляции — действуют местно, эффект развивается в течение минут. Биодоступность при приеме внутрь низкая, метаболизируются в печени, выводятся почками.

• Ипратропия бромид: При ингаляции практически не всасывается в системный кровоток, действует топически. Эффект развивается медленнее, чем у β₂-агонистов.

• Аминофиллин: Хорошо всасывается при разных путях введения. Имеет узкое терапевтическое окно (токсическая концентрация близка к терапевтической). Метаболизируется в печени (цитохром Р450), на его метаболизм влияют многие факторы (курение, болезни печени, лекарства). Требует мониторинга концентрации в плазме (10-20 мкг/мл).

Препарат (Группа)	Механизм действия	Скорость развития эффекта	Длительность действия	Основные показания к применению	Основные побочные эффекты и риски
Эпинефрин (Адреналин)	Стимуляция β₂-рецепторов → расслабление бронхов. Стимуляция α₁-рецепторов → уменьшение отека слизистой.	Очень быстрая	Короткая (1-2 часа).	1. Неотложная помощь: анафилактический шок, отек Квинке, купирование приступа бронхоспазма	• Сердечно-сосудистые: тахикардия, аритмии, гипертензия, ишемия миокарда. • Тремор, головная боль, беспокойство. • Гипергликемия.
Сальбутамол	Избирательная стимуляция β₂-адренорецепторов → активация аденилатциклазы ↑цАМФ → расслабление ГМК бронхов.	Быстрая (при ингаляции — через 1-5 мин).	4-6 часов.	Препарат выбора для купирования острого приступа бронхоспазма	• Дозозависимые: тахикардия, тремор, гипокалиемия. • При регулярном частом применении — тахифилаксия,
Фенотерол	Аналогичен сальбутамолу,	Быстрая (при ингаляции — через 3-5 мин).	4-6 часов.	Те же, что для сальбутамола.	• Те же, что у сальбутамола,
Ипратропия бромид	Блокирует М₃-рецепторы в бронхах → подавление тонуса блуждающего нерва → снижение уровня цГМФ → расслабление ГМК бронхов.	Относительно медленная (максимальный эффект через 30-60 мин).	4-6 часов.	1. ХОБЛ  2. Бронхиальная астма  3. В комбинации с фенотеролом (Беродуал) для купирования и профилактики приступов.	• Местные: сухость во рту, горький вкус, кашель. • Задержка мочи (у предрасположенных лиц с ДГПЖ).
Аминофиллин (Эуфиллин)	1. Неселективное ингибирование ФДЭ → ↑цАМФ и цГМФ → расслабление ГМК. 2. Блокада аденозиновых (А₁) рецепторов → предотвращение бронхоконстрикции.	При в/в введении — быстро (в течение минут). При приеме внутрь — медленно и вариабельно.	Зависит от пути введения: в/в — 2-3 часа, пероральные формы — до 6-8 часов (пролонгированные — до 12 ч).	1. Купирование тяжелых приступов астмы, астматического статуса  2. Профилактика ночных приступов астмы	• Сердечно-сосудистые: тахикардия, аритмии, гипотензия. • ЦНС: головная боль, бессонница, тремор, судороги. • ЖКТ: тошнота, рвота, изжога, диарея. • Метаболические: гипокалиемия, гипергликемия.

81. Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия (эргометрин, окситоцин, динопрост, динопростон, гексопреналин). Отличие по происхождению и воздействию на миометрий. Фармакокинетика. Сравнительная характеристика по механизму действия, влиянию на матку (беременную и в родах). Различие в показаниях к применению. Побочные эффекты.

1. Общая характеристика и классификация по происхождению

Эргометрин — алкалоид спорыньи (гриб Claviceps purpurea), производное эрголина.

Окситоцин — пептидный гормон (9 аминокислот), синтезируемый в гипоталамусе, выделяется задней долей гипофиза. Используется синтетический аналог.

Динопрост (ПГF2α) — простагландин F2α, естественный медиатор, получаемый синтетически.

Динопростон (ПГE2) — простагландин E2, естественный медиатор, синтетический аналог.

Гексопреналин — синтетический β2-адреномиметик, производное изопреналина.

2. Механизм действия и влияние на миометрий

Препарат	Механизм действия	Влияние на беременную матку (до родов)	Влияние в родах
Эргометрин	Агонист серотониновых и α-адренорецепторов,	Сильные, продолжительные тонические сокращения	Усиление сокращений, особенно после рождения плода
Окситоцин	Связывание с рецепторами → активация фосфолипазы C → ↑ внутриклеточного Ca²⁺	Повышение частоты и амплитуды сокращений (зависит от срока и дозы)	Регулярные координированные сокращения, повышение тонуса
Динопрост	Агонист рецепторов простагландина F2α → ↑ внутриклеточного Ca²⁺	Сильные болезненные сокращения, повышение тонуса	Усиление сократительной активности
Динопростон	Агонист рецепторов простагландина E2 → расслабление шейки, ↑ чувствительности к окситоцину	Повышение тонуса, созревание шейки матки (размягчение, сглаживание)	Созревание шейки, усиление схваток
Гексопреналин	Стимуляция β2-адренорецепторов → активация аденилатциклазы → ↑ цАМФ → снижение внутриклеточного Ca²⁺	Токолиз — расслабление миометрия, снижение сократимости	Угнетение родовой деятельности (при преждевременных родах)

5. Побочные эффекты

Эргометрин:

Сердечно-сосудистые: гипертензия (опасно при преэклампсии), вазоконстрикция

Желудочно-кишечные: тошнота, рвота

Прочие: головокружение, головная боль, аллергические реакции

Окситоцин:

Со стороны матки: гипертонические, тетанические сокращения, разрыв матки

Фетальные: брадикардия, асфиксия, желтуха новорожденных

Водно-электролитные: гипонатриемия

Сердечно-сосудистые: аритмии, гипотензия (при быстром введении)

Аллергические реакции

Динопрост:

Со стороны матки: гипертонус, болезненные сокращения

Желудочно-кишечные: тошнота, рвота, диарея

Бронхолегочные: бронхоспазм (опасно у астматиков)

Сердечно-сосудистые: повышение АД, приливы

Лихорадка, озноб

Динопростон:

Со стороны матки: гиперстимуляция, болезненные сокращения

Желудочно-кишечные: тошнота, рвота, диарея

Лихорадка, озноб

Головная боль, головокружение

Гипертонус матки, риск разрыва при рубце

Гексопреналин:

Сердечно-сосудистые: тахикардия, гипотензия, аритмии

Метаболические: гипергликемия, гипокалиемия

Прочие: тремор, беспокойство, тошнота

У плода: тахикардия, гипогликемия после рождения