Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Измайлова_Топ_диагн_и_семиотика_пор_нерв_сист
.pdf
50
ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ
Речь тесно связана с функциями письма и чтения. В их
осуществлении принимает участие несколько анализаторов:
зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический. Для
правильного выполнения функции речи необходима сохран-
ность иннервации мышц, в первую очередь языка, гортани, мяг-
кого неба; нормальное состояние придаточных пазух и самой
ротовой полости, так как они выполняют резонаторную функ-
цию при речеобразовании.
Помимо корковых речевых центров, в речевой функции
принимают участие волокна пирамидного и экстрапирамидного
путей, а также ряд черепных нервов: зрительный, глазодвига-
тельный, слуховой, языкоглоточный, блуждающий, подъязыч-
ный. Все это объясняет многообразие речевых расстройств.
Различают два вида речи: сенсорную (импрессивную, спо-
собность понимать обращенную речь) и моторную (экспрессив-
ную, способность говорить). Центр сенсорной речи Вернике -
средние и задние отделы верхней височной извилины доми-
нантного полушария головного мозга.
Центр моторной речи Брока - задняя часть нижней лоб-
ной извилины доминантного полушария головного мозга.
Афазия – нарушение речи, обусловленное поражением
корковых речевых центров.
Сенсорная афазия (поражение центра Вернике) делится на
два вида (акустико-гностическую и акустико-мнестическую).
При акустико-гностической форме сенсорной афазии больной
не страдает глухотой, но не может на слух различить сходные
по звучанию звуки или слова. Искажается смысл и понимание
обращенной речи. Нарушение понимания зависит от тяжести
патологического процесса. При этом отмечается нарушение ре-
чи самого больного. Она становится нечеткой, больной часто
ошибается в словах, слогах и звуках. Наблюдается логорея –
повышенная речевая активность, парафазия – искажение слов и
неточное их употребление. На вопросы, различные по своему
смыслу, больной отвечает одним словом. Также характерна
алексия – нарушение понимания письменной речи, при котором
больной становится неспособным к чтению. Если поражение
невелико, то больной может читать текст, но не в состоянии его
51
понять. При чтении может отмечаться выпадение слов, слогов
или букв. При написании отмечаются контаминации, т. е. слит-
ное написание двух слов. Редко может отмечаться полное изо-
лированное нарушение устной речи при полной сохранности
письменной- субкортикальная глухота.
Акустико-мнестическая афазия возникает в результате
поражения коры средних отделов левой височной области. Ха-
рактеризуется нарушением памяти. При нарушении ассоциатив-
ных связей между обоими речевыми центрами и зрительным
анализатором больной забывает названия предметов, структура
фраз при этом виде афазии остается правильной.
Отмечается трудность в подборе нужных слов, что харак-
терно также для письменной речи. Обращенную речь больной
понимает. Основным является затруднение названия предметов
– вербальные парафазии. Больные забывают слова, но при под-
сказке первого слога больной воспроизводит все слово.
Поражение височно-теменно-затылочной области левого
полушария головного мозга приводит к возникновению семан-
тической афазии. Она проявляется нарушением понимания ло-
гико-грамматических конструкций. Больные затрудняются вы-
полнить просьбы типа: «нарисуй точку над кружком» или «кру-
жок над точкой», объяснить смысл сравнительных («Коля ниже
Вани, но выше Саши» - кто самый высокий?), атрибутивных
понятий («сестра матери» – «мать сестры»).
Моторная афазия - поражение задней части нижней лоб-
ной извилины Брока. Данный вид афазии протекает с сочетани-
ем нарушений устной и письменной речи. Больной, понимая
обращенную речь, не может говорить. Более легкие варианты
афазии протекают с сохранением некоторых слов, больной мо-
жет произносить простые предложения. В предложениях в ос-
новном имеются имена существительные и глаголы в инфини-
тивной форме. Отмечается искажение слов, что связано с пере-
становкой или пропуском отдельных букв или звуков – лите-
ральная парафазия. Для моторной афазии характерны аграмма-
тизм, который проявляется неправильными окончаниями слов,
пропусками предлогов в предложениях и т. д. В письменной ре-
чи наблюдаются похожие отклонения. Написание под диктовку
или произвольное написание нарушены. Списывание представ-
52
ляется возможным в связи с сохранностью путей от зрительного
анализатора к корковому центру руки. Сохранено написание
простых фраз. Написание сложных фраз сопровождается лите-
ральными параграфиями – перестановкой букв, их пропуском.
Отмечается нарушение чтения, часто оно невозможно. Ес-
ли чтение является сохранным, то наблюдаются паралексии, ко-
торые проявляются теми же нарушениями, что при устной и
письменной речи. Смысл прочитанного остается непонятным.
Обширные повреждения доминирующего полушария головного
мозга вызывают тотальную афазию, которая характеризуется
утратой способности понимания речи и употребления слов. Это
связано с поражением моторного и сенсорного центров речи.
Дизартрия – нарушение артикуляции речи. Возникает при
расстройстве иннервации речевого аппарата. Это может быть
паралич или парез речевого аппарата (бульбарный, псевдобуль-
барный паралич), поражение мозжечка или стриопаллидарной
системы.
Мутизм – немота, возникающая у человека, владеющего
речью (чаще невротической функциональной природы).
Сурдомутизм – глухонемота.
Алалия - поражение корковых речевых зон до момента
начала речи, отмечается системное недоразвитие речи. Алалия
подразделяется на моторную и сенсорную. При моторной ала-
лии отмечается нарушение моторной речи в виде недоразвития
фонетики, лексики и грамматики. В разговоре ребенок может
пропускать слоги и звуки, а также менять их местами. Наруша-
ется также произношение звуков, что связано с оральной апрак-
сией. Ребенок понимает обращенную к нему речь. Письменная
речь также нарушена. Сенсорная алалия характеризуется нару-
шением понимания обращенной речи. Слух при этом сохраняет-
ся. Сенсорная алалия всегда сопровождается моторной алалией.
Дислалия – неправильное произношение звуков при речи.
Она может быть функциональной и исчезать при проведении
занятий с логопедом.
Гнозис – узнавание, благодаря которому человек ориенти-
руется в пространстве. При помощи гнозиса человек узнает ве-
личину и форму предметов, их пространственное соотношение.
53
Гнозис основан на анализе и синтезе всех импульсов, поступа-
ющих от анализаторов, а также на отложении информации в си-
стеме памяти.
Расстройства гнозиса (агнозии) возникают при нарушении
интерпретации поступающих импульсов, а также при наруше-
нии сличения полученных данных с теми образами, которые
хранятся в памяти. Агнозия характеризуются потерей ощущения
«знакомости» окружающих предметов и всего мира.
Тотальная агнозия - полная дезориентировка в простран-
стве, встречается очень редко. Агнозии могут быть зрительны-
ми, сенситивными, вкусовыми и обонятельными.
Зрительная агнозия - поражение затылочных отделов ко-
ры головного мозга, характеризуется нарушением узнавания
предметов, которые больной видит. Больной может точно опи-
сывать внешние качества предмета, такие как форма, величина и
цвет, но назвать сам предмет он не может. Если данный предмет
попадет в руки больного, то он сразу его узнает. Также при зри-
тельных агнозиях может нарушаться ориентировка в простран-
стве, зрительная память, может быть зрительная агнозия на ли-
ца.
Слуховые агнозии - поражение коры в области извилины
Гешля. Они характеризуются нарушением узнавания звуков,
которые являются раннее знакомыми (звук двигателя машины,
скрип двери и т.п.). Иногда больной не может определить
направление звука, его частоту.
Сенситивные агнозии характеризуются расстройством
узнавания тактильных, болевых, температурных и проприоцеп-
тивных образов. Такая патология характерна для поражения те-
менной области. К сенситивным агнозиям относят астереогноз
(не узнавание предмета на ощупь) и расстройство схемы тела
(аутотопагнозия). Разновидностью сенситивной агнозии явля-
ется анозогнозия (больной не осознает наличия у себя дефекта,
например паралича).
Вкусовые и обонятельные агнозии являются крайне ред-
кой патологией.
Праксис – целенаправленное действие. В процессе своей
жизни человек усваивает множество движений, которые осу-
54
ществляются за счет образования специальных связей в коре
головного мозга. Центр праксиса находится в теменной доле
доминантного полушария.
Апраксия - утрата способности к выполнению целена-
правленных действий, при отсутствии параличей, сохранности
мышечного тонуса, координации движений. Нарушается выпол-
нение сложных двигательных актов, таких как застегивание пу-
говиц, пожатие руки и т. д.
Могут возникать и парапраксии, которые заключаются в
том, что выполняемое действие только отдаленно напоминает
тот акт, который необходимо было выполнить. Персервации –
застревание на выполнении какого-либо действия.
Апраксии делятся на моторные, идеаторные и конструк-
тивные. Моторная апраксия - больной не может выполнить
действие по заданию (хотя задание понятно) и по подражанию.
Идеаторная апраксия - больной не может выполнить
действие с реальными или воображаемыми предметами по зада-
нию (например, продемонстрировать, как причесываются, раз-
мешивают сахар в стакане и др.), но может это сделать по под-
ражанию. Идеаторная апраксия сопровождается нарушением
плана действий, что выражается появлением большого количе-
ства ненужных действий при попытке выполнить какое-либо
действие. Больной может выполнять действия автоматически.
Конструктивная апраксия характеризуется невозможно-
стью больного совершить сложный двигательный акт, напри-
мер, построить из спичек какую-либо конструкцию.
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Лобная доля полушарий большого мозга расположена
кпереди от роландовой борозды и включает прецентральную
извилину, премоторную и полюсно-префронтальную зоны. На
внешней поверхности лобной доли кроме вертикальной прецен-
тральной извилины различают еще три горизонтальные: верх-
нюю, среднюю и нижнюю. На внутренней поверхности лобную
долю от поясной извилины отграничивает мозолисто-краевая
борозда. На базальной (нижней) поверхности размещены глаз-
ничные и прямая извилины.
55
Функция лобных долей связана с организацией произ-
вольных движений, двигательных механизмов языка и письма,
регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления.
Клинические симптомы поражения лобной доли зависят
от локализации, распространенности патологического процесса,
а также его стадии: выпадение функции вследствие поврежде-
ния или функциональной блокады, или раздражение тех или
других структур.
1) Центральный парез или паралич на противоположной стороне
тела по монотипу, т. е. повреждается верхняя или нижняя ко-
нечность в зависимости от места поражения коры коры пре-
центральной извилины. Раздражение прецентральной извили-
ны: приступы корковой (джексоновской) эпилепсии - клони-
ческие судороги отдельных мышечных групп, соответствую-
щие участкам коры, которые раздражаются. Приступы без по-
тери сознания или переходят в общий судорожный приступ.
2) Парез взора в противоположную сторону - глаза пассивно
поворачиваются в сторону очага поражения (задний отдел
средней лобной извилины). Раздражение этой зоны: судорож-
ные подергивания глаз, головы и всего тела в противополож-
ную от патологического очага сторону (адверсивные присту-
пы).
3) Оперкулярные приступы - жевательные движения, причмоки-
вания, облизывания и т. п. (раздражение нижней лобной изви-
лины).
4) Поражение премоторной зоны коры приводит к разнообраз-
ным экстрапирамидным нарушениям:
А) Гипокинезия, снижение двигательной инициативы, активно-
сти, в отличие от паркинсонизма, не сопровождается тремо-
ром. Изменения тонуса нечеткие, но при наличии глубинных
очагов поражения возможна мышечная ригидность. Наряду с
бради- и олигокинезией наблюдаются брадипсихия, замедле-
ние процессов мышления, инициативы.
Б) Хватательные феномены - непроизвольное автоматическое
хватание предметов, приложенных к ладони (рефлекс Яни-
шевского - Бехтерева), навязчивое хватание предметов, кото-
рые появляются перед глазами.
56
В) Симптом «смыкания век» Кохановского - при попытке при-
поднять верхнее веко ощущается непроизвольное сопротивле-
ние.
5) Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, дистанс-
оральный и др.).
6) Бульдог-рефлекс (симптом Янишевского) - больной в ответ на
прикосновение к губам или к слизистой оболочке полости рта
судорожно сцепляет челюсти или захватывает предмет зуба-
ми.
7) Изолированная (без пирамидных расстройств) асимметрия
иннервации мимических мышц во время эмоциональных ре-
акций больного (нарушение связей передних отделов лобной
доли с таламусом).
8) Корковая (лобная) атаксия - атаксия туловища, расстройства
ходьбы и стояния (астазия-абазия), при ходьбе отклонение в
противоположную сторону (полюсная часть лобной доли,
префронтальная зона коры, верхняя лобная извилина).
9) Лобная апраксия - незавершенность целенаправленных дей-
ствий (премоторная зона).
10) «Лобная» психика - изменение поведения, психические и
интеллектуальные расстройства: апатия, безинициативность,
потеря интереса к окружающему, некритичность, склонность
к плоским и грубым шуткам (мория), эйфория, дурашливость,
неопрятность, неряшливость.
11) Моторная афазия (центра Брока - задний отдел нижней лоб-
ной извилины доминантного полушария).
12) Изолированная аграфия (задний отдел средней лобной изви-
лины).
13) Синдром Кеннеди: потеря обоняния или гипосмия и слепота
за счет атрофии зрительного нерва на стороне очага пора-
жения, а с противоположной стороны застойные явления на
глазном дне вследствие внутричерепной гипертензии (лобно-
базальные процессы, в частности опухоль в обонятельной ям-
ке).
Теменная доля размещена позади центральной борозды.
На ее внешней поверхности различают вертикально располо-
женную постцентральную извилину и две горизонтальных доль-
ки: верхнюю теменную (lobulus parietalis superior) и нижнюю
57
теменную (lobulus parietalis inferior). В последней выделяют две
извилины: надкраевую (gyrus supramarginalis), которая охваты-
вает конец боковой (сильвиевой) борозды, и угловую (gyrus
angularis), непосредственно прилегающую к верхней височной
доле.
В постцентральной извилине и теменных долях заканчи-
ваются афферентные пути поверхностной и мышечно-суставной
чувствительности. Большая часть теменной доли - это вторич-
ные проекционные корковые поля (ассоциативные зоны). Сома-
тосенсорная ассоциативная зона размещена позади постцен-
тральной извилины. Нижняя теменная долька тесно связана с
тактильной (кинестетической), слуховой и зрительной ассоциа-
тивными зонами.
Симптомы поражения:
1) Анестезия или гипестезия всех видов чувствительности в со-
ответствующих частях тела по монотипу, в зависимости от
места поражения коры постцентральной извилины, контра-
латерально, наиболее выраженные в дистальных отделах (в
области кистей, стоп). В стадии раздражения возникают
ощущения парестезии в участках тела, соответствующих
раздраженным зонам коры (сенсорные джексоновские при-
ступы). Такая локальная парестезия может быть аурой гене-
рализованного эпилептического припадка.
2) Атереогноз - нарушение узнавания предметов на ощупь
(верхняя теменная долька доминантного полушария). Если
поражен средний участок постцентральной извилины, где
локализована чувствительная функция верхней конечности,
больной также не может распознать предмет на ощупь, но не
может и описать его качества (псевдоастереогноз), посколь-
ку выпадают все виды чувствительности на верхней конеч-
ности.
3) Нарушение схемы тела (аутотопагнозию) - верхняя теменная
долька субдоминантного полушария.
4) Неспособность осознавать, где правая, а где левая сторона
(право-левая агнозия), не узнает собственных пальцев кисти
(пальцевая агнозия) – угловая извилина.
5) Анозогнозия - неосознание своего дефекта (больной уверяет,
что он двигает парализованными конечностями), псевдопо-
58
лимелия - ощущение лишней конечности или частей тела –
верхняя теменная долька субдоминантного полушария.
6) Нарушение ощущения пространственного восприятия окру-
жающего мира, положения собственного тела и взаимосвя-
зей его частей (угловая извилина). Это сопровождается раз-
нообразными психопатологическими симптомами: деперсо-
нализацией, дереализацией. Они могут наблюдаться при
условии полного сохранения сознания и критического мыш-
ления.
7) Апраксия - расстройство сложных целенаправленных дей-
ствий при сохранении элементарных движений. Очаг пора-
жения в участке надкраевой извилины (доминантное полу-
шарие) вызывает идеаторную апраксию, поражение угловой
извилины - конструктивную апраксию.
8) Аграфия (больше страдает спонтанное и активное письмо,
речевых нарушений не наблюдается) - нижние отделы те-
менной доли.
9) Алексия - расстройство чтения как вслух, так и про себя -
нижние отделы теменной доли, угловая извилина.
10) Амнестическая афазия - нарушение способности называть
предметы (нижний отдел теменной доли).
11) Семантическая афазия - нарушение понимания логико-
грамматических конструкций речи (на границе теменной,
височной и затылочной долей).
12) Нижнеквадрантная гемианопсия (глубинные отделы темен-
ной доли).
Височная доля отделена от лобной и теменной долей бо-
ковой бороздой, в глубине которой размещен островок (Рейля).
На внешней поверхности этой доли различают верхнюю, сред-
нюю и нижнюю височные извилины, которые отделены одна от
другой соответствующими бороздами. На базальной по-
верхности височной доли латеральнее размещена затылочно-
височная извилина, а медиальнее - парагиппокампальная.
В височной доле залегают первичные проекционные поля
слухового (верхняя височная извилина), статокинетического (на
границе теменной и затылочной долей), вкусового (кора вокруг
островка) и обонятельного (парагиппокампальная извилина)
анализаторов. Каждая из первичных сенсорных зон имеет близ-
59
лежащую к ней вторичную ассоциативную зону. В коре верхней
височной извилины ближе к затылочному участку слева (у прав-
шей) локализуется центр понимания речи (центр Вернике). От
височной доли расходятся эфферентные пути ко всем участкам
коры (лобному, теменному, затылочному), а также к подкорко-
вым ядрам и мозговому стволу. Поэтому если поражена височ-
ная доля, возникают нарушения функций соответствующих ана-
лизаторов, расстройства высшей нервной деятельности.
При раздражении коры средней части верхней височной
извилины возникают слуховые галлюцинации. Раздражение
корковых проекционных зон других анализаторов вызывает со-
ответствующие галлюцинаторные нарушения, которые могут
быть начальным симптомом (аурой) эпилептического приступа.
Повреждение коры в этих участках заметных расстройств слуха,
обоняния и вкуса не вызывает (т.к. связи двусторонние). При
двустороннем поражении височных долей развивается слуховая
агнозия.
При поражении височной доли наблюдаются:
1) Вестибулярно-корковое головокружение (системное).
2) Атаксия (поражение височно-мостомозжечкового пути),
астазия-абазия с падением назад и в сторону, противополож-
ную от очага поражения.
3) Верхнеквадрантная гемианопсия, зрительные галлюцинации
типа «deja vu» (уже виденного) и «jame vu» (никогда не ви-
денного) (глубинные отделы).
4) Височные автоматизмы, которые характеризуется наруше-
нием ориентации в окружающем мире (медиобазальное пора-
жение). Больные не узнают улицы, свой дом, расположение
комнат в квартире.
5) Ирритация коры предопределяет различные варианты ви-
сочной эпилепсии, которые сопровождаются вегетативно-
висцеральными расстройствами.
6) Сенсорная афазия Вернике, больной перестает понимать
смысл слов, хотя слышит хорошо (задний участок верхней ви-
сочной извилины слева (у правшей).
7) Амнестическая афазия (задние отделы).
Соседние файлы в предмете Неврология