Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Измайлова_Топ_диагн_и_семиотика_пор_нерв_сист
.pdf
30
Гетеронимная гемианопсия – выпадение разноименных половин
полей зрения (внутренних или наружных): битемпоральная –
выпадение наружных, височных полей зрения; биназальная –
выпадение внутренних полей зрения.
Зрительные галлюцинации (простые, сложные); иллюзии (мик-
ропсии – все кажется маленьким, макропсии – окружающее вос-
принимается увеличенным; метаморфопсия – искаженные фор-
мы предметов, синдром «Алисы в стране чудес»).
III пара черепных нервов N. oculomotorius
(глазодвигательный нерв)
Путь глазодвигательного нерва
Ядра глазодвигательного нерва (в области среднего мозга,
вдоль водопровода и на уровне верхних холмиков) →
Волокна глазодвигательного нерва проникают в полость
глазницы через верхнюю глазничную щель вместе с IV, VI и
верхней ветвью V пары ЧМН.
Ядра глазодвигательного нерва
Крупноклеточные ядра (обеспечивает иннервацию попе-
речно-полосатой мускулатуры глаз). Обеспечивают поворот
глазного яблока кнутри, вверх и частично вниз, отвечают за ре-
акции конвергенции и поднимают верхнее веко.
Мелкоклеточные ядра (добавочные ядра Якубовича-
Эдингера-Вестфаля). Обеспечивают парасимпатическую иннер-
вацию мышцы, суживающей зрачок.
Непарное парасимпатическое ядро Перлиа (иннервирует
m. сiliaris). Обеспечивает аккомодацию.
Особенности поражений глазодвигательного нерва
Поражение крупноклеточных ядер
Расходящееся косоглазие – глазное яблоко повернуто
кнаружи и вниз. Сопровождается нарушением конвергенции,
бинокулярного зрения и диплопией (двоение в глазах) при
взгляде в сторону здорового глаза. Экзофтальм – преобладание
тонуса m.orbitalis, глаз "выстоит" из орбиты. Птоз – паралич
m.levator palpebrae, опущение верхнего века.
Поражение парасимпатических ядер
Мидриаз – функциональное преобладание m. dilatator
pupillae при параличе мышцы, суживающей зрачок, расширение
зрачка. Нарушение аккомодации (паралич аккомодации) – пара-
31
лич m. ciliaris, нарушение изменение кривизны хрусталика.
Нарушение реакции зрачка на свет.
IV пара черепных нервов N. Trochlearis
(блоковый нерв)
Путь блокового нерва
Ядро блокового нерва располагается на уровне нижних холми-
ков у дна водопровода. →
Волокна, исходящие из ядра нерва, следуют вверх, совершают
полный перекрест в переднем мозговом парусе. →
Далее волокна выходят из полости черепа через верхнюю глаз-
ничную щель и иннервируют мышцу, обеспечивающую поворот
глазного яблока вниз и кнаружи.
Особенности поражения блокового нерва
Отмечается легкое сходящееся косоглазие с поворотом глазного
яблока вверх и кнутри, сопровождающееся диплопией (двоени-
ем в глазах) при взгляде в сторону пораженной мышцы (при
взгляде вниз).
V пара черепных нервов N. trigeminus
(тройничный нерв)
Ветви тройничного нерва
1) n.ophthalmicus – чувствительный нерв, обеспечивающий ин-
нервацию верхней трети лица.
2) n.maxillaris – чувствительный нерв, обеспечивающий иннер-
вацию средней трети лица.
3) n.mandibularis – смешанный нерв, обеспечивающий чувстви-
тельную иннервацию нижней трети лица и двигательную ин-
нервацию жевательной мускулатуры.
В составе своих волокон тройничный нерв обеспечивает так же
вегетативную иннервацию лица.
Чувствительный путь тройничного нерва
Рецептор → тройничный (Гассеров) узел на передней поверхно-
сти пирамиды височной кости (1 нейрон чувствительного пути
тройничного нерва) → Корешок тройничного нерва (волокна в
области средней трети моста попадают в ствол мозга) →
2 нейрон чувствительного пути тройничного нерва
1) N.terminalis (ядро пути глубокой чувствительности)
2) N.spinalis nirvi trigemini (ядро пути поверхностной чувстви-
тельности) →
32
Lemniscus tregiminalis (соединяется с медиальной петлей) →
Таламус (3 нейрон чувствительного пути тройничного нерва)→
Задняя треть задней ножки внутренней капсулы →
Нижняя треть постцентральной извилины.
Двигательный путь тройничного нерва
1 нейрон двигательного пути тройничного нерва располагается
в коре больших полушарий (нижняя треть прецентральной из-
вилины) → Tractus corticonuclearis (волокна совершают непол-
ный перекрест) →
N.motorius дорзального отдела моста мозга (2 нейрон пути) →
Radix motorius, прилегающий к radix sensorius тройничного не-
рва (минуя тройничный ганглий, образует вместе с чувстви-
тельными волокнами V пары ЧМН n.mandibularis) → Иннерва-
ция жевательной мускулатуры
VI пара черепных нервов N. abducens (отводящий нерв)
Путь отводящего нерва
Ядро отводящего нерва располагается у дна IV желудочка в об-
ласти дорзального отдела моста мозга. →
Волокна нерва выходят в области мостомозжечкового угла, че-
рез верхнюю глазничную щель покидает полость черепа. →
Обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи.
Особенности поражения отводящего нерва
Нарушение функции отводящего нерва проявляется выра-
женным сходящимся косоглазием и диплопией, выявляющейся
при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи).
VII пара черепных нервов N. facialis (лицевой нерв)
Путь лицевого нерва
Ядро нерва в нижнем отделе моста мозга на границе с продол-
говатым мозгом. →
Волокна идут вверх, огибают ядро VI пары ЧМН и образуют
внутреннее колено n.facialis. →
Выходит из области мостомозжечкового угла вместе с волокна-
ми V, VI, VIII пар ЧМН и направляется через porus acusticus
internus височной кости вместе с VIII и XIII (n.intermedius
Wrisbergii) парами ЧМН в фаллопиев канал, где образует внеш-
нее колено n.facialis →
Отдает три ветви:
33
1) N. petrosus major – в его составе идут парасимпатические сле-
зоотделительные волокна, проходящие через ganglion
pterigopalatinum и обеспечивающие иннервацию слезной железы
(при поражении выше отхождения этой ветви наблюдается су-
хость глаза, при поражении ниже - слезотечение).
2) N. stapedius – в его составе идут волокна, иннервирующие
стремечковую мышцу (при поражении выше отхождения этой
ветви – гиперакузия (звуки кажутся громче), при поражении
ниже – слух не нарушен).
3) Chorda tympani – является продолжением n.intermedius
Wrisbergii, проходит через ganglion submandibulare и в составе
n.lingualis обеспечивает иннервацию слюнных желез (подъязыч-
ной и подчелюстных) и вкуса на передних 2/3 языка (при пора-
жении выше отхождения этой ветви наблюдается нарушение
вкуса на передних 2/3 языка, при поражении ниже – вкус сохра-
нен). →
Выходит из полости черепа через foramen stylomastoideum и,
пронизывая околоушную слюнную железу, образует "гусиную
лапку". Лицевой нерв обеспечивает иннервацию мимической
мускулатуры, мышц ушной раковины и подкожной мышцы шеи.
Особенности поражения лицевого нерва
Гомолатеральный периферический парез мимических
мышц: сглаженность лобных, носогубных складок; невозмож-
ность наморщить лоб, нахмурить брови; зажмурить глаза (симп-
том «ресниц», симптом Бела – виден участок склеры между ве-
ками, лагофтальм, «заячий глаз» – не закрывается глаз); надуть
щеки, вытянуть губы в трубочку, посвистеть, задуть свечу (воз-
дух выходит из угла рта); при улыбке рот перекошен в здоро-
вую сторону. Отсутствует надбровный рефлекс.
VIII пара черепных нервов N. Vestibulocochlearis
(преддверно-улитковый нерв)
Обеспечивает иннервацию органа слуха (улитка) и органа
равновесия (вестибулярный аппарат). В его составе различают
слуховую и вестибулярную части нерва.
Pars cochlearis (слуховой путь) Волокна от Кортиева органа →
Ganglion spirale cochleae в улитке лабиринта (первый нейрон
слухового пути) → Через porus acusticus internus волокна нерва
проникают в полость черепа и направляются к ядрам моста
34
(второй нейрон слухового пути): N.cochlearis ventralis,
N.cochlearis dorsalis →
Волокна вторых нейронов образуют трапециевидное тело, со-
вершают неполный перекрест (образую lemniscus lateralis) →
Первичные подкорковые слуховые центры в области нижних
холмиков и внутренних коленчатых тел (третий нейрон слухо-
вого пути) → Внутренняя капсула → Corona radiata →
Задний отдел верхней височной извилины (извилина Гешля)
обеих сторон (четвертый, корковый нейрон слухового пути).
Pars vestibularis (вестибулярный путь)
Ампулы трех полукружных канальцев и два перепончатых ме-
шочка преддверия → Узел Скарпы на дне внутреннего слухово-
го прохода (первый нейрон вестибулярного пути) →
N.vestibularis (через внутренний слуховой проход попадает в
полость черепа) → Вторые нейроны вестибулярного пути рас-
полагаются в области IV желудочка:
1) Ядро Бехтерева – волокна направляются через нижнюю нож-
ку мозжечка к n.fastigii червя мозжечка своей и противополож-
ной стороны.
2) Ядро Дейтерса – дает начало преддверно-улитково – спинно-
мозговому пути к передним рогам спинного мозга и заднему
продольному пучку.
3) Медиальное и нижнее ядра n.vestibularis – волокна этих ядер
образуют центральный вестибулярный путь, направляющийся в
таламус, где располагается третий нейрон вестибулярного пути
и далее в теменно-височную область коры головного мозга.
Симптомы поражения преддверно-улиткового нерва
Слух:
Гипоакузия – снижение слуха
Гиперакузия – усиление восприятия звуков
Глухота – потеря слуха
Вестибулярный аппарат:
Головокружение – приступообразное (возникающее в опреде-
ленных положениях тела и головы), системное (вращение пред-
метов в определенном направлении). Нистагм. Нарушение ко-
ординации движений и равновесия (вестибулярная атаксия).
35
IX и X пары черепных нервов
N. glossopharingeus et n. vagus
(языкоглоточный и блуждающий нервы)
Нервы имеют общие ядра в стволе мозга и обеспечивают
чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани и
мягкого неба.
Ядра IX пары черепных нервов:
1) Nucleus solitarius – вкусовое ядро, общее с X и XIII па-
рами ЧМН.
2) Nucleus solivatorius inferior – нижнее слюноотделитель-
ное ядро.
3) Nucleus alae cinereae – чувствительное ядро, общее с X
парой ЧМН.
4) Nucleus ambiguus – двигательное ядро, общее с X парой
ЧМН.
Собственные ядра X пары ЧМН: Nucleus dorsalis nervi
vagii – парасимпатическая иннервация внутренних органов.
Чувствительная иннервация глотки, гортани, трахеи и
мягкого неба.
Двигательная иннервация глотки, гортани, надгортан-
ника и мягкого неба.
Общая схема вкусовой иннервации
Вкусовые луковицы языка→
1) Волокна от передних 2/3 языка (первый нейрон в
ganglion geniculi)в составе XIII пары ЧМН.
2) Волокна от задней 1/3 языка →
Первый нейрон в ganglion superius et inferius в составе IX и
X пар ЧМН → Nucleus solitarius (второй нейрон пути), волокна
второго нейрона совершают перекрест → Таламус (третий
нейрон пути) → Задняя треть задней ножки внутренней капсулы
→ Корковая вкусовая область и лимбическая система обоих по-
лушарий.
Исследование вкуса
Вкусовое восприятие исследуется раздельно на правой и
левой стороне языка, на передних двух третях и задней трети
языка. Восприятие вкуса: Сладкое – кончик языка. Кислое –
края языка. Горькое – задняя треть языка. Соленое – вся поверх-
ность языка.
36
Нарушение вкуса
Гипогейзия – снижение вкусового восприятия.
Гипергейзия – усиление вкусового восприятия.
Агейзия – потеря вкуса.
Вкусовые галлюцинации и извращение вкусового воспри-
ятия при поражении коры головного мозга и лимбической си-
стемы.
Общая схема иннервации слюноотделения
Парасимпатические слюноотделительные ядра (1 нейрон):
1) Верхнее слюноотделительное ядро, волокна которого в
составе XIII пары ЧМН вместе с VII парой ЧМН проходят в
фаллопиевом канале, образуют chorda tympani и в составе n.
lingualis следуют к подъязычной и подчелюстным слюнным же-
лезам.
2) Нижнее слюноотделительное ядро (вторые нейроны де-
вятой пары черепных нервов) →
N. tympanicus → N. petrosus minor → Ganglion oticum (2
нейрон пути) → N. auriculo-temporalis → Иннервация околоуш-
ной слюнной железы.
Симптомы поражения
языкоглоточного и блуждающего нервов
Нарушение вкуса на задней трети языка. Анестезия горта-
ни, глотки, мягкого неба на стороне поражения. Снижение гло-
точного и небного рефлексов на стороне поражения. Гомолате-
ральный периферический паралич мягкого неба (небная зана-
веска свисает), отклонение uvula в здоровую сторону. Гнусавый
оттенок голоса (дисфония). Попёрхивание (дисфагия). Сухость
во рту при поражении IX пары. Парасимпатическая денервация
внутренних органов на стороне поражения X пары ЧМН.
XI пара черепных нервов
N. accessorius (добавочный нерв)
Путь добавочного нерва
Прецентральная извилина (1-ый нейрон пути добавочного
нерва) → кортико-нуклеарный путь → частичный перекрест →
2-ой нейрон - ядро нижнего отдела продолговатого мозга вплоть
до серого вещества спинного мозга на уровне первого-пятого
шейного сегмента (корешки сегментов сливаясь в общий ствол
идут вверх, через foramen magnum поступают в полость черепа,
37
где сливаются с бульбарной частью нерва) → Foramen jugulare
→
M.trapezius et m.sternocleidomastoideus (поворот головы, пожи-
мание плечами, поднятие руки выше горизонтальной линии.
Нарушение функции добавочного нерва
Затруднение поворота головы в здоровую сторону. Плечо
на пораженной стороне опущено вниз. Лопатка на пораженной
стороне отходит нижним углом от позвоночника («крыловидная
лопатка»). Затруднено пожимание плечами и поднятие руки
выше горизонтальной линии.
XII пара черепных нервов
N. hypoglosseus (подъязычный нерв)
Путь подъязычного нерва
Передняя центральная извилина коры больших полушарий
(1 нейрон) → полный перекрест → 2 нейрон пути располагается
на протяжении от центрального отдела дна ромбовидной ямки
до третьего шейного сегмента спинного мозга → корешки нерва
выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга →
общий ствол выходит из полости черепа через canalis
hypoglosseus. Нерв обеспечивает иннервацию мышц языка.
Поражение подъязычного нерва
Дизартрия – неотчетливая, заплетающаяся речь. Анарт-
рия – отсутствие речи в сочетании с нарушением жевания и гло-
тания. Парез половины языка – при высовывании язык отклоня-
ется в сторону поражения из-за преобладания m.genioglosseus
здоровой стороны.
Бульбарный и псевдобульбарный паралич
Бульбарный паралич – периферический паралич, разви-
вающийся при поражении IX, X и XII пар ЧМН и проявляю-
щийся дизартрией, дисфонией и дисфагией.
При осмотре выявляются атрофии языка, мышц гортани и
мягкого неба, фибриллярные подергивания (особенно в мышцах
языка), снижение глоточных рефлексов и выявление реакции
перерождения в мышцах языка.
Псевдобульбарный паралич – центральный паралич при
поражении кортико-нуклеарных путей IX, X и XII пар ЧМН и
проявляющийся дизартрией, дисфонией, дисфагией и патологи-
ческими псевдобульбарными рефлексами (орального автома-
38
тизма). В отличие от бульбарного паралича, при псевдобульбар-
ном параличе нет атрофий и фибрилляций, отсутствует реакция
перерождения при проведении ЭНМГ. Глоточный рефлекс со-
хранен или усилен. Наблюдаются явления насильственного сме-
ха и плача.
Рефлексы орального автоматизма
Ладонно-ротовой рефлекс Маринеско-Радовичи – сокра-
щение мышц подбородка при штриховом раздражении ладони.
Губной рефлекс Вюрпа – выпячивание губ при поколачи-
вании по верхней губе.
Сосательный рефлекс Оппенгейма – сосательные движе-
ния при штриховом раздражении губ.
Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – выпячивание
губ хоботком при поколачивании по переносице.
Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы –
сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в
противоположную сторону при прикосновении ваткой к рого-
вице.
Дистанс-оральный рефлекс – сокращение губных и мен-
тальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит важ-
ная роль в жизнедеятельности организма, тяжелые вегетативные
расстройства не совместимы с жизнью. ВНС выполняет 2 назна-
чения: первое – поддержание постоянства внутренней среды
организма (гомеостаза), что позволяет человеку хорошо адапти-
роваться ко всем изменениям внешней среды; второе – обеспе-
чение различных форм психической и физической деятельности.
В период напряженной деятельности происходит мобилизация
энергетических ресурсов кардиоваскулярной, дыхательной и
других систем, резко усиливаются катаболические процессы.
Осуществляет влияние как бы противоположное удержанию
гомеостаза, но необходимое для конкретных форм поведения, в
том числе в экстремальных состояниях.
В ВНС выделяют сегментарные и надсегментарные обра-
зования. Сегментарная ВНС представлена симпатическим и па-
расимпатическим отделами.
39
Симпатический отдел ВНС: нейроны, расположенные в
боковых рогах С8 – L1-2 сегментов спинного мозга, аксоны их -
преганглионарные (белые) волокна выходят с передними ко-
решками спинного мозга и подходят к симпатическому стволу.
Симпатический ствол (симпатическая цепочка) располо-
жен по обе стороны от позвоночника и состоит из 20 - 22 пара-
вертебральных узлов: 3 шейных, 10-12 грудных (нижний шей-
ный узел и верхний грудной, сливаясь, образуют звездчатый
узел), 3 – 4 брюшных и 4 тазовых.
Преганглионарные волокна, подходя к паравертебральным
ганглиям, частично прерываются в нейронах узлов, частично, не
прерываясь, идут к превертебральным ганглиям. После прохож-
дения через симпатический ствол волокна обозначаются как по-
стганглионарные (серые) волокна.
Постганглионарные волокна от верхнего шейного узла
вместе с сонной артерией направляются к мозгу и лицу, от
звездчатого узла – для иннервации сосудов мозга (бассейн вер-
тебральной артерии). Волокна, прошедшие грудные, брюшные и
тазовые узлы идут к превертебральным узлам или сплетениям.
Самый крупный и важный узел называется солнечным или
чревным. Имеются также его продолжения: желудочное, пече-
ночное, селезеночное, дуоденальное, брызжеечное, а также са-
мостоятельное аортальное и подвздошное сплетения. В превер-
тебральных узлах прерываются симпатические волокна, кото-
рые не прерывались в симпатической цепочке.
Затем вегетативные волокна подходят непосредственно к
тканям или ганглиям, которые находятся в самих органах (ин-
трамуральные ганглии имеются в сердце, желудочно-кишечном
тракте и других органах).
Парасимпатическая иннервация представлена кранио-
бульбарным и сакральным отделами. В кранио-бульбарном от-
деле различают:
1. Систему парасимпатических ядер n. oculomotorius в дне
сильвиева водопровода, под передними буграми четверохолмия:
парные мелкоклеточные ядра Якубовича - иннервация зрачка
(m.sphinctor pupillae) и непарное мелкоклеточное аккомадаци-
онное ядро (Перлеа) - иннервация m. ciliaris.
Соседние файлы в предмете Неврология