Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Измайлова_Топ_диагн_и_семиотика_пор_нерв_сист
.pdf
40
2. Секреторные слезоотделительные клетки в системе ядер
n.facialis – в варолиевом мосту.
3. Секреторные слюноотделительные ядра (nucleus salivatorius
superior end inferior) в системе n. glossofaringeus для околоушной
железы и nucleus intermedius Wrisbergi (ХIII пара) - для подче-
люстной и подъязычной слюнных желез – в продолговатом моз-
ге.
4. Висцеральные ядра nervus vagus в продолговатом мозге,
иннервирующие сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт,
пищеварительные железы, другие внутренние органы кроме та-
зовых.
К сакральному отделу парасимпатической системы отно-
сятся клетки боковых рогов спинного мозга на уровне S2-4 сег-
ментов, аксоны которых составляют тазовый нерв (n. Pelvicus),
иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку и половые ор-
ганы.
Иннервация мочевого пузыря
Симпатическая иннервация: сегменты L1-3 → гипога-
стральный ганглий → пузырные нервы → детрузор расслабляет,
внутренний сфинктер сокращает, способствует накоплению мо-
чи.
Парасимпатическая иннервация: сегменты S2-4 → тазовый
нерв → интрамуральный ганглий → детрузор сокращает, внут-
ренний сфинктер расслабляет, способствует выделению мочи.
Наружный сфинктер иннервируется n.pudendus. Информа-
ция по чувствительным волокнам вместе с глубокими видами
чувствительности передается в кору головного мозга, а затем, от
клеток парацентральной извилины вместе с пирамидным путем
своей и противоположной стороны (частичный перекрест) дохо-
дит до передних рогов сакрального отдела (S2-4), по передним
корешкам, срамному нерву подходит к наружному сфинктеру,
раскрывая его. Происходит акт мочеиспускания.
При нарушении мочеиспускания по центральному типу
возникает при двустороннем поражении пирамидных путей вы-
ше сегментов L1-3: острая задержка мочи (в остром периоде по-
ражения спинного мозга), императивные позывы на мочеиспус-
кание или периодическое недержание мочи (incontinentia inter-
mitten).
41
Нарушение мочеиспускания по периферическому типу: 1)
при поражении парасимпатической иннервации и сохранном
симпатическом влиянии - парадоксальное недержание мочи
(при наполненном мочевом пузыре моча выделяется по каплям);
2) при поражении симпатической иннервации и сохранном па-
расимпатическом влиянии – истинное недержание мочи с со-
хранным тонусом детрузора; 3) при поражении обоих вегета-
тивных центров истинное недержание мочи с атонией детрузо-
ра.
Вегетативная иннервация глаза
Парасимпатическая иннервация зрачка: световое раздра-
жение сетчатки → nervus opticus → tractus opticus → подкорко-
вый зрительный рефлекторный центр (передние бугры четверо-
холмия) → ядра Якубовича своей и противоположной стороны
(содружественная реакция зрачков на свет) → n.oculomotorius →
ganglion ciliarae → m.sphincter pupillae (сужение зрачка). При
поражении парасимпатической иннервации зрачок расширяется
(мидриаз).
Симпатическая иннервация зрачка: Аксоны клеток боко-
вых рогов C8-Th1 → передние корешки (преганглионарные во-
локна) → звездчатый узел (3-ий шейный и 1-ый грудной узлы
симпатической цепочки), не прерываясь, проходят через него и
заканчиваются у клеток верхнего шейного симпатического узла
→ постганглионарные волокна оплетают стенку внутренней
сонной артерии, попадают в полость черепа, достигают глазни-
цы → m.dilatator pupillae (расширение зрачка) → m.tarsalis supe-
rior (расширение глазной щели) → m. orbitalis (выступание глаз-
ного яблока – экзофтальм). При нарушении симпатической ин-
нервации глаза возникает синдром Клода-Бернара-Горнера:
сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели (птоз), западение
глазного яблока (энофтальм).
Симпатикотония
(относительное преобладание симпатической системы):
бледность и сухость кожи,
акрогипотермия,
блеск глаз и легкий экзофтальм,
неустойчивая температура,
42
склонность к тахикардии, повышению артериального
давления (АД),
тахипноэ,
запор,
похудание,
большая работоспособность, инициативность, хорошая
деятельность к вечеру, при пониженных способностях к
запоминанию, сосредоточенности,
тревожность,
снижена переносимость солнца, тепла, шума, яркого
света, кофе,
сон неспокойный,
мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные
ощущения в области сердца.
Ваготония
(преобладание парасимпатической системы):
холодная, влажная кожа, акроцианоз при общей склон-
ности кожи к покраснению, мраморности,
склонность к угревой сыпи, аллергическим реакциям,
гипергидроз,
гиперсаливация,
зрачки узкие,
яркий красный дермографизм,
брадикардия, тенденция к артериальной гипотензии,
дыхательная аритмия,
склонность к обморокам,
предрасположенность к увеличению массы тела,
апатичность, астения, малая выносливость,
низкая инициатива, нерешительность,
боязливость,
чувствительность, склонность к депрессии,
лучшая деятельность в утренние часы.
Физиологический гипертонус одновременно симпатиче-
ской и парасимпатической нервной системы, т.е. амфотония,
характерен для периода полового созревания, а гипоамфотония
– для инволюционного периода.
Деятельность вегетативной нервной системы остается вне
сферы сознания и является автоматизированной. Но при нару-
43
шении ее функций возникают неприятные субъективные ощу-
щения, эмоционально-волевые расстройства, что свидетельству-
ет о ее связи со многими отделами головного мозга.
Интеграция вегетативной регуляции осуществляется на
уровне надсегментарных вегетативных образований. Важней-
шими звеньями этой интегративной системы являются ретику-
лярная формация ствола мозга, гипоталамус, таламус, миндали-
на, гиппокамп, перегородка, которые со связывающими их пу-
тями образуют функциональные системы, носящие названия
гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс или неспеци-
фическая система головного мозга.
Особенности надсегментарных образований в том, что
здесь нет симпатических и парасимпатических отделов, а есть
эрготропные и трофотропные системы.
Эрготропная система обусловливает психическую актив-
ность, вегетативную мобилизацию. Степень этой мобилизации
зависит от важности, значимости ситуации, с которой встретил-
ся организм. Обеспечивается оптимальное кровообращение,
расширяются бронхи, подавляется перистальтика пищевари-
тельного тракта, обостряется внимание, расширяется зрачок.
Трофотропная система связана с периодом отдыха, с
системой пищеварения, некоторыми фазами сна (медленный
сон). Она мобилизует при своей активации парасимпатические
влияния - замедляет пульс, понижает давление, замедляет дыха-
ние, повышает секрецию пищеварительных сосков, усиливает
действие органов выделения.
Деятельность эрготропной и трофотропной систем органи-
зована синергически и можно отметить лишь преобладание од-
ной из них, что связано с конкретной ситуацией.
Лимбическая система
Выделяют два основных функциональных нейрональных
круга лимбической системы: большой круг Пейпеца ( гиппо-
камп - свод - перегородка - маммилярные тела - передние ядра
таламуса - поясная извилина - гиппокамп) и малый круг, вклю-
чающий амигдалярный комплекс - stria terminalis (полоски мо-
золистого тела) - гипоталамус.
Лимбическая система участвует в регуляции вегетативно-
висцеро-гормональных функций, направленных на обеспечение
44
различных форм деятельности (пищевое и сексуальное поведе-
ние, процессы сохранения вида), в регуляции систем, обеспечи-
вающих сон и бодрствование, внимание, эмоциональную сферу,
в том числе эмоции любви и счастья, процессы памяти, запоми-
нания.
Ретикулярная формация ствола мозга представлена
диффузным скоплением клеток разной величины и формы, раз-
деленных множеством разнонаправленных волокон. Ретикуляр-
ная формация связана с мозжечком, спинным мозгом, вышеле-
жащими отделами головного мозга. К ретикулярной формации
идут проводящие пути от всех видов чувствительности, от ве-
стибулярных ядер.
Функции ретикулярной формации:
1. Контроль сна и бодрствования (легкая степень сомнолен-
ции, оглушение, сопор, кома).
2. Контроль мышечного тонуса (при паркинсонизме on – off ,
«включение» - застывание при повышении тонуса и «выключе-
ние» при его падении; drop-atak – преходящая ишемия ствола
мозга, резкое падение мышечного тонуса, больные падают без
потери сознания; синдром «Сикстинской капеллы» - больные
падают при запрокидывании головы назад с кратковременным
нарушением сознания.
3. Расшифровка информационных сигналов окружающей сре-
ды путем приема и проведения импульсов по разным каналам.
4. Контроль акта дыхания, регуляция работы сердечно-
сосудистой системы.
Гипоталамус расположен на основании мозга. Спереди
граничит с перекрестом зрительных нервов, по заднему краю
его расположены сосцевидные тела, верхней границей служит
дно III желудочка. Гипоталамус имеет богатые связи с различ-
ными отделами головного мозга. Это наиболее васкуляризуемая
часть головного мозга. Он имеет тесную связь с ликворными
путями. Все это обусловливает повышенную уязвимость гипо-
таламической области при травмах, инфекциях, интоксикациях.
Еще одна его особенность - способность выделять биологически
активные вещества - функция нейрокринии. Он выделяет рели-
зинг-факторы, которые, поступая в заднюю долю гипофиза,
стимулируют выработку гормонов.
45
Гипоталамус состоит из большого числа ядер - скопления
нейронов. Выделяют переднюю, среднюю, заднюю группы ядер.
Раздражение ядер задней группы вызывает эффекты, похожие
на повышение тонуса симпатической нервной системы, а раз-
дражение передней группы ядер – на парасимпатическую. Раз-
рушение задней группы ядер гипоталамуса вызывает летаргию,
понижение температуры тела; средней группы - ожирение, по-
ловой инфантилизм. Разрушение передней группы ядер сопро-
вождается несахарным диабетом, полиурией, гипергликемией.
При нарушении функции гипоталамуса возникают следующие
синдромы: эндокринно-обменные нарушения (синдром Иценко-
Кушинга – отложение жира на лице, туловище; адипозогени-
тальная дистрофия – отложение жира на животе, ягодицах, бед-
рах; несахарный диабет – полиурия, полидипсия, низкий удель-
ный вес мочи; преждевременное половое созревание или его
задержка; церебральный нанизм, кахексия); нарушение сна и
бодрствования; нарушение терморегуляции.
Особенности нарушения терморегуляции:
• Отсутствие озноба, характерно чувство «жара».
• Отсутствуют признаки интоксикации, недомогание, вя-
лость.
• Снижение температуры во время сна, ночью.
• Температурное картирование выявляет асимметрию.
• Отсутствует учащение пульса, адекватное повышению
температуры.
• Повышение температуры связано с эмоциональными
влияниями.
• Температура может снижаться спонтанно, отсутствует
эффект от жаропонижающих препаратов.
• Отсутствуют воспалительные изменения в общем анали-
зе крови.
Нарушение сна
Инсомния – расстройство собственно ночного сна, про-
является пресомнией, интрасомнией и постсомнией:
- пресомния – трудности при засыпании;
- интрасомния – чуткий, поверхностный ночной сон с
частыми беспричинными пробуждениями, часто сочета-
ется с парасомниями;
46
- парасомнии - кошмарные, обильные, эмоционально
насыщенные, красочные сновидения; двигательное бес-
покойство во сне, сонные миоклонии (вздрагивания во
сне); сомнамбулизм (сноговорение, снохождение); веге-
тативные нарушения (гипергидроз, энурез, респиратор-
ные, кардиальные, гастро-интестинальные нарушения);
- постсомния – чувство «несвежести», отсутствие ощу-
щения бодрости утром, сочетается с дневной сонливо-
стью.
Диссомния – расстройство сна, характеризующееся
сонливостью днем, бессонницей ночью.
Гиперсомния – повышенная сонливость (перманентная
и пароксизмальная).
Нарколепсия (болезнь Желино):
1) пароксизмальная патологическая дневная сонливость, с
императивным (непреодолимым) желанием уснуть в любой,
даже не подходящей для этого обстановке, сон, как правило,
непродолжительный (15-20 минут);
2) катаплексия – пароксизмальное снижение мышечного то-
нуса в ответ на эмоциональную реакцию (например, смех),
сопровождающееся падением больного (возможно локаль-
ные проявления – падение головы на грудь, отвисание ниж-
ней челюсти);
3) гипногогические (при засыпании) и гипнопомпические
(при пробуждении) галлюцинации (синдром Лермитта);
4) катаплексия при засыпании и пробуждении (обездвижен-
ность вследствие мышечной атонии);
5) поверхностный ночной сон с частыми пробуждениями.
Синдром Пиквика
Синдром назван в честь главного героя романа Ч. Диккенса
«Посмертные записки Пиквикского клуба» - «краснолицего,
ожиревшего, сонливого» Джо; характерны:
1) гиперсомния;
2) поверхностный ночной сон, синдром апноэ во сне (на
фоне выраженного храпа возникают паузы – апноэ, заканчи-
вающиеся форсированным вдохом - шумным всхрапом);
3) ожирение; булимия – повышенный аппетит;
4) полицитемия;
47
5) артериальная гипертензия; сердечно-легочный синдром;
6) низкий рост.
Синдром Клейне-Левина:
1) эпизоды пароксизмальной патологической гиперсомнии,
когда больной засыпает и спит несколько суток подряд;
2) после пробуждения испытывает выраженный голод (бу-
лимия) с отсутствием целенаправленного социально
привитого пищевого поведения (формирование порции
пищи, сервировка стола и т.п.) – пациент съедает все
съедобное, что «попадает на глаза» в больших количе-
ствах;
3) агрессивность – бурное эмоциональное реагирование в
ответ на замечания в связи с подобным пищевым пове-
дением;
4) в промежутках между эпизодами спячки, которые могут
длиться месяцами, нарушений сна, аппетита, эмоцио-
нального фона нет;
5) расстройство встречается обычно в молодом возрасте,
чаще у мужчин.
При функциональных нарушениях, например, при невро-
зах, возникают вегетативно-сосудистые нарушения перманент-
ные или в виде вегетативных кризов (панических атак).
Диагностические критерии панических атак по МКБ-10
Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничива-
ющиеся какой-либо определённой ситуацией) выражен-
ной тревоги (паники).
Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симп-
томы, дереализация и деперсонализация.
Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой
паническая атака возникла впервые.
Вторичные страхи одиночества, людных мест, повтор-
ных панических атак.
Паническое расстройство является основным диагнозом
в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного
48
расстройства (в противном случае, паническая атака
рассматривается как признак выраженной фобии).
Достоверный диагноз панического расстройства требует,
чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюда-
лось, по меньше мере, в течение одного месяца и отвеча-
ли следующим требованиям:
1. Паническое расстройство возникает при обстоя-
тельствах, не связанных с объективной угрозой
(возможно тревога предвосхищения атаки).
2. Паническое расстройство не ограничивается из-
вестной, предсказуемой ситуацией.
3. Наличие свободных от тревоги периодов между
атаками.
Методы исследования вегетативной нервной системы
Исследование вегетативного тонуса – это специальные
опросники (А.М. Вейн, 1998), таблицы, регистрирующие объек-
тивные вегетативные показатели, такие как зрачки, блеск глаз,
глазные щели, слезотечение, цвет кожи, сосудистый рисунок,
сальность кожи, потоотделение, дермографизм, теплорегуля-
цию, массу, жажду, аппетит и т.д.
Исследование вегетативной реактивности
Фармакологические пробы - адреналиновая, гистаминовая,
ацетилхолиновая. Вводятся препараты и наблюдают за частотой
пульса, уровнем АД. В положении лежа измеряют артериальное
давление, частоту сердечных сокращений, затем вводят 0,3 мл
0,1% раствора адреналина или 0,15 мг ЕД / кг инсулина и реги-
стрируют эти же показатели через 3 ,10, 20, 30, 40 минут. В за-
висимости от изменений выделяют реакции вагоинсулярные,
симпатико-адреналовые, смешанные, двухфазные.
Исследуется глазосердечный рефлекс Ашнера. Больному,
находящемуся в положении лежа, первым и третьим пальцем
руки надавливают на латеральные края глазных яблок, пульс
при этом замедляется на 8 – 12 ударов, урежение более этих
цифр свидетельствует о преобладании ваго-инсулярной систе-
мы, учащение - симпатической.
Исследование вегетативного обеспечения деятельности.
1. Дозированная физическая нагрузка (ходьба, приседание,
подъем и спуск по лестнице).
49
2. Проба положения (лежа, стоя, т.е. орто- и клиностатические
пробы).
3. Счет в уме (умственная проба).
4. Моделирование отрицательных эмоций (вспоминают про-
шедшие стрессы), при этом измеряют частоту сердечных со-
кращений, АД, частоту дыхания.
По этим данным судят о состоянии эрготропной системы.
Методы исследования сегментарного отдела
вегетативной нервной системы
1. Исследование местного дермографизма (штриховое раздра-
жение кожи тупым предметом, например, ручкой молоточ-
ка), обращают внимание на цвет и стойкость возникшей от
раздражения полосы. В норме на груди красный, нестойкий
дермографизм; при симпатикотонии – белый, розовый; при
ваготонии – красный, стойкий, разлитой, возвышенный.
2. Исследование рефлекторного дермографизма (раздражают
кожу острой иглой, возникает фестончатая красная полоса,
которая отсутствует в зоне пораженных задних корешков
или периферических нервов).
3. Пиломоторный рефлекс – раздражение кожи кусочком льда,
появляется местный и общий ответ («гусиная кожа»), кото-
рый отсутствует в области пораженных сегментов или не-
рвов.
4. Исследование потовых рефлексов: а) аспириновая проба -
отсутствие или понижение потоотделения по моно- или ге-
митипу; б) согревание в «световой ванне» (работает спи-
нальный рефлекс) - отсутствие потоотделения на опреде-
ленной территории, четче проявляется при пробе Минора -
кожа смазывается йодом, смешанным со спиртом и касторо-
вым маслом, по высыхании кожа посыпается крахмалом и
при потении приобретает синюю окраску. Участки с отсут-
ствием потоотделения будут не окрашенными.
5. Исследование чувствительности к ультрафиолетовым лучам.
Дают минимальную дозу ультрафиолета и оценивают сте-
пень покраснения кожи.
Соседние файлы в предмете Неврология