Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Измайлова_Топ_диагн_и_семиотика_пор_нерв_сист
.pdf
20
Различают три основные группы рецепторов:
1) экстерорецепторы (тактильные, болевые, температур-
ные);
2) проприорецепторы, расположенные в мышцах, сухо-
жилиях, связках, суставах (дают информацию о поло-
жении туловища и конечностей в пространстве);
3) интероцепторы (хемоцепторы, бароцепторы - распо-
ложены во внутренних органах).
Вид чувствительности связан с типом рецепторов.
Поверхностная чувствительность - болевая, тактильная,
температурная.
Глубокая чувствительность - чувство положения туло-
вища и конечностей в пространстве (мышечно-суставное чув-
ство), чувство давления и массы тела, кинестетическая (ощуще-
ние направления смещения кожной складки), вибрационная
чувствительность.
Сложные виды чувствительности обусловлены соче-
танной деятельностью разных типов рецепторов и высших кор-
ковых центров. К ним относятся чувство локализации (при за-
крытых глазах точно указать место нанесения раздражения),
стереогноз (узнавание предметов на ощупь), дискриминацион-
ная чувствительность (способность различать на минимальном
расстоянии два одновременно наносимых раздражения), дву-
мерно-пространственное чувство (при закрытых глазах узнава-
ние букв, цифр, фигур, рисуемых на коже тупым предметом).
Проводящие пути
Чувствительный анализатор состоит из трех нейронов.
Импульсы поверхностной и глубокой чувствительности распро-
страняются от рецепторов к корковому центру по разным про-
водящим путям.
Путь поверхностной чувствительности
(болевой и температурной)
1 нейрон – спинномозговой узел (Т – образная клетка),
периферический отросток начинается в экстерорецепторах, цен-
тральный отросток (аксон) проходит через задний корешок →
2 нейрон - задний рог спинного мозга. Его волокна про-
ходят через переднюю серую спайку на противоположную сто-
рону, поднимаясь косо на 2-3 сегмента вверх, поступают в боко-
21
вой канатик спинного мозга, формируя латеральный спиннота-
ламический путь (в нем волокна от верхних конечностей распо-
ложены медиально, от нижних – латерально). →
3 нейрон - вентролатеральное ядро таламуса. Таламокор-
тикальный путь проходит через заднюю треть задней ножки
внутренней капсулы → лучистый венец → постцентральная
извилина.
Путь глубокой и тактильной чувствительности
1 нейрон – спинномозговой узел – дендриты начинаются
от проприорецепторов, аксон через задние корешки проникает в
задний канатик одноименной стороны (медиально - от нижних
конечностей пучок Голля, латерально - от верхних конечностей
пучок Бурдаха). →
2 нейрон - ядра задних канатиков (Голля и Бурдаха) про-
долговатого мозга. Бульботаламический путь – волокна 2
нейрона совершают перекрест на уровне продолговатого мозга,
образуя медиальную петлю, к которой на уровне моста присо-
единяются волокна спинноталамического пути и волокна от
чувствительных ядер ЧМН. В медиальной петле объединяются
проводники всех видов чувствительности с противоположной
стороны тела.
3 нейрон - вентролатеральное ядро таламуса. Таламокор-
ковый путь: → через заднюю треть задней ножки внутренней
капсулы → лучистый венец → в постцентральную извилину и
верхнюю теменную дольку.
Соматотопическая проекция поверхностной и глубокой
чувствительности в постцентральной извилине аналогична пре-
центральной извилине: нижние отделы – голова (особенно
язык), средние отделы – рука, верхние отделы – туловище, нога.
Виды чувствительных расстройств
Субъективные чувствительные расстройства: парестезии
и «спонтанные» боли, возникают без нанесения внешних раз-
дражений.
1. Парестезии — чувство онемения, ползания мурашек,
жара или холода, покалывания, жжения и т.д.
2. Боли чаще связаны с поражением периферических не-
рвов, задних чувствительных корешков спинного мозга и ко-
решков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и
22
головного мозга, зрительных бугров. По локализации боли де-
лят на:
1) местные - локализация ощущаемой боли совпадает с
локализацией патологического процесса;
2) проекционные – при поражение проксимального отде-
ла нервного ствола боль проецируется в зону периферической
иннервации нерва; например, при ушибе локтевого нерва в об-
ласти локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах. Ва-
риант проекционной боли - фантомная боль - ложное ощущение
боли в дистальных отделах (пальцах) отсутствующей (ампути-
рованной) конечности обусловлено раздражением концов отре-
занных нервов в культе;
3) иррадиирующие - боли, которые обусловлены распро-
странением раздражения с одной ветви нерва на другую.
Например, при раздражении одной из ветвей тройничного нерва
боль может распространяться по другим его ветвям (при зубной
боли).
4) отраженные - боли при заболеваниях внутренних ор-
ганов; в основе лежит висцеро-сенсорный феномен - раздраже-
ние распространяется с висцеральных рецепторов на клетки бо-
левой чувствительности в задних рогах спинного мозга; боль
ощущается в области, иннервируемой данным сегментом - зонах
Захарьина-Геда. Сегменты, соответствующие сердцу – Th1-3;
желудку – Th6-9; кишечнику – Th9-12; печени – Th7-10; почке –
Th11-L1; яичнику – Th10; матке – Th10-L1 (тело), S1-4 (шейка).
Отраженные боли и гиперестезии являются вспомогательным
симптомом при диагностике заболеваний внутренних органов.
Каузалгия (греч. causis — жжение, algos — боль): жгучая,
интенсивная боль, может возникать при травме периферических
нервов, особенно срединного и седалищного (богатых вегета-
тивными симпатическими волокнами). Мучительное ощущение
жжения нередко вынуждает больных непрерывно увлажнять
пораженную конечность (симптом «мокрой тряпки»).
Реактивные боли вызываются в результате определенных
воздействий - давлении на нервные стволы, их натяжении. Дав-
ление на нерв обычно производится в тех участках, где он ле-
жит, например, точки Вале по задней поверхности ноги, по ходу
седалищного нерва; точки выхода ветвей тройничного нерва – в
23
области верхней глазничной щели (I ветвь), подглазничного ка-
нала (II ветвь), подбородочного отверстия (III ветвь).
Симптом натяжения Ласега: исследующий поднимает вы-
прямленную в коленном суставе ногу лежащего больного, сги-
бая ее в тазобедренном; в случае наличия раздражения седа-
лищного нерва больной испытывает при этом боль по ходу се-
далищного нерва.
Симптом натяжения Вассермана: у больного, лежащего на
животе производится сгибание ноги в коленном (или тазобед-
ренном) суставе; при раздражении бедренного нерва боль воз-
никает в переднем отделе бедра и в паху.
Объективные виды чувствительных расстройств:
1) количественные – при изменении (снижении, повы-
шении) порога восприятия:
А) анестезия - утрата того или иного вида чувст-
вительности: тактильная (анестезия), болевая (аналгезия), тем-
пературная (терманестезия), утрата чувства локализации (то-
панестезия), стереогностического чувства (астереогнозия), су-
ставно-мышечного чувства (батианестезия) и т.д. При выпаде-
нии всех видов чувствительности говорят о тотальной анесте-
зии.
Б) гипестезия - понижение чувствительности.
В) гиперестезия - повышение чувствительности.
Диссоциация - изолированное нарушение одних видов
чувствительности при сохранности других видов.
Аnaesthesia dolorosa - боли в области, оказывающейся
нечувствительной к внешним болевым раздражениям (напри-
мер, полной перерезки периферического нерва, если его цент-
ральный отрезок раздражается рубцом, невромой). Сильные бо-
ли ощущаются в зоне иннервации нерва; болевые раздражения
этой области не воспринимаются, так как импульсы в головной
мозг не проникают из-за перерыва, существующего в нерве.
Гиперпатия характеризуется повышением порога воспри-
ятия. Слабые раздражения (легкие тактильные, теплое или про-
хладное) не различаются. Ощущаются только резкие болевые и
температурные раздражения. От момента нанесения раздраже-
ния до восприятия его существует длительный латентный пери-
од; типичен «взрывчатый», резкий характер болевого ощущения
24
с неопределенным, но интенсивным «чувством неприятного».
Точная локализация отсутствует: раздражение обладает наклон-
ностью к иррадиации, оно «как бы расплывается». Наблюдается
последействие, т. е. длительное ощущение после того, как раз-
дражение уже прекращено. Гиперпатия может возникать при
определенных степенях нарушения проводимости и раздраже-
ния периферического нерва, в определенной фазе регенерации
чувствительных его волокон после имевшегося перерыва, при
симпаталгиях, поражении задних столбов, медиальной петли,
зрительного бугра, связей его с корой, самой коры головного
мозга. Особенно отчетливо и наиболее закономерно возникает
гиперпатия при поражении зрительного бугра и при каузалгии.
2) Качественные виды:
А) дизестезия - извращение восприятия раздражения:
прикосновение воспринимается как боль, холод — как тепло.
Б) полиестезия - ощущение нескольких раздражений при
нанесении одного.
В) синестезия - ощущение раздражения не только в месте
его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в од-
ноименном сегменте - дерматоме противоположной стороны).
Типы чувствительных расстройств
(определяются уровнем поражения)
Периферический уровень
1. Островковый тип - поражение концевых окончаний
кожных нервов - нарушение чувствительности на отдельных
участках в виде пятен (ожоги 3-4 ст., склеродермия, лепра).
2. Мононевритический тип - поражение ствола пери-
ферического нерва - нарушение всех видов чувствительности в
области кожной иннервации данного нерва.
3. Полиневритический тип – множественное пораже-
ние периферических нервов – нарушение всех видов чувстви-
тельности в дистальных отделах конечностей по типу «перча-
ток», «носков».
4. Плекситический тип - поражение сплетений (шейно-
го, плечевого, поясничного и крестцового) - анестезия или гипе-
стезия всех видов чувствительности конечностей в зоне иннер-
вации (при поражении плечевого сплетения – в зоне «вшитого
25
рукава», при поражении пояснично-крестцового – «высокого
чулка»).
5. Заднекорешковый тип - поражение заднего корешка
спинного мозга - утрата или снижение всех видов чувстви-
тельности в сегментарных зонах в виде полос: поперечных на
туловище и продольных на конечностях («полупояс», «полу-
куртка»). При одновременном вовлечении в процесс межпозво-
ночного ганглия возможно высыпание herpes zoster в области
соответствующих сегментов.
Поражение на уровне спинного мозга
6. Заднероговой тип - поражение заднего рога спинного
мозга вызывает сегментарные расстройства чувствительности,
как и поражение заднего корешка, но, в отличие от поражения
корешка, здесь наблюдаются диссоциированные, расстройства –
нарушается только болевая и температурная чувствительность.
7. Поражение передней серой спайки спинного мозга,
где происходит перекрест волокон болевого и температурного
чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпа-
дение болевой и температурной чувствительности при сохран-
ности тактильной); анестезия сегментарного характера, двух-
сторонняя, симметричная (типа «широкого пояса», «куртки»).
В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и
передней серой спайки, дающих сегментарное распределение
анестезий, поражение белых проводников центральной нервной
системы дает проводниковое расстройство чув-
ствительности.
8. Заднестолбовой тип - поражение заднего столба спин-
ного мозга (пучков Голля и Бурдаха) - расстройства тактильной,
мышечно-суставной и вибрационной чувствительности на сто-
роне поражения проводникового типа, т. е. с уровня поражения
до конца книзу. В результате нарушения чувства положения
наступает сенситивная атаксия.
9. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает
болевую и температурную анестезию проводникового типа на
противоположной стороне.
26
10. Синдром Броун-Секара - поражение половины спин-
ного мозга - на стороне очага: нарушение мышечно-суставного
чувства книзу от уровня поражения, центральный паралич; на
противоположной стороне - проводниковую болевую и темпе-
ратурную анестезию.
11. Циркулярный тип - поражение всего поперечника
спинного мозга - нарушение всех видов чувствительности про-
водникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения.
Одновременно наблюдается двухсторонний центральный пара-
лич с расстройствами мочеиспускания.
Поражение на уровне головного мозга
12. Синдром медиальной петли - поражение медиальной
петли в стволе головного мозга: контралатеральная утрата всех
видов чувствительности и сенситивная атаксия (гемианестезия и
гемиатаксия: синдром 2-х геми-).
13. Таламический тип («синдром четырех геми») - пора-
жение зрительного бугра - контралатеральная гемианестезия
всех видов чувствительности, гемиатаксия, гемианопсия (выпа-
дение противоположных полей зрения), гемиальгия (таламиче-
ские боли в противоположной половине тела: ощущается мучи-
тельное и крайне неприятное чувство холода или жжения, плохо
локализуемое, иррадиирующее, плохо купирующееся).
14. Капсулярный тип - поражение чувствительных путей
во внутренней капсуле: задней трети заднего бедра - контрала-
теральный «синдром трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия и
гемианопсия. Поражение заднего бедра: контралатеральный
«синдром трех геми второго типа»: гемиплегия, гемианестезия и
гемианопсия.
15. Корковый тип - поражение постцентральной извили-
ны коры головного мозга - нарушение всех видов чувствитель-
ности в виде контралатеральной моноанестезии (при поражении
средних отделов извилины - руки, верхних – ноги), более выра-
женные в дистальных отделах: на кисти, на стопе. Раздражение
постцентральной извилины - приступы парестезий в контрала-
теральной половине тела в зоне, соответствующей «раздражен-
ной» области (Джексоновский сенсорный приступ). Парестезии
могут «распространяться» по гемитипу (Джексоновский сенсор-
27
ный марш) и закончиться генерализованным судорожным при-
ступом с потерей сознания.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Общая характеристика черепно-мозговых нервов (ЧМН)
Схема двигательного пути ЧМН
Первый мотонейрон (нижняя часть прецентральной извилины
коры головного мозга) → корково-ядерный путь → второй мо-
тонейрон в двигательных ядрах ствола мозга → Иннервация по-
перечно-полосатых мышц лица, языка, глотки, гортани
Особенности корково-ядерных путей:
1) К ядрам 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11 пар ЧМН корково-ядерный путь
совершает неполный перекрест.
2) К ядрам 7 и 12 пар ЧМН корково-ядерный путь совершает
полный перекрест.
Схема чувствительного пути черепных нервов
Рецепторы → первый нейрон в нервном узле → второй нейрон в
чувствительных ядрах ствола мозга → третий нейрон в таламусе
→ задняя треть задней ножки внутренней капсулы → нижние
отделы постцентральной извилины.
I пара черепных нервов N. olfactorius
(обонятельный нерв)
Путь обонятельного нерва
Верхний отдел слизистой оболочки носа (1 нейрон пути) →Filae
olfactoriae (обонятельные нити) → через lamina cribrosa в по-
лость черепа → Bulbus olfactorius (обонятельная луковица) на
основании мозга (2 нейрон пути) → Tractus olfactorius (обоня-
тельный тракт) на основании лобной доли, имеет связи с обоими
полушариями мозга → Первичные обонятельные центры (3
нейрон пути) – trigonum olfactorium, substantia perforata anterior
et septum pellucidum → Корковые обонятельные центры в обла-
сти извилины гиппокампа (4 нейрон пути).
Исследование обоняния
Исследуется раздельное (каждой ноздрей) восприятие и
отличие друг от друга пахучих веществ, обладающих нерезким
запахом (мята, ментол, валериана, камфорное масло и пр.)
Нарушения обоняния:
28
Гипосмия (иногда со снижением аппетита) – снижение остроты
обоняния.
Гиперосмия – повышение остроты обоняния.
Дизосмия – извращение обоняния.
Аносмия – отсутствие обоняния (при тяжелых, обширных по-
ражениях головного мозга).
Обонятельные галлюцинации (при раздражении височной
доли в области извилины гиппокампа).
При поражении выше обонятельного тракта из-за двустороннего
коркового представительства изменения обоняния практически
не определяются.
При поражении ниже обонятельного тракта развиваются гомо-
латеральные аносмии.
II пара черепных нервов N. opticus (зрительный нерв)
Путь зрительного анализатора
Рецепторный аппарат сетчатки глаза (медиальные полови-
ны сетчатки воспринимают раздражение от наружной части по-
ля зрения, латеральные половины сетчатки воспринимают раз-
дражение от внутренней части поля зрения):
1) Колбочки – располагаются, в основном, в области желтого
пятна и обеспечивают цветовое зрение.
2) Палочки – располагаются, в основном, в периферических об-
ластях сетчатки и обеспечивают черно-белое зрение.
3) Ганглиозные клетки сетчатки (первый нейрон пути зритель-
ного анализатора) →
Зрительный нерв → Foramen opticum (зрительный нерв
попадает в полость черепа и проходит по основанию мозга) →
Chiasma nervorum opticum (перекрест кпереди от турецкого сед-
ла) – перекрещиваются только внутренние волокна (от медиаль-
ных половин сетчатки), наружные волокна идут не перекрещен-
ными. →
Tractus opticus (зрительный тракт) – содержит волокна от
гомолатеральных половин сетчатки обеих сторон (наружной
половины сетчатки своей стороны и внутренней половины сет-
чатки противоположной стороны) →
Первичные зрительные центры в верхних холмиках (2
нейрон) →
29
Наружные коленчатые тела и подушка зрительного бугра
(3 нейрон, таламический) →
Radiatio optica (зрительная лучистость) – центральный
зрительный пучок Грациоле (в верхних частях зрительной лучи-
стости проходят волокна от верхнего квадранта сетчатки, про-
ецирующиеся в область над шпорной бороздой – cuneus; в ниж-
них частях зрительной лучистости проходят волокна от нижнего
квадранта сетчатки, проецирующиеся в gyrus lingualis книзу от
шпорной борозды) →
Задняя ножка внутренней капсулы →
Внутренняя поверхность затылочной доли вокруг шпор-
ной борозды (корковый центр зрения) – принимают информа-
цию от одноименных половин сетчаток обоих глаз.
Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса
Сетчатка глаза → Афферентный путь до верхних холмиков (в
составе зрительного нерва) → Вставочные нейроны (волокна к
парасимпатическим ядрам своей и противоположной стороны)
→ Парасимпатические ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля обе-
их сторон → Эфферентный путь к сфинктеру зрачка (в составе
глазодвигательного нерва).
Исследование зрительного анализатора
Острота зрения
Цветоощущение
Поля зрения (определяются для каждого глаза в отдельности)
кнаружи – 90 градусов
кнутри – 60 градусов
книзу – 70 градусов
кверху – 60 градусов
Поражение зрительного анализатора
Амблиопия – снижение остроты зрения.
Амавроз – потеря остроты зрения.
Концентрическое сужение полей зрения – сужение полей зрения
со всех сторон.
Скотома – выпадение отдельных участков поля зрения.
Гомонимная гемианопсия – выпадение одноименных половин
полей зрения каждого глаза.
Квадрантная гомонимная гемианопсия – выпадение квадрантов
зрительного поля (верхних или нижних).
Соседние файлы в предмете Неврология