Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_242_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
20
Местные анестетики блокируют активированные
или инактивированные Na
+
каналы; они повышают порог
открытия каналов (рис. 3).
Неполярная неионизированная липофильная форма
местного анестетика – основание (B) проходит через мем-
брану нейрона и превращается в полярную ионизирован-
ную гидрофильную форму (BH
+
) в цитоплазме нейрона,
присоединяя протон. Эта катионная форма анестетика свя-
зывается с рецептором местного анестетика изнутри
аксоплазматической части натриевого канала, удерживает
канал в инактивированном состоянии, предотвращая при-
ток Na
+
через ворота и возникновение потенциала действия.
Сначала происходит блокада немиелинизированных
нервных волокон меньшего диаметра, затем – миелинизи-
рованных чувствительных волокон, проводящих болевые и
температурные импульсы. Таким образом, сначала угнета-
ется болевая чувствительность, затем – ощущения холода,
тепла, тактильная чувствительность, последними блокиру-
ются проприоцептивные и моторные волокна, которые
имеют крупный размер и являются миелинизированными.
На двигательные волокна, имеющие большой диаметр,
местные анестетики практически не влияют.
Гидролиз соли с высвобождением основания проис-
ходит в слабощелочной среде тканей (в норме рН тканей =
7,35). При воспалительном и инфекционном процессе (рН
тканей 7, кислая среда) этот процесс происходить не бу-
дет, и активность местного анестетика будет снижаться или
полностью отсутствовать.
https://t.me/med1917
21
1.5. Фармакокинетика
В препаратах местных анестетиков существуют в
равновесии третичное основание (липофильный компо-
нент) и четвертичная соль. Липофильный компонент прони-
кает через мембраны нейронов. Внутри нейрона он ионизи-
руется и оказывает местноанестезирующее действие. На
действие местных анестетиков влияют pK
a
анестетика и pH
тканей.
Константа ионизации (pK
a
) прямо пропорциональна
скорости развития эффекта – чем ниже pKa, чем быстрее
начинается действие и наоборот. Из табл. 1 видно, что ли-
докаин и мепивакаин оказывают быстрое действие, в то же
время тетракаин и прокаин – медленное (табл. 2).
Классификация местных анестетиков
по продолжительности действия:
Короткой продолжительности (0,25-1,5 ч): прокаин, бен-
зокаин, тетракаин.
Средней продолжительности (до 2-4 часов): лидокаин,
тримекаин, мепивакаин.
Длительного действия (более 4 часов): бупивакаин, арти-
каин, ропивакаин.
Продолжительность действия анестетика зависит от
связывания с белками плазмы (чем оно выше, тем
больше продолжительность действия): прокаин плохо свя-
https://t.me/med1917
22
зан с белками плазмы, значит, имеет короткую продолжи-
тельность действия, а бупивакаин сильно связывается с бел-
ками и действует продолжительно;
растворимости в липидах (чем она выше, тем лучше
анестетик проникает через мембрану и оказывает более про-
должительное действие);
использования сосудосуживающих средств (вазопрес-
соры назначают совместно с анестетиками, чтобы увели-
чить продолжительность действия анестетика, т.к. боль-
шинство местных анестетиков сами по себе вызывают вазо-
дилатацию, сокращая продолжительность своего действия).
Действие местных анестетиков, введённых путём
инъекции, прекращается после их попадания в системный
кровоток и последующего метаболизма. Анестетики-эфиры
метаболизируются путём гидролиза эстеразами плазмы и
печени, анестетики-амиды – в печени.
Для уменьшения скорости всасывания (за счёт
уменьшения кровообращения), продления эффекта и сни-
жения системной токсичности к раствору местного анесте-
тика часто добавляется сосудосуживающее средство –
эпинефрин. Комбинированные препараты местных анесте-
тиков с эпинефрином, зарегистрированные в РФ, следую-
щие:
Артикаин + эпинефрин;
Бупивакаин + эпинефрин;
Мепивакаин + эпинефрин.
https://t.me/med1917
23
Таблица 2.
Физико-химические свойства основных местных анестетиков
Мо-
леку-
ляр-
ная
масса
pK
a
Связь с
белками
Начало дей-
ствия
Продолжитель-
ность действия
Актив-
ность
Эфиры
Прокаин
236
8,9
6%
Долгое
1 – 1.5 ч
0,5
Тетракаин
264
8,5
80%
Долгое
3 – 4 ч
4
Амиды
Артикаин
320
7.8
95%
Очень быстрое
1 – 3 ч
Лидокаин
234
7,9
65%
Быстрое
1.5 – 2 ч
1
Прилокаин
220
7,9
55%
Быстрое
1.5 – 2 ч
1
Мепивакаин
246
7,6
75%
Быстрое
2 – 3 ч
1
Бупивакаин
288
8,1
95%
Промежуточ-
ное
3 – 3.5 ч
4
Левобупива-
каин
288
8,1
95%
Промежуточ-
ное
3 – 3.5 ч
4
Ропивакаин
274
8,1
94%
Промежуточ-
ное
2.5 ч – 3 ч
3,3
https://t.me/med1917
24
Недостатки и противопоказания комбинации сосудо-
суживающего средства с местным анестетиком:
1. Интенсивный спазм сосудов и ишемия в тканях, где про-
ходит концевая артерия, могут вызвать гангрену этой обла-
сти (например, пальцы рук, ног, половой член, мочки уха и
кончик носа).
2. Поступление эпинефрина в системный кровоток может
вызвать его системные эффекты – тахикардию, сердцебие-
ние, повышение АД и приступ стенокардии и аритмии. Зна-
чит, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (арте-
риальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточ-
ность, аритмия, ишемическая болезнь сердца и неконтроли-
руемый гипертиреоз) комбинации с эпинефрином следует
избегать.
3. Может замедлить заживление ран, уменьшив приток
крови к поражённому участку.
1.6. Требования к местным анестетикам
Быстрота наступления, достаточная глубина и продол-
жительность анестезии.
Отсутствие отрицательного воздействия на нервные эле-
менты и окружающие ткани.
Большая терапевтическая широта.
Пригодность для различных видов анестезии.
Желательно наличие сосудосуживающих свойств, рас-
творимости в воде, устойчивости при стерилизации.
https://t.me/med1917
25
Таблица 3.
Сравнительная характеристика анестетиков-эфиров
и анестетиков-амидов
Сложные эфиры
Амиды
Низкая активность
Высокая активность
Имеют высокие значения pKa, поэтому
большее количество ЛС остаётся в катион-
ной, плохо диффундирующей форме при
pH организма
Диффундируют через ткани быстрее, чем
сложные эфиры, поэтому имеют pKa ниже.
Существуют в виде диффундирующих ос-
нований при pH организма.
Короткая продолжительность действия
(гидролизуются плазменными эстеразами)
Длительное действие (не гидролизуются
эстеразами плазмы)
Аллергические реакции – наиболее типич-
ный побочный эффект.
Аллергические реакции редкие.
Быстрый метаболизм (реже вызывают дру-
гие побочные эффекты).
Метаболизм замедленный (чаще вызывают
другие побочные эффекты)
https://t.me/med1917
26
1.7. Нежелательные эффекты и взаимодействия
Нежелательные эффекты местных анестетиков вы-
званы их системным действием и последующим измене-
нием функций центральной нервной системы (ЦНС), сер-
дечно-сосудистой и других систем.
Влияние на ЦНС. Местные анестетики часто вызы-
вают стимуляцию ЦНС (беспокойство, тремор), за которым
следует торможение (сонливость и седация). Эта последо-
вательность изменений более характерна для кокаина, но не
для современных анестетиков, которые в случае передози-
ровки вызывают депрессию ЦНС (дозозависимы, в тяжёлых
случаях приводят к коме и смерти из-за дыхательной недо-
статочности).
Влияние на сердечно-сосудистую систему. Анесте-
тики вызывают угнетение сердечно-сосудистой системы в
случае передозировки. Большинство местных анестетиков
обладают вазодилатирующими свойствами, вызывают ги-
потензию. Многие местные анестетики обладают антиарит-
мической активностью (снижают возбудимость, автома-
тизм, проводимость и сократимость). Лидокаин применя-
ется в качестве антиаритмического средства.
Реакции гиперчувствительности. Среди анестети-
ков-эфиров распространены аллергические реакции. Они
проявляются в виде местного дерматита, приступа бронхи-
альной астмы и анафилактического шока. Анестетики –
производные эфиров вызывают реакции гиперчувствитель-
ности чаще, чем производные амидов. Это связано с тем,
https://t.me/med1917
27
что эфирные анестезирующие средства (например, про-
каин) метаболизируются до парааминобензойной кислоты
(ПАБК). ПАБК вызывает аллергические реакции у неболь-
шого числа людей. Пациенты, имеющие аллергию на мест-
ноанестезирующие средства – производные эфиров, обычно
хорошо переносят анестезию анестетиками-амидами.
1.8. Характеристика представителей
1.8.1. Местные анестетики, использующиеся только для
поверхностной анестезии
КОКАИН является сильным анестетиком, но из-за
высокой токсичности в настоящее время в медицине не при-
меняется. При нанесении на слизистые оболочки кокаин мо-
жет медленно всасываться и вызывать интоксикацию (из-
вестны случаи летального исхода). Кокаин после адсорбции
обладает вазоконстрикторными и возбуждающими эффек-
тами на ЦНС (в отличие от большинства других местных
анестетиков), а также препятствует обратному нейрональ-
ному захвату моноаминов, поэтому повышает АД, вызывает
тахикардию, тремор, беспокойство, бессонницу, галлюци-
нации. При повторных введениях возникает кокаинизм
(психическая зависимость). При передозировке смерть
наступает от сердечной или лёгочной недостаточности.
БЕНЗОКАИН обладает медленным началом и не-
большой продолжительностью анестезирующего действия.
https://t.me/med1917
28
Он не может образовывать солей, так как является вторич-
ным амином, плохо проникает через слизистые оболочки и
кожу, малотоксичен.
Показания к применению. Только для терминаль-
ной анестезии в составе комбинированных препаратов (см.
табл. 4).
ОКСИБУПРОКАИН используется в форме глаз-
ных капель при поверхностной анестезии в офтальмологии,
а также входит в состав местных комбинированных средств
[Грамицидин С + Оксибупрокаин + Цетилпиридиния хло-
рид] для лечения инфекционно-воспалительных заболева-
ний полости рта и горла.
ТЕТРАКАИН – мощный анестетик-эфир ПАБК с
высокой токсичностью (в 10 раз сильнее прокаина и во
столько же раз токсичнее; в 4 раза сильнее лидокаина). Хо-
рошо всасывается со слизистых оболочек. Анестезия насту-
пает медленно (через 1 минуту) и продолжается в течение
15-20 минут (высоколипофилен; медленнее метаболизиру-
ется, чем другие эфиры).
Показания к применению: терминальная (поверх-
ностная) анестезия в ЛОР-практике (инфекционно-воспали-
тельные заболевания полости рта и глотки) в составе ком-
бинированных препаратов (Тетракаин+Хлоргексидин+[Ас-
корбиновая кислота]).
https://t.me/med1917
29
Таблица 4.
Комбинированные препараты, содержащие бензокаин
Препарат
Состав
Показания к применению
Отпуск
Алмагель А
(суспензия для
приёма внутрь)
Алгедрат + Бен-
зокаин + Магния
гидроксид
Антацид: нейтрализует соляную кис-
лоту в желудке при остром и хрониче-
ском гастрите, язвенной болезни же-
лудка и двенадцатиперстной кишки,
изжоге
ОТС*
Анестезол
®
(суппозитории
ректальные)
Бензокаин + Вис-
мута субгаллат +
Рацементол +
Цинка оксид
Геморрой, трещины заднего прохода
ОТС
Беллалгин
(таблетки)
Белладонны ли-
стьев экстракт +
Бензокаин + Ме-
тамизол натрия +
Натрия гидрокар-
бонат
Купирование изжоги, отрыжки, боле-
вого синдрома при гиперацидном га-
стрите и язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки
ОТС
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана