Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3398_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГАХ
Учебное пособие
Ставрополь, 2024
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
2
Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ
©
Ставропольский государственный
медицинский университет, 2024
УДК 612.556-053.2 (075.8)
ББК 57.303я73
Н52
УДК 612.556-053.2 (075.8)
ББК 57.303я73
Н52
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГАХ: учеб. пособие /
Ю.В. Быков, А.Н. Обедин, В.В. Фишер, Е.В. Волков, И.В. Яцук, А.А. Муравьёва, О.В. Зин-
ченко – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2024. – 64 с.
ISBN 978-5-89822-834-7
Авторы:
Быков Ю.В., к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ДПО;
Обедин А.Н., д.м.н., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ДПО;
Фишер В.В., к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ДПО;
Волков Е.В., к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ДПО;
Яцук И.В. к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ДПО;
Муравьёва А.А., к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ДПО;
Зинченко О.В., к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ДПО.
В учебном пособии представлены основные этиологические факторы, патофизиологи-
ческие механизмы, клинические проявления и формы, а также аспекты интенсивной тера-
пии и профилактики фебрильных судорог в педиатрической практике. Подробно описаны
особенности оказания экстренной помощи пациентам с данной патологией, как на догоспи-
тальном, так и на догоспитальном этапах.
Учебное пособие предназначено для анестезиологов–реаниматологов, неврологов,
педиатров, врачей скорой медицинской помощи, студентов педиатрического факультета
и ординаторов, для углубленного изучения основ оказания неотложной помощи при фе-
брильных судорогах.
Рецензенты:
Пшениснов К. В., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и не-
отложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального
образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского уни-
верситета.
Голубева М.В д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болез-
ней Ставропольского государственного медицинского университета.
ISBN 978-5-89822-834-7
3
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений .............................................................................................5
Введение ...............................................................................................................6
Факторы риска ......................................................................................................6
Генетика ...................................................................................................7
Вирусные инфекции ................................................................................10
Вакцинация .............................................................................................11
Дефицит витаминов и микроэлементов .............................................13
Факторы риска манифестации фебрильных судорог ........................13
Факторы риска рецидива фебрильных судорог ..................................14
Факторы риска осложнений фебрильных судорог
(риск афебрильных судорог и эпилепсии) ............................................14
Патофизиологические механизмы ...................................................................16
Лихорадка и индукция судорог ..............................................................17
Лихорадка и активация иммунных путей ...........................................17
Нейротрансмиттерный дисбаланс .....................................................19
Типы фебрильных судорог и клинические проявления .................................19
Простые фебрильные судороги ............................................................21
Сложные фебрильные судороги ...........................................................21
Фебрильный эпилептический статус ..................................................21
Осложнения фебрильных судорог ...................................................................22
Эпилепсия ..................................................................................................2
Энцефалопатия ......................................................................................23
Когнитивная дисфункция ......................................................................23
Синдром Туррета ...................................................................................24
Диагностика ........................................................................................................24
Сбор анамнеза и визуальный осмотр...................................................24
Лабораторные исследования ................................................................30
Люмбальная пункция ..............................................................................31
Нейровизуализационные методы .........................................................33
Электроэнцефалография ......................................................................35
4
Дифференциальная диагностика ......................................................................37
Интенсивная терапия на догоспитальном этапе .............................................41
Интенсивная терапия в условиях стационара .................................................43
Основные группы противосудорожных препаратов
при неотложной помощи детям с ФС ..............................................................44
Бензодиазепины ......................................................................................44
Производные барбитуровой кислоты..................................................46
Вальпроевая кислота .............................................................................47
Жаропонижающие препараты (антипиретики) ...............................................47
Интенсивная терапия фебрильного эпилептического статуса ......................50
Профилактика .....................................................................................................51
Заключение .........................................................................................................53
Контрольные вопросы .......................................................................................54
Тестовые задания ...............................................................................................55
Ситуационные задачи ........................................................................................58
Список использованной литературы ...............................................................62
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
COVID–19 – Corona Virus Disease-2019
GEFS+ – genetic epilepsy with febrile seizures plus
SpO
2
– сатурация гемоглобина кислородом в пульсирующем кровотоке
АД – артериальное давление
АКДС – адсорбированная коклюшно–дифтерийно–столбнячная вакцина
БЗД – бензодиазепины
БСМП – бригада скорой медицинской помощи
ВГЧ–6 – вирус гриппа человека-6
ВДП – верхние дыхательные пути
ВЧД – внутричерепное давление
ГАМК – γ–аминомасляная кислота
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДЦП – детский церебральный паралич
ЗНПР – задержка нейропсихического развития
ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких
ИЛ – интерлейкины
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИТ – интенсивная терапия
КТ – компьютерная томография
ЛП – люмбальная пункция
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидное противовоспалительное средство
ОАИР – отделение анестезиологии и реанимации
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОГМ – отёк головного мозга
ОРВИ – острое респираторное вирусное заболевание
ПГЕ
2
– простагландин Е
2
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РЭС – рефрактерный эпилептический статус
СПЖ – спинномозговая жидкость
СРБ – С-реактивный белок
ФНО–α – фактор некроза опухоли-α
ФС – фебрильные судороги
ФЭС – фебрильный эпилептический статус
ЦНС – центральная нервная система
ЦОГ – циклооксигеназа
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭЭГ – электроэнцефалограмма
6
ВВЕДЕНИЕ
Фебрильные судороги (ФС) являются наиболее частой невро-
логической патологией у детей от 3-х месяцев до 6 лет. Они опре-
деляются как припадки, сопровождающиеся повышением тем-
пературы тела, без каких-либо других причин или заболеваний,
провоцирующих судороги, такие как: инфекции ЦНС, электролит-
ные нарушения, травма головного мозга, генетическая предраспо-
ложенность или установленная эпилепсия. В настоящее время в
мире ФС страдают от 3 до 5% детей, при этом распространённость
ФС в развивающихся странах может достигать 10%. Пик дебю-
та ФС приходится на второй год жизни, у 90% детей первые ФС
возникают в возрасте 3-х лет. ФС чаще всего возникают в зимние
месяцы, одновременно с эпизодами лихорадки. Некоторые иссле-
дования выявили более высокую частоту ФС у мальчиков, хотя
другие авторы не обнаружили существенных различий в зависи-
мости от пола.
ФС представляют серьёзную проблему в педиатрической
практике из-за высокой заболеваемости у детей раннего возраста
и склонности к рецидивам. Хотя ФС считаются доброкачествен-
ной неврологической патологией, они могут быть ассоциированы
с увеличением риска эпилепсии и, реже, с внезапной смертью,
вероятность развития данных осложнений возрастает с каждым
рецидивом ФС. Недавние исследования выявили положительную
корреляцию между ФС, когнитивными нарушениями и мнестиче-
скими расстройствами. ФС являются частой патологией в рамках
неотложной педиатрической помощи. В последние годы возросло
понимание потенциальных осложнений ФС и методов неотлож-
ной помощи этого состояния. В связи с этим рассмотрение мето-
дов ИТ при ФС по-прежнему является актуальным направлением
современной педиатрии.
ФАКТОРЫ РИСКА
Причины риска ФС многофакторны. Вирусные заболевания,
некоторые прививки и генетическая предрасположенность явля-
ются наиболее распространёнными триггерами, которые могут
повлиять на развитие ФС. Другие факторы риска ФС включают:
негативные воздействия внутриутробного развития (курение и/
7
или злоупотребление алкоголем у матери и материнский стресс);
лечение ребёнка в отделении ИТ новорожденных более 28 дней;
ЗНПР; наличие у родственников первой и второй степеней род-
ства ФС в анамнезе; посещение детьми детских садов. К факто-
рам риска развития ФС также относят низкий уровень кальция,
натрия или глюкозы в сыворотке крови, микроцитарную гипо-
хромную анемию и дефицит цинка. Основные факторы риска ФС
в детском возрасте представлены в таблице 1.
Таблица 1. Основные факторы риска, связанные с ФС
Факторы риска ФС Основные составляющие
Семейный анамнез
Генетическая предрасположенность
Вирусная инфекция
Вирус гриппа и парагриппа, респираторно–
синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы
герпеса, цитомегаловирус, ветряная оспа, вирус
COVID–19, ротавирус и энтеровирусы
Бактериальная
инфекция
Escherichia coli, Shigelladysenteriae,
Streptococcus pneumonia и Salmonella enteritidis
Вакцинация
Вакцины от дифтерии, столбняка, коклюша,
кори, эпидемического паротита, краснухи
пневмококковая конъюгированная вакцина и др.
Факторы
окружающей среды
Воздействие уличного шума и загрязнение
воздуха
Материнский
анамнез
Дородовой материнский стресс, пренатальное
воздействие никотина и/или алкоголя
Особенности
неонатального
периода
Недоношенность, гипоксически–ишемическая
энцефалопатия, лечение кортикостероидами,
неонатальная травма головного мозга
Недостаточность
витаминов и
микроэлементов
Витамины В
9
и В
12
, D, цинк, железо, селен
Генетика
Определённые гены, которые были идентифицированы как
факторы риска синдромов семейной эпилепсии, могут повы-
шать вероятность ФС. Примерно 30–50% детей с ФС имеют се-
мейный анамнез эпилепсии. Наличие высокой степени конкор-
8
дантности ФС среди монозиготных близнецов по сравнению с
дизиготными близнецами указывает на то, что генетические
факторы вносят существенный вклад в развитие данной патоло-
гии. Выявлен ряд аутосомно–доминантных генов, ответствен-
ных за возникновение ФС, локализующихся на хромосомных
локусах: 5q14–15, 19q, 8q13–q21, 2q23–34. Лежащие в основе ге-
нетические нарушения могут повысить восприимчивость к фак-
торам риска окружающей среды, в том числе и к высокой тем-
пературе. Исследования также связывают ФС с рядом мутаций
в гене, кодирующем субъединицу γ2 рецептора ГАМК, которая
является тормозным нейромедиатором, противодействующим
возбудимости нейронов.
Учитывая семейные факторы риска, наблюдаемые при ФС, не-
удивительно, что были выявлены генетические ассоциации с ФС и
другими синдромами судорог, на уровне нарушения нейроанато-
мии, нейронов и ионных каналов.
Атрофия гиппокампа
Показано, что ФС чаще возникают в семьях, члены которых
имели относительно меньший объём гиппокампа и миндалевид-
ного тела, выраженную асимметрию этих мозговых структур, а
также врождённые пороки развития гиппокампа. Эти данные по-
зволяют предположить, что структурные пороки развития гиппо-
кампа лежат в основе генетического механизма ФС (а не являются
их следствием!). Доказано, что аномалии гиппокампа чаще встре-
чаются при тяжёлых формах ФС.
Потенциал-зависимые натриевые каналы
Потенциал-зависимые натриевые каналы играют важную роль
в распространении потенциала действия в нейронах головного
мозга. Были обнаружены вариации в генах, кодирующих белок
натриевых каналов, что подтверждается открытием многих подти-
пов данных каналов. Именно мутация в гене SCN
1A
, кодирующего
NaV1.1, признана ведущей причиной генетических ФС из-за сни-
жения плотности Na
+
каналов, что оказывает влияние на тормоз-
ные процессы в нейронах (рисунок 1).
В исследованиях семей с GEFS+ мутации гена SCN
1B
были
обнаружены у всех детей с судорогами, включая фебрильные.
Были идентифицированы и другие мутации белка SCN, которые
9
присутствуют в фенотипически сходных семьях. Тем не менее,
GEFS+ является редкой причиной ФС, поэтому трудно опреде-
лить точную роль, которую играют мутации в белках Na
+
кана-
лов.
Рисунок 1. Структура потенциал-зависимых натриевых каналов,
участвующих в генетической мутации гена SCN
1A
при GEFS+
(по R. Guerrini et al, 2014)
Управляемые циклическими нуклеотидами
гиперполяризационно–активируемые каналы
Управляемые циклическими нуклеотидами гиперполяриза-
ционно–активируемые каналы (HCN) являются важной состав-
ляющей в развитии судорог любой этиологии. Мутации генов
гиперполяризации, активирующих циклические нуклеотидные
каналы (HCN), были обнаружены у детей с ФС и эпилепсией,
что подтверждает их роль в генетической гипотезе (рисунок 2).
Мутации HCN
1
связаны с широким спектром судорожных рас-
стройств, включая ФС. Специфические мутации каналов HCN
2
диагностированы у детей с ФС и GEFS+, но не у пациентов с
идиопатической генерализованной эпилепсией, что указывает на
особую роль каналов HCN
2
в судорогах, спровоцированных ли-
хорадкой.
10
Рисунок 2. Процесс гиперполяризации, активирующий циклические
нуклеотидные каналы (HCN), как генетический вариант ФС
(по C.H. Lee, R. MacKinnon, 2017)
Помимо мутаций каналов SCN и HCN, в ФС могут быть вовле-
чены и другие генетические мутации. Данные мутации не всегда
выявляются у детей с ФС, что может указывать на то, что другие
необнаруженные генетические изменения способствуют распро-
странению ФС в детском возрасте.
Вирусные инфекции
Вирусные инфекции являются наиболее частой причиной
лихорадочных заболеваний, связанных с ФС (до 82% случаев).
Сезонность осень/зима в многочисленных исследованиях под-
тверждает тесную связь ФС с инфекциями ВДП и их частыми ви-
русами–возбудителями, включая вирусы гриппа и респираторно–
синцитиальный вирус (таблица 2).
Таблица 2. Вирусы, связанные с ФС, и их пиковая сезонность
Вирус Сезонные пики
Грипп А и B
Зима
Респираторно–синцитиальный вирус
Зима
Аденовирус
Нет
Метапневмовирус человека
Зима
Парагрипп 1
Двухгодичный, лето–осень
Парагрипп 2
Дважды в год (зима)
Парагрипп 3
Весна
Риновирус
Весна – ранняя осень
Ротавирус
Зима
Энтеровирус
Лето
ВГЧ–6
Нет
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана