Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3398_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

В зависимости от продолжительности припадков, их физиче-

ских характеристик и характера рецидивов ФС подразделяются на

три типа: 1) простые; 2) сложные и 3) ФЭС (таблица 5).

Простые фебрильные судороги

Простые ФС длятся около 15 минут и вызваны инфекцией, на-

пример, желудочно–кишечной или респираторной. Данный тип

ФС составляет 70–85% всех ФС и обычно не имеет долгосрочных

негативных последствий для ЦНС ребёнка. По данным литерату-

ры, возникновение типичного ФС в возрасте до 7 месяцев встреча-

ется довольно редко. Дебют чаще происходит в возрасте до 3-хлет,

с пиком между 18 и 24 месяцами.

Основные клинические проявления простых ФС

• Генерализованный тонико-клонический припадок, без фо-

кальных проявлений, который, как правило, разрешается спон-

танно.

• Продолжительность менее 15 минут.

• Рецидив в течение 24 часов отсутствует.

Сложные фебрильные судороги

Сложные ФС на практике встречаются гораздо реже, состав-

ляя 1–2 из 10 случаев. У детей, страдающих данным типом ФС,

вероятность развития судорожного расстройства в более позднем

детстве намного выше.

Основные клинические проявления сложных ФС

• Приступ длится более 15 минут.

• За один эпизод лихорадки происходит более 1 приступа.

• Судороги возникают только в одной части тела (частичный

или фокальный припадок).

• Имеются постиктальные неврологические последствия – ко-

роткий период паралича, (определяемый как паралич Тодда) после

приступа.

Фебрильный эпилептический статус

ФЭС, наиболее тяжёлый тип сложных ФС, представляет собой

непрерывные или интермиттирующие ФС без восстановления со-

знания в межприступном состоянии в течение более 30 минут. По-

казано, что 5,8% среди всех сложных ФС соответствуют ФЭС. Во

время первого приступа он развивается достаточно редко, менее

чем у 10% детей. ФЭС связан с увеличением риска последующего

эпилептического статуса (до 41% детей с ФЭС в будущем испыты-

вают еще один ФС) и дальнейших неврологических осложнений,

включая эпилепсию и когнитивную дисфункцию.

Таблица 5. Клинические характеристики различных типов ФС у де-

тей

Простые ФС Сложные ФС ФЭС

Генерализованный

тонико-клониче-

ский припадок без

фокальных особен-

ностей.

Припадки с очаговой

симптоматикой.

Приступы длительно-

стью

> 30 минут.

Длительность

< 15 минут.

Приступы > или < 15 ми-

нут, которые купируются

фармакологически.

Короткие серийные

припадки без восста-

новления сознания в

межприступный пе-

риод, общей длитель-

ностью > 30 минут.

Отсутствие реци-

дивов в течение 24

часов.

Повторные судороги в

течение 24 часов.

Отсутствие невро-

логической патоло-

гии в анамнезе.

Наличие неврологиче-

ской патологии в анам-

незе и постиктальные

неврологические нару-

шения (паралич Тодда).

ОСЛОЖНЕНИЯ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ

Эпилепсия

Клинические данные по нейровизуализации продемонстри-

ровали ОГМ и отёк гиппокампа после длительных ФС, а иссле-

дования на животных показывают, что судороги, вызванные

гипертермией, могут вызывать долговременные модификации

каналов, синапсов и нейронных сетей в гиппокампе, что приво-

дит к устойчивому нарушению функций нейронов и снижению

судорожного порога. В связи с этим при повреждении гиппо-

кампа можно ожидать особенно высокого риска развития слож-

ной парциальной эпилепсии после ФС у пациентов детского

возраста.

Показано, что дети, у которых в анамнезе были ФС, имеют бо-

лее высокий риск развития эпилепсии, однако он весьма невелик.

Именно тип приступа ФС определяет риск развития эпилепсии у

ребёнка в будущем. Установлено, что у детей, перенесших про-

стые ФС, вероятность развития эпилепсии в дальнейшем состав-

ляет 1 из 50. У пациентов, имевших в анамнезе сложные ФС, веро-

ятность развития эпилепсии в будущем составляет 1 из 20. Другие

факторы риска развития эпилепсии включают: более короткую

продолжительность лихорадки (<1 часа) перед приступом, начало

ФС в возрасте до 1 года или после 3-х лет, множественные эпи-

зоды ФС в рамках одного инфекционного заболевания, аномалии

развития ЦНС, ЗНПР, семейный анамнез эпилепсии и эпилепти-

формные изменения на ЭЭГ.

Энцефалопатия

Энцефалопатия является редким осложнением ФС в детском

возрасте. Последние данные свидетельствуют, что миссенс-мута-

ции в генах SCN

и SCN

натриевых каналов являются фактора-

ми риска тяжёлых ФС. ФС, особенно если они рецидивирующие,

тяжёлые и продолжительные, могут вызывать стойкие измене-

ния нейронных цепей в гиппокампе, в балансе между возбуж-

дающими и тормозными реакциями, а также предрасполагать к

формированию мезиального височного склероза, который явля-

ется ведущей причиной развития височной эпилепсии у детей.

Длительные ФС могут также вызывать нарушение созревания

белого вещества головного мозга с последующим нарушением

нейропластичности и микроструктурной реорганизацией. Все

перечисленные факторы могут приводить к развитию энцефало-

патии.

Когнитивная дисфункция

Считается, что дети с простыми ФС не подвергаются повы-

шенному риску развития неврологического дефицита, а их ин-

теллект и когнитивные функции не страдают. Однако в случаях

возникновения сложных ФС, длительностью > 15 минут, мно-

жественные припадки в структуре одного инфекционного забо-

левания или ФЭС могут служить причинами возникновения по-

следующей когнитивной дисфункции. Известно, что дети с реци-

дивирующими ФС могут подвергаться риску задержки речевого

развития. ФС вызывают умеренные нарушения памяти, которые

сосредоточены на пространственной, рабочей и эталонной памя-

ти. У детей после ФС ухудшается память на узнавание, и это на-

рушение памяти может сохраняться от 10 дней до 1 года.

Синдром Туретта

Синдром Туретта – генетически обусловленное расстройство

ЦНС, которое проявляется в любом возрасте и характеризуется

множественными двигательными («моторными») тиками и как

минимум одним голосовым (например, «вокальным»), появляю-

щимися много раз в течение дня. ФС могут увеличить риск раз-

вития синдрома Туретта. Было обнаружено, что общая заболевае-

мость синдромом Туретта была выше в когорте детей с ФС, чем в

популяции без них. Факторами риска развития синдрома Туретта

у пациентов с ФС являются мужской пол и проживание в сельской

местности. Риск синдрома Туретта у пациентов с ФС увеличивает-

ся, когда частота посещений врача по поводу ФС увеличивается с

1–2 раз до более чем 4–х раз.

ДИАГНОСТИКА

Обследование детей с ФС следует начинать со сбора анамне-

за и физикального обследования для определения причины ли-

хорадки.

Сбор анамнеза

Ключевые особенности анамнеза включают: выяснение харак-

тера и продолжительность судорожного эпизода, личный или се-

мейный анамнез судорог или эпилепсии, наличие у ребёнка острых

инфекционных заболеваний, недавнее применение антибиотиков

и статус иммунизации, в первую очередь против Haemophilus

inuenzae типа B и Streptococcus pneumoniae. Тщательный сбор

анамнеза должен выявить наличие любых сопутствующих сома-

тических или неврологических заболеваний, которые повышают

риск инфекции у ребёнка.

Внимание! У ребёнка с наличием неврологической

патологии в анамнезе с большей вероятностью

будут возникнуть сложные ФС.

Основные акценты при сборе анамнеза

у родителей/родственников ребёнка с ФС

 Характер, продолжительность судорог и особенности по-

стиктальной фазы;

 Длительность и высота лихорадки;

 Приём антибиотиков, антипиретиков, антиконвульсантов

(дозы и кратность);

 История иммунизации;

 Наличие в анамнезе у ребёнка предыдущих эпизодов ФС;

 Наличие у ребёнка эпилепсии и других сопутствующих не-

врологических заболеваний, в том числе ЗНПР;

 Семейный анамнез ФС, эпилепсии или неврологических за-

болеваний;

 Пребывание и лечение ребёнка в отделении ИТ новорожден-

ных в анамнезе.

Визуальный осмотр

Для установления возможного источника инфекции врачом

должно проводиться тщательное физикальное обследование ре-

бёнка. Отёчная и гиперемированная барабанная перепонка, крас-

ный зев, увеличенные и эритематозные миндалины, наличие кож-

ной сыпи могут указывать на источник лихорадки (рисунок 10).

Оцениваются уровень сознания, мышечный тонус и мышечная

сила, а также наличие менингеальных знаков. У ребёнка младшего

возраста с ФС необходимо исключить наличие менингита, сим-

птомы которого в данном возрасте могут быть выражены мини-

мально. Необходимо обращать внимание на такие признаки ме-

нингита как: раздражительность, угнетение сознания, ригидность

затылочных мышц, выбухание или напряжение родничка (у детей

до одного года), а также положительные симптомы Брудзинского

или Кернига (рисунки 8 и 9).

Рисунок 8. Пальпация родничка на исключение

его выбухания или напряжения

Рисунок 9. Определение симптома Кернига (А)

и верхнего–Брудзинского (В)

(по А Tracy, Т Waterﬁ eld, 2018)

Следует также отметить наличие очаговых неврологических

признаков или паралича Тодда (т. е. постиктальная слабость или

паралич у ребёнка, обычно на одной стороне тела).

Внимание! Основной целью физикального обследования

при ФС является установление источника инфекции.

Наиболее распространённые причины ФС

с возникновением инфекции в качестве основной патологии,

вызывающей судороги

 Инфекция среднего уха – средний отит (34%);

 Инфекция ВДП (12%);

 Пневмония (6%);

 ИМП (3%);

 Ветряная оспа (2%);

 Гастроэнтерит (2%);

 Бронхиолит (1%).

Таблица 6. Обследование ребёнка с первым эпизодом ФС в зависи-

мости от типа припадка

Диагностический

тест

Простые ФС Сложные ФС

Сбор анамнеза и

выявление источ

ника инфекции

Да Да

ЛП

 При наличии клиниче-

ских признаков менингита;

 Дети в возрасте до 12

месяцев, которые не по-

лучали вакцину против

Haemophilus inuenzae или

пневмококковой инфек-

ции;

 Дети, предварительно

получавшие антибиотики;

 Дети с тяжёлой белково

– энергетической недоста-

точностью.

+ дети, которые

остаются без созна-

ния в течение 1 часа

после окончания

припадка.

Нейровизуа-

лизация

(КТ/МРТ)

 Обычно не рекомендует

ся;

 Необходимо рассмотреть

возможность проведения

нейровизуализации перед

ЛП у детей с очаговым не-

врологическим дефицитом

или клиническими симпто-

мами и признаками повы-

шенного ВЧД.

 Предпочтитель-

но провести МРТ

головного мозга в

течение 72 часов

для выявления при-

знаков вирусного

энцефалита, остро-

го диссеминиро-

ванного энцефало-

миелита, пороков

Диагностический

тест

Простые ФС Сложные ФС

развития коры го-

ловного мозга и ано-

малий гиппокампа;

 КТ/МРТ при на-

личии ЗНПР.

ЭЭГ

Нет

 Да, но прогности-

ческая значимость

изменений на ЭЭГ

для прогнозирова-

ния будущей эпи-

лепсии неясна;

 Проводить пред-

почтительно через 48

часов и в течение пер-

вой недели после фе-

брильного припадка.

ОАК + СРБ

Да Да

Электролиты

сыворотки

крови

Нет Да

Кальций

в сыворотке

крови

Если <1 года Да

Магний

в сыворотке

крови

Нет Да

Глюкоза крови

Да Да

Железо

в сыворотке

крови

При клинических признаках анемии

ОАМ

 Если <18 месяцев или если клинические при-

знаки указывают на ИМП;

Генетическое те-

стирование на

синдром Драве

(SCN

, SCN

GABR

и SCN

)

 Рецидивирующий ФЭС;

 Начало длительных гемиконвульсивных при-

падков в возрасте до 1 года;

 Вакцинно-ассоциированная энцефалопатия;

 GEFS+.

Окончание таблицы 6.

Основные объективные тесты

Осмотр

наружного уха

– на предмет

признаков

наружного или

среднего отита

(выпуклость

красной

барабанной

перепонки)

Осмотр

горла – на

наличие

признаков

ОРВИ

(воспаление

миндалин и

т. д.)

Аускультац

ия лёгких на

предмет

исключения

бронхо-

лёгочной

патологии

Исключение

менингознаков:

симптомы

Кернига и

Брудзинского,

ригидность

затылочных

мышц,

напряжённый

родничок и т.д.

Осмотр

кожных

покровов на

исключение

сыпи

Рисунок 10. Алгоритм физикального обследования

на исключение очага при ФС

Основные маркёры при объективном осмотре ребёнка

с ФС, указывающие на инфекцию ЦНС

• Сложные ФС.

• Вялость, раздражительность или снижение аппетита в анам-

незе.

• Длительное постиктальное изменение сознания или невроло-

гический дефицит (продолжительностью более 1 часа).

• Любые объективные признаки менингита/энцефалита, на-

пример: выбухание родничка, ригидность шеи, светобоязнь, оча-

говая неврологическая симптоматика.

Внимание! У детей младше 18 месяцев симптомы

и признаки раздражения мозговых оболочек,

такие как менингизм и светобоязнь, могут отсутствовать.

Предыдущее/текущее лечение антибиотиками может

маскировать полную клиническую картину менингита!

• Неполная иммунизация детей в возрасте 6–18 месяцев про-

тив Haemophilus inuenzae B и Streptococcus pneumoniae.

Лабораторные исследования

ОАК и ОАМ обычно выполняются при госпитализации ре-

бёнка с ФС в стационар. Изменения в ОАК (лейкоцитоз) могут

служить основанием для назначения антибактериальной терапии.

С другой стороны, лейкоцитоз может возникнуть из-за стресса

ребёнка, на фоне судорожного синдрома. ОАК может выявить

детей, подверженных риску бактериемии; однако частота бакте-

риемии у пациентов детского возраста с лихорадкой в возрасте

до 24 месяцев одинакова как с ФС, так и без них. ОАК должен

быть выполнен обязательно детям с длительным постиктальным

периодом.

Внимание! Временный лейкоцитоз может наблюдаться

у детей с ФС без какой-либо бактериальной инфекции

(стрессорная реакция!).

Результаты клинических наблюдений показывают низкую

значимость ОАМ у детей с простыми ФС. Назначение ОАМ

оправдано у пациентов, у которых ИМП является ведущим фак-

тором гипертермии.

Определение электролитов сыворотки, уровня кальция,

магния, фосфора в крови обычно не рекомендуются при про-

стых ФС (таблица 6), поскольку они не влияют на тактику ле-

чения.

Биохимические исследования при ФС следует проводить

только в том случае, если на их необходимость указывают дру-

гие клинические признаки, такие как длительная постиктальная

сонливость или подозрение на нарушение функции почек и пе-

чени. Длительное восстановление сознания должно потребовать

обследования на предмет гипогликемии и нарушений электро-

литного баланса. Следует отметить, что в целом дети с ФС име-

ют относительно низкие концентрации натрия в сыворотке, что

может являться триггером к возникновению данного патологиче-

ского состояния.

Внимание! У пациентов с ФС и длительным постикальным

периодом необходимо проверить уровень глюкозы крови.

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_3388_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3389_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_3390_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3391_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3394_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3398_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3399_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб0Книга_34_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3404_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3406_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_3411_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf