Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3398_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
ИТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Алгоритм действий врача-педиатра при оказании
неотложной помощи на амбулаторном этапе
1. Вызвать БСПМ по телефону.
2. Ослабить одежду ребёнка, особенно вокруг шеи.
3. Предотвращение травм путём смягчения ударов головы и
удаления близлежащих потенциально опасных предметов.
4. Если ребёнок без сознания, поместить его в положение лёжа
на боку, чтобы избежать аспирации слюны или рвотных масс (ри-
сунок 16).
Рисунок 16. Обеспечение безопасного положения ребёнка на боку
во время приступа ФС
5. Не удерживать ребёнка и не перемещать его, если ему не
угрожает непосредственная опасность.
6. Не форсировать открывание рта.
7. Обратить внимание на продолжительность припадка (засечь
время его начала и окончания).
8. Не давать никаких лекарств или жидкостей перорально.
9. Постараться охладить ребёнка (например, снять нательное
42
бельё, обтирание холодной водой, пузырь со льдом на область лба,
рисунок 17).
Рисунок 17. Пузырь со льдом на область лба – один из способов метода
физического охлаждения на догоспитальном этапе
Алгоритм действий при оказании неотложной помощи
на догоспитальном этапе после прибытия БСМП
1. Измерить жизненно важные показатели: ЧСС, ЧДД, АД,
SpO
2
, температуру тела.
Внимание! Припадок длительностью более 5 минут на
догоспитальном этапе следует купировать медикаментозно,
поскольку его спонтанное разрешение маловероятно.
2. В случае длительных приступов (более 5 минут) вводят БЗД
(в/в, в/м, дозирование см. ниже).
3. Измерение глюкозы крови.
4. При температуре тела ≥38,5°C введение «литической сме-
си» (в/в, в/м), например: 50% анальгин 5–10 мг/кг + 1% димедрол
10–20 мг/кг + 2% папаверин 0,3 мг/кг.
43
5. Применение физических методов охлаждения: обтирание
тела прохладной водой, пузырь со льдом на лоб.
Внимание! Жаропонижающие препараты, например,
парацетамол или ибупрофен, на догоспитальном этапе
только помогают снизить температуру и дискомфорт,
но не уменьшают вероятность рецидивов ФС.
Немаловажная составляющая неотложной помощи на дого-
спитальном этапе со стороны сотрудников БСМП – это информи-
рование родителей о доброкачественной природе ФС, а также о
рисках и преимуществах лекарственных средств.
Показания к госпитализации
1. Возраст < 18 месяцев: следует рассмотреть госпитализацию
и рекомендуется наблюдение на предмет возможного выполнения
ЛП.
2. Сложные ФС. Рекомендуется госпитализация для наблюде-
ния.
3. ФС, купированные фармакологической терапией в течение
первых 15 мин, следует расценивать с точки зрения показаний к
госпитализации.
4. ФЭС.
Внимание! При госпитализации ребёнка
в стационар в условиях БСМП необходимо обеспечить
периферический венозный доступ.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Большинство ФС проходят самостоятельно и заканчиваются
ещё до госпитализации в стационар. ИТ следует начинать, если
к моменту прибытия ребёнка в медицинское учреждение судо-
рожные приступы продолжаются. Неотложная помощь также по-
требуется пациентам с длительным фебрильным приступом или
ФЭС. В острой фазе терапия в первую очередь направлена на
44
выявление основной причины лихорадки и её симптоматическое
лечение. При возникновении ФС в условиях стационара или при
экстренном поступлении ребёнка со сложными ФС из дома он тре-
бует госпитализации в ОАИР.
Общие мероприятия
1. Восстановить проходимость ВДП.
2. Подъём головы на 30°.
3. Обеспечить периферический венозный доступ.
4. Контроль жизненно важных параметров (ЧСС, ЧДД, АД,
SрO
2
).
5. Постоянный контроль температуры тела.
6. При SрO
2
< 90% подача увлажнённого кислорода через ин-
траназальные канюли или лицевую маску.
7. Определение уровня глюкозы в крови.
8. Противосудорожные препараты следует назначать при лю-
бых тонико–клонических судорогах, продолжающихся более
5 минут.
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫХ ПРЕПАРАТОВ
ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ФС
Бензодиазепины
БЗД представляют семейство антиконвульсантов, действие
которых реализуется путём аллостерической модуляции активно-
сти ГАМК
А
–рецепторов в ЦНС. Эти препараты увеличивают ве-
роятность того, что связывание с ГАМК–рецепторами открывает
каналы Cl
-
, что уменьшает возбуждение нейронов и тем самым
проявляют противосудорожные, седативные, анксиолитические,
миорелаксирующие и амнестические свойства. Все БЗД благодаря
своему действию в качестве агонистов рецепторов ГАМК
А
могут
вызывать угнетение дыхания и глубокий медикаментозный сон.
Эффекты данной группы антиконвульсантов может быть нейтра-
лизован антагонистом БЗД – флумазенилом.
45
Внимание! После в/в введения БЗД обязателен
контроль клинического состояния ребёнка,
особенно адекватности его дыхания.
БЗД рассматривается в качестве первичной, но временной
стратегии, как симптоматическая терапия, направленная на купи-
рование судорожного синдрома. БЗД необходимо использовать у
детей с частыми приступами ФС или при ФС продолжительно-
стью более 5 минут. В настоящее время препаратами выбора яв-
ляются диазепам (0,1–0,2 мг/кг) или лоразепам* (0,05–0,1 мг/кг),
эффективность которых доказана при периодическом введении у
детей перорально, ректально, в/в или интраназально.
Диазепам является самым быстродействующим БЗД и быстро
проникает через биологические мембраны, включая слизистую
оболочку прямой кишки и гематоэнцефалический барьер.
Для купирования приступа ФС диазепам вводится в/в болюсно
в стартовой дозе 0,1–0,2 мг/кг с максимальной скоростью инфузии
5 мг/мин.
Внимание! Для достижения эффективной концентрации
в головном мозге диазепаму требуется около 10 секунд,
даже при в/в введении.
Если приступ ФС не прекращается при в/в введении, через
5 минут диазепам вводится повторно в той же дозе. Можно рас-
смотреть возможность введения третьей дозы БЗД (не ранее, чем
через 5 минут после второй), если у ребёнка нет нарушений дыха-
ния и имеются стабильные показатели SpO
2
(не менее 90%). Су-
точная доза диазепама составляет не более 5 мг для детей до 5 лет;
20 мг – для детей 6–12 лет и 40 мг – для детей старше 12 лет.
Основным недостатком диазепама является его короткая про-
должительность действия (препарат быстро выводится из организ-
ма). К тому же диазепам вызывает такие побочные эффекты, как:
угнетение дыхания, брадикардия, головокружение, сонливость,
___________
* – в Российской Федерации лекарственной формы для в/в введения
нет.
46
атаксия и гипотония, что может затруднить выявление у ребёнка
более серьёзных лихорадочных заболеваний, таких как менингит
или энцефалит.
Лоразепам обладает более длительным противосудорожным
действием, но его противосудорожное действие менее быстрое,
чем у диазепама.
При отсутствии венозного доступа диазепам вводят ректаль-
но (0,5 мг/кг), буккально (0,5 мг/кг) или интраназально (0,2 мг/кг),
мидазолам вводят буккально (0,2 мг/кг) или интраназально (0,2 мг/
кг), что является безопасной и эффективной альтернативой.
Лечение БЗД во время эпизодов лихорадки эффективно сни-
жает частоту рецидивов при условии назначения адекватных доз и
минимизации проблем с соблюдением режима лечения. БЗД обыч-
но не назначают в качестве профилактики ФС, поскольку они не
снижают риск развития эпилепсии.
Производные барбитуровой кислоты
Барбитураты вызывают постсинаптическое усиление ГАМК,
взаимодействуя с α– и β–субъединицами рецептора ГАМК
А
, а
также увеличивают поток хлорид–ионов, что приводит к постси-
наптической гиперполяризации нейронов. Фенобарбитал влияет
на рецепторы ГАМК
А
с дозозависимой реакцией. И барбитура-
ты, и БЗД взаимодействуют с рецепторами ГАМК
А
, тем не менее,
барбитураты более уникальны в своём действии, поскольку они
усиливают рецепторы ГАМК
А
, одновременно увеличивая приток
ионов хлора даже при очень низких концентрациях нейромедиа-
тора ГАМК.
Для детей с более высоким риском развития эпилепсии (т.е. де-
тей с ЗНПР, сложными ФС или семейным анамнезом эпилепсии)
можно рассмотреть возможность лечения фенобарбиталом. Те-
рапию производными барбитуровой кислоты также можно рас-
смотреть для пациентов детского возраста, у которых дебют ФС
произошёл в течение первого года жизни, тем более у которых
было несколько эпизодов ФС за этот период. Барбитураты, такие
как фенобарбитал, помогают снизить частоту рецидивов ФС. Пе-
роральный фенобарбитал применяется в дозе 50–100 мг в сутки
(3–5 мг/кг в сутки) в 2 приема с 12–часовым интервалом в течение
лихорадки и несколько дней после неё. Фенобарбитал, имеющий
множество тяжёлых побочных эффектов, практически безопасен
47
при столь кратковременном приеме. Однако фенобарбитал, явля-
ющийся агонистом рецепторов ГАМК, вызывает такие побочные
эффекты, как: дневная сонливость, инсомния, нарушение когни-
тивных функций, снижение памяти, дефицит внимания и гиперак-
тивность.
Вальпроевая кислота
Один из основных механизмов вальпроевой кислоты касает-
ся пре- и постсинаптической модуляции ГАМКергической пе-
редачи. В частности, вальпроевая кислота увеличивает ингиби-
рующую активность ГАМК с помощью как пресинаптических,
так и постсинаптических механизмов, способствуя доступности
синаптической ГАМК, а также облегчая ГАМК–опосредованные
ответы. Более того, вальпроевая кислота напрямую действует на
рецепторы ГАМК, усиливая стимул-индуцированные реакции как
ГАМК
А
, так и ГАМК
В–
рецепторов. В частности, за счёт прямого
взаимодействия с бензодиазепиновыми регуляторными участками
ГАМК–рецепторов вальпроевая кислота задерживает угасание по-
стсинаптического тормозного потенциала за счёт активации ГАМ-
К
А–
рецепторов.
Применение препаратов вальпроевой кислоты в рамках ИТ при
ФС рассматривается, когда нет эффекта от введения БЗД. В Рос-
сийской Федерации применяется депакин для инъекций (один
флакон – 400 мг вальпроата натрия, 10–15 мг/кг в сутки разовая
доза, средняя суточная доза препарата составляет 20–30 мг/кг).
Перорально применяется депакин хроно в дозе 500–1500 мг в сут-
ки (20–40 мг/кг в сутки) дважды в день. К достоинствам препарата
следует отнести отсутствие седативного эффекта, угнетения дыха-
ния, брадикардии, аритмии, артериальной гипотензии. Примене-
ние препаратов вальпроевой кислоты ограничено из-за серьёзных
побочных эффектов, таких как: почечная токсичность, фатальная
гепатотоксичность и тромбоцитопения. Исследования как на лю-
дях, так и на животных показали, что ежедневная терапия вальпро-
евой кислотой помогает снизить вероятность рецидивов ФС.
ЖАРОПОНИЖАюЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (антипиретики)
Несмотря на установленную связь между фебрильным иммун-
ным ответом и ФС, польза от жаропонижающих препаратов обыч-
48
но ограничивается обеспечением комфорта ребёнку и не влияет на
риск будущих рецидивов или тяжести заболевания.
Из антипиретиков в неотложной помощи ФС у детей наибо-
лее часто применяют парацетамол или ибупрофен (таблица 8). Не
рекомендуется использовать парацетамол и ибупрофен вместе,
поскольку клиническая польза от их совместного использования
невелика, к тому же это увеличивает риск передозировки.
Парацетамол (ацетаминофен)
Парацетамол действует через несколько центральных меха-
низмов, включая влияние на синтез ПГЕ
2
. Его обезболивающее
и жаропонижающее действие проявляется за счёт центрального
ингибирования выработки простагландинов; однако в отличие от
НПВС он оказывает незначительное противовоспалительное дей-
ствие. Парацетамол является одним из наиболее широко применя-
емых антипиретиков в педиатрической практике в дозе 10–15 мг/
кг массы тела в сутки. Максимальная разовая доза – 15 мг/кг массы
тела 4 раза в сутки, максимальная суточная доза – 60 мг/кг массы
тела. Интервал между приемами – не менее 4 часов.
Показано, что одновременное применение ректального диазе-
пама и парацетамола у детей с ФС безопасно и не вызывает не-
желательных взаимодействий или потенцирования. Однако ком-
бинация ацетаминофена с противосудорожными препаратами не
уменьшает рецидив ФС у детей. К тому же профилактическое на-
значение ацетаминофена детям с ФС не эффективно в профилак-
тике лихорадки, снижении её степени и предотвращении раннего
рецидива ФС.
При применении парацетамола существуют риски гепатоток-
сичности, метаболического ацидоза, почечной или дыхательной
недостаточности. Несмотря на то, что парацетамол считается безо-
пасным жаропонижающим препаратом, он обладает потенциалом
гепатоксичности не только при приеме высоких доз, но даже при
повторных терапевтических дозах. Острая токсическая доза для
детей составляет более 200 мг/кг массы тела.
Внимание! Парацетамол часто назначается необоснованно.
Перед его введением необходимо взвесить все риски
возможных побочных эффектов.
49
Ибупрофен
Ибупрофен – традиционное НПВС, широко используемое бла-
годаря своим анальгезирующим, противовоспалительным и жаропо-
нижающим свойствам. Основным механизмом действия ибупрофена
является неселективное, обратимое ингибирование ферментов ЦОГ–1
и ЦОГ–2. Ибупрофен может ингибировать агрегацию и дегрануляцию
нейтрофилов, а также выработку провоспалительных цитокинов им
-
мунными клетками. Ибупрофен назначают из расчета 5–10 мг/кг мас-
сы тела не чаще 4 раз в сутки. Данный антипиретик более эффективен,
чем ацетаминофен, для контроля лихорадки у пациентов, особенно у
детей младшего возраста. Однако ибупрофен, так же, как и парацета
-
мол, не предотвращает возникновения ФС в детском возрасте.
Иные антипиретики
Нимесулид – препарат из группы НПВС с мощным жаропони-
жающим действием, который применяется в качестве антипирети-
ка при ФС, за исключенем детей первого года жизни и пациентов
с патологией ЖКТ, выраженными нарушениями печени и почек из
расчёта 1,5–2 мг/кг массы тела. При необходимости его назначают
2–3 раза в сутки. Применяются нурофен в суспензии в дозе 5–10 мг/
кг каждые 6–8 ч, максимально до 300 мг в сутки; эффералган в рек
-
тальных свечах. Использование ацетилсалициловой кислоты у детей
грудного и раннего возраста не рекомендуется, так как сопряжено с
потенциальным риском развития синдрома Рея (острой токсической
энцефалопатии с жировой дегенерацией головного мозга и печени).
Таблица 8. Наиболее часто используемые антипиретики для лечения
детей с ФС, поступающих в ОАИР
Пре-
парат
Дози-
ровка
Путь вве-
дения
Часто-
та
Максимальная
частота введения
Показания
Пара-
цета-
мол
12 мг/
кг
Перо-
рально,
ректально
или в/в
Каж-
дые 4–6
часов
5 раз в течение 24
часов
Лихорадка у
детей с ФС
Ибу-
про-
фен
5–10
мг/кг
Перораль-
но
Каж-
дые 6–8
часов
4 раза в течение
24 часов
Лихорадка у
детей с ФС,
при отсут-
ствии призна-
ков обезво-
живания
50
При лихорадке ≥39°C более показано введение «литических сме-
сей» в/в, в/м (состав и дозы см. выше). Для снижения температуры
тела широко рекомендуются физические методы охлаждения: обти
-
рание тела прохладной водой, раздевание ребёнка, проветривание
помещения и т.д. Однако применение жаропонижающих средств
считается более предпочтительным, чем использование физических
методов охлаждения. У детей с ФС целесообразно добиваться сни
-
жения температуры тела, даже когда её уровень не достиг фебриль-
ных значений, оставаясь в пределах субфебрилитета (от 37,5°С до
38°С). Антибиотики следует назначать при лихорадочных инфекци
-
ях, таких как тонзиллит, средний отит или пневмония.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ФЕБРИЛЬНОГО
ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА
ФЭС редко прекращается спонтанно, и для лечения часто тре-
буется более одного противоэпилептического препарата (табли-
ца 9). Любому ребёнку с ФЭС следует назначать ректальный или
в/в диазепам или в/в лоразепам*. Существуют также рекоменда-
ции по интраназальному введению мидазолама у детей с ФЭС.
Таблица 9. Препараты, используемые для лечения ФЭС
Препараты первой линии
(дозу можно повторить
через 5 минут)
Препараты второй линии
Лоразепам* 0,1 мг/кг в/в.
Максимальная доза 4 мг.
Леветирацетам 60 мг/кг в/в.
Максимальная доза 4500 мг.
Диазепам 0,2 мг/кг в/в.
Максимальная доза 10 мг.
Фосфенитоин 20 мг в/в.
Максимальная доза 1500 мг.
Если внутривенного доступа
нет
Вальпроевая кислота 20–40 мг/
кг в/в.
Мидазолам 0,3–0,5 мг/
кг буккально, или 0,2 мг/кг
интраназально, или 0,1–0,2 мг/кг
в/м. Максимальная доза 10 мг.
Фенобарбитал 20 мг/кг в/в.
Максимальная доза 1 грамм.
Диазепам 0,5 мг/кг буккально,
или 0,2 мг/кг интраназально,
или 0,5 мг/кг ректально.
Максимальная доза 20 мг.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана