Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3398_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Препаратами второго выбора являются фенитоин, вальпрое-
вая кислота и леветирацетам, применяемые в виде в/в инфузии,
однако в настоящее время нет доказательств предпочтения этих
препаратоа с точки зрения эффективности. Лечение одним из этих
препаратов начинают после приема двух доз БЗД. Некоторые ал-
горитмы рекомендуют начинать небензодиазепиновую противоэ-
пилептическую терапию после приема первой дозы БЗД.
Фенитоин назначают детям до 12 лет в насыщающей дозе 20–
30 мг/кг в/в, причём скорость введения рекомендуется медленнее,
чем у взрослых (25 мг/мин). Эффект наступает через 10–30 минут
от начала применения. Отсюда следует, что терапии фенитоином
должно предшествовать применение быстродействующего БЗД.
Вальпроевая кислота 20–40 мг на кг (макс. 3 г) в виде 5–10-ми-
нутной в/в инфузии. Леветирацетам 40–60 мг на кг (максимум
4,5 г) в виде 15-минутной в/в инфузии. Препаратом второго вы-
бора также является фенобарбитал в дозе 15–20 мг/кг из расчета
макс. 50 мг/мин (например, 1 г фенобарбитала при 20-минутной
инфузии).
Если данные меры не принесли терапевтического успеха, реко-
мендуемыми окончательными мерами являются интубация трахеи
с последующим переводом на ИВЛ и проведение общей анесте-
зии. Обязательна консультация невролога и окулиста для исклю-
чения проявлений ОГМ.
ПРОФИЛАКТИКА
Дети с ФС подвергаются повышенному риску повторных ФС,
а также развитию афебрильных судорог, что указывает на необ-
ходимость профилактического лечения противосудорожными
препаратами. Для данного типа лечения существует два основных
режима; 1) прерывистый приём лекарств во время лихорадки и
2) ежедневный (непрерывный) приём антиконвульсантов.
Однако, учитывая доброкачественную природу рецидивирую-
щих ФС, существует общее мнение, что риски лечения противо-
судорожными препаратами перевешивают потенциальную поль-
зу для большинства пациентов младшего детского возраста. Ни
непрерывная, ни периодическая противосудорожная терапия не
рекомендуется детям с одним или несколькими простыми ФС, ис-
ходя из рисков (побочные эффекты возникают у 30% пациентов).
52
Внимание! Непрерывный или периодический приём
антиконвсульсантов не рекомендуется после первого
эпизода ФС из-за потенциальных побочных эффектов.
Противосудорожные препараты с целью профилактики можно
назначать детям, имеющим любое из следующих состояний:
А) Сложные ФС и сопутствующая неврологическая патология
(например, ДЦП или аномальные результаты визуализации голов-
ного мозга).
Б) Отягощённый семейный анамнез эпилепсии и повторяющи-
еся простые или сложные ФС.
В) ФЭС.
Г) Более 4-х ФС в год.
Применение жаропонижающих средств при первых признаках
лихорадки не предотвращает повторные ФС. Для детей, у которых
были ФС, лечение жаропонижающими средствами во время ли-
хорадочного заболевания может облегчить дискомфорт и умень-
шить частоту рецидивов ФС во время одного и того же эпизода
лихорадки, но не влияет на частоту рецидивов ФС в последующих
эпизодах лихорадки.
Внимание! Жаропонижающие средства не уменьшают
частоту рецидивов простых ФС.
53
ЗАКЛюЧЕНИЕ
ФС являются наиболее частым типом судорог у пациентов
детского возраста. У большинства детей при данной патологии
прогноз является благоприятным, и лишь у немногих развивают-
ся долгосрочные проблемы со здоровьем. Чтобы избежать злоу-
потребления диагностическими тестами и лечением, педиатры,
неврологи и анестезиологи-реаниматологи должны быть надлежа-
щим образом информированы о современных диагностических и
терапевтических алгоритмах при ФС. Более глубокое понимание
практических аспектов ИТ при данной патологии позволит улуч-
шить терапевтические результаты и снизить процент осложнений,
в том числе и долгосрочного характера.
54
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Этиология (факторы риска) ФС
2. Патофизиологические механизмы ФС
3. Типы ФС и их клинические проявления
4. Диагностика ФС
5. Дифференциальная диагностика ФС
6. Интенсивная терапия на догоспитальном этапе
7. Интенсивная терапия в условиях стационара
8. Основные группы противосудорожных препаратов при не-
отложной помощи ФС
9. Профилактика ФС
55
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. К факторам риска развития ФС не относят:
а) Вакцинацию;
б) Генетику;
в) Вирусные инфекции;
г) ЗНПР.
2. Процент простых ФС среди всех форм ФС в детском воз-
расте составляет:
а) 40–55%;
б) 55–70%;
в) 70–85%;
г) 85–100%.
3. Сложные ФС длятся более:
а) 3-х минут;
б) 5 минут;
в) 10 минут;
г) 15 минут.
4. К показаниям ЛП после приступа ФС у детей не отно-
сят:
а) Простые ФС в любом возрасте;
б) Детей с ФЭС;
в) Детей, получающих антибактериальную терапию;
г) Неизвестный или неполный статус иммунизации у детей в
возрасте 6 до 12 месяцев.
5. ФС на догоспитальном этапе медикаментозно купируют
при длительности более:
а) 1 минуты;
б) 2-х минут;
в) 3-х минут;
г) 5 минут;
6. К показаниям госпитализации детей с ФС не относят:
а) ФЭС;
б) Простые ФС;
в) Сложные ФС;
г) Возраст < 18 месяцев.
56
7. Стартовая доза диазепама при купировании ФС у детей
составляет:
а) 0,1–0,2 мг/кг;
б) 0,2–0,3 мг/кг;
в) 0,4–0,5 мг/кг;
г) 0,6–0,7 мг/кг.
8. Пероральный фенобарбитал для лечения ФС применяет-
ся в дозе:
а) 50–100 мг в сутки;
б) 100–200 мг в сутки;
в) 200–300 мг в сутки;
г) 300–400 мг в сутки.
9. Средняя суточная доза вальпроевой кислоты при лечении
ФС у детей составляет:
а) 10–20 мг/кг;
б) 20–30 мг/кг;
в) 30–40 мг/кг;
г) 40–50 мг/кг.
10. При применении парацетамола существуют следующие
риски развития, кроме:
а) Гепатотоксичности;
б) Дыхательной недостаточности;
в) Гипогликемии;
г) Метаболического ацидоза.
11. Препаратами второго выбора при купировании ФЭС у
детей являются все, кроме:
а) Фенитоина;
б) Леветирацетама;
в) Вальпроевой кислоты;
г) Нурофена.
12. Доза Леветирацетама при лечении ФЭС у детей состав-
ляет:
а) 60 мг/кг;
б) 80 мг/кг;
в) 100 мг/кг;
г) 120 мг/кг.
57
13. Противосудорожные препараты с целью профилактики
ФС назначают при следующих показаниях, кроме:
а) ФЭС;
б) Более 4-х ФС в год;
в) Отягощенного семейного анамнеза эпилепсии;
г) Единичных простых ФС.
14. Назначение антипиретиков при ФС:
а) Уменьшают частоту рецидивов ФС во время одного и того
же эпизода лихорадки;
б) Уменьшают частоту рецидивов ФС в последующих эпизо-
дах лихорадки;
в) Не влияют на частоту рецидивов ФС;
г) Снижают риск возникновения ФЭС.
15. Доза и скорость введения вальпроевой кислоты при ку-
пировании ФЭС составляют:
а) 10–20 мг на кг в виде 5–10-минутной инфузии;
б) 20–40 мг на кг в виде 5–10-минутной инфузии;
в) 20–40 мг на кг в виде 10–15-минутной инфузии;
г) 40–60 мг на кг в виде 10–15-минутной инфузии.
Варианты ответов:
1. г)
2. в)
3. г)
4. а)
5. г)
6. б)
7. а)
8. а)
9. б)
10. в)
11. г)
12. а)
13. г)
14. а)
15. б)
58
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Вызов БСМП к мальчику 2,5 года на дом. Из анамнеза: ребёнок
болеет 3 дня, заболевание проявлялось ежедневным повышением
температуры тела до 38 °C, сухим кашлем, насморком. За 30 минут
до прибытия БСМП отмечался подъём до 39,5 °C, на фоне которо-
го случился эпизод тонико-клонических судорог длительностью
2 минуты, который самостоятельно купировался. Ранее эпизодов
ФС не было. Сопутствующих соматических и неврологических за-
болеваний ребёнок не имеет.
На момент осмотра врачом БСМП состояние ребёнка средней
степени тяжести. Сознание ясное, вялый, капризный. Кожные
покровы бледные, влажные, горячие, температура 37,8 °C. ЧДД
28 в минуту, SpO
2
– 97%. В горле – умеренная гиперемия. Из
носовых ходов обильное слизистое отделяемое. Менингеальные
знаки отрицательные. Дыхание жёсткое, проводится равномер-
но, патологических шумов нет. Сердечные тоны приглушены,
ритмичные. ЧСС 121 в минуту, АД 118/73 мм рт столба. Живот
мягкий, безболезненный. Стул и диурез, со слов матери, не на-
рушены.
Укажите правильную тактику врача БСМП:
а) Диазепам 0,1 мг/кг в/м. Экстренная госпитализация не по-
казана.
б) Экстренная госпитализация в стационар.
в) Парацетамол 10 мг/кг per os, контроль термометрии, экс-
тренная госпитализация не показана.
г) Плановая госпитализация в неврологическое отделение.
Задача 2
Вызов БСМП на дом к ребёнку 1 года (10 кг). Из анамнеза:
вторые сутки заболевания, подъём температуры тела до 39,2 °C,
родители давали нурофен 5 мг/кг, отмечалось снижение темпе-
ратуры до 37,3 °C. При повторном повышении температуры до
38,6°C у ребёнка случился генерализованный тонико-клониче-
ский припадок длительностью 4 минуты, который купировался
самостоятельно. Ребёнок состоит на учете у невропатолога в свя-
зи с ЗНПР.
59
На момент прибытия БСМП зафиксирован повторный тони-
ко-клонический припадок. Температура 39,3 °C, ЧДД – 23 в мину-
ту, SpO2 – 94%. Менингознаки отрицательные.
Укажите правильную тактику врача БСМП:
а) Диазепам 0,1 мг/кг в/в или в/м, экстренная госпитализация
не показана, плановая консультация невролога.
б) Экстренная госпитализация в стационар.
в) Диазепам 0,1 мг/кг в/в или в/м, экстренная госпитализация
в стационар.
г) Диазепам 0,1 мг/кг в/в или в/м, «литическая смесь» (50%
анальгин 5–10 мг/кг + 1% димедрол 10–20 мг/кг + 2% папаверин
0,3 мг/кг), экстренная госпитализация в стационар.
Задача 3
Девочка 1,5 года, доставлена БСМП в стационар. Из анамне-
за: в течение последних трёх часов на фоне высокой температу-
ры (39,1°C) отмечался двукратный эпизод фокальных судорог с
вовлечением правой стороны тела длительностью от 15 до 20 ми-
нут, которые купировались самостоятельно. Сопутствующих не-
врологических и соматических заболеваний нет. На этапе транс-
портировки никакие препараты со стороны БСМП не вводи-
лись.
На момент поступления – состояние тяжёлое. Уровень со-
знания – оглушение (по шкале ком Глазго – 13 балов). Зрачки
D=S, фотореакция вялая. Кожные покровы бледные, сухие, го-
рячие, температура тела 38,7°C. Имеются единичные, локальные
судорожные подёргивания в правой руке. Менингиальные знаки
отрицательные. Дыхание самостоятельное, с ЧДД 30 в минуту,
SpO2 – 96%. Аускультативно дыхание жёсткое, проводится во
все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмич-
ные, ЧСС 124 в минуту, АД 123/ 79 мм рт столба. Живот без осо-
бенностей.
Укажите наиболее верную тактику в стационаре:
а) Госпитализация не показана, плановая консультация невро-
лога.
б) Экстренная госпитализация в неврологическое отделение.
в) Экстренная госпитализация в ОАИР.
60
Задача 4
Мальчик 2-х лет, доставлен реанимационной БСМП в ОАИР,
минуя приёмный покой. Из анамнеза: у ребёнка на фоне высо-
кой температуры тела (39,2°C) развился генерализованный тони-
ко-клонический припадок без очаговых проявлений длительно-
стью 15 минут. Прибывшая БСМП ввела диазепам в/в в дозе 0,2мг/
кг, после чего припадок было купирован. Дополнительно в/в вве-
дено (50% анальгин 0,2 мл + 1% димедрол 0,2 мл + 2% папаверин
0,4 мл).
На момент поступления состояние ребёнка тяжёлое. Уровень
сознания – медикаментозный сон. Зрачки D=S, фотореакция вя-
лая. Кожные покровы бледные, сухие, горячие. Температура тела
38,3°C. Ригидность затылочных мышц + 1,5 см. Симптом Кер-
нига и верхний симптом Брудзинского положительны. Судорог
нет. Дыхание самостоятельное, с ЧДД 28 в минуту. SpO2 – 97%.
Аускультативно дыхание жёсткое, проводится равномерно, хри-
пы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Живот мягкий, печень и селезёнка не пальпируются. Стул и диу-
рез, со слов родителей, не нарушены.
Укажите наиболее верную диагностическую тактику в
ОАИР:
а) ЛП, консультация инфекциониста, ОАК, ОАМ, биохимия
крови
б) ЛП, ЭЭГ, консультация инфекциониста, ОАК, ОАМ, биохи-
мия крови
в) ЛП, ЭЭГ, МРТ, консультация инфекциониста, ОАК, ОАМ,
биохимия крови
г) ЛП, ЭЭГ, МРТ, консультация инфекциониста
Задача 5
Девочка 3-х лет (15 кг), доставлена реанимационной БСМП в
ОАИР, минуя приёмный покой. Ребёнок болен ОРВИ в течение
2-х дней, около 1,5 часа назад на фоне температуры тела (39,2°C)
случился генерализованный тонико-клонический припадок, кото-
рый до прибытия БСМП длился 22 минуты и самостоятельно не
купировался. После в/в введения диазепама в дозе 0,2 мг/кг про-
явления судорожного синдрома не купировались. Повторная доза
диазепама (0,2 мг/кг в/в) эффекта по купированию судорог не дала.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана