Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1864_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
242
Клинические рекомендации по колопроктологии
Жалобы Возможные заболевания
Выделение крови из заднего
прохода
Анальная трещина
Злокачественная опухоль прямой кишки
и анального канала
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
Выпадение прямой кишки
Язвенный колит
Болезнь Крона
Гемангиома
Эндометриоз
Травма прямой кишки
Солитарная язва прямой кишки
Болевой синдром в анальном канале Трещина анального канала
Острый и хронический парапроктит
Опухоли анального канала
Осложненные каудальные тератомы
Болезнь Крона с перианальным поражением
Идиопатический анокопчиковый болевой
синдром
Эндометриоз
Прокталгия
Слизистые выделения из анального
канала
Выпадение прямой кишки
Солитарная язва прямой кишки
Остроконечные кондиломы
Анальная трещина
Злокачественная опухоль анального канала
и прямой кишки
Ворсинчатая опухоль прямой кишки
Синдром раздраженной толстой кишки
Воспалительные заболевания толстой кишки
(болезнь Крона, язвенный колит)
Лечение
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОЛИПЫ
При наличии полипов на ножке или размерами более 5 мм рекомен-
довано их удаление с обязательным гистологическим исследованием
удаленного препарата с целью исключения наличия истинной аденомы.
Табл. 12.2. Окончание
243
Анальные полипы
Пациента укладывают на столе в положение, как для промежностной
литотомии: на спине с уложенными на специальные подставки ногами,
согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии про-
изводится обработка анального канала. Специальной дивульсии аналь-
ных сфинктеров не производится. В анальный канал вводится ректаль-
ное зеркало. Верхушка полипа захватывается клеммой Алиса и слегка
подтягивается кнаружи. Полип иссекается скальпелем или электроно-
жом в пределах здоровых тканей. Производится ревизия анального ка-
нала с целью гемостаза. В прямую кишку вводят гемостатическую губку
и газоотводную трубку до утра следующего дня. Удаленный препарат
направляют на гистологическое исследование.
На следующий день в условиях перевязочной удаляется газоотводная
трубка. Пациент выписывается из стационара после первого самостоя-
тельного стула.
ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ АНАЛЬНЫЙ СОСОЧЕК
Наличие неувеличенных анальных сосочков считается нормой. В то же
время при их гипертрофии и, как следствие, выпадении из анального канала,
что причиняет определенные неудобства пациенту, показано их удаление.
В отличие от других новообразований анального канала в данной ситуации
также обязательно иссечение воспаленной крипты и полулунной заслонки.
Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
КЛОАКОГЕННЫЕ ПОЛИПЫ
При клоакогенных полипах рекомендовано их удаление в пределах
здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием.
Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
АДЕНОМЫ АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Данные новообразования подлежат обязательному удалению через
аноскоп или трансанальному иссечению с гистологическим исследо-
ванием удаленного препарата. Техника операции аналогична удалению
гиперпластических полипов.
ФИБРОЗНЫЙ ПОЛИП
После удаления требуется обязательное гистологическое исследова-
ние, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от кло-
акогенных, учитывая их расположение также в переходной зоне. Техника
операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
Чего нельзя делать
Не следует выполнять удаление полипов без обследования толстой кишки.
Не следует выполнять удаление крупных полипов анального канала
(более 3 см) без предварительной его биопсии с целью гистологического
исследования (УД 1с, СР В [19]).
244
Клинические рекомендации по колопроктологии
Не следует выполнять удаление полипов анального канала на широком
основании без предварительного ультразвукового обследования с по-
мощью ректального датчика.
Не следует удалять гипертрофированные анальные сосочки размером
менее 5 мм при отсутствии клинических проявлений.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде до момента полного заживления раны
в анальном канале необходима ежедневная санация анального канала
с использованием мазевых основ с противовоспалительным и раноза-
живляющим действием (левомеколь
♠
, метилурацил
♠
).
В период заживления раны рекомендуется соблюдение диеты, богатой
растительной клетчаткой, а также исключение пищи раздражающего
характера (прием алкоголя, острой пищи).
После выписки пациента необходимы еженедельные контрольные ос-
мотры до полного заживления раны анального канала.
Профилактика
При всех перечисленных новообразованиях анального канала, а имен-
но: гиперпластических, клоакогенных, фиброзных полипах и гипертро-
фированных анальных сосочков — необходима профилактика и лече-
ние воспалительных заболеваний толстой кишки (проктосигмоидит)
и анального канала (криптит).
При наличии у пациентов истинных аденом анального канала необ-
ходимо следующее.
Всем лицам, достигшим 50 лет, следует проводить эндоскопическое ис-
следование толстой кишки не реже 1 раза в 3 года.
Наиболее пристальное внимание следует уделять пациентам, имеющим
отягощенный семейный анамнез (наличие полипов у близких родствен-
ников, опухолей ЖКТ).
Эндоскопический контроль состояния толстой кишки в первый год после
эндоскопического вмешательства необходимо проводить не реже 2 раз.
При отсутствии патологических образований в толстой кишке в течение
5 лет после удаления полипов диспансерное наблюдение данной катего-
рии пациентов проводится 1 раз в 3 года (УД 1с, СР В [19]).
Прогноз
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОЛИПЫ
Учитывая «ложный» характер полипа, прогноз, как правило, благо-
приятный. Однако обязательный ежегодный осмотр рекомендован.
ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ АНАЛЬНЫЙ СОСОЧЕК
Прогноз благоприятный. Однако, учитывая, что развитие гипертро-
фии анальных сосочков, как правило, является следствием воспали-
245
Анальные полипы
тельного процесса в анальном канале, необходимо установить причину
воспаления.
КЛОАКОГЕННЫЕ ПОЛИПЫ
Учитывая возможную взаимосвязь между клоакогенными полипами
и развитием клоакогенного рака, при гистологически подтвержденном
диагнозе рекомендовано регулярное динамическое наблюдение (не реже
1 раза в год).
АДЕНОМЫ АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Из-за возможности повторного роста полипов при наличии гистоло-
гически подтвержденной тубулярной, тубулярно-ворсинчатой или вор-
синчатой аденомы пациентам рекомендовано постоянное диспансерное
наблюдение колопроктолога: в первый год — каждые 3 мес, во второй —
каждые 6 мес и далее ежегодно. Также рекомендуется ежегодное про-
ведение колоноскопии.
ФИБРОЗНЫЙ ПОЛИП
Прогноз благоприятный. Постоянного динамического наблюдения
данные пациенты не требуют.
Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в та-
блице 12.3. Для оценки качества медицинской помощи используют вре-
менные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные
характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицин-
ской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций,
инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для каче-
ственного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных
критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение
развития осложнений, используют профилактирующие критерии.
Таблица 12.3. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре
больным с доброкачественными заболеваниями промежности, прямой кишки
и анального канала (анальные полипы) (0 — нет, 1 — да)
Клинические
рекомендации
Временные Процессуальные Профилактирующие
Клинические
рекомендации
по диагности-
ке и лечению
взрослых паци-
ентов с аналь-
ными полипами
(код МКБ —
D12.9)
Установка
клиническо-
го диагноза
в течение
72 ч: 0/1
Оценка анального рефлекса: 0/1.
Пальцевое обследование прямой
кишки: 0/1.
Аноскопия: 0/1.
Ректороманоскопия: 0/1.
Определение группы крови: 0/1.
Исследование крови на сифилис,
вирусный гепатит В, вирусный
гепатит С: 0/1.
Клинический анализ крови;
Отсутствие осложне-
ний:
•
кровотечение: 0/1;
•
абсцесс: 0/1;
•
флегмона: 0/1;
•
пневмония: 0/1;
•
тромбоэмболия:
0/1;
•
летальный исход:
0/1
246
Клинические рекомендации по колопроктологии
Клинические
рекомендации
Временные Процессуальные Профилактирующие
биохимический анализ крови;
клинический анализ мочи;
коагулограмма: 0/1.
Метод оперативного лечения
в соответствии с клиническими
рекомендациями: 0/1.
Метод анестезии в соответствии
с объемом оперативного лече-
ния: 0/1
Литература
1. Кайзер А.М. Колоректальная хирургия: Пер. с англ. / Под ред. Ю.А. Ше-
лыгина, С.Е. Урядова. — М.: Изд-во Панфилова, 2011. — 751 с.
2. Маржатка З. Эндоскопия пищеварительного тракта. — М., 1996.
3. МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней
и проблем, связанных со здоровьем). — 1999.
4. Шелыгин Ю.А., Нечушкин М.И., Рыбаков Е.Г. Опухоли анального канала
и перианальной кожи. — М.: Практическая Медицина, 2011.
5. Nomina anatomica. Международная анатомическая номенклатура. —
3-е изд. / Под ред. Д.А. Жданова. — М., 1970.
6. Abe Y., Inamori M., Fujita K. et al. Gastrointestinal rectal polyp associated with
schistosomiasis // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2006. — Vol. 21, N 7. — P. 1216.
7. Ali M., Akhtar R., Mirza T.I. Chronic anal fi ssure; comparison of lateral anal
sphincterotomy (closed method) versus anal dilatation // Professional Med. J. —
2011. — Vol. 18, N 2. — P. 215–221.
8. Ewertsen C., Svendsen C.B., Svendsen L.B., Mogensen A.M. Infl ammatory
cloacogenic polyp // Ugeskr. Laeger. — 2008. — Vol. 170, N 35. — P. 2708.
9. Gholam P., Autschbach F., Hartschuh W. Schistosomiasis in an HIV-positive
patient presenting as an anal fi ssure and giant anal polyp // Arch. Dermatol. —
2008. — Vol. 144, N 7. — P. 950–952.
10. Hanson I.M., Armstrong G.R. Anal intraepithelial neoplasia in an infl ammatory
cloacogenic polyp // J. Clin. Pathol. — 1999. — Vol. 52, N 5. — P. 393–394.
11. Levey J.M., Banner B., Darrah J., Bonkovsky H.L. Infl ammatory cloacogenic
polyp: three cases and literature review // Am. J. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 89,
N 3. — P. 438–441.
12. Lobert P.F., Appelman H.D. Infl ammatory cloacogenic polyP. A unique
infl ammatory lesion of the anal transitional zone // Am. J. Surg. Pathol. — 1981. —
Vol. 5, N 8. — P. 761–766.
13. Mathialagan R., Turner M.J., Gorard D.A. Infl ammatory cloacogenic polyp
mimicking anorectal malignancy // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. —
Vol. 12, N 2. — P. 247–250.
14. Raso P., Sander E.M., Raso L.A., Andrade J.D. Anal polyp caused by
Schistosoma mansoni // Rev. Soc. Bras. Med. Trop. — 2013. — Vol. 46, N 2. —
P. 252–254.
Табл. 12.3. Окончание
247
Анальные полипы
15. Saul S.H. Infl ammatory cloacogenic polyp: relationship to solitary rectal
ulcer syndrome/mucosal prolapse and other bowel disorders // Hum. Pathol. —
1987. — Vol. 18, N 11. — P. 1120–1125.
16. Shih C.M., Tseng H.H., Tu U.C. Infl ammatory cloacogenic polyp of anus:
report of three cases // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). — 1990. — Vol. 45,
N 1. — P. 69–74.
17. Symington J. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1288776/ //
J. Anat. Physiol. — 1888, Oct 23. — Pt 1. — P. 106–115.
18. Abdullgaff ar B., Abdulrahim M., Ghazi E. Benign fi brous polyp presenting
in anal canal // Ann. Diagn. Pathol. — 2012, Sep 18. — pii: S1092–9134 (12)
00106–2.
19. Ванин А.И. Результаты активного выявления, хирургического лечения
и динамического наблюдения пациентов с колоректальными полипами:
Дис. … канд. мед. наук. — М., 2003.
20. Gupta P.J. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should
they be removed during analfi ssure surgery? // World J. Gastroenterol. — 2004. —
Vol. 10, N 16. — P. 2412–2414.
21. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. — М.:
Литтерра, 2012.
22. Church J.M. Analysis of the colonoscopic fi ndings in patients with rectal
bleeding according to the pattern of their presenting symptoms // Dis. Colon
Rectum. — 1991. — Vol. 34. —P. 391–395.
23. Rex D.K., Bond J.H., Winawer S. et al. Quality in the technical performance
of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy:
recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on colorectal cancer //
Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97 —P. 1296–1308.
24. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — С. 79–82, 94.
25. Laurence R., Dana R. Ambulatory Colorectal Surgery. — N.Y.: Informa,
2009 —P. 79–85.
26. Marvin L., Corman M.D. Colon and Rectal Surgery. — Phiadelphia:
Lippincott, 2005. — P. 177–255.
ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Введение
До начала XX в. дивертикулы ободочной кишки и связанные с ними
осложнения относились к области казуистики, и лишь в 1916 г. дивер-
тикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве
по заболеваниям желудочно-кишечного тракта. В 1930 г. в странах запад-
ной цивилизации частота встречаемости дивертикулов, по данным ау-
топсий, колебалась в пределах 2–10%, а в 1969 г. уже составляла 35–50%.
В США к концу 1960-х гг. ХХ в. ежегодно по поводу дивертикулярной
болезни госпитализировались 130 тыс. человек [43].
В настоящее время это число утроилось и составляет 71–126 госпита-
лизаций на 100 тыс. населения в год. Аналогичная картина наблюдается
в Канаде, Великобритании, Германии и Финляндии. В 2006 г. затраты
на лечение дивертикулярной болезни в США превысили 2,6 млрд дол-
ларов [24].
Заболеваемость дивертикулезом в СССР в 1970 г. составляла 2–3 слу-
чая на 100 тыс. населения, в 1979 г. — уже 17 случаев на 100 тыс. По дан-
ным рентгеноэндоскопических исследований в ГНЦ колопроктологии
в 2002 г. среди больных частота обнаружения дивертикулов ободочной
кишки составляла 14,2%, а в 2012 г. — 28,8%.
В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди по-
томков иммигрантов из этих стран частота дивертикулярной болезни
не отличается от таковой у коренных групп населения.
Частота дивертикулеза увеличивается с возрастом. Так, до 40 лет
это заболевание выявляется менее чем у 5% населения, в возрасте 40–
50 лет — 5–10%, в возрасте 50–60 лет — 14%, у лиц старше 60 лет — 30%,
старше 80 лет — 60–65%. Среди мужчин и женщин распространенность
заболевания приблизительно одинаковая. Вероятность перехода ди-
вертикулеза в состояние дивертикулярной болезни составляет 5–20%.
При этом у 75% больных развивается острый дивертикулит, а у 25% — все
другие осложнения. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте
среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого
аппендицита, перфоративной гастродуоденальной язвы и кишечной не-
249
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
проходимости, а также 3-й по частоте среди причин формирования ки-
шечных стом. При дивертикулярной болезни частота формирования вну-
трибрюшного абсцесса или развития перитонита составляет 3,5–4 случая
на 100 тыс. человек в год [19, 24, 35].
Толстокишечные кровотечения как осложнения дивертикулярной
болезни развиваются у 3–15% пациентов. Доля дивертикулярной бо-
лезни среди других причин толстокишечных кровотечений колеблется
от 20 до 40% [58].
30-дневная смертность при дивертикулярной болезни составляет 4,7%,
в течение 1 года от осложнений умирают 9,8% больных [35, 44].
Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с дивертикуляр-
ной болезнью служат руководством для практических врачей, осущест-
вляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному
пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований
в этой области.
Рекомендации включают следующие разделы: общая часть, клас-
сификация, клиническая картина и диагностика, лечение, профилак-
тика и скрининг. Настоящие рекомендации составлены на основании
анализа литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane
Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society
of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidencebased Medicine —
Levels of Evidence.
Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказатель-
ности отдельных положений согласно рекомендациям Оксфордского
центра доказательной медицины (табл. 13.1) [64].
Таблица 13.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании
руководства Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень Исследования методов диагностики Исследования методов лечения
1а Систематический обзор гомогенных
диагностических исследований
1-го уровня
Систематический обзор гомогенных
РКИ
1b Валидизирующее когортное иссле-
дование с качественным «золотым
стандартом»
Отдельное РКИ (с узким доверитель-
ным интервалом)
1с Специфичность или чувствительность
столь высокие, что положительный
или отрицательный результат позволя-
ет исключить/установить диагноз
Исследование «Всё или ничего»
2а Систематический обзор гомогенных
диагностических исследований
>2-го уровня
Систематический обзор (гомоген-
ных) когортных исследований
250
Клинические рекомендации по колопроктологии
Уровень Исследования методов диагностики Исследования методов лечения
2b Разведочное когортное исследование
с качественным «золотым стандартом»
Отдельное когортное исследование
(включая РКИ низкого качества;
т.е. с <80% пациентов, прошедших
контрольное наблюдение)
2с Нет Исследование «исходов»; экологи-
ческие исследования
3а Систематический обзор гомогенных
исследований уровня 3b и выше
Систематический обзор гомогенных
исследований «случай–контроль»
3b Исследование с непоследовательным
набором или без проведения иссле-
дования «золотого стандарта» у всех
испытуемых
Отдельное исследование «случай–
контроль»
4 Исследование «случай–контроль»
или исследование с некачественным
или зависимым «золотым стандартом»
Серия случаев (и когортные иссле-
дования или исследования «случай–
контроль» низкого качества)
5 Мнение экспертов без тщательной
критической оценки или основанное
на физиологии, лабораторные иссле-
дования на животных или разработка
«первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной
критической оценки, лабораторные
исследования на животных или раз-
работка «первых принципов»
Степени рекомендаций
A Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня
B Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстра-
поляция на основе исследований 1-го уровня
C Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4-го уровня или затруднительные для обобщения или нека-
чественные исследования любого уровня
ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной
организацией «Ассоциация колопроктологов России», в предваритель-
ной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых
попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация
доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понима-
ния. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена.
Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсужда-
лись на совещаниях экспертной группы.
ны для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктоло-
Табл. 13.1. Окончание
251
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
гия» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект
рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами
и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контро-
ля качества рекомендации были повторно проанализированы членами
экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания
и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок
при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные рекомендации применимы при осуществлении медицинской
деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взросло-
му населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и про-
межности колопроктологического профиля.
Определение
Дивертикул — это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых просле-
живаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутству-
ет мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы
разделяют на врожденные и приобретенные. Истинные дивертикулы
по преимуществу врожденные, ложные — приобретенные. По морфо-
функциональным особенностям выделяют пульсионные дивертику-
лы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления
на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы, формирующиеся
в результате фиксации органа и деформации его стенки.
Дивертикулез — это наличие множественных дивертикулов полого
органа.
Дивертикулез ободочной кишки — это состояние, при котором в тол-
стой кишке имеется хотя бы один дивертикул.
При дивертикулезе ободочной кишки дивертикулы по происхожде-
нию приобретенные, по строению — ложные, по морфофункциональ-
ным особенностям — пульсионные. Преимущественная локализация
дивертикулов — ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы об-
разуются крайне редко.
Выделяют два типа дивертикулеза — «западный» и «восточный».
При «западном» типе дивертикулеза в первую очередь поражаются левые
отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмо-
видной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее
количество дивертикулов и высокая плотность их расположения нахо-
дятся в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксималь-
ном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение
ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сиг-
мовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана