Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1864_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
212
Клинические рекомендации по колопроктологии
73. Osterberg A., Eeg-Olofsson E.K., Graf W. Results of surgical treatment for
faecal incontinence // Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — P. 1546–1552.
74. Pager C.K., Solomon M.J., Rex J., Roberts R.A. Long-term outcomes of pelvic
fl oor exercise and biofeedback treatment for patients with fecal incontinence // Dis.
Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 997–1003.
75. Palmer K.R., Corbett C.L., Holdsworth C.D. Double-blind cross-over study
comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of chronic
diarrhea // Gastroenterology. — 1980. — Vol. 79. — P. 1272–1275.
76. Parks A.G. Anorectal incontinence // Proc. R. Soc. Med. — 1975. —
Vol. 68. — P. 683–687.
77. Pecl C., Seidl H., Scalercio N. et al. Accuracy of anorectal manometry in
patients with fecal incontinence // Digestion. — 2012. — Vol. 86, N 2. — P. 78–85.
78. Peticca L., Pietroletti R., Ayabaca S.M., Pescatori M. Combined biofeedback,
physiotherapy and electrostimulation for fecal incontinence // Tech. Coloproctol. —
2000. — Vol. 4. — P. 157–161.
79. Pickrell K.L., Georgiade N., Richard E.F., Morris F. Gracilis muscle transplant
for the correction of neurogenic rectal incontinence // Surg. Clin. North Am. —
1959. — Vol. 39. — P. 1405–1415.
80. Pinho M., Ortiz J., Oya M. et al. Total pelvic fl oor repair for treatment of
neuropathic faecal incontinence // Am. J. Surg. — 1992. — Vol. 163. — P. 340–343.
81. Pinta T., Kylanpaa-Back M.L., Salmi T. et al. Delayed sphincter repair
for obstetric ruptures: analysis of failure // Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. —
P. 73–78.
82. Rasmussen O.O., Buntzen S., Sorensen M. et al. Sacral nerve stimulation in
fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 1158–1162.
83. Ratto C., Grillo E., Parello A. et al. Sacral neuromodulation in treatment
of fecal incontinence following anterior resection and chemoradiation for rectal
cancer // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — P. 1027–1036.
84. Rosen H., Urbarz C., Holzer B. et al. Sacral nerve stimulation as a treatment
for faecal incontinence // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 121. — P. 536–541.
85. Ryn A.K., Morren G.L., Hallbook O., Sjodahl R. Long-term results of
electromyographic biofeedback training for fecal incontinence // Dis. Colon
Rectum. — 2000. — Vol. 43. — P. 1262–1266.
86. Sielezneff F., Bauer S., Bulgare J.C., Sarles J.C. Gracilis muscle transposition
in the treatment of fecal incontinence // Int. J. Colorectal Dis. — 1996. — Vol. 11. —
P. 15–18.
87. Sitzler P.J., Thompson J.P. Overlap repair of damaged anal sphincter. A single
surgeons series // Dis. Colon Rectum. — 1996. — Vol. 39. — P. 1356–1360.
88. Staff A., Laine K. Many sphincter injuries are preventable // Tidsskr. Nor.
Laegeforen. — 2012. — Vol. 132, N 21. — P. 2364–2365.
89. Sultan A.H., Kamm M.A., Talbot I.C. et al. Anal endosonography for
identifying external sphincter defects confi rmed histologically // Br. J. Surg. —
1994. — Vol. 81. — P. 463–465.
90. Sultan A.H., Nicholls R.J., Kamm M.A. et al. Anal endosonography and
correlation with in vitro and in vivo anatomy // Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. —
P. 508–511.
91. Tjandra J.J., Chan M.K., Yeh H.C. Injectable silicone biomaterial (PTQ) is
more eff ective than carbon-coated beads (Durasphere) in treating passive faecal
213
Недостаточность анального сфинктера
incontinence-a randomized trial // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11, N 4. —
P. 382–389.
92. Tjandra J.J., Han W.R., Goh J. et al. Direct repair vs. overlapping sphincter
repair: A randomized controlled trial // Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. —
P. 937–943.
93. Tjandra J.J., Lim J.F., Hiscock R., Rajendra P. Injectable silicone biomaterial
for fecal incontinence due to internal anal sphincter dysfunction is eff ective // Dis.
Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 2138–2146.
94. Tjandra J.J., Lim J.F., Matzel K. Sacral nerve stimulation: an emerging
treatment for faecal incontinence // Aust. N. Z. Surg. J. — 2004. — Vol. 74. —
P. 1098–1106.
95. Vaizey C.J., Norton C., Thornton M.J. et al. Long-term results of repeat
anterior anal sphincter repair // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P. 858–
863.
96. Vergara-Fernandes O., Valdovinos-Diaz M.A., Hagerman-Ruis G. et al.
Improvement of fecal incontinence with silicone implants in patients with internal
anal sphincter injury: First report in North America // Rev. Gastroenterol. Mex. —
2011. — Vol. 76, N 4. — P. 384–388.
97. Vitton V., Damon H., Roman S., Mion F. Transcutaneous electrical posterior
tibial nerve stimulation for faecal incontinence: eff ects on symptoms and quality of
life // Int. J. Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 25, N 8. — P. 1017–1020.
98. Wexner S.D., Jorge J.M. Etiology and management of fecal incontinence //
Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36, N 1. — P. 77–97.
99. Whitehead W.E., Wald A., Norton N.J. Treatment options for fecal
incontinence // Dis. Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44, N 1. — P. 131–144.
100. Wong M.T., Meurette G., Wyart V. et al. The artifi cial bowel sphincter:
a single institution experience over a decade // Ann. Surg. — 2011. — Vol. 254,
N 6. — P. 951–956.
101. Wong W.D., Congliosi S.M., Spencer M.P. et al. The safety and effi cacy of the
artifi cial bowel sphincter for fecal incontinence: results from a multicenter cohort
study // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45. — P. 1139–1153.
102. Zorcolo L., Covotta L., Bartolo D.C. Outcome of anterior sphincter repair
for obstetric injury: comparison of early and late results // Dis. Colon Rectum. —
2005. — Vol. 48. — P. 524–531.
214
Клинические рекомендации по колопроктологии
Приложение к рекомендациям по диагностике и лечению
взрослых с недостаточностью анального сфинктера
Таблица 10.6. Комплекс упражнений лечебно-физкультурного комплекса
I. Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища
Сжимание ягодиц с одновре-
менным втягиванием сфинктера
30 раз
Поочередное втягивание
прямых ног в тазобедренные
суставы
По 15 раз каждую
ногу
Дыхательное упражнение:
вдох
выдох
2–3 раза
Положение «полумост» (в верх-
ней точке максимально сжать
ягодицы и втянуть сфинктер)
10–15 раз
Сжимание мяча 2 раза по 15 с.
Отдых 1 мин
Дыхательное упражнение:
вдох
выдох
2–3 раза
II. Исходное положение: лежа на боку, нижняя рука под головой, нижняя нога
согнута в колене, верхняя рука в упоре перед грудью
Поднимание ноги 10–15 раз
Сгибание ноги вперед с после-
дующим отведением ее назад
10–15 раз
Дыхательное упражнение:
вдох
выдох
2–3 раза
215
Недостаточность анального сфинктера
Одновременное поднимание
двух ног
10–15 раз
III. Исходное положение: лежа на другом боку. Повторение упражнений
IV. Исходное положение: лежа на животе, руки под подбородок, ноги прямые
Поочередное поднимание
прямых ног
По 15 раз каждой
ногой
Поочередное сгибание ног
к животу «по-пластунски»
(колено не касается мата)
По 10–15 раз каж-
дой ногой
Дыхательное упражнение:
вдох
выдох
2–3 раза
Одновременное поднимание
двух ног
10–15 раз
Табл. 10.6. Окончание
ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ
ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Введение
По данным ВОЗ, аногенитальная папилломавирусная инфекция чело-
века в настоящее время является одним из наиболее распространенных
вирусных заболеваний, передаваемых половым путем (УД 3а, СР В [2, 13,
19, 21, 22, 24, 28, 39, 49, 67, 75, 86, 112]). Вирусом папилломы человека
(ВПЧ) инфицировано 9–15% населения (~630 млн человек), при этом
распространенность папилломавирусной инфекции в мире продолжает
неуклонно расти — ежегодно в мире выявляется до 30 млн новых случаев
болезни (УД 3а, СР В [1, 4, 17, 20, 30, 75]). Принципы лечения и особен-
но дальнейшего наблюдения пациентов, страдающих ВПЧ, отличаются
от принципов лечения и наблюдения остальных инфекций, передавае-
мых половым путем, так как ВПЧ относится к вирусам, способным ини-
циировать развитие злокачественных процессов (УД 3а, СР В [16, 19, 26,
41, 42, 44, 51, 52, 55, 56, 62, 77, 90, 100, 105]).
В Российской Федерации также отмечается устойчивый рост заболе-
ваемости. При этом наиболее уязвимой категорией населения являются
молодые люди от 18 до 19 лет, среди которых регистрируются высокие
интенсивные показатели заболеваемости аногенитальными бородавка-
ми, составляющие в общей структуре инфекции, передаваемой половым
путем, 55–65% (УД 3а, СР В [17, 30, 75]).
Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с остроконеч-
ными кондиломами служат руководством для практических врачей, осу-
ществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному
пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований
в этой области.
Рекомендации включают следующие разделы: определение заболева-
ния, классификация по МКБ-10, профилактика, диагностика, консер-
вативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного
периода, а также прогноз у оперированных больных.
Данные рекомендации составлены на основании анализа литера-
туры из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the
217
Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала
Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal
Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence.
Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказатель-
ности отдельных положений согласно рекомендациям Оксфордского
центра доказательной медицины (табл. 11.1) [73, 88]. В зависимости
от достоверности приводимых данных рекомендации разделены на сте-
пени A, B, C, D.
Таблица 11.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании
руководства Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень Исследования методов диагностики Исследования методов
лечения
1а Систематический обзор гомогенных диагно-
стических исследований 1-го уровня
Систематический обзор гомо-
генных РКИ
1b Валидизирующее когортное исследование
с качественным «золотым стандартом»
Отдельное РКИ (с узким дове-
рительным интервалом)
1с Специфичность или чувствительность столь
высокие, что положительный или отрица-
тельный результат позволяет исключить/
установить диагноз
Исследование «Всё или ниче-
го»
2а Систематический обзор гомогенных диагно-
стических исследований >2-го уровня
Систематический обзор (гомо-
генных) когортных исследо-
ваний
2b Разведочное когортное исследование с ка-
чественным «золотым стандартом»
Отдельное когортное исследо-
вание (включая РКИ низкого
качества; т.е. с <80% пациен-
тов, прошедших контрольное
наблюдение)
2с Нет Исследование «исходов»; эко-
логические исследования
За Систематический обзор гомогенных иссле-
дований уровня 3b и выше
Систематический обзор гомо-
генных исследований «случай–
контроль»
3b Исследование с непоследовательным на-
бором или без проведения исследования
«золотого стандарта» у всех испытуемых
Отдельное исследование
«случай–контроль»
4 Исследование «случай–контроль» или ис-
следование с некачественным или незави-
симым «золотым стандартом»
Серия случаев (и когортные ис-
следования или исследования
«случай–контроль» низкого
качества)
5 Мнение экспертов без тщательной кри-
тической оценки или основанное на фи-
зиологии, лабораторных исследованиях
на животных или разработка «первых
принципов»
Мнение экспертов без тща-
тельной критической оценки,
лабораторные исследования
на животных или разработка
«первых принципов»
218
Клинические рекомендации по колопроктологии
Уровень Исследования методов диагностики Исследования методов
лечения
Степени рекомендаций
A Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня
B Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстра-
поляция на основе исследований 1-го уровня
C Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 5-го уровня или затруднительные для обобщения или нека-
чественные исследования любого уровня
ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензиро-
ваны независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать
прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе
рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со сто-
роны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно
систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представле-
ны для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктоло-
гия» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект
рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами
и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контро-
ля качества рекомендации были повторно проанализированы членами
экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания
и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок
при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении
медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской по-
мощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального
канала и промежности колопроктологического профиля.
Определение [1–4, 13, 17, 24]
Аногенитальные бородавки — вирусное заболевание, обусловленное
ВПЧ и характеризуемое появлением экзофитных и эндофитных фибро-
эпителиальных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных
половых органов, уретры, шейки матки, перианальной области и аналь-
ного канала.
Возбудитель — ВПЧ, мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК
(УД la, СР А [3, 24, 53, 81, 89]). Типы ВПЧ высокого онкогенного риска —
Табл. 11.1. Окончание
219
Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68: вирусы низкого онкогенного
риска — 6, 11, 42–44 (УД 1a, СР A [2, 14, 20, 24, 31, 53, 80, 81, 108, 114]).
Пути инфицирования: половой контакт (УД 1а, СР А [1, 2, 6, 19, 24, 26,
51, 59, 62, 81, 83, 99, 111]); трансплацентарный (УД 1b, СР A [54, 104]);
перинатальный; контактно-бытовой (при этом возможность аутоиноку-
ляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно
изученной) (УД 3b, СР C [1, 5, 13, 28, 97, 98]).
Код по Международной классификации
болезней 10-го пересмотра
Класс: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
Блок: Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем.
Код: A63.0.
Название: Аногенитальные (венерические) бородавки.
Классификация (УД 3b, СР C [2, 4, 14, 25, 28,
66, 80, 91, 94, 95, 109, 112])
Остроконечные кондиломы.
Бородавки в виде папул.
Поражения в виде пятен.
Внутриэпителиальная неоплазия.
Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна.
Гигантская кондилома Бушке–Левенштейна.
Профилактика
Профилактика (УД 3а, СР А [1, 3, 13, 24, 28, 39]) ВПЧ включает ряд
общих для всех инфекций, передаваемых половым путем, мероприятий.
Современные профилактические мероприятия включают как обучение,
так и изменение мотиваций и поведения. В целом профилактическую
работу подразделяют на первичную и вторичную.
Первичная профилактика предполагает осуществление теоретически
обоснованных вмешательств, направленных на изменение моделей
поведения в популяциях высокого риска для предотвращения зараже-
ния. В настоящее время профилактические мероприятия, проводимые
в обществе, включают в основном медико-санитарную пропаганду
сексуального здоровья и информирование населения на страницах пе-
риодической печати, в средствах массовой информации, школах и дру-
гих учебных заведениях, а также в лечебных учреждениях. Население
должно знать особенности ранних и поздних клинических проявлений
инфекций, пути заражения, способы их профилактики. Немаловажно
информирование о местах приобретения средств индивидуальной про-
220
Клинические рекомендации по колопроктологии
филактики. Кроме того, профилактические программы должны преду-
сматривать отказ от самолечения и непрофессионального лечения в слу-
чаях подозрения заражения.
Вторичная профилактика направлена на пациентов с диагностирован-
ными инфекциями, передаваемыми половым путем, для снижения ве-
роятности передачи инфекции партнерам во время «заразного» периода
при половом контакте. Вторичная профилактика должна быть нацелена
на снижение риска повторного заражения среди больных и уже пере-
болевших людей.
Вакцинация. В настоящее время имеется информация о результатах ис-
пытаний двух вакцин: бивалентной (вакцина против вируса папилломы
человека, направленная против типов 16 и 18 ВПЧ), и квадривалентной
[(вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомби-
нантная, направленная против четырех типов ВПЧ (6, 11, 16, 18)], кото-
рая в 2006 г. зарегистрирована и разрешена к применению в Российской
Федерации у девочек и мальчиков до начала половой жизни, начиная
с 9 лет. Эта вакцина внесена в Национальные календари вакцинации
подростков США, Австралии и большинства стран Евросоюза. В конце
2007 г. на международных конгрессах были впервые представлены дан-
ные о том, что гардасил
♠
обладает не только 99% эффективностью в от-
ношении четырех типов ВПЧ, но и перекрестной защитой в отношении
еще 10 онкогенных типов ВПЧ, не входящих в состав вакцины. В иссле-
дованиях подтверждена ее эффективность на протяжении уже более 5 лет
(УД 1 а, СР А [27, 57, 60, 65, 68, 69, 76, 96]).
Скрининг
Женщины с патологией шейки матки (УД 3b, СР C [28, 31–34, 51, 54,
95]). Лица с выявленными инфекциями, передаваемыми половым путем
(УД 3b, СР C [13, 19, 24, 28, 67]).
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить форму заболевания
и пораженную анатомическую область. Ниже приведены примеры фор-
мулировок диагноза.
Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала.
Гигантская кондилома Бушке–Левенштейна перианальной области.
Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
К основным клиническим симптомам остроконечных кондилом от-
носится наличие патологических разрастаний в перианальной области,
221
Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала
области промежности и половых органах. Также часто наблюдается кли-
ническая симптоматика поражения анального канала (зуд, боль при де-
фекации, патологические выделения из анального канала).
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, кли-
нической картины и данных инструментальных методов обследования.
Обязательные методы исследования при выявлении
остроконечных кондилом перианальной области
Клинические методы
При сборе анамнеза определяются:
факторы риска развития заболевания: проституция; многочисленные
и случайные сексуальные связи; гомосексуализм; редкое использование
барьерных методов контрацепции и спермицидов;
давность возникновения образований, выявление тенденции к прогрес-
сированию и клинической трансформации образований;
при первичном эпизоде аногенитальных бородавок — предполагаемый
источник инфицирования пациента и время, прошедшее с момента
сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования
до появления субъективных симптомов;
при рецидиве заболевания — частота рецидивов, время последнего ре-
цидива заболевания, методы деструкции высыпаний в анамнезе;
результаты обследования половых партнеров;
данные акушерско-гинекологического, урологического и полового
анамнеза;
наличие инфекций, передаваемых половым путем, в анамнезе и насто-
ящее время.
Субъективные симптомы (жалобы):
наличие фиброэпителиальных одиночных или множественных об-
разований с тонкой ножкой или широким основанием в виде папул,
папиллом, образований в виде «цветной капусты», «петушиного гребня»
или пятен, локализующихся в перианальной области и анальном канале,
на кожных покровах паховой области, промежности, а также:
у мужчин — на головке полового члена, венечной борозде, уздечке
полового члена, внутреннем листке крайней плоти, теле полового
члена, коже мошонки;
у женщин — на уздечке половых губ, клиторе, наружном отверстии
уретры, в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах,
слизистой оболочке влагалища, шейке матки, девственной плеве;
зуд, парестезии в области поражения;
дискомфорт и боль при дефекации;
мокнутие и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек
в местах поражения;
диспареуния (болезненность во время полового акта);
при локализации высыпаний в области уретры — дизурия (зуд, жжение,
болезненность при мочеиспускании).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана