Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1864_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
292
Клинические рекомендации по колопроктологии
14. Baillie C.T., Kenny S.E., Rintala R.J. et al. Long-term outcome and colonic
motility after the Duhamel procedure for Hirschsprung’s disease // J. Pediatr.
Surg. — 1999. — Vol. 34, N 2. — P. 325–329.
15. Baranyay F., Bogar G., Sebestyen M. Adult Hirschsprung’s disease with
mental retardation and microcephaly // Orv. Hetil. — 2000. — Vol. 141, N 30. —
P. 1673–1676.
16. Bjornland K., Diseth Т.Н., Emblem R. Long-term functional, manometric,
and endosonographic evaluation of patients operated upon with Duhamel
technique // Pediatr. Surg. Int. — 1998. — Vol. 13, N 1. — P. 24–28.
17. Borrego S., Ruiz-Ferrer M., Fernández R.M., Antinolo G. Hirschsprung’s
disease as a model of complex genetic etiology // Histol. Histopathol. — 2013. —
Vol. 28. — P. 1117–1136.
18. Butler Tjaden N.E., Trainor P.A. The developmental etiology and pathogenesis
of Hirschsprung disease // Transl. Res. — 2013, Mar 22. — doi: pii: S1931–5244. —
Vol. 13. — Р. 71–76.
19. Catto-Smitt A.G., Coff ey C.M., Nolan T.M., Hutson J.M. Fecal incontinence
after the surgical treatment of Hirschsprung’s disease // J. Pediatr. — 1995. —
Vol. 127, N 6. — P. 954–957.
20. Chan G.L., Rand J.R. Nitric oxide and vasoactive intestinal polypeptide
mediated non-adrenergic, non-cholinergic inhibitory transmission to smooth
muscle of the rat gastric fundus // Eur. J. Pharmacol. — 1990. — Vol. 191. —
P. 303–309.
21. Crocker N.L., Messmer J.M. Adult Hirschsprung’s disease // Clin. Radiol. —
1991. — Vol. 44, N 4. — P. 257–259.
22. de Arruda Lourencao P.L., Takegawa B.K., Ortolan E.V. et al. A useful
panel for the diagnosis of Hirschsprung disease in rectal biopsies: calretinin
immunostaining and acetylcholinesterase histochesmistry // Ann. Diagn. Pathol. —
2013, May 14. — Vol. 13. — Р. 26–29.
23. Emir H., Akman M., Sarimurat N. et al. Anorectal manometry during the
ineonatal period: its specifi city in the diagnosis of Hirschsprung‘s disease // Eur. J.
Pediatr. Surg. — 1999. — Vol. 9. — Р. 101–103.
24. Fouquet V., De Lagausie P., Faure C. et al. Do prognostic factors exist for total
colonic aganglionosis with ileal involvement? // J. Pediatr. Surg. — 2002. — Vol. 37,
N 1. — P. 71–75.
25. Furness J.В., Costa M. Cytoarchitectonics of the enteric nervous system //
The Enteric Nervous system. —N.Y.: Churchill Livingstone, 1987. — Р. 26, 54.
26. Gosemann J.H., Friedmacher F., Ure B., Lacher M. Open versus transanal
pull-through for Hirschsprung disease: a systematic review of long-term outcome //
Eur. J. Pediatr. Surg. — 2013. — Vol. 23, N 2. — P. 94–102.
27. Hanneman M.J., Sprangers M.A., Mik E.L., van Heurn L.W. Quality of life
in patients with anorectal malformation or Hirschsprung’s disease // Dis. Colon
Rectum. — 2001, Nov. — P. 1650–1660.
28. Jannot A.S., Pelet A., Henrion-Caude A. et al. Chromosome 21 sin Down
syndrome reveals DSCAM as a predisposing locus in Hirschsprung disease // PLoS
One. — 2013. — Vol. 8, N 5. — P. 6251–6259.
29. Lake J.I., Heuckeroth R.O. Enteric Nervous System Development: Migration,
Diff erentiation, and Disease // Am. J. Physiol. Gastrointest, Liver Physiol. —
2013. — Vol. 305. — P. G1–G24.
293
Болезнь Гиршпрунга
30. Langer J.C. Hirschsprung disease // Curr. Opin. Pediatr. — 2013. — Vol. 25,
N 3. — P. 368–374.
31. Jones O.M., Brading A.F., Mortensen N.J. Role of nitric oxide in anorectal
function of normal and neuronal nitric oxide synthase knockout mice // Dis. Colon
Rectum. — 2003. — Vol. 46, N 7. — P. 963–970.
32. Moore B.G., Singaram C., Eckhoff D.E. et al. Immunohistochemical
evaluations of ultrashort-segment Hirschsprung’s disease // Dis. Colon Rectum. —
1996, July. — Vol. 39. — P. 817–822.
33. Puff enberger E.G., Hosoda K., Washington S.S. et al. A missense mutation
of the endothelin-B receptor gene in multigenic Hirschsprung’s disease // Cell. —
1994. — Vol. 79. — Р. 1257–1266.
34. Sarsu S.B., Karakus S.C., Erdem A.U. Colon perforation caused by a foreign
body in Hirschsprung disease // J. Pediatr. Surg. — 2012. — Vol. 47, N 10. —
P. 15–17.
35. Sharp N.E., Pettiford-Cunningham J., Shah S.R. et al. The prevalence of
Hirschsprung disease in premature infants after suction rectal biopsy // J. Surg.
Res. — 2013, Apr 19. — Р. 480–484.
36. Solomon R., Attie Т., Pelet A. et. al. Germline mutations of the RET ligand
GDNF are not suffi cient to cause Hirschsprung’s disease // Nat. Genet. — 1996. —
Vol. 14. — Р. 345–347.
37. Swenson O. Hirschsprung’s disease: a review // Pediatrics. — 2002. —
Vol. 109, N 5. — P. 914 — 918.
38. Weber T.R., Fortuna R.S., Silen M.L., Dillon P.A. Reoperation for
Hirschsprung’s disease // Pediatr. Surg. — 1999. — Vol. 34, N 1. — P. 153, 156–157.
39. Wedel Т., Gleiss J., Schiedeck Т. et al. Megacolon in adults the spectrum
of underlying intestinal innervation disorders // Langenbecks Arch. Chir. Suppl.
Kongressbd. — 1998. — Vol. 115. — Р. 979–981.
40. Wester Т., Hoehner J., Olsen L. Rehbein’s anterior resection in Hirschsprung’s
disease, using a circular stapler // Eur. J. Pediatr. Surg. — 1995. — Vol. 5, N 6. —
P. 358–362.
41. Wester Т., O’Briain D.S., Puri P. Notable postnatal alterations in the
myenteric plexus of normal human bowel. — 1999. — Vol. 44. — Р. 666–674.
42. Wheatley M.J., Wesley J.R., Polley T.Z.Jr. Hirschsprung’s disease in
adolescents and adults // Dis. Colon Rectum. — 1990. — Vol. 3. — Р. 662–669.
43. Wilkinson D., Kenny S. Anorectal function is not always normal after surgery
in Hirschsprung’s disease // BMJ. — 2012. — Vol. 345. — Р. 81–92.
44. Wu J.S., Schoetz D.J., Coller J.A., Veidenheimer M.C. Treatment of
Hirschsprung’s disease in the adult. Report of fi ve cases // Dis. Colon Rectum. —
1995. — Vol. 38, N 6. — P. 655–659.
45. Yee L.M., Mulvihill S.J. Neuroendocrine disorders of the gut // West. J.
Med. — 1995. — Vol. 163, N 5. — P. 454–462.
ДОЛИХОКОЛОН
Введение
Долихоколон — удлинение всей ободочной кишки или одного из ее
отделов, представляет собой самую частую аномалию развития толстой
кишки.
По данным А.И. Ленюшкина (1999), частота выявления данного со-
стояния у новорожденных составляет более 30% [8]. Нет точных данных
о частоте встречаемости долихоколона у взрослых, однако выявление
удлинения толстой кишки у значительной части пациентов, страда-
ющих запором, указывает на распространенность данного состояния
и определяет актуальность проблемы. Так, удлинение ободочной кишки
диагностируется у каждого 2 пациента, длительно страдающего запо-
ром [19], а одно из осложнений долихоколона —заворот сигмовидной
кишки — прочно занимает 3-е место среди причин острой кишечной
непроходимости [12, 24], и летальность при развитии этого осложнения
достигает 15% [24], а в случае некроза — 46% [12]. Важным обстоятель-
ством, затрудняющим диагностику и лечение долихоколона, является
отсутствие четких объективных критериев диагноза. Так, например,
до настоящего времени не определены числовые параметры нормальной
длины ободочной кишки и каждого из ее отделов.
Кроме того, ряд исследователей допускает возможность приобре-
тенного характера долихоколона [19, 40] вопреки общепринятым пред-
ставлениям о врожденной природе этого состояния, причисляемого
к аномалиям развития.
Следует подчеркнуть, что к долихоколону относят группу состояний,
крайне разнородную по степени выраженности клинических проявле-
ний — от случайно обнаруженного в ходе обследования удлинения обо-
дочной кишки без каких-либо функциональных нарушений до угрожаю-
щего жизни пациента заболевания, характеризуемого рецидивирующими
заворотами кишки и развитием кишечной непроходимости. Кроме того,
несмотря на присутствие в МКБ (код Q43.8, МКБ-10) в качестве отдель-
ной, самостоятельной нозологической формы, долихоколон, как правило,
не рассматривается, а диагностика и лечение этого состояния обсуждаются
в рамках других болезней — запора (код K59.0, МКБ-10), заворота кишок
(код K56.2, МКБ-10). В настоящих рекомендациях вопросы диагностики
295
Долихоколон
и лечения долихоколона рассматриваются в свете его клинических про-
явлений, которые являются определяющими в выборе лечебной тактики.
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению пациентов с до-
лихоколоном служат руководством для практических врачей, осущест-
вляющих ведение и лечение таких больных.
Рекомендации включают следующие разделы: введение, определение
и классификация, диагностика, лечение, профилактика, прогноз, раздел
«Чего нельзя делать» и литературу. Рекомендации составлены на осно-
вании анализа литературы из баз данных PubMed, MEDLINE, Cochrane
Collaboration и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новы-
ми данными научных исследований в этой области.
В настоящих клинических рекомендациях применяется общепринятая
система оценки уровней доказательности и степеней рекомендации, ос-
нованная на разработках Оксфордского центра доказательной медицины
(табл. 15.1) [37].
Таблица 15.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании
руководства Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень Диагностическое исследование Терапевтическое исследование
1а Систематический обзор гомогенных диа-
гностических исследований 1-го уровня
Систематический обзор гомоген-
ных РКИ
1b Валидизирующее когортное исследование
с качественным «золотым стандартом»
Отдельное РКИ (с узким довери-
тельным интервалом)
1с Специфичность или чувствительность
столь высокие, что положительный
или отрицательный результат позволяет
исключить/установить диагноз
Исследование «Всё или ничего»
2а Систематический обзор гомоген-
ных диагностических исследований
>2-го уровня
Систематический обзор (гомоген-
ных) когортных исследований
2b Разведочное когортное исследование
с качественным «золотым стандартом»
Отдельное когортное исследо-
вание (включая РКИ низкого
качества; т.е. с <80% пациентов,
прошедших контрольное наблю-
дение)
2с Нет Исследование «исходов»; эколо-
гические исследования
3а Систематический обзор гомогенных ис-
следований уровня 3b и выше
Систематический обзор гомо-
генных исследований «случай–
контроль»
3b Исследование с непоследовательным на-
бором или без проведения исследования
«золотого стандарта» у всех испытуемых
Отдельное исследование «случай–
контроль»
296
Клинические рекомендации по колопроктологии
Уровень Диагностическое исследование Терапевтическое исследование
4 Исследование «случай–контроль»
или исследование с некачественным
или зависимым «золотым стандартом»
Серия случаев (и когортные иссле-
дования или исследования «слу-
чай–контроль» низкого качества)
5 Мнение экспертов без тщательной
критической оценки или основанное
на физиологии, лабораторные иссле-
дования на животных или разработка
«первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной
критической оценки, лаборатор-
ные исследования на животных
или разработка «первых принци-
пов»
Степени рекомендаций
A Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня
B Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстра-
поляция на основе исследований 1-го уровня
C Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4-го уровня или затруднительные для обобщения или нека-
чественные исследования любого уровня
ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации составлены общероссийской обществен-
ной организацией «Ассоциация колопроктологов России», в предва-
рительной версии были рецензированы независимыми экспертами,
которых попросили прокомментировать, насколько интерпретация до-
казательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полу-
ченные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались
на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представле-
ны для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктоло-
гия» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект
рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами
и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контро-
ля качества рекомендации были повторно проанализированы членами
экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания
и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок
при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные рекомендации применимы при осуществлении медицинской
деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взросло-
му населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и про-
межности колопроктологического профиля.
Табл. 15.1. Окончание
297
Долихоколон
Определение
В настоящее время не существует общепринятого точного определе-
ния долихоколона.
В энциклопедическом словаре медицинских терминов под редакцией
Б.В. Петровского (1982) приводится следующее определение: долихоко-
лон — аномалия развития: необычно большая длина ободочной кишки (УД 5,
СР D [18]).
При этом не уточняется, какая длина ободочной кишки считается
нормальной.
В различных анатомических и клинических учебниках и монографиях
приводятся различные значения верхней границы нормы для длины обо-
дочной кишки и ее отделов (УД 5, СР D [2, 11, 20, 41]).
Необходимо отметить, что для взрослых пациентов отсутствует корре-
ляция между ростом, полом, возрастом, типом телосложения и длиной
толстой кишки (УД 4, СР C [2]).
Код по Международной классификации
болезней 10-го пересмотра
Класс: XVII. Врожденные аномалии [пороки развития], деформации
и хромосомные нарушения (Q00–Q99).
Блок: Другие врожденные аномалии [пороки развития] органов пище-
варения (Q38–Q45).
Код: Q43.8 Другие уточненные врожденные аномалии кишечника. До-
лихоколон.
Классификация
Для долихоколона не разработано универсальной классификации.
Вместе с тем для уточнения диагноза может быть использован анатоми-
ческий и клинический принципы классификации.
По анатомическому принципу долихоколон классифицируется ис-
ходя из отдела ободочной кишки, длина которого превышает средне-
статистические значения. Выделяют следующие виды долихоколона
(УД 5, СР D [4]).
Долихосигма .
Левосторонний долихоколон .
Долихотрансверзум .
Правосторонний долихоколон .
Субтотальный долихоколон .
Тотальный долихоколон .
В практическом здравоохранении большее значение имеет клини-
ческий принцип классификации, на основании которого долихоколон
подразделяется на следующие формы (УД 5, СР D [2]).
298
Клинические рекомендации по колопроктологии
Долихоколон без клинических проявлений (бессимптомный долихо-
колон ).
Долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке .
Осложненный долихоколон . Осложнениями являются заворот кишки,
инвагинация и узлообразование (УД 5, СР D [2, 4, 7, 12, 17, 24, 33, 35, 40]).
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить, длина каких отделов
ободочной кишки превышает среднестатистические значения, а также
указать наличие клинических проявлений или их отсутствие. В случае
осложненного долихоколона необходимо указать осложнение, а также
его рецидивирующий характер при повторном развитии и характер ранее
перенесенных вмешательств. Ниже приведены примеры формулировок
диагноза.
Долихосигма без клинических проявлений.
Субтотальный долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке.
Левосторонний долихоколон, осложненный рецидивирующим заворо-
том сигмовидной кишки. Состояние после эндоскопической деторсии
заворота сигмовидной кишки.
Диагностика
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
При бессимптомном долихоколоне у пациентов отсутствуют спец-
ифические жалобы.
Ведущее клиническое проявление долихоколона — картина запора
(УД 5, СР D [1, 3, 5, 11, 16, 40]). При этом задержка стула до 3 дней часто
не сопровождается другими жалобами, тогда как более длительный и вы-
раженный запор сочетается с дискомфортом в животе, болями, метео-
ризмом вплоть до ухудшения общего самочувствия, социальной дезадап-
тации, развития приступов кишечной непроходимости (УД 5, СР D [2]).
Большинство таких пациентов нуждается в соблюдении диеты, постоян-
ном приеме слабительных средств, выполнении очистительных клизм.
Осложненный долихоколон характеризуется периодическим разви-
тием заворота кишки, инвагинацией или узлообразованием, что про-
является клинической картиной острой странгуляционной кишечной
непроходимости [2, 7, 22, 24, 35, 40, 41]. Наиболее часто в клинической
практике встречаются завороты сигмовидной кишки, реже поперечной
ободочной и слепой кишки. Завороты других отделов ободочной кишки
описываются как казуистические случаи.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
В настоящее время не разработаны диагностические критерии
долихоколон.
299
Долихоколон
Факт превышения длины всей ободочной кишки или какого-либо
из ее отделов среднестатистических показателей может быть установлен
одним из следующих методов (УД 5, СР D [2]):
Ирригоскопия.
Виртуальная колонография.
Интраоперационное морфометрическое исследование.
В 2003 г. в Государственном научном центре колопроктологии
С.И. Ачкасов провел исследование, в котором были определены нор-
мальные параметрические характеристики длины различных отделов
ободочной кишки (УД 5, СР D [2]) на основании анализа данных 160 на-
блюдений (табл. 15.2).
Таблица 15.2. Нормальные показатели длины отделов ободочной кишки
Отдел ободочной кишки Границы колебания длины, см Средняя длина, см
Слепая кишка 4,0–10,0 6,2+1,6
Восходящая кишка 8,0–34,0 23,4+4,1
Поперечная ободочная
кишка
20,0–51,0 32,8+9,5
Нисходящая кишка 11,0–30,0 20,9+4,5
Сигмовидная кишка 20,0–86,0 45,0+14,5
Сопутствующее долихоколону нарушение транзита по толстой кишке
выявляется с помощью пассажа бариевой взвеси, рентгеноконтрастных
маркеров или радиофармпрепарата по ЖКТ (УД 5, СР D [2, 10, 17]).
Диагноз «осложненный долихоколон» может быть установ-
лен при удлиненной ободочной кишке и развитии по меньшей ме-
ре одного подтвержденного эпизода заворота кишки, инвагинации
или узлообразования.
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагности-
ки применяют следующие методы обследования.
Сбор жалоб и изучение анамнеза заболевания (УД 5, СР D [2, 17]). Вы-
яснение жалоб и анамнеза заболевания пациента позволяет определить
клиническую форму долихоколона, что принципиально важно для вы-
бора тактики лечения. Бессимптомный долихоколон не сопровождается
жалобами, возможна задержка стула до 3 дней. Нарушение транзита
по толстой кишке проявляется клинической картиной запора, которая
может быть подтверждена соответствием Римским критериям запоров
3-го пересмотра [25] (табл. 15.3).
Следует выяснить, есть ли у пациента опыт приема слабительных
средств, выполнения очистительных клизм и какова их эффективность.
Кроме того, в беседе с больным выясняют наличие сопутствующих за-
болеваний и признаки болезней, с которыми проводится дифференци-
300
Клинические рекомендации по колопроктологии
альная диагностика. Эпизоды кишечной непроходимости в анамнезе
позволяют заподозрить осложненный долихоколон.
Таблица 15.3. Римские критерии запоров 3-го пересмотра
Симптомы Характерные особенности симптомов
1. Натуживание, занимающее >1/4 време-
ни дефекации.
2. Стул в виде твердого кала или комочков.
3. Ощущение неполного опорожнения
(>1/4 времени дефекации).
4. Ощущение препятствия в аноректальной
области (>1/4 времени дефекации).
5. Необходимость мануальных приемов
для освобождения кишечника (эвакуация
каловых масс пальцем, поддержка рукой
тазового дна), занимающее >1/4 времени
дефекации.
6. Стул <3 раз в неделю
Симптомы должны наблюдаться в течение
12 нед (необязательно последовательных)
на протяжении предыдущего года.
Симптомокомплекс должен включать два
или более перечисленных в данной табли-
це симптома
Физикальное обследование (УД 5, СР D [2, 17]). При осмотре больного
оцениваются общее состояние, тип телосложения, наличие признаков
врожденных аномалий и сопутствующих заболеваний. При осмотре
живота может определяться вздутие, при перкуссии — звук тимпанита,
а при пальпации — умеренная болезненность в околопупочной области,
левых и нижних отделах живота. При развитии осложнения долихоколон
могут определяться асимметричное вздутие живота, ограничение участия
живота в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины. В случае инва-
гинации может пальпироваться головка инвагината. Вагинальное и рек-
тальное исследования позволяют выявить наличие факторов, предраспо-
лагающих к проктогенному запору, такие как выпадение матки и стенок
влагалища, ректоцеле, выпадение прямой кишки, анальная трещина.
Ирригоскопия (УД 5, СР D [2, 17]). Исследование проводится по ме-
тодике двойного контрастирования — бариевой взвесью и воздухом.
Ирригоскопия — наиболее информативный диагностический метод,
позволяющий определить форму, размеры и положение всех отделов
толстой кишки, оценить их подвижность в брюшной полости.
Пассаж бариевой взвеси, рентгеноконтрастных маркеров или радиофарм-
препарата по ЖКТ (УД 5, СР D [2, 17]). Контроль продвижения контраста
проводится в течение 5 сут после его приема внутрь, позволяя оценить
время прохождения кишечного содержимого по разным отделам тонкой
и толстой кишки. В норме общее время транзита по ЖКТ не превышает
48 ч. При сохранении контраста в толстой кишке через 72 ч после приема
внутрь констатируют задержку пассажа по ЖКТ.
Проктография с натуживанием/сцинтидефекография (УД 5, СР D [2, 17]).
Методики позволяют определить положение промежности, изменение
301
Долихоколон
ректоанального угла, состояние пуборектальной петли, наличие перед-
него или заднего ректоцеле, внутренней инвагинации прямой кишки
при моделировании акта дефекации, что способствует выявлению прок-
тогенного характера запора в рамках дифференциальной диагностики.
Колоноскопия (УД 5, СР D [2, 17]). В ходе эндоскопического исследо-
вания толстой кишки определяют тонус, складчатость, выраженность со-
судистого рисунка, цвет и контактную кровоточивость слизистой оболоч-
ки, а кроме того, оценивают длину и ширину различных отделов толстой
кишки, их петлистость, фиксацию и число гаустр. Колоноскопия имеет
большое значение в дифференциальной диагностике долихоколона.
Гастроскопия (УД 5, СР D [2, 17]). Эзофагогастродуоденоскопия по-
зволяет выявить сопутствующие заболевания верхних отделов пищева-
рительного тракта, а также определить наличие гастроптоза у больных
с множественными аномалиями ЖКТ.
Ультразвуковое и томографическое исследование (компьютерная рент-
геновская/магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости
и малого таза (УД 5, СР D [2, 17]). Методы лучевой диагностики позво-
ляют выявить сопутствующие заболевания, а также получить дополни-
тельную информацию о состоянии стенки толстой кишки. Виртуальная
компьютерная колонография может быть альтернативой выполнению
ирригоскопии, с ее помощью измеряют длину и ширину отделов толстой
кишки, определяют их положение в брюшной полости.
Функциональное исследование состояния мышц ЗАПК, тазового дна
(УД 5, СР D [2, 17]). Комплекс функциональных исследований позволяет
исключить заболевания, обусловливающие проктогенный характер запо-
ра, а также болезнь Гиршпрунга.
Профилометрическое исследование позволяет исключить спазм вну-
треннего анального сфинктера. Электромиография способствует оценке
функции пуборектальной мышцы — сравнивается исходная электриче-
ская активность ее в состоянии покоя и в момент натуживания. В норме
при натуживании регистрируется различная степень угнетения биоэлек-
трической активности исследуемой мышечной структуры. Сохранение
или подъем биоэлектрической активности расценивается как парадок-
сальная реакция пуборектальной мышцы, что является одной из причин
проктогенного запора.
При необходимости дифференциальной диагностики с болезнью
Гиршпрунга проводится аноректальная манометрия — исследование
ректоанального ингибиторного рефлекса (рефлекторного расслабления
внутреннего сфинктера в ответ на повышение давления в прямой киш-
ке). При болезни Гиршпрунга в 70–95% случаев ректоанальный ингиби-
торный рефлекс не определяется.
Определение уровня тканевой ацетилхолинэстеразы (УД 5, СР D [2, 17]).
При необходимости дифференциальной диагностики с болезнью Гирш-
прунга выполняется исследование биоптатов слизистой оболочки пря-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана