Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1864_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
122
Клинические рекомендации по колопроктологии
25. Khanduja K.S., Yamashita H.J., Wise W.E.Jr. et al. Delayed repair of obstetric
injuries of the anorectum and vagina. A stratifi ed surgical approach // Dis. Colon
Rectum. — 1994. — Vol. 37, N 4. — P. 344–349.
26. McCall M.L. Gynecological aspects of obstetrical delivery // Can. Med.
Assoc. J. — 1963. — Vol. 88. — P. 177–181.
27. Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W. Rectovaginal fi stula as a complication to
a Bartholin gland excision // Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 118, N 2. — Pt 2. —
P. 489–491.
28. Ommer A., Herold A., Berg E. et al. Cryptoglandular anal fi stulas // Dtsch.
Arztebl. Int. — 2011. — Vol. 108, N 42. —P. 707–713.
29. Kosugi C., Saito N., Kimata Y. et al. Rectovaginal fi stulas after rectal cancer
surgery: Incidence and operative repair by gluteal-fold fl ap repair // Surgery. —
2005. — Vol. 137, N 3. — P. 329–336.
30. Matthiessen P., Hansson L., Sjödahl R., Rutegard J. Anastomoticvaginal
fi stula after anterior resection of the rectum for cancer — occurrence and risk
factors // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 4. — P. 351–357.
31. Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S. et al. Rectovaginal fistula after low
anterior resection for rectal cancer using a double stapling technique // Case Rep.
Gastroenterol. — 2010. — Vol. 4, N 2. — P. 224–228.
32. Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Delayed anastomotic leakage
following sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Int. J. Colorectal Dis. —
2010. — Vol. 25, N 7. — P. 843–849.
33. Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S. et al. Complications after sphincter-saving
resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is
performed before or after surgery // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2010. —
Vol. 78, N 1. — P. 156–163.
34. Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H. et al. Does technique of anastomosis
play any role in developing late perianal abscess or fi stula? // Dis. Colon Rectum. —
2000. — Vol. 43, N 9. — P. 1241–1245.
35. Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ileal pouch-anal
anastomosis-vaginal fi stula: a review // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48,
N 9. — P. 1802–1810.
36. Angelone G., Giardiello C., Prota C. Stapled hemorrhoidopexy. Complications
and 2-year follow-up // Chir. Ital. — 2006. — Vol. 58, N 6. — P. 753–760.
37. Giordano P., Gravante G., Sorge R. et al. Long-term outcomes of stapled
hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of
randomized controlled trials // Arch. Surg. — 2009. — Vol. 144, N 3. — P. 266–272.
38. Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospective evaluation of
stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidal dearterialisation for stage
II and III haemorrhoids: three-year outcomes // Tech. Coloproctol. — 2011. —
Vol. 15, N 1. — P. 67–73.
39. Beattie G.C., Loudon M.A. Haemorrhoid surgery revised // Lancet. —
2000. — Vol. 355, N 9215. — P. 1648.
40. Giordano A., della Corte M. Non-operative management of a rectovaginal
fistula complicating stapled haemorrhoidectomy // Int. J. Colorectal Dis. —
2008. — Vol. 23, N 7. — P. 727–728.
41. Bassi R., Rademacher J., Savoia A. Rectovaginal fistula after STARR
procedure complicated by haematoma of the posterior vaginal wall: report of a
case // Tech. Coloproctol. — 2006. — Vol. 10, N 4. — P. 361–363.
123
Ректовагинальные свищи
42. Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for
haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal
intussusceptions // Colorectal Dis. — 2011. — Vol. 13, N 3. — P. 323–327.
43. Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F. et al. Outcome predictors and
complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation //
Dis. Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51, N 2. — P. 186–195.
44. Martellucci J., Talento P., Carriero A. Early complications after stapled
transanal rectal resection performed using the Contour
®
Transtar™ device //
Colorectal Dis. — 2011. — Vol. 13, N 12. — P. 1428–1431.
45. Pescatori M., Dodi G., Salafia C, Zbar A.P. Rectovaginal fistula after
double-stapled transanal rectotomy (STARR) for obstructed defaecation // Int. J.
Colorectal Dis. — 2005. — Vol. 20, N 1. — P. 83–85.
46. Pescatori M., Zbar A.P. Reinterventions after complicated or failed STARR
procedure // Int. J. Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 24, N 1. — P. 87–95.
47. Mortensen C., Mackey P., Pullyblank A. Rectovaginal fi stula: an unusual
presentation // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 7. — P. 703–704.
48. Krissi H., Levy T., Ben-Rafael Z., Levavi H. Fistula formation after large
loop excision of the transformation zone in patients with cervical intraepithelial
neoplasia // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2001. — Vol. 80, N 12. —
P. 1137–1138.
49. Boccasanta P., Venturi M., Calabrò G. et al. Which surgical approach
for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists // Tech.
Coloproctol. — 2001. — Vol. 5, N 3. — P. 149–156.
50. Zimmerman D.D., Gosselink M.P., Briel J.W., Schouten W.R. The outcome
of transanal advancement fl ap repair of rectovaginal fi stulas is not improved by an
additional labial fat fl ap transposition // Tech. Coloproctol. — 2002. — Vol. 6,
N 1. — P. 37–42.
51. Devaseelan P., Fogarty P. The role of synthetic mesh in the treatment of
pelvic organ prolapsed: Review // Obstetrician Gynaecologist. — 2009. — Vol. 11,
N 3. — P. 169–176.
52. Huff aker R.K., Shull B.L., Thomas J.S. A serious complication following
placement of posterior Prolift // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. —
2009. — Vol. 20, N 11. — P. 1383–1385.
53. Chen H.W., Guess M.K., Connell K.A., Bercik R.S. Ischiorectal abscess
and ischiorectal-vaginal fi stula as delayed complications of posterior intravaginal
slingplasty: a case report // J. Reprod. Med. — 2009. — Vol. 54, N 10. — P. 645–
648.
54. Hilger W.S., Cornella J.L. Rectovaginal fi stula after posterior intravaginal
slingplasty and polypropylene mesh augmented rectocele repair // Int. Urogynecol.
J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2006. — Vol. 17, N 1. — P. 89–92.
55. Caquant F., Collinet P., Debodinance P. et al. Safety of Trans Vaginal Mesh
procedure: retrospective study of 684 patients // J. Obstet. Gynaecol Res. —
2008. — Vol. 34, N 4. — P. 449–456.
56. Anderson J.R., Spence R.A., Parks T.G. et al. Rectovaginal fi stulae following
radiation treatment for cervical carcinoma // Ulster Med. J. — 1984. — Vol. 53,
N 1. — P. 84–87.
57. Cooke S.A., Wellsted M.D. The radiation-damaged rectum: resection with
coloanal anastomosis using the endoanal technique // World J. Surg. — 1986. —
Vol. 10, N 2. — P. 220–227.
124
Клинические рекомендации по колопроктологии
58. Narayanan P., Nobbenhuis M., Reynolds K.M. et al. Fistulas in malignant
gynecologic disease: etiology, imaging, and management // Radiographics. —
2009. — Vol. 29, N 4. — P. 1073–1083.
59. Bricker E.M., Johnston W.D., Patwardhan R.V. Repair of postirradiation
damage to colorectum: a progress report // Ann. Surg. — 1981. — Vol. 193, N 5. —
P. 555–564.
60. Kröpil F., Raff el A., Renter M.A. et al. Individualisierte und diff erenzierte
Therapie von rektovaginalen Fisteln [Individualised and diff erentiated treatment
of rectovaginal fi stula] // Zentralbl. Chir. — 2010. — Vol. 135, N 4. — P. 307–311.
61. Ommer A., Herold A., Berg E. et al. S3-Leitlinie Kryptoglanduläre Analfi stel //
Coloproctology. — 2011. — Vol. 33. — P. 295–324.
62. Stoker J., Rociu E., Wiersma T.G., Laméris J.S. Imaging of anorectal
disease // Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87, N 1. — P. 10–27.
63. Sudol-Szopinska I., Jakubowski W., Szczepkowski M. Contrast-enhanced
endosonography for the diagnosis of anal and anovaginal fistulas // J. Clin.
Ultrasound. — 2002. — Vol. 30, N 3. — P. 145–150.
64. Russell T.R., Gallagher D.M. Low rectovaginal fistulas. Approach and
treatment // Am. J. Surg. — 1977. — Vol. 134, N 1. — P. 13–18.
65. Penninckx F., Moneghini D., D’Hoore A. et al. Success and failure after repair
of rectovaginal fi stula in Crohn’s disease: analysis of prognostic factors // Colorectal
Dis. — 2001. — Vol. 3, N 6. — P. 406–411.
66. Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P. et al. Rectovaginal fi stula in Crohn’s
disease // Dis. Colon Rectum. — 2007. —Vol. 50, N 12. — P. 2215–2222.
67. Hannaway C.D., Hull T.L. Current considerations in the management of
rectovaginal fi stula from Crohn’s disease // Colorectal Dis. — 2008. — Vol. 10,
N 8. — P. 747–755.
68. Ruffolo C., Scarpa M., Bassi N., Angriman I. A systematic review on
advancement flaps for rectovaginal fistula in Crohn’s disease: transrectal vs
transvaginal approach // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12, N 12. — P. 1183–1191.
69. Zhu Y.F., Tao G.Q., Zhou N., Xiang C. Current treatment of rectovaginal
fi stula in Crohn’s disease // World J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17, N 8. —
P. 963–967.
70. Baig M.K., Zhao R.H., Yuen C.H. et al. Simple rectovaginal fi stulas // Int. J.
Colorectal Dis. — 2000. — Vol. 15, N 5–6. — P. 323–327.
71. Lowry A.C., Thorson A.G., Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Repair of simple
rectovaginal fi stulas. Infl uence of previous repairs // Dis. Colon Rectum. — 1988. —
Vol. 31, N 9. — P. 676–678.
72. Pelosi M.A. 3rd, Pelosi M.A. Transvaginal repair of recurrent rectovaginal
fi stula with laparoscopic-assisted rectovaginal mobilization // J. Laparoendosc.
Adv. Surg. Tech. A. — 1997. — Vol. 7, N 6. — P. 379–383.
73. Herbst F., Jakesz R. Method for treatment of large high rectovaginal fi stula //
Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81, N 10. — P. 1534–1535.
74. Mengert W.F., Fish S.A. Anterior rectal wall advancement; technic for repair
of complete perineal laceration and recto-vaginal fi stula // Obstet. Gynecol. —
1955. — Vol. 5, N 3. — P. 262–267.
75. Tsang C.B., Madoff R.D., Wong W.D. et al. Anal sphincter integrity and
function infl uences outcome in rectovaginal fi stula repair // Dis. Colon Rectum. —
1998. — Vol. 41, N 9. — P. 1141–1146.
125
Ректовагинальные свищи
76. Gosselink M.P., Oom D.M., Zimmerman D.D., Schouten R.W. Martius fl ap:
an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fi stula // Am. J. Surg. — 2009. —
Vol. 197, N 6. — P. 833–834.
77. Cui L., Chen D., Chen W., Jiang H. Interposition of vital bulbocavernosus
graft in the treatment of both simple and recurrent rectovaginal fi stulas // Int. J.
Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 24, N 11. — P. 1255–1259.
78. Ruiz D., Bashankaev B., Speranza J., Wexner S.D. Graciloplasty for
rectourethral, rectovaginal and rectovesical fi stulas: technique overview, pitfalls
and complications // Tech. Coloproctol. — 2008. — Vol. 12, N 3. — P. 277–281.
79. Fürst A., Schmidbauer C., Swol-Ben J. et al. Gracilis transposition for repair of
recurrent anovaginal and rectovaginal fi stulas in Crohn’s disease // Int. J. Colorectal
Dis. — 2008. — Vol. 23, N 4. — P. 349–353.
80. García-Olmo D., García-Arranz M., García L.G. et al. Autologous stem cell
transplantation for treatment of rectovaginal fi stula in perianal Crohn’s disease: a new
cell-based therapy // Int. J. Colorectal Dis. — 2003. — Vol. 18, N 5. — P. 451–454.
81. Li Destri G., Scilletta B., Tomaselli T.G., Zarbo G. Rectovaginal fi stula: a new
approach by stapled transanal rectal resection // J. Gastrointest. Surg. — 2008. —
Vol. 12, N 3. — P. 601–603.
82. Kux M., Fuchsjäger N., Hirbawi A. Einzeitige anteriore Resektion in der
Therapie hoher recto-vaginaler Fisteln [One-stage anterior resection in the therapy
of high rectovaginal fi stulas] // Chirurg. — 1986. — Vol. 57, N 3. — P. 150–154.
83. Van der Hagen S.J., Soeters P.B., Baeten C.G., van Gemert W.G. Laparoscopic
fi stula excision and omentoplasty for high rectovaginal fi stulas: a prospective study
of 40 patients // Int. J. Colorectal Dis. — 2011. — Vol. 26, N 11. — P. 1463–1467.
84. Schwenk W., Böhm B., Gründel K., Müller J. Laparoscopic resection of high
rectovaginal fi stula with intracorporeal colorectal anastomosis and omentoplasty //
Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11, N 2. — P. 147–149.
85. iPostoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease:
potential risk factors and strategy for prevention // Int. J. Colorectal Dis. — 2006. —
Vol. 21, N 7. — P. 676–682.
86. Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Female sexual dysfunction following vaginal
surgery: a review // J. Urol. — 2006. — Vol. 175, N 2. — P. 439–446.
87. El-Gazzaz G., Hull T.L., Mignanelli E. et al. Obstetric and cryptoglandular
rectovaginal fistulas: long-term surgical outcome; quality of life; and sexual
function // J. Gastrointest. Surg. — 2010. — Vol. 14, N 11. — P. 1758–1763.
88. Zmora O., Tulchinsky H., Gur E. et al. Gracilis muscle transposition for
fi stulas between the rectum and urethra or vagina // Dis. Colon Rectum. — 2006. —
Vol. 49, N 9. — P. 1316–1321.
89. Ommer A., Athanasiadis S., Köhler A., Psarakis E. Die Bedeutung der
Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfi steln und der
rektovaginalen Fisteln // Coloproctology. — 2000. — Vol. 22. — P. 14–22.
90. Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I. et al. Clinical examination,
endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fi stula-in-ano:
comparison with outcome-based reference standard // Radiology. — 2004. —
Vol. 233. — P. 674–681.
91. Guillaumin E., Jeffrey R.B.Jr., Shea W.J. et al. Perirectal inflammatory
disease: CT fi ndings // Radiology. — 1986. — Vol. 161. — P. 153–157.
92. Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal
fi ndings at CT // Radiology. — 1988. — Vol. 167. — P. 331–334.
ПРЕСАКРАЛЬНЫЕ КИСТЫ
Введение
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и за-
рубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с пре-
сакральными кистами. Актуальность этой проблемы связана с со-
вершенствованием диагностических мероприятий и, следовательно,
увеличением количества верифицированных диагнозов пресакральных
кист как в нашей стране, так и за рубежом [62, 75]. Существующие
методики лечения этой группы пациентов предполагают длительные
сроки стационарного и амбулаторного лечения, что не удовлетворяет
ни врача, ни пациента. Среди колоректальных хирургов не существует
единого мнения в отношении тактики лечения больных с каудальными
кистами [74, 78].
Каудальные кисты — одни из врожденных пороков развития анорек-
тальной области. Все врожденные патологические процессы в крестцо-
во-копчиковой области являются результатом неправильного развития
на разных стадиях эмбриогенеза зародышевых зачатков, и сложные,
порой химероподобные образования могут сформироваться из менее
дифференцированных частей, подвергнувшихся аномалиям. Особую
опасность для пациента и врача представляют тератомы больших раз-
меров, а также их осложнения (малигнизация, нагноение, образование
тазовых абсцессов, свищевых ходов) [11, 25, 71, 79].
Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с пресакраль-
ными кистами служат руководством для практических врачей, осущест-
вляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному
пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований
в этой области.
Рекомендации включают следующие разделы: определение заболе-
вания, классификация, профилактика, диагностика, консервативное
и хирургическое лечение, правила ведения периоперационного периода,
а также прогноз у больных с пресакральными кистами после предпри-
нятого лечения.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказа-
тельности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра
доказательной медицины [61] (табл. 7.1).
127
Пресакральные кисты
Таблица 7.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании
руководства Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень Исследования методов диагностики
«случай–контроль»
Исследования методов лечения
«случай–контроль»
1а Систематический обзор гомоген-
ных диагностических исследований
1-го уровня
Систематический обзор гомогенных
РКИ
1b Валидизирующее когортное иссле-
дование с качественным «золотым
стандартом»
Отдельное РКИ (с узким доверитель-
ным интервалом)
1с Специфичность или чувствительность
столь высокие, что положительный
или отрицательный результат позволя-
ет исключить/установить диагноз
Исследование «Всё или ничего»
2а Систематический обзор гомоген-
ных диагностических исследований
>2-го уровня
Систематический обзор (гомоген-
ных) когортных исследований
2b Разведочное когортное исследование
с качественным «золотым стандартом»
Отдельное когортное исследование
(включая РКИ низкого качества;
т.е. с <80% пациентов, прошедших
контрольное наблюдение)
2с Нет Исследование «исходов»; экологи-
ческие исследования
3а Систематический обзор гомогенных
исследований уровня 3b и выше
Систематический обзор гомогенных
исследований «случай–контроль»
3b Исследование с непоследовательным
набором или без проведения иссле-
дования «золотого стандарта» у всех
испытуемых
Отдельное исследование «случай–
контроль»
4 Исследование «случай–контроль»
или исследование с некачественным
или с зависимым «золотым стандартом»
Серия случаев (и когортные иссле-
дования или исследования «случай–
контроль» низкого качества)
5 Мнение экспертов без тщательной
критической оценки или основанное
на физиологии, лабораторных иссле-
дованиях на животных или разработка
«первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной
критической оценки, лабораторные
исследования на животных или раз-
работка «первых принципов»
Степени рекомендаций
A Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня
B Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстра-
поляция на основе исследований 1-го уровня
C Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 5-го уровня или затруднительные для обобщения или нека-
чественные исследования любого уровня
12 8
Клинические рекомендации по колопроктологии
ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие методические рекомендации составлены Общероссийской
общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России».
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецен-
зированы независимыми экспертами, которых попросили проком-
ментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств,
лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены
комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии
тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экс-
пертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были пред-
ставлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Ко-
лопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября
2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независи-
мыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной
редакции и контроля качества рекомендации были повторно про-
анализированы членами экспертной группы, которые пришли к за-
ключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание,
риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен
к минимуму.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные методические рекомендации применимы при осуществлении
медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской по-
мощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального
канала и промежности колопроктологического профиля.
Определение
Пресакральные (параректальные) кисты — врожденные аномальные
структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых
дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы
или их зачатки, так называемое гистологическое попурри, и даже непол-
ные паразитарные плоды [1, 8, 9, 18, 71, 86].
Код по Международной классификации
болезней 10-го пересмотра
Класс: Болезни кожи и подкожной клетчатки (XII).
Блок: Инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00–L08).
Код:
L05.0 Пилоинидальная киста с абсцессом
L05.9 Пилоинидальная киста без абсцесса
12 9
Пресакральные кисты
Классификация
Существуют различные классификации пресакральных кист, с помо-
щью которых можно оценить сферу поражения параректальной области,
объем и характер оперативного вмешательства.
В настоящее время в клинической практике используется классифи-
кация, подразделяющая пресакральные (параректальные) кисты [49, 63]
по размеру, этиологии (характеру зародышевых листков, из которых они
образованы) и локализации. Классификация применяется в основном
для определения тактики оперативного лечения [1, 8, 9, 65, 86].
По гистогенетическому признаку:
однолистковые (эктодермальные) образования:
эпидермальные кисты;
дермоидные кисты;
собственно тератомы :
двухлистковые тератоидные образования;
трехлистковые тератоидные образования.
По макроструктуре:
тератоидные образования кистозного строения :
однокамерная;
многокамерная;
лентовидная;
тератоидные образования солидного строения .
По локализации:
внутритазовые :
в пресакральном пространстве;
у боковых стенок прямой кишки;
в ректовагинальной перегородке;
внетазовые (подкожная клетчатка промежности, ягодиц).
По клиническому течению:
неосложненное ;
осложненное .
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить гистогенетическую
характеристику (о характере которой можно судить лишь при прове-
дении пункционной биопсии или микроскопическом исследовании
удаленного препарата), макроструктуру, локализацию и клиническое
течение заболевания (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены при-
меры формулировок диагноза.
Неосложненная однокамерная пресакральная дермоидная киста.
Неосложненная лентовидная эпидермальная киста ректовагинальной
перегородки.
Пресакральная многокамерная тератома, осложненная формированием
инфралеваторного (или иного) свища.
13 0
Клинические рекомендации по колопроктологии
Диагностика
Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, сте-
пени их выраженности, длительности заболевания, анализе результатов
клинического и инструментального обследования пациента (УД 3b, СР C
[1, 3, 8, 9, 16, 41, 64, 82, 83]).
Сбор анамнеза. Выявляют жалобы больного, время их появления и ин-
тенсивность, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных
или промежностных оперативных вмешательств, а также травм области
промежности и прямой кишки (УД 3b, СР C [26, 37, 64, 78]). Тератоид-
ные образования длительное время могут не иметь клинических проявле-
ний и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста
этих образований — боли в области крестца и копчика, внизу живота,
иногда появление опухолевидных образований в области промежности;
выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию,
мочеиспускание; лентовидный кал. Однако наиболее частые жалобы
пациентов при обращении к специалистам — это нагноение тератом,
их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних
свищей, нарушение кишечной проходимости.
Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении,
как для литотомии, и в коленно-локтевом положении. При осмотре
промежности особое внимание обращают на внешний вид кожных по-
кровов, наличие и расположение наружных свищевых отверстий, следов
мацерации, расчесов, каловых масс и рубцов, сформировавшихся в ре-
зультате перенесенных ранее оперативных вмешательств; выявляют воз-
можные сопутствующие заболевания этой области — анальную трещину,
геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации про-
межности обращают внимание на наличие пальпируемых опухолевидных
образований, что особенно ценно при локализации кисты ниже уровня
леваторов в параректальной клетчатке (УД 3b, СР C [26, 35, 64, 78]).
Оценка анального рефлекса. Используется для оценки сохранности
нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера. Нормальный реф-
лекс сохранен тогда, когда при штриховом раздражении перианальной
кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; по-
вышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокраще-
ние мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера
малозаметна (УД 5, СР D [26, 35]).
Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус и волевые
усилия анального сфинктера, наличие и выраженность рубцовых из-
менений в анальном канале, отмечают участки, подозрительные в от-
ношении наличия внутреннего свищевого отверстия. Затем проводят
пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на на-
личие выбухания стенки прямой кишки, консистенцию образования,
локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распростра-
131
Пресакральные кисты
ненность образования, подвижность или фиксацию слизистой оболочки
прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание
обращают на целостность слизистой оболочки прямой кишки в проек-
ции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалитель-
ных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которых косвенно
может свидетельствовать консистенция образования. При обнаруже-
нии внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы
анального жома для точного определения отношения расположения
внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера
и пуборектальной мышцы [1, 8, 9, 26, 35].
Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у паци-
ентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:
1) локализацию образования;
2) его размеры и консистенцию;
3) наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия и его
отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;
4) диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений
в его краях;
5) наличие рубцовых изменений в анальном канале;
6) функциональное состояние ЗАПК и лонно-прямокишечной мыш-
цы (УД 3a, СР C [1, 8, 9, 26, 35]).
Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой
кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. При наличии свища
исследование позволяет оценить внешний вид внутреннего отверстия,
его диаметр, характер отделяемого, наличие признаков хроническо-
го воспаления (грануляционная ткань). Обнаруживают признаки,
характерные для наличия объемных образований в полости малого
таза — нависание задней стенки прямой кишки на различных уров-
нях, смещение прямой кишки кпереди и сужение ее просвета. Оце-
нивают состояние слизистой оболочки прямой кишки. Так, у 55,4%
пациентов при осложненном течении заболевания с развитием пря-
мокишечных свищей, дренирующих пресакральные кисты, имеются
воспалительные изменения — гиперемия, отечность слизистой обо-
лочки, контактная ранимость, сглаженность сосудистого рисунка.
Воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки у этих
пациентов обусловлен воздействием на слизистую оболочку отделя-
емым через свищевой ход содержимым кисты с вирулентной флорой
(УД 3b, СР C [1, 8, 9, 26, 35]).
Рентгенологические методы: проктография, фистулография. Выявляют
размеры образования, форму и разветвленность свищевых ходов на всем
их протяжении, наличие гнойных затеков и полостей, взаимоотношения
свищевого хода и внутреннего отверстия свища с волокнами анального
сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. Непосредственно перед
выполнением фистулографии пациентам выполняют рентгенографию
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана