Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
70
организма. К этой группе относят препараты кальция, аскорбиновой
кислоты (витамин С), витамины А, антигистаминные средства систем-
ного действия. При проведении данной терапии необходим динамиче-
ский контроль на основе анализа клинических симптомов, лаборатор-
ных и дополнительных инструментальных методов и избегать по-
липрагмазии. При выраженной общей интоксикации рекомендуется
проведение системной инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
Местное лечение. Рекомендуется всем пациентам с ПТА про-
ведение симптоматической противовоспалительной, обезболиваю-
щей, антисептической терапии острого тонзиллофарингита мест-
ными средствами в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а
также таблеток и пастилок для рассасывания. Целью местной тера-
пии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдро-
ма и других воспалительных явлений, а также профилактика вто-
ричного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Мест-
ная терапия не может заменить системную антибактериальную те-
рапию при остром стрептококковом тонзиллите, так как не влияет
на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.
При назначении местных антисептиков (цетилпиридиния хлорида
(показан на начальных стадиях формирования инфильтрационных
изменений); гексэтидина, лизоцима + пиридоксина, препаратов йода,
бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммония хлорида моно-
гидрата (показан при развитии абсцесса на фоне тонзилло-
фарингеальной патологии) и др.) следует придерживаться разрешенной
кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной
токсичностью некоторых из них, учитывать возможность развития ал-
лергических реакций и индивидуальных реакций непереносимости.
Местные нестероидные противовоспалительные препараты: бензи-
дамин (показан при развитии абсцесса на фоне тонзилло-фарингеальной
патологии), флурбипрофен, кетопрофен (раствор) – могут как входить в
состав комплексных средств, так и применяться в виде монопрепаратов.
Физиотерапевтическое лечение. Физиотерапевтическое лече-
ние может применяться после выполнения хирургического вмеша-
тельства (вскрытие ПТА или одномоментного вскрытия абсцесса в
71
процессе удаления нѐбных миндалин) при отсутствии общих проти-
вопоказаний к физиотерапевтическому лечению для повышения ре-
зистентности организма пациентов. Могут использоваться как само-
стоятельный метод общего (на поверхность тела или его частей) и
местного (на область миндалин и регионарных лимфатических уз-
лов) воздействия: токи ультравысокой частоты, электрическое поле
ультравысокой частоты, магнитофорез, ультрафиолетовое облучение,
ультразвук, лазерное низкоинтенсивное излучение, короткий уль-
трафиолетовый свет. Проводится врачом-физиотерапевтом, некото-
рые процедуры могут проводиться ЛОР-врачом и врачом общей
практики, если это предусмотрено методикой и возможностями ле-
чебного устройства. Среди физиотерапевтических процедур общего
действия используются гипербарическая оксигенация, общее УФО-
облучение. На зону вскрытия ПТА назначают фокусное ультрафио-
летовое облучение, на область регионарных лимфатических узлов –
УВЧ-, сантиметрововолновую (СМВ-), магнито-, лазертерапию
(инфракрасный, гелий-неоновый). Возможно введение лекарствен-
ных веществ в область расположения полости абсцесса или на
область тонзиллярных ниш, а также регионарных лимфатических
узлов с помощью различных физических методов воздействия –
низкочастотного ультразвука, гелий-неонового лазера и др.
Хирургическое лечение. Пациентам с впервые возникшим ПТА
показано его вскрытие и дренирование.
При различных локализациях процесса и различных техниках
вскрытия паратонзиллярного абсцесса с использованием различ-
ных инструментов существуют единые принципы: убедиться
в отсутствии пульсации в месте вскрытия, продвижение на глуби-
ну более 0,5 см в паратонзиллярную клетчатку производить
только тупым путем, вскрытие производить достаточно широко
(до 4 см) для адекватного дренирования абсцесса.
Выбор хирургического разреза определяется локализацией воспа-
лительного процесса в паратонзиллярной клетчатке. Операция прово-
дится под местной аппликационной и/или инфильтрационной анестези-
ей. При передневерхнем абсцессе вскрытие проводят либо через нѐбно-
72
язычную дужку в типичном месте, либо в месте наибольшего выбуха-
ния (рис. 23, 24). Задний ПТА рекомендуют дренировать через заднюю
нѐбную дужку, отступая 0,5 см от ее края. При вскрытии нижнего ПТА
разрез тканей осуществляется в нижней части нѐбно-язычной дужки.
Техника вскрытия ПТА должна предусматривать обильное
кровоснабжение данной области ветвями крупных артерий, поэто-
му рекомендуется рассечение тканей проводить вдоль хода сосудов
и на небольшую глубину (0,5–1,0 см), а далее корнцангом/зажимом
раздвигая ткани проводить вскрытие абсцессов, дабы исключить
возможности травмирования крупных артериальных стволов.
После вскрытия абсцессов проводятся полоскания глотки раство-
рами антисептиков. Впоследствии регулярно проводят разведение
краев разреза с целью адекватного дренирования.
Рис. 23. Место вскрытия передневерхнего ПТА
73
Рис. 24. Состояние после вскрытия передневерхнего ПТА слева
Радикальным методом лечения ПТА является удаление нѐбных
миндалин со вскрытием абсцесса, которое проводят при наличии ча-
стых ангин в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита или
ПТА, его затяжном течении, неадекватном дренировании вскрытого
абсцесса, при возникновении кровотечения вследствие выполнения его
вскрытия или при развитии прочих тонзиллогенных осложнений;
а также при боковой локализации ПТА (абсцесстонзиллэктомия).
Абсцесстонзиллэктомия позволяет не только дренировать полость
абсцесса, но и удалить очаг инфекции в миндалине, который является
причиной формирования абсцесса в околоминдаликовой клетчатке.
Удаление нѐбных миндалин со вскрытием абсцесса проводят в любом
возрасте, начиная от 3–4 до 70 лет и старше. Противопоказаниями для
удаления нѐбных миндалин со вскрытием абсцесса считают терми-
нальное или крайне тяжелое состояние пациента, обусловленное пато-
логией внутренних органов; тромбоз сосудов мозга; разлитой менингит.
74
Плановая тонзиллэктомия показана всем пациентам, перенесшим
в анамнезе паратонзиллит или паратонзиллярный абсцесс (рис. 25).
Рис. 25. Раневые поверхности после тонзиллэктомии
Прогноз при ПТА при условии адекватного лечения в боль-
шинстве случаев благоприятный. Риск развития гнойных генера-
лизованных осложнений повышается на фоне первичных и при-
обретенных иммунодефицитных состояний (врожденный имму-
нодефицит, прием иммуносупрессивной и цитостатической
терапии, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет).
Осложнения. Отсутствие лечения или неадекватное лечение
ПТА чревато высокой вероятностью развития гнойных осложнений,
включая генерализованные:
– тонзиллогенная флегмона мягких тканей шеи,
– гнойный медиастинит,
– тонзиллогенный сепсис,
– инфекционно-токсический шок, летальный исход.
Профилактика. Наиболее частыми ошибками амбулаторного
лечения пациентов на этапе, предшествующем формированию аб-
сцесса глотки, являются недостатки диспансерного наблюдения;
дефекты антибактериальной терапии при остром либо обострении
хронического тонзиллита; ограничение показаний к тонзиллэкто-
75
мии врачами амбулаторного звена. Профилактика ПТА заключает-
ся в проведении мероприятий по недопущению развития заболева-
ния (первичная), ухудшения течения (вторичная) и недопущению
развития осложнений (третичная). Рекомендуется выявление фак-
торов риска развития ПТА на первом этапе диспансеризации.
К факторам риска развития ПТА относятся признаки наличия хро-
нического тонзиллита, а также рецидивирующий острый тонзил-
лит. Профилактические мероприятия заключаются в устранении
факторов риска, закаливании, санитарно-просветительской работе
с населением по разъяснению причин возникновения абсцесса,
своевременном лечении заболеваний зубов, десен.
76
5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
С СИНДРОМОМ ТОНЗИЛЛИТА
5.1. Бактериальные тонзиллиты
Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое
токсигенными Corynebacterium diphtheriae, передающееся пре-
имущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся
местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых
оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями интоксикации,
поражением сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.
Название заболевания происходит от греческого «дифтера» –
пленка, перепонка. В Россию дифтерия была завезена из
Румынии в XIX веке.
Основное патогенное воздействие на организм оказывает
экзотоксин, который относится к сильнодействующим ядам,
уступает лишь ботулиническому и столбнячному. Составляю-
щие экзотоксина: дерматонекротоксин, гистотоксин, ферменты
гиалуронидаза, нейроминидаза, гемолизин.
Морфологически коринобактерии представляют собой поли-
морфные тонкие, слегка изогнутные палочки 0,5×3,0 мкм, непо-
движные, выпуклые, булавовидные. Жгутиков и спор не образуют.
Источник инфекции – больной человек и бактерионоситель
токсигенного штамма. Механизм заражения – капельный, пути
передачи – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, реже –
контактно-бытовой. Восприимчивость к дифтерии всеобщая.
Характерна осенне-зимняя сезонность.
Наиболее часто встречающаяся форма – дифтерия рото-
глотки. Выделяют локализованную (островчатую и пленчатую),
распространенную и токсическую дифтерию. Реже встречаются
дифтерия носа и гортани (круп).
Клиническая картина дифтерии ротоглотки характеризуется
наличием двух синдромов – общетоксического (слабость, голов-
77
ная боль, вялость, бледность, анорексия, рвота) и местного –
гипертрофия миндалин и появление налетов на них.
Особенности дифтерийных налетов:
− плотная консистенция;
− тенденция к распространению;
− снимаются с трудом, после снятия подлежащая ткань
кровоточит;
− не растираются между предметными стеклами, в воде
не растворяются, тонут;
− цвет сероватый, белый, грязно-серый;
− миндалины гипертрофированы, приобретают шарооб-
разную форму;
− подлежащие ткани отечны;
− гиперемия слизистой ротоглотки неяркая, с цианотичным
оттенком и четкими границами;
− увеличение и болезненность регионарных (подчелюстных)
лимфатических узлов.
Лимфатические узлы увеличиваются с первых дней болезни до
2–4 см, слегка болезненны при пальпации, с четкими контурами, мяг-
ко эластичной консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена.
При токсической форме дифтерии лимфатические узлы пальпируют-
ся в отечной подкожной клетчатке, отчего контуры их сглажены.
Локализованная форма дифтерии характеризуется двусто-
ронним увеличением миндалин за счет отека со сглаживанием
рельефа лакун, разлитой гиперемией зева с цианотичным оттен-
ком, наличием типичных фибринозных грязно-серых пленок
(«плюс-ткань»), с трудом снимающихся, оставляющих эрозиро-
ванную поверхность, несоответствием выраженности местного
процесса и минимальной степени болевого синдрома (рис. 26).
При распространенной дифтерии ротоглотки налеты
выходят за пределы гипертрофированных миндалин на дужки,
нѐбо и язычок (рис. 27).
Токсическая дифтерия ротоглотки развивается у неиммунных
лиц. Для нее характерно тяжелое течение, выраженный синдром
интоксикации, сильная боль в горле при глотании и быстро про-
78
грессирующий отек в зеве, переходящий на шею. Возможен гемор-
рагический синдром, в дальнейшем – инфекционно-токсический
шок. Серьезными осложнениями являются миокардит, полинейро-
патия, парез мягкого нѐба и нефротический синдром.
Рис. 26. Локализованная дифтерия ротоглотки
Рис. 27. Распространенная дифтерия ротоглотки
79
Чрезвычайно важным является своевременная диагностика
дифтерии (до 4-го дня болезни включительно) для эффективной
специфической терапии заболевания – введения противодифте-
рийной сыворотки в адекватных дозах.
Диагностическими критериями дифтерии являются:
− отсутствие вакцинации против дифтерии, эпидемиоло-
гический анамнез;
− наличие характерных плотных налетов, распространяющихся
за пределы миндалин;
− отек в зеве и подкожной клетчатке шеи;
− лабораторное подтверждение диагноза.
Золотым стандартом диагностики дифтерии является куль-
туральное (бактериологическое) исследование мазков, взятых с
места поражения (элективные среды Леффлера, Клауберга). Био-
логический материал забирается до начала лечения и помещается
в транспортную среду (полужидкий агар с теллуритом). Возмож-
но использование молекулярно-биологических методов (ПЦР).
Серологическое исследование (обнаружение антител к воз-
будителю в крови методами реакции непрямой гемагглютинации,
ИФА) чаще используется для ретроспективной диагностики.
При подозрении на дифтерию необходимы:
− изоляция больного;
− консультация врача-инфекциониста и ЛОР-врача;
− забор материала из очага поражения (налеты).
Лечение больного дифтерией проводится в боксированном
отделении специализированного инфекционного стационара.
Скарлатина – острое инфекционное заболевание, вызы-
ваемое стрептококком группы А, передающееся воздушно-
капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом
интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаде-
нитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям
септического и аллергического характера.
Заболевание распространено повсеместно, чаще болеют дети
дошкольного возраста, посещающие организованные коллективы.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана