Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
20
1.2. Клиническая физиология глотки
Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного
путей, участвует в следующих жизненно важных функциях:
акт приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защитной,
резонаторной и речевой.
Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с
помощью двигательного акта сосания. При сосании органами поло-
сти рта создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт. ст.,
благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое нѐбо в
момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка,
закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После
насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и
дыхание и происходит акт глотания, затем возобновляется дыха-
ние и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых по-
сле пережевывания формируется пищевой комок в области корня
языка. Возникающее при этом давление на корень языка вызывает
акт глотания: сжиматели глотки сокращаются в виде перистальти-
ки, мышцы мягкого нѐба и нѐбных дужек. Глотание – сложный
координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продви-
жение пищи из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют
мышцы языка, глотки и гортани, движение которых происходит
согласованно и в определенной последовательности. В акте глота-
ния различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва:
ротовую – произвольную, глоточную – непроизвольную (быструю)
и пищеводную – непроизвольную (медленную).
Акт глотания. Во время глотания дыхательные пути отделя-
ются от пищеварительных. Язык прижимает пищевой комок к твер-
дому нѐбу и проталкивает его через зев в глотку. В этот момент мяг-
кое нѐбо поднимается кверху, отделяя носовую часть глотки от ро-
товой. Надподъязычные мышцы поднимают гортань, а корень языка
давит на надгортанник, опускает его и закрывает вход в гортань.
Попеременное сокращение сжимателей и расширителей глотки спо-
собствует продвижению пищевого комка к пищеводу.
21
Первая фаза акта глотания произвольная – подъемом языка
пищевой комок продвигается за передние дужки – находится под
контролем коры головного мозга и осуществляется благодаря им-
пульсам, идущим из коры к глотательному аппарату. Вторая фаза –
продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод – не-
произвольная, является безусловным рефлексом, возникающем
при раздражении рецепторов мягкого нѐба и глотки. Поражение
рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может
нарушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга.
Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой
оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается,
надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая
вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и
вестибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани.
В результате сокращения мышц нѐбных дужек, верхнего сжимате-
ля глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки.
В этот же момент мягкое нѐбо поднимается и оттягивается назад,
прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглот-
ку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний
сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу.
Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продви-
жение пищевого комка облегчается. Третья фаза – приближение
пищевого комка к входу в пищевод – вызывает рефлекторное от-
крытие входа в пищевод и активное продвижение комка по пищево-
ду благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры.
После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается
исходное положение. Продолжительность акта глотания 6–8 с.
Акт приема пищи воздействует на многие физиологические функ-
ции в организме: дыхание, кровообращение, газообмен.
Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благо-
даря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого нѐба в
полости рта создается настолько высокое давление, что жидкость
впрыскивается в расслабленный верхний отдел пищевода и до-
22
стигает входа в желудок без участия сжимателей глотки и мышц
пищевода. Этот процесс длится 2–3 с.
На передней и задней поверхностях слизистой оболочки
мягкого нѐба, задней стенке глотки, язычной поверхности
надгортанника имеются рассеянные вкусовые рецепторы, благо-
даря которым глотка выполняет вкусовую функцию. Имеется че-
тыре вида вкусовых ощущений: 1) сладкий, 2) кислый, 3) соле-
ный и 4) горький. Вкусовые раздражения передаются барабанной
струной (chorda tympani), языкоглоточным (n. glossopharyngeus) и
блуждающим (n. vagus) нервами. У детей поверхность распро-
странения вкусовых ощущений более обширна, чем у взрослых.
Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков,
возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происхо-
дит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта.
Гортань создает звук определенной высоты и силы. Образование
гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в
меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении глас-
ных звуков мягкое нѐбо отгораживает носоглотку от полости рта,
согласные звуки произносятся при опущенном мягком нѐбе.
Высота голоса и его тембровая окраска зависят не только от
подвижной части резонаторов. Во многом эти свойства опреде-
ляются формой и размерами твердого нѐба.
Врожденные дефекты твердого нѐба, возникновение в поло-
сти носа и носоглотки патологических процессов (аденоиды, по-
липы, новообразования, отек слизистой оболочки, парезы и пара-
личи мягкого нѐба и др.) приводят к патологическому изменению
тембра голоса – гнусавости (rhinolalia) и искаженному произне-
сению звуков речи. Различают два вида гнусавости – открытую
(rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia clausa). При открытой
гнусавости носоглотка и ротоглотка полностью не разобщаются и
между ними образуется широкая щель, через которую основная
струя воздуха направляется в полость носа. Открытая гнусавость
наблюдается при врожденных незаращениях твердого и мягкого
нѐба, дефектах твердого и мягкого нѐба, укорочении мягкого
23
нѐба, парезах и параличах мягкого нѐба. При выключении носо-
вого резонатора развивается закрытая гнусавость. Она наблюда-
ется при аденоидах, рубцовом сращении мягкого нѐба с задней
стенкой глотки, новообразованиях, хоанальных полипах.
В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы. При
спокойном дыхании через нос нѐбная занавеска свободно свисает
вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая полость отде-
ляется от полости глотки. Однако при нарушении проходимости
носа дыхание происходит через рот, нѐбная занавеска поднимает-
ся, язык уплощается и опускается, пропуская воздушную струю.
Расслабление во время сна мускулатуры глотки, мягкого нѐба
и языка является основной причиной храпения (ронхопатии), ко-
торое обычно наблюдается у лиц с утолщенным мягким нѐбом и
удлиненным нѐбным язычком, при отсутствии глоточного рефлек-
са и резком снижении тонуса мышц нѐбного язычка и мягкого
неба, а также у лиц, употребляющих алкоголь и много курящих.
Возникновению храпа способствует нарушение носового
дыхания, например вследствие образования полипов носа, при
аденоидах, искривлении перегородки носа, повышении массы
тела у людей с короткой и толстой шеей и др.
Защитная функция глотки выражается в том, что при попада-
нии в нее инородного тела или резко раздражающих веществ (хи-
мические и термические воздействия) происходит рефлекторное
сокращение мускулатуры глотки, просвет ее суживается, что за-
держивает более глубокое проникновение раздражающего веще-
ства. Одновременно расслабляются мышцы, расположенные выше
инородного тела, что способствует его выталкиванию наружу.
В глотке воздух продолжает после полости носа согревать-
ся и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрываю-
щей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием или
проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном
тракте. В слизи и слюне содержатся лизосомальные и пищева-
рительные ферменты, медиаторы, антитела, микроэлементы,
витамины. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоци-
24
ты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосу-
дов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.
1.3. Анатомия и физиология лимфоэпителиального
глоточного кольца Вальдейера–Пирогова
Миндалины, наряду с лимфоидными гранулами глотки и гор-
тани, пейеровыми бляшками и солитарными фолликулами кишеч-
ника, относят к лимфоэпителиальному барьеру, где происходит
лимфоцитопоэз и образование антител, а также осуществляется
тесный контакт между внутренней и внешней средой организма.
Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно,
в связи с чем он получил название лимфаэпителиального гло-
точного кольца Вальдейера–Пирогова. Образуют его две нѐбные
миндалины (I и II), одна глоточная или носоглоточная (III), одна
язычная (IV) и две трубные (V–VI) (рис. 9).
Рис. 9. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо
(кольцо Пирогова–Вальдейера): 1 – язычная миндалина; 2 – две нѐбные
миндалины; 3 – глоточная миндалина; 4 – две трубные миндалины,
находящиеся в области слуховых труб
25
Встречаются скопления лимфоидной ткани на задней и
боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в области
желудочков гортани.
Имеется ряд признаков, отличающих нѐбные миндалины от
других лимфоидных образований глотки, что позволяет нѐбным
миндалинам занять особое место в физиологии и патологии лим-
фаденоидного глоточного кольца. Эти признаки следующие.
В нѐбных миндалинах имеются лакуны, переходящие в
крипты, которые древовидно разветвляются до 4–5-го порядка и
распространяются на всю толщу миндалины, в то время как в
язычной и глоточной миндалинах имеются не крипты, а борозды
или расщелины без разветвлений.
Нѐбные миндалины – парное образование, расположенное в
ямках (fossaepalatoglossus) боковых стенок глотки между нѐбно-
язычной (arcus palatoglossus) и нѐбно-глоточной (arcus palatopha-
ryngeus) дужками, имеют овальную форму типа миндального оре-
ха, отчего и появилось их название tonsilla amygdalarum. Величина
и форма нѐбных миндалин могут быть разными; различают верх-
ний и нижний полюсы, наружную и внутреннюю поверхности.
В нѐбных миндалинах различают капсулу, строму, паренхиму
и эпителиальный покров. Капсула миндалины представлена боль-
шим количеством соединительнотканных волокон, идущих парал-
лельно друг другу, которые являются частью фасций мышц глотки.
Наибольшей толщины (1,5 мм и более) она достигает на уровне
верхних отделов миндалины. В области нижнего полюса капсула
как таковая отсутствует, имеются единичные соединительноткан-
ные волокна. Медиальная поверхность миндалины не покрыта кап-
сулой. Тесная связь капсулы с фасциями мышц глотки обеспечивает
подвижность нѐбных миндалин при глотании и их «сжатие», что
создаѐт благоприятные условия для естественного дренажа. Между
капсулой миндалины и тонзиллярным ложем (мышцами глотки)
располагается рыхлый слой паратонзиллярной клетчатки (рис. 10).
26
Рис. 10. Строение нѐбной миндалины:
1 – фиброзная капсула; 2 – трабекулы; 3, 4 – лимфоидные фолликулы;
5 – эпителий миндалины; 6 – устья лакун
Внутренняя, обращѐнная к зеву поверхность нѐбных минда-
лин покрыта многослойным плоским неороговевающим эпители-
ем, образующим 8–20 неправильной формы миндальных ямок –
лакун (fossulae tonsillares), являющихся устьями миндальных
крипт (cryptae tonsillarea). Последние в виде щелей разветвляют-
ся до 4–5-го порядка, местами соединяются между собой, прони-
кают в толщу миндалин, могут доходить до капсулы, при этом их
направление и величина очень изменчивы. Они наиболее развиты
в области верхнего полюса нѐбных миндалин, что способствует
задержке и распаду гнойного отделяемого в криптах и образова-
нию ретенционных кист, являющихся очагами латентной инфек-
ции. В средних отделах направление крипт почти горизонталь-
ное. Общая площадь поверхности криптального эпителия благо-
даря системе разветвленных крипт составляет 300 см
2
, что обес-
печивает массивный постоянный контакт и всасывание вместе с
пейеровыми бляшками и солитарными фолликулами огромного
количества разнообразных антигенов.
27
У верхнего полюса нѐбных миндалин остается свободной часть
ниши между дужками, которая называется надминдальной ямкой
(fossa supratonsillaris), в ней часто встречается добавочная долька
нѐбной миндалины (tonsilla intrapalatina accessoria), распространя-
ющаяся в толщу мягкого нѐба, она содержит глубокую ветвистую
крипту – синус Туртуаля (sinus Tourtuali), играющий определенную
роль в патологии нѐбных миндалин. Нередко передняя нижняя треть
миндалины плотно прикрыта треугольной складкой слизистой обо-
лочки. Она представляет собой дубликатуру слизистой оболочки и
обозначается как складка Гиса. Являясь расширенной частью нѐбно-
язычной дужки, складка Гиса имеет разную величину и форму, мо-
жет прикрепляться к миндалине целиком (прикрепленная складка)
или только своим основанием (свободная складка). Между свобод-
ной складкой Гиса и миндалиной образуется продольная щель раз-
личной глубины. Наличие свободной складки способствует нару-
шению эвакуации патологического содержимого из лакун, возник-
новению очагов хронического воспаления и спаек.
Строма нѐбных миндалин представлена септотяжами, которые
идут от капсулы вглубь миндалины и разделяются на более мелкие
тяжи – трабекулы. Соединительнотканная строма миндалины явля-
ется источником гистиоцитов, а при раздражении миндалин они
выходят из неподвижного состояния и становятся активными фаго-
цитами. Ретикулярная ткань построена из звездчатых ретикулярных
клеток, их отростков и аргирофильных ретикулиновых волокон.
В лимфоидной ткани расположены посткапиллярные венулы с вы-
соким эндотелием, через стенку которых из сосудистого русла лим-
фоциты проникают в ткань нѐбных миндалин. Трабекулы образуют
клеточную систему, в которой заложена лимфоидная ткань в виде
глубоких складок, формирующих между собой полость крипт.
Паренхима – основа нѐбной миндалины, представлена в ос-
новном лимфоцитами, которые подразделяются на две группы:
зрелые свободнолежащие лимфоциты и расположенные среди них,
преимущественно вдоль крипт, округлые с хорошо очерченной
формой скопления лимфоцитов – фолликулы. Фолликулы состоят
28
из лимфоцитов различной степени зрелости: это центральные, где
они зарождаются, светлые центры размножения (или реактивные
центры) и периферические, куда по мере созревания отходят лим-
фоциты, представляя лимфоидную массу миндалины.
Нѐбные миндалины состоят из оформленной в фолликулы и
диффузной лимфоидной ткани, снабжены специальными постка-
пиллярными венулами с высоким эндотелием. В отличие от лим-
фатических узлов они не имеют замкнутой капсулы и сквозного
тока лимфы, а снабжены только сетью лимфатических сосудов,
собирающих и отводящих лимфу в регионарные коллекторы и
далее в общий кровоток через систему правого и левого лимфа-
тических стволов для лимфоэпителиальных органов глотки.
Составляющая нѐбные миндалины лимфоидная ткань вклю-
чена в структуру собственной пластинки слизистой оболочки и
тесным образом связана с покровным эпителием, с которым она
вступает в своеобразные отношения лимфоэпителиального симби-
оза, структурно оформленные в феномене ретикуляции эпителия.
Эпителий, выстилающий нѐбные и глоточные миндалины,
имеет так называемые внутриэпителиальные ходы, благодаря ко-
торым создаются условия для постоянного контакта иммуноком-
петентных клеток тонзилл с находящимися в их криптах антиге-
нами. Со стороны крипт эти ходы покрыты подушкообразными
клетками, соединяющими эпителиоциты; эти клетки-«клапаны»
могут открывать и закрывать ходы в паренхиму миндалин.
Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности: во
всех миндалинах, кроме нѐбных, он распространяется только на
их поверхность. В нѐбных миндалинах лимфоидная масса кон-
тактирует с эпителием на большой поверхности стенок крипт.
Эпителий здесь легко проницаем для лимфоцитов и антигена
в обратную сторону, что стимулирует выработку антител. Нѐб-
ные миндалины окружены капсулой – плотной соединительнот-
канной оболочкой, покрывающей миндалину с латеральной сто-
роны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны
от капсулы. Глоточная и язычная миндалины капсулы не имеют.
29
2. ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ
Острый фарингит – острое воспалительное заболевание сли-
зистой оболочки задней и боковых стенок глотки.
В большинстве случаев является проявлением острой респира-
торной вирусной инфекции. Зачастую при остром респираторном
заболевании (ОРЗ) наблюдается вовлечение в патологический про-
цесс не только слизистой стенок глотки, но и еѐ лимфоидной ткани
(нѐбных и язычной миндалин). В таких случаях целесообразно ис-
пользование термина «острый тонзиллофарингит». В некоторых
случаях причиной острого фарингита может быть воздействие раз-
дражающих факторов: горячая или холодная пища; вдыхание хо-
лодного воздуха, содержащего различные агрессивные примеси,
производственную пыль; курение; алкоголь; острая пища и др.
Этиология
Вирусная этиология. Практически все вирусы, вызывающие
ОРВИ, могут поражать слизистую оболочку глотки. К наиболее
значимым относятся: аденовирусы (виды В, С и Е), вирусы пара-
гриппа (виды 1–4), коронавирусы (сезонные виды (229E, OC43,
NL63, HKUI), а также Sars-Cov-2), различные риновирусы, ре-
спираторно-синцитиальный вирус, бокавирус и др. Специфиче-
ское воспаление глотки с образованием крупных афт может
наблюдаться при энтеровирусной инфекции, вызываемой вируса-
ми Коксаки А и В, ЕСНО, именуемое герпетической ангиной (или
энтеровирусным везикулярным стоматитом с экзантемой при
наличии также и высыпаний на коже рук и ног) (рис. 11).
Поражение лимфоидной ткани глотки (нѐбных, глоточной,
язычной миндалин, боковых валиков глотки, фолликулов задней
стенки глотки) вызывают вирусы, способные к репродукции в
лимфоцитах (лимфотропные вирусы). К ним относят аденовиру-
сы, вирусы из семейства Herpesviridae (вирус Эпштейна–Барр
(ВЭБ) и цитомегаловирус). Воспалительный процесс в глотке до-
статочно части наблюдается в стадию первичных проявлений
ВИЧ-инфекции (классификация В.И. Покровского, 2001).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана