Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
40
ликов глотки), генерализованной лимфаденопатией, гепатоспле-
номегалией. Генерализованная лимфаденопатия хорошо заметна
на примере увеличения заднешейной группы узлов (рис. 14).
Рис. 14. Лимфаденопатия заднешейных лимфатических узлов
(указано стрелкой)
Налеты при БГСА-тонзиллите представляют собой гнойный
экссудат, как правило, легко снимаются с зевной поверхности
миндалин, поверхность под ними не кровоточит, при опускании в
жидкость распределяются по поверхности. Это отличает их от
дифтерии глотки с фибринозными (белковыми по природе) нало-
жениями, которые являются более плотными и тонут при опуска-
нии в воду, не растираются между стеклами, оставляют под собой
при удалении кровоточащую поверхность.
Следует отметить возможные изменения фарингоскопиче-
ской картины в динамике: так, гнойные налеты при стрепто-
кокковом ОТФ могут сливаться, изменения фолликулярного
характера трансформироваться в лакунарные, а при дифтерии
островчатая форма сменяться пленчатой.
41
Лабораторная диагностика. При наличии признаков ОТФ
первоочередная задача провести дифференциальную диагностику
между стрептококковой и вирусной природой заболевания. Оте-
чественные клинические рекомендации с максимальным уровнем
убедительности рекомендаций и достоверности доказательств
(А1) обязывают в таких случаях проводить экспресс-тест для
выявления поверхностных антигенов стрептококка группы А в
мазке с задней стенки глотки (иммунохроматографическое экс-
пресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А).
Экспресс-тестирование основано на методе иммунофер-
ментного анализа или иммунохроматографии, предполагает
получение результата «у постели больного» в течение 5–15 ми-
нут. В России экспресс-тест («Стрептатест») зарегистрирован в
2010 г. Анализ не требует наличия специальной лаборатории.
Средние специфичность и чувствительность современных
тест-систем составляют 94 и 97 % соответственно.
При положительных результатах экспресс-теста нецелесо-
образно проводить культуральное исследование отделяемого
из ротоглотки на Str. pyogenes из-за высокой специфичности
экспресс-диагностики БГСА-инфекции.
При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых па-
циентов (особенно в возрасте старше 45 лет) нецелесообразно про-
водить культуральное исследование в связи с низкой частотой встре-
чаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего
развития ревматической лихорадки у данной категории пациентов.
Отрицательный результат экспресс-теста у детей и подрост-
ков (особенно в группе 5–15 лет) с подозрением на ОТФ, вызван-
ный БГСА, следует подтвердить бактериологическим исследова-
нием отделяемого нѐбных миндалин и других структур глотки. Не
рекомендуется проводить экспресс-тестирование на БГСА у детей
с клиническими проявлениями ОТФ в возрастной категории до
3 лет в связи с низкой частотой встречаемости данного возбуди-
теля. Исключение составляют случаи с наличием подтвержденно-
го БГСА-тонзиллита в семье – «семейные вспышки».
42
Микробиологическое (бактериологическое) исследование отде-
ляемого ротоглотки на β-гемолитический стрептококк группы А.
Проведение этого исследования рекомендовано в ситуациях отсут-
ствия экспресс-тестов на БГСА пациентам любого возраста, а также
при отрицательном результате теста у детей и подростков.
Культуральный метод имеет ряд недостатков. Во-первых, он
не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-
носительства. Во-вторых, для выполнения данного исследования
требуется не менее 2 суток. В-третьих, необходимо наличие серти-
фицированной микробиологической лаборатории и решение ряда
организационных вопросов (доставка образцов, наличие персона-
ла, обеспечение транспортом и др.). Немаловажным ограничиваю-
щим фактором является высокая стоимость исследования. Следует
обратить внимание также на необходимость качественного при-
цельного отбора биологического материала с поверхности нѐбных
миндалин и задней стенки глотки для минимизации ложноположи-
тельного или ложноотрицательного результата. При отборе мате-
риала следует избегать контакта с зубами, языком, слизистой обо-
лочкой щек; проводить манипуляцию до начала системной анти-
бактериальной терапии; натощак или через 2 часа после еды, жела-
тельно в период до проведения гигиенических процедур (чистка
зубов, полоскание раствором в полости рта и глотке).
Согласно постановлению Главного государственного сани-
тарного врача РФ от 9 октября 2013 г. № 54 «Об утверждении СП
3.1.2.3109–13 “Профилактика дифтерии”», методическим указани-
ям МУ 3.1.1082–01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной
инфекцией», для наблюдения за распространением токсигенных
коринобактерий дифтерии бактериологическое обследование на их
наличие необходимо проводить с диагностической целью всем
больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания,
в том числе больным ОТФ с налетами на нѐбных миндалинах.
Общий анализ крови. Позволяет выявить характер и степень
выраженности воспалительных изменений. Как правило, стрепто-
43
кокковый ОТФ характеризуется значительными классическими
«бактериальными» изменениями – лейкоцитоз за счет увеличения
нейтрофилов, «сдвиг формулы влево», увеличение СОЭ. Общий
анализ крови позволяет в большинстве случаев провести дифферен-
циальную диагностику с вирусными ОТФ, прежде всего с инфекци-
онным мононуклеозом, для которого характерен лимфомоноцитоз, а
также появление специфических атипичных мононуклеаров.
Биохимический анализ крови. При ОТФ повышается неспеци-
фический показатель воспаления – С-реактивный белок, как пра-
вило в большей степени при БГСА-этиологии. Повышение «пече-
ночных» факторов, таких как АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза мо-
жет указывать на вирусную природу заболевания, прежде всего
вызванную вирусом Эпштейна–Барр, т.е. служить дифференциаль-
но-диагностическим признаком. Определение титров противостреп-
тококковых антител, в частности антистрептолизина-О (АСЛ-О),
при обследовании больного с текущей БГСА-инфекцией глотки
является малоинформативным. Повышение титров АСЛ-О начина-
ется к концу 2-й недели и достигает максимума к 4–5-й неделе от
начала болезни, т.е. в период, когда клиническая симптоматика
БГСА-тонзиллита/фарингита практически полностью регрессиру-
ет. Динамическое повышение титров АСЛ-О в достаточной степе-
ни подтверждает перенесенную А-стрептококковую инфекцию
глотки, что является важным компонентом в диагностике осложне-
ний – острой ревматической лихорадки, постстрептококкового
гломерулонефрита и PANDAS-синдрома.
Лечение острого тонзиллофарингита. Системная антибак-
териальная терапия при ОТФ, вызванном БГСА. В настоящее время в
качестве практически единственного показания к назначению анти-
бактериальных препаратов (АБП) системного действия у иммуноком-
петентных лиц рассматривается БГСА-этиология ОТФ (за исключени-
ем крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвен-
но-некротической ангины Симановского–Плаута–Венсана). В связи
с этим крайне важна ранняя этиологическая диагностика. Целями
АБТ при остром стрептококковом тонзиллите являются:
– эрадикация возбудителя;
44
– профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних»,
связанных с иммунопатологическими процессами);
– ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
– клиническое выздоровление.
С учетом 100%-ной чувствительности Str. pyogenes к
β-лактамным АБП препаратом выбора при БГСА-тонзиллите яв-
ляется амоксициллин. В клинических рекомендациях 2021 г. ука-
заны следующие дозировки препарата: 500 мг × 2–3 раза в сутки
у взрослых и 50 мг/кг в сутки в 2 приема, но не более 1000 мг в
сутки, внутрь у детей. Длительность приема – 10 дней.
При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзил-
лофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих
микробиологическую неэффективность предшествующего лечения,
следует использовать амоксициллин + клавулановая кислота или
клиндамицин. Дозировка амоксициллин + клавулановая кислота –
взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более в
дозе 875/125 мг × 2 раза в сутки (для детей 40 мг/кг в сутки по
амоксициллину); клиндамицин – взрослые и дети старше 12 лет:
600–1800 мг в сутки внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы).
При отсутствии положительного эффекта (сохранение лихо-
радки и болевого синдрома) в течение 48–72 часов от момента
начала антибактериальной терапии следует исключить вирусную
природу заболевания, прежде всего инфекционный мононуклеоз.
Следует помнить о возможности возникновения «ампициллино-
вой» или «амоксициллиновой» сыпи при ВЭБ-инфекции.
При наличии в анамнезе аллергической реакции (за исклю-
чением анафилаксии) на β-лактамные антибактериальные препа-
раты (пенициллины) рекомендуется применение цефалоспоринов
2-го и 3-го поколений:
− цефалексин – взрослые и дети старше 10 лет по 500 мг
2 раза в сутки, дети до 10 лет – 25–50 мг/кг в сутки в 2 приема, но
не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней (детям с 3 месяцев));
− цефуроксим – 250 мг 2 раза в сутки внутрь взрослым и, в
большинстве случаев, детям старше 2 лет; разовая доза составля-
ет 125 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 250 мг; де-
45
тям с 3–6 месяцев: 40–60 мг 2 раза в сутки, с 6 месяцев до 2 лет:
60–120 мг 2 раза в сутки);
− цефиксим – взрослым внутрь 0,4 г 1 раз в сутки;
− цефтидорен – взрослым и детям старше 12 лет внутрь
0,2 г 2 раза в сутки.
В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций или
доказанной аллергии на β-лактамные антибактериальные препа-
раты следует использовать макролиды или линкозамиды:
− кларитромицин – 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (максимальная –
500 мг 2 раза в сутки) внутрь взрослым и детям старше 12 лет,
курс: 5–14 дней, детям 15 мг/кг в сутки в 2 приема, максимально
1000 мг в сутки;
− клиндамицин – взрослые и дети старше 12 лет: 600–
1800 мг в сутки;
− внутрь в 2, 3 или 4 приема (равные дозы).
Противовоспалительная, антипиретическая и анальгезиру-
ющая терапия. Одна из наиболее часто применяемых групп пре-
паратов, обладающих анальгетическим, антипиретическим и про-
тивовоспалительным действием, – нестероидные противовоспа-
лительные препараты (НПВП). Появление болевых ощущений
при воспалительных процессах связано с образованием в месте
воспаления простагландинов, которые раздражают болевые ре-
цепторы и вызывают появление субъективного ощущения – боли.
Принцип обезболивающего действия НПВП основан на подавле-
нии активности циклооксигеназы 1-го и 2-го типов (ЦОГ-1, ЦОГ-2) –
основных ферментов, участвующих в образование простагландинов.
К эффективным НПВП относятся ибупрофен и кетопрофена ли-
зиновая соль. Дозы ибупрофена – 200–400 мг взрослым и 7,5 мг/кг
детям каждые 6–8 ч (максимально 30 мг/кг в сутки). Кетопрофена ли-
зиновая соль, в отличие от неизмененного кетопрофена, оказывает
быстрое противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижаю-
щее действие. Препарат удобен в применении, поскольку имеет раз-
личные формы выпуска: гранулы для приготовления раствора для
приема внутрь, а также раствор для полоскания в полости рта и глотке.
46
С целью купирования лихорадки используется парацетамол,
который блокирует циклооксигеназу ЦОГ-1 и ЦОГ-2 преимуще-
ственно в центральной нервной системе, воздействуя на центры бо-
ли и терморегуляции. В воспаленных тканях клеточные пероксидазы
нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практи-
чески полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Препа-
рат следует назначать при температуре тела, превышающей
38,0–38,5 °С. Дозы парацетамола – 500–1000 мг взрослым и
10–15 мг/кг детям каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг в сутки).
Эффективны комбинированные препараты, включающие
ибупрофен и парацетамол, которые объединяют в себе противо-
воспалительное, анальгетическое и антипиретическое действия.
Для детей с 3 лет в форме диспергируемых таблеток ибупрофен
100 мг + парацетамол 125 мг. Для взрослых – порошок для приго-
товления раствора внутрь: ибупрофен 400 мг + парацетамол 325 мг.
Возможно применение ацетилсалициловой кислоты – детям
старше 15 лет и взрослым 0,5–1 г (не более 3 г в сутки).
В лечении ОТФ у взрослых и детей с самых первых его при-
знаков рекомендовано применение растительных лекарственных
средств, обладающих комплексным и универсальным действием
на ключевые звенья патогенеза ОТФ. Применение этих препара-
тов можно сочетать с любым симптоматическим лекарственным
средством, в том числе и с АБТ при необходимости ее назначе-
ния. К таким препаратам относится растительный лекарственный
препарат «Тонзилгон Н» (Код ATX: R02AA20).
«Тонзилгон Н»
*
Включает корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву
тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща
и траву одуванчика лекарственного.
Препарат обладает противовоспалительным, антисептиче-
ским, иммуномодулирующим и местным обволакивающим
действием. Активные компоненты входящих в состав препара-
*
На правах рекламы.
47
та ромашки, алтея и хвоща способствуют повышению активн о-
сти неспецифических факторов защиты организма. Полисаха-
риды, эфирные масла и флавоноиды ромашки, алтея и тысяче-
листника, танины коры дуба оказывают противовоспалитель-
ное действие и способствуют уменьшению отека слизистой
оболочки дыхательных путей. Выпускается в двух формах:
каплях для приема внутрь (возможно применение у детей
с 1 года) и таблетках, покрытых оболочкой (для детей с 6 лет).
«Тонзилгон Н» показал высокую фармакологическую эффек-
тивность у пациентов не только с острой, но и рецидивирующей, а
также хронической патологией нѐбных миндалин. Рекомендовано
курсовое использование препарата в межрецидивный период ОТФ.
Применение «Тонзилгон Н» возможно в течение длительного вре-
мени, у пациентов с соматическими заболеваниями и у беременных.
Пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью про-
филактики рецидивов рекомендуется применение препарата, содер-
жащего пидотимод (с 3-летнего возраста). Противорецидивный эф-
фект обусловлен повышением функциональной активности макро-
фагов, дендритных клеток, нейтрофилов, циркулирующих моноци-
тов, натуральных киллеров, а также Т- и В-лимфоцитов.
С целью профилактики рецидивов ОТФ и восстановления
нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки после перенесенно-
го заболевания показано применение биологически активных
добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, отно-
сящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки рото-
глотки – штамм К12 S. salivarius, продуцирующий ингибирую-
щие вещества (BLIS) – антимикробные пептиды.
Местное лечение ОТФ. Цель местного лечения ОТФ – мак-
симально быстро облегчить симптомы заболевания за счет ло-
кального антимикробного, противовоспалительного и обезболи-
вающего эффектов. Топические лекарственные препараты выпус-
каются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для
рассасывания. Для детей при отсутствии навыков полоскания
горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток предпо-
48
чтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма
топические препараты назначаются с возраста 2,5–3 лет.
К наиболее часто используемым топическим препаратам
для лечения ОТФ относятся:
– комбинированный препарат, включающий грамицидин С +
+ цетилпиридиния хлорид («Граммидин»);
– комбинированный препарат, включающий грамицидин С +
+ цетилпиридиния хлорид + оксибупрокаин («Граммидин
с анестетиком нео»);
– гексэтидин;
– комбинированный препарат, включающий лизоцим +
+ пиридоксин;
– препараты йода;
– раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида 0,25 мг/мл
(«Диоксидин» – с 18 лет);
– бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммоний
хлорид моногидрат;
– хлоргексидин;
– биклотимол;
– бензидамин (с 3 лет);
– флурбипрофен (с 12 лет) и др.
«Граммидин»
*
Единственный на фармацевтическом рынке РФ препарат,
содержащий в составе комбинации грамицидина С и цетилпири-
диния хлорида (ряд лекарственных форм содержит местный
анестетик – оксибупрокаин). В форме спрея является единствен-
ным препаратом (группой препаратов), содержащим циклический
антимикробный пептид грамицидин С.
Антимикробный пептид грамицидин С – это циклический проти-
вомикробный бактериоциноподобный пептид, синтезируемый спорооб-
разующей почвенной бактерией Aneurinibacillus migulanus, был выделен
и описан Г.Ф. Гаузе и М.Г. Бражниковой в сороковых годах XX века.
*
На правах рекламы.
49
Обладает бактерицидным действием в отношении широкого
спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий,
активен в отношении устойчивых к другим антибактериальным
препаратам штаммов бактерий, в том числе MRSA и VRSA
штаммам золотистого стафилококка, синегнойной и кишечной
палочек и даже микобактерий. Активен в отношении грибов рода
Candida. Согласно данным исследований 2021 г., проявляет
активность in vitro против SARS-CoV-2.
Основным способом реализации противобактериального дей-
ствия грамицидина С является нарушение строения и функции
двойного липидного слоя цитоплазматической мембраны бактерий,
вплоть до образования значительных дефектов при воздействии в
высокой концентрации. В результате значительно изменяется це-
лостность мембраны бактерий, нарушается способность мембран
отграничивать содержимое клетки от окружающей среды, значи-
тельно изменяется электрический потенциал и текучести мембра-
ны клетки, происходит массивный выход ионов K
+
через цито-
плазматическую мембрану, причем, как у грамположительных, так
и грамотрицательных микроорганизмов. Кроме того, нарушается
расположение и связь мембранных белков с самой мембраной. Это
приводит к нарушению клеточного дыхания, синтеза структурных
единиц мембран бактериальных клеток и процессов их деления.
Важно отметить, что механизм действия грамицидина С по
целому ряду аспектов схож с рядом бактерицинов, продуцируемых
представителями нормофлоры человека, например с низином –
бактериоцином, продуцируемым стрептококками группы N,
такими как Lactobacillus lactis. Это обусловливает его мягкое,
относительно естественное, «физиологичное» действие.
Антисептик цетилпиридиния хлорид (ЦПХ) – это антисеп-
тическое средство, являющиеся четвертичным аммониевым со-
единением. Относится к катионным сурфактантам – веществам
с поверхностно-активными свойствами. ЦПХ обладает антибак-
териальной, антимикотической и противовирусной активностью.
В основе действия – способность вещества разрушать липидные
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана