Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 266 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

а также рентгеноконтрастными методиками. Состоятельность

клапанов поверхностных, глубоких и перфорантных вен с раз-

личной степенью точности может быть определена ультразву-

ковыми и рентгеноконтрастными методами. В данном разделе

мы решили дать лишь общие характеристики различных ме-

тодов обследования с учетом их возможностей и недостатков,

а также подчеркнуть особенности ультразвукового сканирова-

ния с учетом его преимущества перед другими методами диа-

гностики нарушений венозного оттока.

2.1. Современные методы диагностики острого венозного

тромбоза и хронических заболеваний вен нижних

конечностей

Практически до конца прошлого столетия «золотым стан-

дартом» клинических и научных исследований по данной

проблеме считалась рентгеноконтрастная флебография. В на-

стоящее время ее применяют по ограниченным показаниям,

преимущественно в качестве дополнительного к ультразвуко-

вому исследованию. Однако, вследствие присущих данному

методу недостатков: общей токсичности контрастных раство-

ров, лучевой нагрузки на пациента и местного повреждающего

действия — применение флебографии ограничивается в кли-

нических условиях.

С развитием гемостазиологических методов лабораторного

обследования, в скрининговой диагностике острых флеботром-

бозов, для динамического контроля результатов лечения исполь-

зуются различные лабораторные методы (определение Д-димера,

АЧТВ, уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов и

др.). Хотя далеко не во всех клинических ситуациях эти марке-

ры могут быть информативными даже для первичного скринин-

га. Уровень Д-димера может быть повышен при ДВС-синдроме,

злокачественном новообразовании, гипербилирубинемии, пре-

ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей

эклампсии, в послеоперационном периоде. Повышение его уров-

ня может быть также обусловлено инфекцией, недавней травмой.

Кроме того, специфичность определения Д-димера уменьшается с

возрастом. Определение Д-димера наиболее целесообразно упа-

циентов с низким прогностическим индексом ТГВ, не получав-

ших антикоагулянтную терапию. В случае повышения Д-димера

этим пациентам необходимо выполнение дуплексного сканиро-

вания с компрессионными пробами.

В научных исследованиях при различной флебопатологии

до настоящего времени многими исследователями использу-

ется флебоманометрический метод, позволяющий классифи-

цировать по степени нарушения венозного оттока пациентов

с заболеваниями вен. Однако данный метод в силу своей ин-

вазивности не может рассматриваться как базовый. К тому же

он наиболее информативен в отношении исследований работы

икроножной мышечно-венозной помпы.

Широкое применение во флебологии имеет такой неинва-

зивный метод, как венозная окклюзионная плетизмография,

основанный на регистрации прироста объема сегмента конеч-

ности после временной окклюзии вен пневматической манже-

той. По регистрации времени опорожнения метод позволяет

составить представление и о нарушении проходимости глу-

боких вен. Метод существует в двух основных модификациях:

механической и импедансной. При помощи первого измере-

ние динамики объема регистрируется непосредственно, при

использовании второго регистрируется электрическое сопро-

тивление тканей при изменении кровенаполнения сегмента

конечности с учетом обратно пропорциональной зависимости.

Его использование в на

стоящее время сохраняется в ситуациях

при хронической флебопатологии. Главным недостатком мето-

да можно считать его низкую информативность в отношении

точного топического диагноза.

В арсенале флебологов остается безопасный, условно инва-

зивный метод радионуклидной флебографии, заключающийся

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

в исследовании венозного русла с помощью короткоживущих

изотопов и гамма-камеры. Хотя радионуклидное исследование

и уступает по информативности даже рентгеноконтрастным

методам при оценке морфологических изменений венозного

русла, несомненными его преимуществами являются просто-

та, малая травматичность, хорошая переносимость пациентом

и возможность одновременного проведения перфузионной

сцинтиграфии легких при подозрении на ТЭЛА. Наиболее ин-

формативной ее модификацией является динамическая радио-

нуклидная флебография, выполняемая в физиологических ус-

ловиях имитации ходьбы. Однако даже в этой модификации

метод не может ответить на вопросы точного топического диа-

гноза и эмбологенной угрозы.

Светооптическая флебоскопия не нашла широкого клини-

ческого применения несмотря на подкупающую очевидность

ее возможностей. Связано это с высокой травматичностью, не-

физиологичностью и дороговизной. Метод так и не вышел за

рамки исследования подкожных вен.

Методы электромагнитной и лазерной флоуметрии в усло-

виях асинхронно меняющегося венозного потока малоинфор-

мативны в клинической практике и нашли применение только

в исследовательских работах, посвященных проблемам клини-

ческой патофизиологии.

Методы контактной и бесконтактной термографии, осно-

ванные на регистрации кожной температуры между различны-

ми сегментами венозной системы конечности или на разности

температур, в настоящее время не применяются в силу низкой

информативности.

Таким образом, приведенные выше методы исследования

венозной системы человека отличаются либо выраженной не-

точностью в определении топики поражения (радионуклид-

ный, термографический, плетизмографический), либо не ли-

шены негативного воздействия на пациента (флебоскопия,

флеботонометрия, флебография).

ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей

В последнее время для уточнения степени супраингвиналь-

ных патологических изменений применяется магнитно-резо-

нансная флебография и мультиспиральная компьютерная ан-

гиография с контрастным усилением.

Для определения формы и протяженности стенозирован-

ного сегмента подвздошной вены при посттромботической

окклюзии или экстравазальной компрессии на данный момент

считается наиболее точным метод интравенозной ультразвуко-

вой диагностики (IVUS).

После того как в 1960 г. был сконструирован первый в мире

аппарат для чрескожного исследования потоков, основанный

на физическом эффекте изменения длины волны при отраже-

нии от движущихся объектов, ультразвуковое ангиосканиро-

вание стало быстро внедряться в программы диагностических

исследований пациентов с патологией венозной системы. Раз-

работки инженеров-конструкторов медицинской аппарату-

ры позволили к середине 70-х гг. прошлого столетия создать

принципиально новый класс ультразвуковых приборов, в ко-

торых использовался эффект разности отражений сигнала от

сред с различной акустической плотностью, так называемый

В-режим. Совмещение данных, получаемых в одном прибо-

ре при использовании обоих физических эффектов, легло

воснову класса медицинского оборудования для дуплексно-

го сканирования. Главным недостатком его сегодня можно

назвать слабую наглядность и неполную информативность

вклиническом применении. Примерно через 10 лет, к середи-

не 80-х гг. прошлого столетия, медицинские ультразвуковые

приборы были усовершенствованы возможностью цветового

кодирования, регистрируемых с помощью допплеровского

эффекта потоков (триплексное ангиосканирование). С кон-

ца 80-х гг. ХХв. наметилась отчетливая тенденция не только

к исследованию возможностей метода, но и к постепенному

вытеснению им традиционных методов клинического обсле-

дования пациентов (рентгеноконтрастные, плетизмография

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

и др.). Этому способствовали не только высокая информа-

тивность и бурный прогресс, связанный с развитием метода,

но и значительное сокращение стоимости обследования ан-

гиохирургических и флебологических пациентов. Девяностые

годы ознаменовались активной разработкой компьютерных

технологий обработки информации (не сигнала), получаемой

на основе обоих, задействованных в аппаратуре физических

эффектов, что сегодня позволяет не только просчитывать, но

и визуально оценивать состояние венозной системы по трех-

мерным реконструкциям морфологических объектов и пото-

ков, моделировать исходы предполагаемых вмешательств.

Данный метод в настоящем исследовании представляет

наибольший интерес не только потому, что отличается вы-

сокой информативностью и доступностью, но еще и потому,

что ультразвуковые исследования во флебологии начинались

именно с диагностики флеботромбозов и тромбофлебитов и к

настоящему времени именно по этой проблеме накоплен наи-

больший опыт. Использование инженерных разработок позво-

лило поднять специфичность и чувствительность метода в об-

наружении глубоких флеботромбозов до 96 и 100%.

В клинической диагностике глубоких флеботромбозов,

несмотря на огромное количество известных методов, наибо-

лее информативным и аккумулирующим в себе информаци-

онные возможности всех них является метод ультразвукового

ангиосканирования с цветным картированием. Дополнитель-

ными достоинствами данного метода являются его абсолют-

ная безопасность для пациента и доступность широкой сети

лечебно-профилактических учреждений здравоохранения,

включая неспециализированные поликлиники и стациона-

ры. На этапе постановки первичного (ориентировочного)

диагноза по-прежнему целесообразно использовать простые

клинические тесты, не требующие специального оборудова-

ния и дополнительных условий выполнения.

ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей

Методика обследования

Ключевым моментом, определяющим успешное лечение,

является правильный отбор пациентов, соответствующий кон-

кретному виду лечебной программы. Помимо осмотра, необ-

ходимо провести ультразвуковое ангиосканирование нижних

конечностей. Во избежание ошибок в диагностике необходимо

соблюдать следующие правила:

1. Предпочтительно, чтобы флеболог сам выполнял дан-

ное исследование. Любую ультразвуковую картину

необходимо соотносить с данными осмотра и интра-

операционными находками. Если флеболог не владеет

методикой исследования, он должен присутствовать

при исследовании, чтобы совместно с врачом ультра

звуковой диагностики правильно оценить ситуацию.

2. Ультразвуковое исследование предпочтительно про-

водить в ортостазе. Рефлюкс, выявленный в по-

верхностных венах в положении стоя, в положении

лежа может отсутствовать. Также в положении лежа

есть вероятность не увидеть флотацию при тромбо-

зе глубоких вен, так как передняя стенка вены может

прижать «хвост» тромба. Если пациент в силу своего

физического состояния не может стоять, исследование

выполняется лежа.

3. Выявление рефлюкса по подкожным венам дистальнее

остиального клапана проводится при помощи функ-

циональных проб, активирующих мышечно-венозную

помпу, либо имитирующих ее работу, а не при помощи

пробы Вальсальвы. Проба Вальсальвы достоверно опре-

деляет лишь несостоятельность остиального клапана.

Зачастую форма варикозной болезни такова, что ости-

альный клапан остается состоятельным при изменении

дистальных отделов вены. Тогда проба Вальсальвы на

бедре, и тем более на голени, будет ложноотрицатель-

ной. Гипервентиляция во время пробы Вальсальвы мо-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

жет привести к головокружению у пациента, который

во время исследования стоит на ступеньке (кушетке).

4. Для дуплексного сканирования используются ульт-

развуковые аппараты, оснащенные линейными датчи-

ками частотой 5–13 МГц. Для сканирования глубоких

вен, особенно у полных пациентов, при исследовании

вен малого таза и забрюшинного пространства при-

меняются конвексные датчики с частотой излучения

(3,5–5 МГц). Для визуализации следует использовать

настройки, оптимизированные для оценки низкоско-

ростных потоков (5–10 см/с).

5. Обязательно билатеральное исследование.

Методика обследования вен нижних конечностей включа-

ет три основных вида исследования:

1. В-режим (двухмерное серошкальное сканирование)

В данном режиме определяют:

• расположение и взаимосвязь всех анатомических

структур;

• диаметр вен, площадь поперечного сечения;

Рис. 2.1. Синусы

медиальной головки

икроножной мышцы

в В-режиме

ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей

• наличие препятствий венозному кровотоку (тромбозы,

посттромботические изменения просвета вены);

•

структуру и толщину венозной стенки (имеет значение

при посттромботической болезни);

• наличие клапанов (рис. 2.2);

• помимо сосудов, также можно визуализировать и нер-

вы (рис. 2.3).

Рис. 2.2. Клапан большой подкожной вены. Створки клапана открыты

Рис. 2.3. Расположение кожного нерва в фасциальном футляре большой

подкожной вены

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

2. Дуплексное сканирование:

• В-режим + цветовое допплеровское картирование кро-

вотока (ЦДК) (рис. 2.4);

• либо В-режим + энергетическое допплеровское карти-

рование кровотока (ЭДК).

Рис. 2.4. Дуплексное сканирование наружной подвздошной вены

При помощи ЦДК и ЭДК определяется наличие:

• форсированного кровотока (функциональные пробы);

• спонтанного кровотока;

• фазного кровотока (связанного с дыхательными движе-

ниями);

• рефлюкса (также функциональные пробы);

• наличие и вид реканализации при тромбозе.

ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей

3. Триплексное сканирование — В-режим + ЦДК/ЭДК +

импульсная спектральная допплерография (рис. 2.5)

Рис. 2.5. Триплексное сканирование общей бедренной вены

С помощью импульсной допплерографии можно определить:

• наличие/отсутствие рефлюкса (рис. 2.6);

• продолжительность рефлюкса (в секундах) (рис. 2.6, б);

• скорость кровотока (пиковая и средняя линейная ско-

рость антеградного и ретроградного кровотока, объем-

ная скорость).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 266 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_3927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3928_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf