Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 / 2616 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

150

проходимость илеокавального сегмента на противоположной

стороне, проходимое дистальное венозное русло (особенно

глубокая вена бедра), компетентная большая подкожная вена

(БПВ), используемая в качестве шунта, и градиент давления

на концах анастомоза в 4–5 мм рт. ст. При этой операции БПВ

непораженной конечности проводится сквозь тоннель в под-

кожно-жировой клетчатке на противоположную сторону, где

создается анастомоз с бедренной веной.

Для ускорения кровотока по шунту перевязываются все кол-

латерали в этой зоне, иногда создается артериовенозная фистула

между задними большеберцовыми артерией и веной. Фистула,

как правило, самостоятельно закрывается в течение 4–8 недель

после операции (Edwards W.S., 1982). В качестве альтернативы

аутовены при операции Пальма некоторые авторы используют

синтетические протезы. По данным литературы, клиническое

улучшение после данной операции отмечается у 63–89% паци-

ентов. Эти цифры отражают отдаленную проходимость шун-

та, которая составляет от 70 до 85%. Модификацией операции

Пальма, используемой в России, является перекрестное бедрен-

но-бедренное шунтирование с использованием обеих больших

подкожных вен путем сшивания их «конец в конец».

Протезирование. Этот метод применяется при частичной

обструкции илеофеморального сегмента. Наиболее часто ис-

пользуется синтетический протез. Дистальнее накладывается

артериовенозная фистула для ускорения кровотока в зоне про-

теза. В послеоперационном периоде пациенты получают дли-

тельную антикоагулянтную терапию. В своей работе C.J. Jost

et al. (2001) продемонстрировали проходимость 54% протезов

втечение 2 лет.

В 1954 г. R. Warren и T. ayer предложили при наличии изо-

лированной обструкции бедренной вены выполнение рекон-

структивной операции сафено-поплитеального шунтирования

с транспозицией БПВ в подколенную вену (ПкВ). Операция не

получила широкого распространения, и в течение 16 лет не поя-

ГЛАВА 4. Эндоваскулярные и реконструктивные технологии в лечении...

151

вилось ни одного сообщения о применении ее в хирургической

практике. В 1970 г. E. Husni, C. May, пересмотрев технику опера-

ции и показания к выполнению, возвратили ее в арсенал рекон-

структивных вмешательств при ПТБ. Мировой опыт включает

порядка 146 проведенных операций May — Husni, ав9 опубли-

кованных исследованиях каждый из авторов анализирует соб-

ственные результаты не более 17–20 пациентов.

Эндофлебэктомия. Это оперативная техника, при кото-

рой посттромботически измененный сегмент вены рассекается

и освобождается от фиброзированных тромботических нало-

жений и спаек. Ускорение кровотока в оперированном участке

вены достигается илеокавальным стентированием и наложени-

ем дистальной артериовенозной фистулы (Игнатьев И.М., 1999).

Виды вмешательств, направленных на

устранение патологического венозного рефлюкса

в магистральных глубоких венах

Первый и второй проксимальные клапаны бедренной вены,

а также клапан ПкВ многие авторы считают ответственными за

развитие патологического процесса при ПТБ, поэтому именно

на этот уровень направлено большинство методик коррекции.

Внутренняя вальвулопластика. Суть данной технологии

заключается в возвращении клапанам запирательной функ-

ции путем открытого хирургического вмешательства на них.

Для доступа к клапанам бедренной вены производится стан-

дартный разрез по линии Кена. Избыточные части клапанно-

го паруса иссекаются и для создания натяжения подшивают-

ся полипропиленовой нитью к стенке вены. Считается, что

для устранения рефлюкса достаточно производить пликацию

20% части клапана (Raju S., 1988). R. Kistner (1968) производил

рассечение вены по передней стенке и обнажал клапан через

переднюю комиссуру. Существуют также и другие доступы

кклапанам, например, при помощи надклапанной поперечной

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

152

флеботомии (Raju S., 1983), Т-образный доступ (Sottiurai V.S.,

1988). R. Tripathi et al. (2001) предложили оригинальный до-

ступ, при котором выполняются два поперечных разреза выше

и ниже клапана. Эти венотомные разрезы затем соединяются

продольным разрезом в местах соединения клапанных комис-

сур. Таким образом, создается своеобразный люк, через кото-

рый выполняется пликация части клапанного паруса.

Внешняя вальвулопластика. Методы внешней вальву-

лопластики включают в себя способы устранения обратно-

го тока крови сквозь клапан без вскрытия просвета вены.

Предложенная А.Н. Веденским методика экстравазальной

коррекции венозных клапанов с помощью лавсановой спира-

ли длительное время являлась одним из самых распростра-

ненных вмешательств на венозных клапанах в нашей стране.

Альтернативой лавсановой спирали является способ транс-

мурального подшивания клапанного паруса через комиссуру

без вскрытия вены. Метод показывает хорошие отдаленные

результаты при низком риске осложнений (Belcaro G., 1999).

В 1991 г. P. Gloviczki с соавт. описали метод вальвулопластики

под контролем ангиоскопии. Ангиоскоп вводился через БПВ и

размещался в бедренной вене. При наличии несостоятельно-

сти клапана последний подшивался со стороны адвентиции.

Ангиоскопия при этом позволяла контролировать весь про-

цесс вальвулопластики и определить прекращение обратно-

го тока крови через клапан. Для предотвращения дилатации

вены в послеоперационном периоде, в зоне ангиопластики

вокруг вены создавалась муфта из синтетического материала.

Авторы, использующие разные модификации этого метода,

сообщали, что компетентность клапанов в отдаленном перио-

де после операции достигает 69% (Gloviczki P., 1991; MasudaE.,

1994; Raju S., 1996, 2000).

Создание неоклапанов. Метод подразумевает создание ис-

кусственных клапанных структур из собственных тканей вены.

При одном из вариантов операции производится выделение

ГЛАВА 4. Эндоваскулярные и реконструктивные технологии в лечении...

153

бедренной вены на протяжении 10 см ниже паховой связки. За-

тем выполняется венотомия на протяжении 2–3 см и под кон-

тролем операционного микроскопа из интимы выкраиваются

лоскуты, из которых затем формируют паруса клапанов. Метод

показал хорошие отдаленные результаты в отношении зажив-

ления трофических язв, объективно подтвержденные ультра

звуковым ангиосканированием и при помощи воздушной пле-

тизмографии (Maleti O., 2006; Lugli M., 2009).

Протезы венозных клапанов. Большинство венозных ре-

конструкций с применением протезов показывают неудов-

летворительные отдаленные результаты даже в эксперименте.

Вчастности, предпринимались попытки клинического приме-

нения аллотрансплантации клапанов (Клецкин А.Э., 2010) и

создания искусственного венозного клапана (Гавриленко А.В.,

2002), проводятся исследования по изучению возможности ксе-

нотрансплантации клапанов (Кудрявцева Ю.А., 2008). Однако

до сих пор ни один их них не вошел в клиническую практику.

Основное ограничение в их использовании — высокая тромбо-

генность таких материалов (Rosenbloom M.S., 1988; Neglen P.,

2003; Teebken O.E., 2003; Dalsing M.C., 2007).

В 1982 г. S.A. Taheri, а в 1990 г. В.В. Сабельников описали

аутотрансплантацию подмышечной вены с сохраненными кла-

панами на место частично реканализованной бедренной вены.

Метод показал обнадеживающие отдаленные результаты, тем не

менее он также не вошел в рутинную клиническую практику.

Одним из достижений в реконструктивной хирургии вен

является разработка оперативных вмешательств, восстанав-

ливающих клапанную функцию реканализованных глубоких

вен путем переориентирования оттока крови в магистральные

поверхностные и глубокие вены, сохранившие полноценные

клапаны. В литературе подобного рода вмешательства обычно

называются valvular transposition — перемещение клапанов (Ве-

денский А.Н., 1975; Kistner R.L., 1979). Одним из таких спосо-

бов является создание анастомоза между проксимальным отде-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

154

лом большой подкожной и бедренной вены после ее резекции

вблизи слияния с глубокой веной бедра. Полноценные клапаны

БПВ при этом препятствуют ретроградному кровотоку вдис-

тальном направлении.

Появление современных синтетических материалов (арми-

рованные протезы из ПТФЭ) позволяет рассчитывать на успеш-

ное выполнение широкого спектра реконструктивных операций

на венах, с меньшим риском развития тромбоза шунта.

Эндоваскулярные технологии в лечении пациентов с по-

сттромботической болезнью. В конце 80-х — начале 90-х гг.

прошлого столетия вслед за успешно развивающейся арте-

риальной эндоваскулярной хирургией, венозная баллонная

ангио пластика и стентирование хронических окклюзирующих

поражений магистральных вен вошли в медицинскую прак-

тику. В течение минувших двух десятилетий эндоваскулярная

венозная хирургия начинает занимать лидирующие позиции,

оставляя «открытой» хирургии лишь случаи безуспешных про-

цедур стентирования и реокклюзий стентированных сегмен-

тов магистральных вен (Neglen P., 2007).

К настоящему моменту в наиболее крупных медицинских

базах данных, таких как MEDLINE, EMBASE и Кокрановского

центрального регистра контролируемых исследований, зафикси-

ровано 16 обсервационных и рандомизированных исследований,

посвященных успешно выполненным эндоваскулярным вмеша-

тельствам на глубоких венах нижних конечностей (Raju S., Ne-

glenP., 2009). В данные исследования были включены пациенты с

посттромботическими поражениями подвздошных вен и как ми-

нимум шестимесячным периодом наблюдения после выполнен-

ной операции. Рассмотрение полученных в исследованиях резуль-

татов позволяет проследить основные аспекты непосредственных

иотдаленных результатов эндовенозного стентирования.

В пяти исследованиях была осуществлена оценка дина-

мики тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН)

после выполненного эндоваскулярного вмешательства. Было

ГЛАВА 4. Эндоваскулярные и реконструктивные технологии в лечении...

155

продемонстрировано достоверное (p < 0,01) улучшение в кли-

ническом статусе больных в соответствии с классификацией

CEAP, в среднем с класса С3 (С3-6) до класса С2 (С2-6) при

средней длительности наблюдения 8,7 месяца (Delis K.T., 2007).

При этом Delis и соавт. отметили отсутствие какой-либо дина-

мики со стороны нестентированной нижней конечности. Дру-

гой группой исследователей выявлено достоверное (р < 0,0001)

уменьшение тяжести ХВН по шкалам Виллалта (Villalta score)

и клинической тяжести заболевания (Venous Clinical Severity

Score) при средней длительности наблюдения от 21 до 36 меся-

цев (Sarici I.S., 2014; Blanch Alerany M., 2014; Ye K., Lu X., 2014).

Также было прослежено уменьшение выраженности нетрудо-

способности в группах прооперированных пациентов (умень-

шение количества баллов по шкале венозной нетрудоспособ-

ности — Venous Disability Score) (Hartung O., 2009).

Особый интерес представляют результаты эндовенозного

стентирования у пациентов с венозными трофическими язва-

ми. В результатах наиболее крупного исследования (Neglen P.,

2007), включившего в себя 148 нижних конечностей свенозны-

ми трофическими язвами, резистентными к консервативной

терапии, отражена накопленная пятилетняя частота заживле-

ния язв, составившая 58%. В ряде менее крупных (по количе-

ству пациентов с венозными язвами) наблюдений частота за-

живления варьировала от 56% (Raju S., 2009) до 100% (Blanch

Alerany M., 2014; Hartung O., 2009; Sang H., 2014). В нескольких

исследованиях прослежена первичная и вторичная проходи-

мость имплантированных стентов в сроки от 6 месяцев до 4 лет

в среднем, составившая от 32 до 98,7% и от 66 до 90% соответ-

ственно (Raju S., 2009; 2014; Ye K., 2012; De Wolf, 2013). Наиболее

низкая как первичная, так и вторичная проходимость стента,

составившая соответственно 32% и 58%, была прослежена в ис-

следовании, выполненном под руководством S.Raju и P. Neglen.

Причиной тому явилось включение в исследование исключи-

тельно пациентов с хронической окклюзией подвздошных вен.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

156

Стентирование подвздошных вен является безопас-

ным методом лечения с практически нулевой летальностью.

Лишь в одном из исследований (Hartung O., 2012) была за-

фиксирована, непосредственно не связанная с процедурой

стентирования, смерть пациента. Частота развития боль-

ших осложнений, таких как перфорация подвздошной вены

и ретроперитонеальная гематома, псевдоаневризма и гема-

тома в месте сосудистого доступа, требующие проведения

гемотрансфузии, встречаются не более чем в 8,7% случаев

(DelisK.T., 2007). Контралатеральный тромбоз глубоких вен

и миграция стента, потребовавшая дополнительного стен-

тирования с целью фиксации, или открытого хирургическо-

го вмешательства с целью удаления, наблюдается с частотой

1,1–4,3% (Neglen P., 2007; Ye K., 2012). Также в исследованиях

была прослежена частота возникновения тромбоза стента и/

или ипсилатерального тромбоза глубоких вен, а также ресте-

ноза стентированных сегментов составившая до 34,4% слу-

чаев (Rosales A., 2010). Перелом стента зафиксирован лишь в

одном исследовании (De Wolf, 2013), случаев развития тром-

боэмболии легочной артерии зарегистрировано не было.

Таким образом, стентирование подвздошных вен является

высокоэффективным и малотравматичным видом хирургиче-

ского лечения больных с посттромботической болезнью вен

нижних конечностей, характеризуясь оптимистичными отда-

ленными результатами в плане клинического улучшения тече-

ния заболевания.

Основные технические аспекты венозного стентирования.

В настоящее время можно выделить три инструментальных

критерия, ориентирующих на возможную необходимость вы-

полнения эндоваскулярного вмешательства на подвздошных

венах у пациентов с ПТБ:

1) флебографический мультипроекционный стеноз > 30%;

2) наличие функционирующих тазовых венозных колла-

тералей;

ГЛАВА 4. Эндоваскулярные и реконструктивные технологии в лечении...

157

3) положительный инвазивный внутривенозный тест

(градиент давления в области стеноза > 4 мм рт. ст.).

Наличие одного и более «симптомов» в совокупности с кли-

нической картиной обструкции венозного оттока (от отечности

и болей в ногах при физической нагрузке до липодерматоскле-

роза и трофической язвы) является абсолютным показанием к

выполнению флебографии, либо предпочтительно внутрисосу-

дистого ультразвука (ВСУЗИ), а выявленная обструкция крово-

тока на 50% и более процентов по данным ВСУЗИ определяет

необходимость выполнения эндовенозного стентирования.

Венозная баллонная ангиопластика и стентирование тех-

нически имеют существенные отличия от аналогичных артери-

альных оперативных вмешательств. Основными техническими

аспектами эндовенозного стентирования являются:

• осуществление пункции подколенной или бедренной

вены, особенно в случаях выполнения низкого доступа

при илеофеморальной окклюзии, требует обязательно-

го ультразвукового контроля, существенно снижающе-

го риски осложнений со стороны места доступа;

•

стентирование пораженных сегментов глубоких вен

нижних конечностей является обязательным условием

оперативного вмешательства. Баллонная ангиопласти-

ка в большинстве случаев характеризуется выражен-

ным спадением вены (recoil), в дальнейшем приводя-

щим к развитию рестеноза;

• ВСУЗИ неоценимо как в качестве диагностического

инструмента, так и в качестве оценки оптимальной им-

плантации стента;

•

стентирование поражений, примыкающих к области

слияния общих подвздошных вен (ОПВ), требует им-

плантации стента с выходом в нижнюю полую вену

(НПВ) с целью профилактики развития рестеноза.

Установка стента в ОПВ с переходом в НПВ не приво-

дит к значимой компрометации кровотока и не приво-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

158

дит кразвитию тромбоза в контралатеральном бассей-

не глубоких вен;

• выполнение бифуркационной баллонной ангиопласти-

ки по методике «целующихся баллонов» при стентиро-

вании области слияния ОПВ не является обязательным;

• рекомендуется использовать стенты диаметром 12–18мм

при стентировании илеофеморальных венозных пораже-

ний. В отличие от артерий, вены подвергаются выражен-

ной дилатации без существенного риска разрыва;

• при необходимости имплантации нескольких стентов

необходимо соблюдать 3–5 мм перекрытие с целью про-

филактики рестеноза;

• выполнение баллонной постдилатации стентирован-

ных венозных сегментов в совокупности с контроль-

ным ВСУЗИ является обязательным условием достиже-

ния оптимальной аппозиции стента;

• низкая скорость кровотока по стентированным сег-

ментам и/или посттромботические изменения ипсила-

теральных, каудально расположенных, глубоких и по-

верхностных вен бедра и голени являются показанием

к рассмотрению вопроса о необходимости выполнения

дистальной артериовенозной фистулы.

Клиническое наблюдение. Пациентка К., 29 лет, обратилась

сжалобами на тяжесть в левой нижней конечности, «переме-

жающуюся хромоту» при быстрой ходьбе и беге на дистанцию

более 200 метров, подъеме на 4-й этаж. Жалобы появились по-

сле перенесенного илеофеморального тромбоза слева за 6 ме-

сяцев до обращения. Тромбоз случился на 7-е сутки после лапа-

роскопической аппендэктомии, на фоне приема гормональных

противозачаточных препаратов. Получала антикоагулянтную

терапию 6 месяцев.

При осмотре нижние конечности обычного цвета, теплые.

Пульсация на магистральных артериях отчетливая. При измере-

нии окружности обнаружено увеличение голени на 1,5 см, бед-

ра — на 2 см.

ГЛАВА 4. Эндоваскулярные и реконструктивные технологии в лечении...

159

По результатам ультразвукового ангиосканирования вен

левой нижней конечности кровоток в общей подвздошной

вене, наружной подвздошной вене отсутствует. Отмечается ре-

канализация бедренной и подколенной вен слева. Патологиче-

ских вено-венозных рефлюксов не обнаружено.

Пациентка направлена на дообследование

— КТ-флебо-

графию нижней полой вены и вен малого таза с контрастиро-

ванием. По результатам КТ-флебографии кровоток в общей

подвздошной, наружной подвздошной вене слева также не

определяется (рис. 4.1).

Для оценки возможности эндоваскулярной реканализации

пациентке выполнена контрастная флебография. По данным

контрастной илеокаваграфии, общая подвздошная, наружная

подвздошная, бедренная вены справа без патологических из-

менений (рис. 4.2). Слева отмечается стенозирование общей

Рис. 4.1. КТ-флебограмма

с 3D-реконструкцией —

общая и наружная

подвздошные вены слева

не контрастируются

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 / 2616 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_3927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3928_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf