Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 264 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

при стриппинге предупреждает

повреждение нервных стволов.

Первые попытки применения хо-

лодового воздействия на эндоте-

лий вен с целью их склерозиро-

вания не привел к долгосрочным

положительным результатам.

Но на основе такого низ-

котемпературного воздействия

фран цузский флеболог R. Milleret

(рис.1.17) в середине 80-х гг. ХХв.

разработал метод криоэкстракции

варикозно измененных вен — кри-

остриппинг. Метод основан на

криоадгезии (прилипании) стен-

ки вены к наконечнику зонда,

охлаждаемому до –85 С˚ за счет быстрого расширения ранее

сжатых газов N

O или СО

(эффект Джоуля — Томсона). При-

мораживание стенки вены к наконечнику зонда позволяет,

во-первых, выполнить стриппинг без дополнительного лиги-

рования терминального отрезка вены, а значит без дополни-

тельного разреза. Во-вторых, за счет примораживания вены

не на всем протяжении, а лишь к наконечнику, возникает воз-

можность выворачивания вены внутрь (инвагинация) в про-

цессе ее удаления, что сопровождается значительно меньшей

вероятностью повреждения перивазально расположенных

анатомических образований, прежде всего, нервов илимфа-

тических путей.

Другой современный вариант термической деструкции

вены — интравазальный термолиз — VNUS Closure Vein

Treatment System. Механизм радиочастотной окклюзии (РЧО)

вены заключается в термическом повреждении ее стенки под

воздействием электромагнитного излучения определенной

частоты. Результатом этого воздействия является тромботи-

Рис. 1.17. Рене Миллерет

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

ческая окклюзия вены, стенка которой подвергается фиброзу,

а диаметр ее резко уменьшается. Комбинация этих факторов

обеспечивает надежную окклюзию и фиброзную трансфор-

мацию вены.

Показания и противопоказания для РЧО до сих пор про-

должают оставаться предметом дискуссии, как и при ЭВЛО.

Тем не менее уже определены основные группы пациентов

с ВРВНК, для которых возможность успешного использова-

нияРЧО, как и ЭВЛО, никем не оспаривается.

Одним из последних достижений в лечении варикозной

болезни нижних конечностей является применение высоко-

энергетических лазеров. Механизм селективной фотокоагу-

ляции заключается в избирательном поглощении различными

компонентами биологических тканей лазерной энергии опре-

деленной длины волны, что приводит к их избирательному

разрушению без нанесения ущерба окружающей ткани.

Результаты применения ЭВЛК и РЧО обнадеживают

— изо-

лированное применение этих методов надежно заменяет тра-

диционную сафенэктомию в оперативном лечении. Появляется

реальная возможность снижения продолжительности стацио-

нарного лечения, уменьшения частоты и тяжести осложнений.

Стремление минимизировать количество и длину приме-

няемых кожных разрезов отчетливо прослеживается на про-

тяжении всей истории флебохирургии. Свою лепту в миними-

зацию разрезов внесло применение эндоскопической техники

в операциях на венах. В дальнейшем с развитием техники ми-

нифлебэктомии по Р. Мюллеру такой характеристики заслу-

живают разрезы не более 2–3 мм, а в ряде случаев сообщается

овыполнении минифлебэктомии через проколы кожи, выпол-

ненные инъекционной иглой 18–20 G. В то же время флебэкто-

мия с выполнением малых разрезов порождает ряд хирурги-

ческих проблем: затрудняются поиск и манипуляции на венах,

в том числе выделение коммуникантных вен, нередки ошибки

в их визуализации и перевязке, повышается травматизация

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

краев кожного разреза, что приводит в дальнейшем к развитию

гипертрофического рубца. Дистанцированные манипуляции

без визуального контроля нередко приводили к отрывам фраг-

ментов вен с образованием гематом, оставление участков вен

может также служить основой рецидива заболевания. И все

же, несмотря на все эти трудности, хирурги упорно стремятся

минимизировать разрезы. Эстетическая сторона, бесспорно,

важна, но не она в этой ситуации главная.

Применение с целью визуализации расположения и хода

вен в подкожной клетчатке внутренней подсветки — диафано-

скопии, трансиллюминации, хорошо известной по другим об-

ластям медицинской деятельности, способствовало созданию

новой техники удаления варикозных вен — трансиллюмина-

ционной флебэктомии (ТИФЭ). Технология, разработанная

в 1998 г. американским флебологом G. Spitz совместно с ком-

панией Smith & Nephew, интересна не только возможностью

трансиллюминационной визуализации вариксов, но и такими

техническими особенностями, как система гидропрепаровки

тканей и орошения, наличие мощного резектора на шейвере.

Все эти технические новшества объединены в аппарате TriVex,

позволяющем из 2–3небольших разрезов удалять варикозно

расширенные подкожные вены на значительной площади под

визуальным контролем.

Следует отметить, что, несмотря на привлекательность иори-

гинальность метода, широкого применения он не получил вслед-

ствие опасности ряда осложнений: высокой опасности повреж-

дения крупных венозных и нервных стволов, развития гематом.

Безусловно, основные принципы хирургического лечения,

направленные на коррекцию горизонтального и вертикального

рефлюксов, сформулированы на протяжении ХХ столетия. Одна-

ко концепция минимизации, радикальности и эффективности ле-

жит в основе любого хирургического вмешательства. Именно это

заставляет искать новые методы, позволяющие с минимальной

операционной травмой добиться оптимальных функциональных

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

и косметических результатов. Примером тому является прошед-

ший в июле 2016г. 17-й Европейский венозный форум (Лондон),

в ходе которого обсуждался ряд новых методик: использование

биоклея для окклюзии пораженных венозных сегментов, а так-

же применение механохимической эндовенозной абляции. Ис-

пользование биоклея заключается во введении в варикозно из-

мененный сегмент цианоакрилового геля, «пломбирующего»

вену. Суть механохимической абляции заключается в сочетанном

применении специальных катетеров с ротационным механиз-

мом-нитью на конце, которая на большой скорости за счет вра-

щения повреждает внутренний слой вены, а последующее при-

менение склерозанта позволяет добиться ее полной окклюзии.

Результаты применения новых методов, конечно же, оце-

нит время, но важно одно

— поиск и оптимизация хирургиче-

ских методов продолжается.

Осмысливание патологической роли пораженных ком-

муникантных вен по сути начинается с работ R. Linton 1938–

1953гг. Им впервые была показана роль недостаточных ком-

муникантных вен в патогенезе ХВН при посттромботической

болезни. Последующие работы H. Dodd и F. Cockett (1956) по-

казали аналогичную роль несостоятельности коммуникантных

вен при варикозной болезни.

F. Cockett, придавая особое значение в развитии ХВН итро-

фических расстройств перфорантам, дренирующим надлоды-

жечную область, также рекомендовал обязательную перевязку

несостоятельных коммуникантных вен, но, в отличие от R. Lin-

ton, только из разрезов в нижней трети голени и надфасциально.

D. Felder (1955) полагал, что перевязка несостоятельных

коммуникантных вен должна осуществляться непосредствен-

но у места впадения в глубокие вены голени во избежание об-

разования слепых венозных мешков. Для этого им предложен

задний доступ, который не затрагивает зоны трофических рас-

стройств, позволяет из одного разреза перевязать как медиаль-

ные, так и латеральные коммуникантные вены.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

В последнее время в хирургическом лечении хронической

венозной недостаточности нижних конечностей появился ряд

новых перспективных малоинвазивных методик. В первую

очередь это относится к субфасциальной эндоскопической хи-

рургии перфорантных вен (Subfascial Endoscopic Perforator Vein

Surgery — SEPS). Основоположником метода является G. Hauer,

в 1985 г. применивший введение эндоскопа для манипуляций в

субфасциальном пространстве голени и пересечения несостоя-

тельных перфорантных вен. Сначала в Германии, а затем в США

хирурги стали все более активно использовать субфасциальную

эндоскопическую хирургию перфорантных вен (СЭХПВ) в ар-

сенале средств, применяющихся при лечении больных хрони-

ческой венозной недостаточностью. Предварительные резуль-

таты операции оказались обнадеживающими. Первоначально

предложенная как альтернатива операции Линтона при лечении

больных с трофическими расстройствами кожи и мягких тка-

ней голени, СЭХПВ выгодно отличается от нее рядом положи-

тельных моментов. К их числу относятся: малая травматичность

вмешательства, значительное снижение частоты гнойно-некро-

тических и других видов осложнений (с 20–50% и более при тра-

диционной операции Линтона до 10–15% при эндоскопическом

варианте операции), уменьшение сроков госпитализации, воз-

можность амбулаторного применения.

Вторая половина XX в. во флебологии ознаменовалась

бурным развитием хирургии глубоких вен при хронической

венозной недостаточности. Неудовлетворенность результата-

ми хирургического лечения ХВН при вмешательствах только

на поверхностных и перфорантных венах привела к тому, что

в этот сравнительно небольшой по длительности период вре-

мени было предложено и реализовано множество способов

улучшения венозного оттока по глубоким венам при варикоз-

ной ипосттромботической болезням. Проблемой реконструк-

тивных и пластических операций на магистральных венах за-

нимались хирурги практически всего цивилизованного мира.

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

Такое количество новых идей, блестящее их воплощение яви-

лось поистине революционным шагом в хирургии ХВН. Важно

отметить, что к этому времени сформировались и основные

представления о патогенезе хронической венозной недоста-

точности, которые послужили фундаментом для развития это-

го направления хирургии вен. Эти представления могут быть

сформулированы следующим образом:

Причиной развития варикозной трансформации вен

являются врожденные или индуцированные дефекты

в строении венозной стенки, которые затрагивают все

три венозные системы нижних конечностей.

2. Высокая частота выявления венозного рефлюкса в глу-

боких венах при варикозной и посттромботической бо-

лезнях по данным флебографии. Включение в диагно-

стический арсенал флебографии позволяло объективно

оценивать результаты проведенного лечения.

3. Появилась возможность технического осуществле-

ния флебологических вмешательств, обеспечиваю-

щих устранение обнаруживаемых гемодинамических

изменений.

Основоположником хирургического лечения посттром-

ботической болезни заслуженно считается R. Linton (1938).

Он патогенетически обосновал целесообразность разобще-

ния поверхностной и глубокой венозных систем нижней ко-

нечности и доказал возможность удаления поверхностных

вен, которые ранее считались единственными путями ком-

пенсации венозного оттока при поражении глубоких вен.

На основании анатомических исследований Linton раз-

работал и предложил три доступа для субфасциальной пе-

ревязки коммуникантных вен, описал технику сочетания

этих операций с удалением поверхностных вен. В 1953 г. он

сообщил о видоизменении применявшихся операций и пред-

ложил для лечения ПТБ комплекс вмешательств, который со-

стоял из четырех компонентов:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

1) удаление большой и малой подкожных вен и их развет-

влений;

2) разъединение связующих вен между глубокой и поверх-

ностной системами с перевязкой и пересечением их под

фасцией по внутренней и задней поверхностям;

3) резекция бедренной вены с целью предотвращения

рефлюкса крови из проксимального венозного русла;

4) попытка восстановления лимфооттока из супрафасци-

альной системы по глубоким лимфатическим путям,

для чего производится фенестрация глубокой фасции

шириной 1–2 см на всю длину разрезов.

Первые вмешательства на глубоких венах при ПТБ заключа-

лись в резекции их на различных уровнях. Предпосылками для

таких операций были наблюдения сравнительно благоприятного

течения болезни при облитерации отдельных сегментов глубоких

вен, а также сообщения о перевязке глубоких вен при ранени-

ях. Резекция глубокой, полностью реканализованной бедренной

или подколенной вены предполагала устранение рефлюкса крови

иразвитие коллатеральных путей оттока вдругие вены, возмож-

но, сохранившие полноценные клапаны (Bauer G., 1963).

Для усиления деятельности мышечного насоса голени при

первичном варикозном расширении вен Askar (1965) предло-

жил производить ушивание глубокой фасции, а при ПТБ про-

изводил фасциотомию по задней поверхности верхней трети

голени. Однако вопреки предложениям автора ушивание глу-

бокой фасции голени нашло применение для лечения именно

посттромботической болезни. А.В. Покровский с соавт. (1966)

модифицировали операцию субфасциальной перевязки ком-

муникантных вен, дополнив ее одновременным ушиванием

краев рассеченной фасции в виде дупликатуры. Авторы приме-

няли эту операцию при ПТБ, обусловленной преимуществен-

ным поражением вен голени, и получили хорошие результаты.

С целью ликвидации рефлюкса крови из глубоких вен голе-

ни на широком протяжении, улучшения дренажной функции

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

«мышечно-венозной помпы» голени А.Н. Веденским (рис.1.18)

в 1975 г. была предложена надлодыжечная резекция задних

большеберцовых вен на протяжении 5–6 см. В 1988 г. была вне-

дрена оригинальная методика дистанционной окклюзии задних

большеберцовых вен. Она позволяет ликвидировать ретроград-

ный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и по

реканализованным берцовым венам, тем самым ограничивая

распространение гипертензии в зону трофических расстройств.

В1980г. В.С. Савельевым (рис. 1.19) предложен комплекс опера-

тивных вмешательств при ПТБ, объединенных общим названи-

ем

— операция разобщения. С внедрением в клиническую прак-

тику этих вмешательств создались предпосылки к проведению

превентивного лечения посттромботической болезни в свете

профилактики тяжелых трофических расстройств.

Рис. 1.18. Профессор А.Н. Веденский Рис. 1.19. Академик В.С. Савельев

Пионером реконструктивной хирургии вен по праву можно

считать уругвайского хирурга E. Palma. В 1958 г. им предложен

остроумный способ шунтирования при односторонних окклю-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

зиях подвздошных вен путем перемещения большой подкож-

ной вены здоровой конечности на противоположную сторону

с соединением ее дистального конца с бедренной веной ниже

участка окклюзии. Техника наложения шунта в поперечном на-

правлении — в проекции путей естественной компенсации от-

тока крови по коллатералям — приводила к улучшению состоя-

ния больной конечности. Однако первые результаты показали,

что послеоперационный период часто осложнялся тромбозами,

не обеспечивая надежность и долговременность функциони-

рования шунта, что стало приводить к воздержанию от таких

операций. Предотвращение тромбоза шунта было достигнуто

принципиально новыми подходами: формирование шунта до-

статочного диаметра (не менее 7 мм); создание градиента дав-

ления путем перевязки путей коллатерального оттока крови

на больной конечности; снижение травматичности ипродол-

жительности основного вмешательства; ранняя активизация

больных и раннее применение антикоагулянтов. С учетом пе-

речисленных мер риск тромбоза шунта удалось снизить до 5%

при варикозной форме посттромботической болезни. Опыт

более 350 операций, выполненных А.Н.Веденским и сотруд-

никами, показывает, что со временем шунты подвергаются

физио логическому расширению и приближаются по диаметру

к размеру подвздошной вены здоровой ноги. Нерешенные во-

просы функции шунта в различные сроки после операции, его

роли в оттоке крови из больной нижней конечности препят-

ствуют широкому распространению хирургического лечения

односторонних окклюзий подвздошных вен.

В 1954 г. R. Warren, T. ayer впервые сообщили о рекон-

структивной операции при окклюзии бедренной вены. У 7па-

циентов было выполнено шунтирование с формированием

анастомоза между подколенной и большой подкожной венами,

помещая последнюю в межмышечное пространство под глубо-

кую фасцию. В 1970 г. E. Husni модифицировал эту операцию,

оставив большую подкожную вену in situ.

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

Стремление к восстановлению клапанной функции рекана-

лизованных глубоких вен проявилось увлечением идеей форми-

рования искусственных клапанов. Искусственный клапан пред-

лагали создавать из алло- и гетерогенных материалов (твердой

мозговой оболочки, аллогенных створок пульмональных и три-

куспидальных клапанов, титановых и платиновых колец).

В. Eiseman, W. Маlette (1953), Э.И. Сепп (1974), А.А. Алек-

сеенко, В.М. Лещенко (1974), Р.П. Зеленин (1976) предлагали

создавать клапан инвагинацией нижележащего сегмента вены в

вышележащий. Г.Г. Караванов (1973), В.Б. Гервазиев (1978) инва-

гинировали в просвет магистральной вены культю ее крупного

притока. В 1964–1965 гг. N.D. Psathakis предложил весьма ориги-

нальный метод создания экстравазального механизма, устра-

няющего рефлюкс крови по бедренно-подколенному сегменту.

Основу методики составляет перемещение сухожилия нежной

мышцы между подколенной артерией и веной с подшиванием

его к двуглавой мышце в расчете на предупреждение рефлюкса

крови по подколенной вене за счет ее сдавления мышцей при

ходьбе. В последующем методика была усовершенствована и

отличалась тем, что вместо сухожилия использовалась силико-

новая полоска, индифферентная к тканям (PsathakisN.D., 1988).

Ряд существенных недостатков препятствует широкому кли-

ническому применению данного метода. Ригидные стенки ре-

канализованной вены плохо поддаются внешнему сдавлению,

а постоянная травматизация в одном участке может привести

к тромбообразованию. К тому же нет достаточно четких кри-

териев, позволяющих определить необходимую длину, степень

натяжения и точку фиксации трансплантата для создания ожи-

даемого гемодинамического эффекта.

Почти одновременно последовали различные попытки

восстановления клапанной функции реканализованных глубо-

ких вен за счет создания интравенозного клапана. Появились

«П-образные» швы, конусовидно суживающие просвет вены,

прошивание атравматичной нитью и перевязка половины про-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 264 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_3927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3928_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf