Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 263 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

ангиосканирования можно отне-

сти к революционным измене-

ниям, благодаря тому всплеску

идей, методов и технологий хи-

рургического лечения, которые

они привнесли за собой.

Об оперативном лечении ва-

рикозного расширения вен ниж-

них конечностей впервые упо-

минается в римских источниках

I–IIвв. до н.э.

Римский философ и врач

Цельс (50 г. до н.э. — 25 г. н.э.)

обнажал варикозную вену в не-

скольких местах разрезами вдоль

нее с промежутками в 4 попереч-

ных пальца, разрушал каленым железом или пересекал ее в ме-

стах разрезов и вырывал промежуточные «куски». Кровотече-

ние останавливалось сдавливанием. Нарат в 1906 г. предложил

делать вдоль венозного ствола небольшие разрезы в 10–20 см

один от другого, через которые вены с узлами подкожно отсе-

паровываются возможно дальше вверх и вниз, вытягиваются

ипосле лигирования вверху и внизу иссекаются.

Византийский врач Эциус из Амиды (502–575) первый

применил перевязку узлов. Кроме того, он удалял варикозно

расширенные вены и затем накладывал давящую повязку.

Эгинета в VII в. (607–690) резецировал между лигатурами

участок вены на внутренней поверхности бедра. Рана закрыва-

лась повязкой с вином и маслом.

Араб Альбукасис (1013–1106) описал технику множествен-

ных лигатур и «выдирания кусков вен».

Гюи де Шолиак (1300–1368) в La grande chirurgie описал кау-

теризацию вен, вскрытие их в нескольких местах и перевязку

вен посередине бедра.

Рис. 1.13. С.Я. Соколов

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

Севиринус 300 лет назад писал (по Р.Р. Футу): «Я видел, как

язвы, существовавшие 2, 4, 7, 10 лет, полностью заживали, когда

успешно удалялись окружающие их варикозные вены, — язвы

исчезали точно так, как высыхают растения, когда отводится

питающий их ручей».

Луи Пти (1674–1760) иссекал варикозные узлы.

Немецкий врач Лоренц Гейстер (1683–1758) описал множе-

ственные чрескожные лигатуры варикозно расширенных вен.

Дават в 1839 г. проводил под вену иглу, вокруг обоих концов

ее, обвивал нить восьмиобразными ходами и так сдавливал вену.

Н. Шеде в 1877 г. предложил множественные — до 30 — чрес-

кожные лигатуры вен кетгутом, которые завязывались на рези-

новой трубке, лежащей на коже. Т. Кохер в 1916г. вновь пред-

ложил этот способ, накладывал до 100–150 лигатур и снимал

их через 3 дня. М. Топчибашев (1927) завязывал швы прямо на

коже и снимал их через 12 дней. Этим методом пользовались и

другие (Эйбер С.И., 1927; Якобсон С.А., 1931; Абиев М.Б., 1941).

Плохие результаты послужили причиной того, что этот метод

вышел из употребления. Изредка применяется подкожная ли-

гатура отдельных узлов, при которой вся лигатура с узлом оста-

ется под кожей. Первым это делал Левис (Levis, 1827–1890) в

Америке. Погружные лигатуры он накладывал металлической

проволокой. Р. Кляпп применял подкожную перевязку кетгу-

том, Н.Н. Соколов, а также Г.Н. Булыгинский (1930) — шелком.

Последний накладывал на одной ноге 75–90 шелковых под-

кожных лигатур близко одну от другой. Иногда он к этому до-

бавлял иссечение клубков вен по Нарату. Мак-Элви и Майзел

(Мс Elvee, Maisel, 1947) применяли множественные лигатуры в

сочетании с радикальной операцией в области овальной ямки

и получили 80–90% хороших результатов убольных, просле-

женных от года и больше.

Одни авторы предпочитали кетгут, указывая на то, что его

раздражающее и аллергическое действие способствует обли-

терации вен, а другие рекомендуют нерассасывающиеся нити.

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

Надо учитывать, что при этих операциях в лигатуру захва-

тываются кожные нервы.

О.В. Маделунг (Madelung О.W., 1884) иссекал пораженные

вены и их притоки через длинный разрез на бедре и голени.

Н. Шеде (Schede N., 1893) делал циркулярные разрезы во-

круг голени до глубокой фасции, рассекая и перевязывая все

вены и зашивая потом рану. Раны часто нагнаивались, разви-

валась тяжелая инфекция, при повреждении лимфатических

сосудов нога в нижних отделах долго оставалась опухшей.

Венцель делал такой же разрез на бедре. При этих опера-

циях пересекаются, конечно, подкожные нервы и артерии.

О тяжелых последствиях таких операций писали К.П. Коник

(1906) и П.Ф. Гусев (1907, 1910). К.П. Коник с 1898 по 1905 г.

оперировал 28 больных; у 19 были язвы. Один круговой раз-

рез наносился в верхней трети голени и только у 2–3больных

в средней трети голени или в нижней трети бедра, у 8боль-

ных были прослежены отдаленные сроки. Увсех результаты

оказались плохими: язвы открылись вновь, сильная болез-

ненная отечность стопы и голени. П.Ф. Гусев через полтора

года после операции по Венцелю вынужден был у45-летней

женщины сделать ампутацию голени из-за отека и наличия

большой язвы.

Еще более «страшную» операцию предложил Риндфляйш

в1908 г. По этому способу на бедре иссекается большая под-

кожная вена, а на голени делается спиральный разрез через

кожу и всю подкожную клетчатку до глубокой фасции, на-

чинающийся от колена вокруг голени и заканчивающийся

на стопе (рис. 1.14). Пересекаемые подкожные вены перевя-

зываются. Рана выполняется марлей и заживает вторичным

натяжением. Конечно, издесь пересекаются все подкожные

нервы и артерии.

А. Окснер писал об этой операции, что это «одно из самых

жестоких преступлений, которое обладающий тяжелой рукой

хирург когда-либо совершал на своих больных». В литературе

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

имеются сообщения об ампутациях, которые приходилось по-

том делать этим больным из-за неустранимых тяжелых и бо-

лезненных отеков.

Начало современного патофизиологически обоснован-

ного хирургического лечения варикозного расширения вен

нижних конечностей связывается с именем Friedrich von

Trendelenburg и Алексея Алексеевича Троянова. Считая при-

чиной варикозной болезни наличие рефлюкса через сафе-

но-феморальное соустье по большой подкожной вене, для

выявления чего им использовалась жгутовая проба, F. Tren-

delenburg предложил в 1860 г. выполнять через поперечный

кожный разрез в верхней трети бедра лигирование и пере-

сечение большой подкожной вены. Описание этой операции

влитературе появилось в 1890 г.

Ф. Тренделенбург (рис. 1.15) предложил эту операцию для

больных с описанным им положительным симптомом недоста-

точности клапанов в верхнем конце большой подкожной вены.

Из разреза на бедре длиной в 3 см, чаще всего на ладонь выше

мыщелка бедра, реже посередине бедра или ниже внутреннего

мыщелка, он вырезал между двумя кетгутовыми лигатурами ку-

Рис. 1.14. Результаты операции Риндфляйша

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

сок вены в расчете на то, что это закроет обратный ток крови по

вене и даст запустение нижележащих варикозных вен. С 1880по

1889 г. он сделал 9 операций. Его ассистент Г. Пертес в 1895 г. со-

общил уже о 87 операциях у 63 больных. 41 больной был просле-

жен от 5 месяцев до 9 лет: 32 — излечены, у 9 — рецидив.

Рис. 1.15. Фридрих фон

Тренделенбург

Рис. 1.16. А.А. Троянов

Заведующий отделением мужской Обуховской больницы

в Санкт-Петербурге А.А.Троянов (рис. 1.16) для диагностики

недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогич-

ную пробе Тренделенбурга, а для лечения варикоза с недоста-

точностью клапанов «применялась двойная лигатура v. saphena

с вырезыванием».

П.С. Тенчинский в 1903 г. в журнале «Русский врач» писал:

«За границей об этих наблюдениях первым сообщил проф. Tre n-

delenburg в 1890 г. А.А. Троянов в Обуховской больнице в Петер-

бурге производил такие же наблюдения задолго до появления

работы проф. Trendelenburg’a; уже с 1888 г. он изучал причины

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

происхождения расширения вен и применял свой оперативный

способ, дававший хорошие результаты. Разницы в наблюдениях

А.А. Троянова и проф. Trendelenburg’a не было, толкование наб-

людений было одно и то же, оперативные приемы те же, а пото-

му будет совершенно справедливо называть применяемый для

лечения расширения вен нижних конечностей способ двойным

именем А. Троянова — Тренделенбурга». Дальше в примечании

на 1073-й странице П.С. Тенчинский пишет: «Во время моего

прикомандирования к хирургическому отделению Обуховской

больницы в начале 1891 г., когда еще о работе проф. Trendelen-

burg’a там ничего не знали, я имел случай вместе с другими това-

рищами слышать клинический разбор А.А. Троянова о 2 случа-

ях четковидного расширения вен нижних конечностей и видеть

операции на этих больных по его способу».

Таким образом, А.А. Троянов делал эту операцию еще до

опубликования Тренделенбургом своей операции в 1890 г.,

аименно с 1889 г.

Интересный обмен высказываниями произошел между

И.П. Павловым и А.А. Трояновым 12 октября 1895 г. на заседа-

нии Общества русских врачей в Петербурге по поводу доклада

доктора Иванова «Случай расширения вен в области нижней

полой вены» (И.П. Павлов. Полн. собр. соч., 1952, т. 6, стр. 71).

И.П. Павлов: «Я не совсем понимаю. Вы говорите, что если по-

ложить больного, придавить вену, предварительно выгнав кровь,

то затем, поставив больного, нельзя получить наполнения вен?»

А.А. Троянов: «На голени существуют большие анастомозы

поверхностных вен с глубокими, и при прижатии кровь из голе-

ни идет через глубокие вены. Когда же отпускают вену, то она

начинает наливаться из центра к периферии».

И.П. Павлов: «Вы предполагаете, что это постоянное явление?»

А.А. Троянов: «Да, в силу расстройства клапанов и вслед-

ствие того, что вена утратила свою эластичность. Вероятно, та-

кое же явление может наблюдаться и в глубоких венах, но там

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

мышцы заменяют утраченную эластичность вен. Это замеча-

тельное явление и побудило меня к перевязке вены» [цит. по

И.М. Тальман, 1961].

Справедливости ради следует отметить, что ни А.А. Троя-

нов, ни F. Trendelenburg не настаивали на необходимости лигиро-

вания большой подкожной вены на уровне сафено-феморально-

го соустья. Причинами рецидива варикоза после этой операции

являлись сохраненные ветви БПВ в ее проксимальном отрезке.

Необходимость максимально высокой перевязки БПВ под-

черкивал в начале ХХ в. австралийский хирург William Moore.

В 1910 г. М.М. Дитерихс предлагал обязательную перевязку

всех стволов и притоков БПВ, для чего применял дугообраз-

ный разрез на 2 см выше паховой складки, спускающийся на

бедро и широко открывающий область овальной ямки, позво-

ляя резецировать большую подкожную вену и впадающие в

верхний ее отрезок вены. Основные принципы хирургического

лечения первичного варикозного расширения вен были опре-

делены еще в 1910 г. на Х съезде российских хирургов, где под-

черкивалось, что тщательно выполненная операция устраняет

возможность рецидива заболевания.

В зарубежной литературе пионером практического внедре-

ния высокой приустьевой перевязки БПВ и впадающих в нее

на этом уровне притоков считают John Homans, датируя его

сообщение 1916 г. В настоящее время в литературе за этой опе-

рацией укрепилось название «кроссэктомия» (Van der Stricht J.,

1986; Bergan J., 1991).

Интересна эволюция хирургического доступа для кроссэк-

томии. Различные виды вертикальных доступов, от вертикаль-

ного разреза Ch.H. Mayo и дугообразного разреза М.М. Ди-

терихса до наиболее известного косопродольного доступа

И.В.Червякова (1962), были трансформированы в конце про-

шлого века в параллельные паховой складке — подпаховый, не-

посредственно по паховой складке и даже надпаховый доступ

(Brunner U., 1975; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999).

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

Оценивая состояние флебохирургии на рубеже ХIХ–

ХХвв., следует отметить, что операция Троянова — Тренделен-

бурга была наиболее частым вмешательством при варикозной

болезни. Наряду с ней ведущее место занимали два основных

вида хирургического вмешательства на подкожных венах. Пер-

вый из них следует определить как лигатурный способ, истоки

которого мы находим в работах арабского врача Альбукасиса

(1013–1106), а в дальнейшем — Лоренца Гейстера (1683–1758)

иДавата (1839) (по И.М. Тальман, 1961). Широкое распростра-

нение приобрела методика N. Schede (1877) — наложение до

30кожных лигатур по ходу вены, которые завязывались на ре-

зиновой трубке, расположенной на коже. Развитие лигатурных

методик шло преимущественно по пути увеличения числа ли-

гатур (так, T. Kocher в 1916 г. накладывал до 100–150 лигатур),

так и по пути наложения подкожных скрытых лигатур.

Широкое распространение в конце ХIХ в. получило иссече-

ние подкожных вен по O.W. Madelung (1884) через продольные

разрезы по бедру и голени, в последующем этот доступ исполь-

зовался В.П. Вознесенским (1930) при тромбофлебите подкож-

ных вен, которые он иссекал «лампасным» способом вместе с

покрывающей их кожей. В настоящее время выделение боль-

шой подкожной вены из продольного доступа сохраняет свое

значение при заборе аутовены при сосудистых реконструкциях.

Появление эндоскопической техники выделения БПВ для ее ау-

тотрансплантации, сопровождающееся значительно меньшим

процентом осложнений, лучшим эстетическим результатом.

В 1906 г. Ch.H. Mayo сообщил об удалении БПВ из несколь-

ких коротких разрезов, а также о применении экстравазаль-

ного кольцевого венэкстрактора — vein stripper. Дистальный

конец перерезанной вены продевается в кольцо, фиксируется,

ипри продвижении кольца книзу вдоль вены достигается об-

рыв притоков и высвобождение вены.

В 1905 г. W. Keller описал первое внутрипросветное уда-

ление варикозно расширенных вен. Keller писал: «Отдельные

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

сегменты большой подкожной вены ноги удаляются после

введения в просвет витой проволоки. Один конец удаляемого

сегмента вены фиксируется на проволоке. При потягивании за

нее вена выворачивается и удаляется». W. Wayne Babcock усо-

вершенствовал предложенный Keller инструмент и в 1907 г.

опубликовал результаты удаления варикозно расширенных

поверхностных вен с помощью зонда собственной конструк-

ции, послужившего прототипом современного инструмента,

используемого для этого вмешательства.

После выхода в свет работ W. Babcock его методика была

взята на вооружение многими европейскими и американскими

хирургами с последующими усовершенствованиями. Одно из

них сделал Henry Gray в 1909 г., предложив сменные наконеч-

ники разного размера и дополнительное соединение в середине

инструмента, увеличившее его длину.

С этого времени вот уже почти сто лет операция Бэбкока

считается обязательным компонентом флебэктомии.

Видно, что на протяжении нескольких десятилетий в конце

XIX — начале XX в. в хирургии хронической венозной недоста-

точности применялись как крайне травматичные и, вследствие

этого, сегодня полностью оставленные методики оперативного

лечения, так и методы, использующиеся по сей день.

Будучи одним из наиболее древних и традиционных вме-

шательств, патогенетическая обоснованность которого не вы-

зывает возражений, сафенэктомия во многом определяет тя-

жесть и травматичность всей комбинированной флебэктомии.

Зондовой методике удаления подкожных вен на зонде присущ

ряд недостатков, связанных с травматизацией венозных при-

токов и коммуникантных вен, лимфатических коллекторов

иподкожных нервов.

Попытки уменьшить нежелательные последствия са-

фенэктомии привели к разработке инверсионных и инва-

гинационных методик удаления большой подкожной вены.

Инвагинационные методики сафенэктомии не следует путать

ГЛАВА 1. Исторические вехи в лечении хронической венозной недостаточности...

с инвагинацией фрагмента БПВ в ее просвет, то есть пломби-

ровкой вены, применяемой в качестве альтернативы удаления

БПВ. При инверсионной технике сафенэктомии вена удаляет-

ся, выворачиваясь наизнанку наподобие чулка, что обеспечи-

вается применением олив малого диаметра и криостриппин-

гом. Такой вворачивающий вену стриппинг сопровождается

меньшим повреждением паравазальных структур

— нервных

и лимфатических стволов, меньшей частотой развития соот-

ветствующих осложнений.

Идея термического воздействия на стенку вены с целью

прекращения в ней кровотока не является новой. Электро-

коагуляцию варикозно расширенных вен начали применять

еще в 50-х гг. прошлого столетия. Эндоваскулярная элек-

трокоагуляция (ЭВЭК) как способ выключения из крово

обращения варикозно измененных вен была внедрена в прак-

тику чехословацкими хирургами K. Firt, L. Heigal, D.Jrivora

в 1959 г. Вместо удаления вены был предложен механизм

воздействия, чем-то схожий со склеротерапией: вызванный

электродом ожог вены через стадию асептического воспале-

ния приводит к рубцеванию вены и ее обтурации. Этот метод

в различных модификациях применяли многие отечествен-

ные хирурги: В.С. Савельев, В.И. Милостанов, С.Р.Лампер,

А.Н.Муранов, В.И. Ершов и др. В.С. Савельев и соавт. (1972)

использовали методику ЭВЭК при начинающемся варико-

зе

— паравазальную электрокоагуляцию. Внастоящее время

этот способ редко применяется в клинической практике в

связи с частыми рецидивами, осложнениями (электроожо-

ги, грубый фиброз) и неудовлетворительными косметиче-

скими результатами. Однако сообщения оприменении этой

техники существуют и по сей день.

Криостриппинг представляет собой удаление вены на крио-

зонде, который фиксируется к стенке вены за счет криоадгезии.

Данная методика обеспечивает отрыв дистального отдела вены

без дополнительного разреза, а выворачивание ее наизнанку

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 1 23 / 263 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_3927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3928_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf