Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2618 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

170

• пациенты, оперируемые в амбулаторном порядке, име-

ют гораздо меньший риск послеоперационных инфек-

ционных осложнений, так как в амбулаторном звене

отсутствует проблема госпитальной инфекции. Эта

проблема особенно актуальна для пациентов с трофи-

ческими язвами, так как зачастую к сапрофитной флоре

присоединяется синегнойная инфекция;

• полная амбулаторность процедуры не требует дополни-

тельных затрат на оплату койко-дней;

• трудоспособность пациента не теряется, он может вер-

нуться к труду в день операции;

• предоперационная подготовка пациента гораздо про-

ще, поскольку не нужен наркоз;

• нахождение в лечебном учреждении занимает не более

2 часов. Данный факт значительно повышает количе-

ство пролеченных пациентов.

Оптимальный стационарзамещающий алгоритм лечения

пациентов с хронической венозной недостаточностью в стадии

трофических расстройств включает в себя:

• облигатно — компрессионную терапию (многокомпо-

нентный бандаж либо противоязвенный набор ком-

прессионных гольфов двух видов, обеспечивающий

давление на уровне 3-го класса компрессии в дневное

время, когда пациент активен, и давление на уровне 1-го

класса компрессии во время отдыха в ночное время);

• устранение вертикального сброса путем эндовенозной

термооблитерации. Альтернатива — ЭХО-контролиру-

емая склеротерапия;

• минифлебэктомию притоков и/или foam-form склеро-

облитерацию притоков и перфорантных вен;

• по показаниям — послойную дерматолипэктомию

икожную пластику.

Пример амбулаторного лечения трофической язвы. В ре-

зультате комбинированного лечения эпителизация достигнута

на 18-е сутки (рис. 5.2).

ГЛАВА 5. Миниинвазивные, стационарзамещающие технологии в лечении ...

171

Рис. 5.2. Результаты комбинированного амбулаторного лечения

трофической язвы

Эхо-контролируемая foam-form склерооблитерация маги-

стральных вен выполняется:

•

пациентам, которым проведение комбинированной

флебэктомии и/или ЭВЛО (РЧО) не показано из-за на-

личия декомпенсированной сопутствующей патологии

и анатомических особенностей венозной системы ниж-

них конечностей;

• при рецидивах варикозной болезни, после неодно-

кратно проведенных оперативных вмешательств, когда

рецидивные вены имеют нелинейный ход или незна-

чительный диаметр, что затрудняет проведение стан-

дартных оперативных вмешательств;

• при неэффективной облитерации после проведения

ЭВЛО (РЧО).

За время существования склеротерапии появилось множе-

ство модификаций метода.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

172

Наиболее известные:

• английская школа: методика отличается тем, что вве-

дение препарата начинается с дистальных участков

кпроксимальным. Притоки пунктируются и заклеива-

ются одномоментно с магистральными венами;

• итальянская школа, когда склеротерапия проводится

через ангиографический катетер, вена прижимается

ккатетеру тумесцентной анестезией. Надфасциальные

притоки удаляются при помощи минифлебэктомии;

• французская школа — препарат вводят от проксималь-

ного участка к дистальному.

Все вышеописанные методики показали свою эффектив-

ность, а потому различия между ними не считаются принци-

пиальными.

Однако есть моменты, вероятно, существенно влияющие

на результаты склеротерапии:

1. При выполнении методики выполняется элевация ко-

нечности.

2. Просвет вены максимально освобождается от крови,

которая быстро нейтрализует склерозант за счет бу-

ферной системы плазмы.

3. Удаление крови достигается промыванием вены физио-

логическим раствором перед введением склерозанта

и(в случае итальянской методики) тумесцентной ане-

стезией.

4. Введение склерозанта выполняется либо из нескольких

доступов, либо при помощи катетера, то есть склеро-

зант максимально равномерно должен распределиться

и обработать вену по всей ее длине.

Ниже мы приводим методику, которая выполняется

вНМХЦ им. Н.И. Пирогова.

ГЛАВА 5. Миниинвазивные, стационарзамещающие технологии в лечении ...

173

Техника проведения эхо-контролируемой

склеротерапии

Во время пункции датчик ультразвука устанавливается па-

раллельно пунктируемой вене. Такая установка датчика позволяет

видеть пунктируемую вену в продольном срезе. Ультра

звуковой

контроль обеспечивает не только точность попадания в просвет

сосуда, но и позволяет контролировать продвижение (распро-

странение) склерозирующей пены до заданного участка (СФС,

СПС). Склеропена гиперэхогенна, и по этой причине процесс ее

введения отчетливо прослеживался на экране монитора. Визуа-

лизация пены позволяет осуществлять контроль ее продвиже-

ния в динамике, что повышает безопасность склерооблитерации.

Свнедрением в клиническую практику пенной эхо-контролируе-

мой склеротерапии необходимость подведения препарата к сафе-

но-феморальному и сафено-поплитеальному соустью отпала, так

как пузырьки склеропены, попадая в просвет вены, вытесняют

кровь из ствола, достигая терминального отдела спонтанно.

Обработка операционного поля производится стандартно.

При возвышенном положении конечности производится

пункция ствола БПВ (МПВ) внутривенным катетером 16–18 G

(рис. 5.3, а и б) в 2 или 3 точках: первая точка вкола катетера

выполняется на 10–15 см дистальнее СФС (СПС), вторая — на

границе рефлюкса. Если рефлюкс субтотальный, выполняется

дополнительный доступ в н/3 бедра. Отдельно пунктируются

притоки магистральных вен. Затем под контролем ультразву-

ка в ствол магистральной вены вводится не более 10 мл пен-

ной формы склерозанта (рис. 5.3, в, г, д, е). Если перед выпол-

нением эхо-контролируемой foam-form склерооблитерации

магистральных вен выполнено обследование пациента и было

установлено отсутствие овального окна, то возможно введение

более 10 мл склерозирующей пены.

Пена готовится по методу Tessari из расчета 2 мл склеро-

занта на 4–6 мл воздуха (углекислого газа). Для приготовления

пены потребуется два одноразовых шприца по 10 мл и один

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

174

трехходовой кран. В первый шприц набирается склерозант,

во второй — воздух (либо углекислый газ). Приготовленные,

заполненные шприцы соединяются трехходовым краном. За-

тем выполняется около 20–30 быстрых прохождений раствора,

врезультате чего формируется стойкая пена.

Во избежание развития тромбоза глубоких вен после по-

падания склеропены в просвет облитерируемой вены целесо-

образно выполнять пережатие зоны сафено-феморального (са-

фено-поплитеального) соустья ребром ладони, тугой марлевой

салфеткой, датчиком ультразвука или другим способом, с целью

уменьшения попадания пузырей пены в общую бедренную вену

(ОБВ), а также для создания максимального воздействия скле-

розирующей пены на заданном участке вены. Длительность соз-

даваемого давления, как правило, составляет не более 1–3 мин.

Также возможно проведение микропенной склеротерапии

притоков подкожных вен в сочетании с оперативным вмеша-

тельством (ЭВЛО, РЧО) как замена методу минифлебэктомии.

При этом выполняется либо склеротерапия, либо минифлебэк-

томия, так как выполнение склеротерапии при отсутствии це-

лостности венозного русла может привести к нежелательным

последствиям (истечение склерозанта в паравазальные ткани).

В том случае, если минифлебэтомия все же была выполнена,

но не качественно, то склерооблитерация проводится не ранее

5суток после проведенного оперативного вмешательства.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

176

Рис. 5.3. Проведение foam-form склерооблитерации ствола БПВ:

а — пункция ствола БПВ левой нижней конечности;

б — УЗ-контроль пункции;

в — игла в просвете ствола БПВ;

г — введение микропены в ствол БПВ;

д — продвижение микропены по стволу БПВ (УЗ-контроль);

е — микропена достигла СФС (УЗ-контроль)

ГЛАВА 5. Миниинвазивные, стационарзамещающие технологии в лечении ...

177

Особенности поведения пациентов после проведения

foam-form склеротерапии магистральных вен

После выполнения стволовой склеротерапии наклады-

вается пелот по ходу стволов магистральных вен и создается

адекватная эластическая компрессия конечности (компрес-

сионные чулки 2-го класса). Срок непрерывной компрессии

после составляет 2 суток, с последующим ношением компрес-

сионного трикотажа в течение дня на протяжении 2–3 недель.

Обязательным условием являлась активизация пациента.

Сразу после процедуры пациент совершает пешую прогул-

ку

— 30–40 мин.

Через 7–10 дней после склеротерапии крупных вен в про-

свете сосуда образуются так называемые «коагулы», которые

представляют собой продукты распада форменных элементов

крови. Визуально клиническая картина сходна с тромбофлеби-

том, однако это не совсем так. Содержимое «коагул» — черная

дегтеобразная кровь, которую возможно удалять из просвета

вены в двухнедельный срок, пункционно. В противном случае

кожа над веной пигментируется.

В течение всего курса склеротерапии не рекомендуется:

• посещение бань, саун, принятие горячих ванн («расклеи-

вание» склерооблитерированных вен, риск развития

тромбоза глубоких вен);

• длительные статические нагрузки (риск развития тром-

боза глубоких вен);

• принятие солнечных ванн (возникновение гиперпиг-

ментации кожи);

•

воздержаться от перелетов на самолете около 2 недель

после последней процедуры (риск развития тромбоза

глубоких вен);

• воздержаться от эпиляции на срок от 2 недели.

В остальном образ жизни пациента не ограничивается.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко

178

Минифлебэктомия

Минифлебэктомия — удаление варикозно расширенных

притоков через проколы. Данная методика применяется для

удаления надфасциально расположенных притоков любого

диаметра. Анестезия — инфильтрационная. Суть этого метода

заключается в выведении и удалении варикозно расширенных

венозных ветвей с помощью специальных крючков из отдель-

ных проколов кожи 1–2 мм. Вены при этом не перевязывают,

проколы не требуют ушивания, а гемостаз достигается эласти-

ческой компрессией. Спустя несколько месяцев послеопераци-

онные кожные рубцы практически не видны.

Кожная пластика трофической язвы

Для трофических язв венозной природы в большинстве

случаев достаточно вышеперечисленных мероприятий. Не бо-

лее 5% трофических язв, наблюдаемых амбулаторно, нуждают-

ся дополнительно в кожной пластике.

Это, как правило, язвы посттромботической и смешанной

этиологии.

Кожная пластика язвы выполняется в случае, если язва глу-

бокая и сроки самостоятельной эпителизации после устране-

ния рефлюкса предполагаются большие.

Длительный анамнез хронической венозной гипертензии

приводит к развитию липодерматосклероза. В результате про-

исходит замещение эластических структур подкожно-жировой

клетчаткой, фасции рубцуются — мышечно-венозная помпа

голени оказывается в соединительнотканном футляре, значи-

тельно ухудшающим ее работу.

Такие патологические изменения называются «компарт-

мент-синдром».

Трофические изменения, обусловленные недостаточно-

стью перфорантных вен, усугубляют его прогрессирование.

Таким образом, нарушения венозного оттока вызывают тро-

ГЛАВА 5. Миниинвазивные, стационарзамещающие технологии в лечении ...

179

фические изменения в коже, а эти изменения, в свою очередь,

ухудшают гемодинамические условия в коже.

Радикальное удаление рубцово-измененной фиброзирован-

ной подкожно-жировой клетчатки у таких пациентов патогене-

тически оправдано. Данная процедура называется shave

-therapy.

Также в случае выраженного компартмент-синдрома необ-

ходимо рассматривать фасциотомию в комплексном составе

лечения трофической язвы.

Целесообразнее выполнять послойную дерматолипэкто-

мию (shave-therapy) с одномоментной кожной пластикой (по

Тиршу либо при помощи дерматома) (рис. 5.4).

Методика shave-therapy направлена на превращение «хро-

нической» язвы в «острую».

Операция выполняется под местной либо проводниковой

анестезией.

Грануляции удаляются, дно язвы выскабливается скальпе-

лем до капиллярного кровотечения.

На дно раны выкладываются островки кожи, взятой с кон-

тралатерального бедра, и мазевая сетчатая повязка. Первые не-

сколько дней на перевязке выполняется смена только верхних

слоев повязки.

а б

Рис. 5.4. Трофическая язва до (а) и после (б) кожной пластики

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2618 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_3927_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3928_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3929_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3931_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3932_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3934_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3936_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3937_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_3938_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_41_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf