Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
49
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
7. Koczulla A.R., Ankermann T., Behrends U. et al. S1-Leitlinie Post-COVID/Long-
COVID. Pneumologie. 2021;75(11):869–900 (in German)]. DOI: 10,1055/a-1551-
9734.
8. Rasa S., Nora-Krukle Z., Henning N. et al. Chronic viral infections in myalgic
encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS). J Transl Med. 2018;16(1):268.
DOI: 10,1186/s12967-018-1644-y.
9. Zadeh F.H., Wilson D.R., Agrawal D.K. Long COVID: Complications, underlying
mechanisms, and treatment strategies. Arch Microbiol Immunol. 2023;7(2):36–61.
10. El Moussaoui M., Guiot J., Frippiat F., Darcis G. Une cause émergente de fatigue et
de douleurs chroniques : l’affection post-COVID-19 ou COVID long. Rev Med Liege.
2023;78(5-6):299–304.
11. Rathore F.A., Khalil M.T., Khan O.J. Rehabilitation perspectives in long COVID-19. J
Pak Med Assoc. 2023;73(7):1553–1555. DOI: 10,47391/JPMA.23-54.
12. Nyasulu P.S., Tamuzi J.L., Erasmus R.T. Burden, causation, and particularities of
Long COVID in African populations: A rapid systematic review. IJID Reg. 2023;8:137–
144. DOI: 10,1016/j.ijregi.2023,08.004.
13. Nooti S.K., Rai V., Singh H. et al. Strokes, neurological and neuropsychiatric
disorders in COVID-19. In: Delineating Health and Health System: Mechanistic
Insights into Covid 19 Complications. Sobti R.C., Dhalla N.S., Watanabe M., Sobti A.,
eds. Springer Singapore; 2021:209–231.
14. Wostyn P. Covid-19 and chronic fatigue syndrome: Is the worst yet to come? Med
Hypotheses. 2001;146:1104 69. DOI: 10,1016/j.mehy.2020,110469.
15. Steenblock C., Todorov V., Kanczkowski W. et al. Severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and the neuroendocrine stress axis. Mol Psychiatry.
2020;25:1611–1617. DOI: 10,1038/s41380-020-0758-9.
16. Feldman D.E., Mazer B. Long COVID in Persons With Self-Reported Arthritis:
Symptoms, Associated Factors, and Functional Limitations. Arthritis Care Res
(Hoboken). 2024;76(1):57–62. DOI: 10,1002/acr.25200.
17. Ceban F., Ling S., Lui L.M.W. et al. Fatigue and cognitive impairment in Post-
COVID-19 Syndrome: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav Immun.
2022;101:93–135. DOI: 10,1016/j.bbi.2021,12.020.
18. Seifart U. Post-COVID-More than chronic fatigue? Herz. 2023;48(3):229–233. DOI:
10,1007/s00059-023-05170-w.
19. Poole-Wright K., Guennouni I., Sterry O. et al. Fatigue outcomes following
COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(4):e063969. DOI:
10,1136/bmjopen-2022-063969.
20. Román-Montes C.M., Flores-Soto Y., Guaracha-Basañez G.A. et al. Post-COVID-19
syndrome and quality of life impairment in severe COVID-19 Mexican patients. Front
Public Health. 2023;11:1155951. DOI: 10,3389/fpubh.2023,1155951.
21. Лещенко И.В., Глушкова Т.В. Клинико-функциональная характеристика пост-
ковидного периода (6-месячное наблюдение). Пульмонология. 2022;32(6):795–805.
[Leshchenko I.V., Glushkova T.V. Clinical and functional characteristics of the post-
covid per iod (6-mont h follow-up). Pul’monologiya. 2022;32(6):795–805 (in Russ.)]. DOI:
10,18093/0869-0189-2022-32-6-795-805.
22. Satar S., Şahin M.E., Ergün P. Health related quality of life and its determinants
in COVID-19 patients. Tuberk Toraks. 2023;71(3):250–260 (in English)]. DOI: 10,5578/
tt.20239706.
23. Van Zon S.K.R., Bal lering A.V., Brouwer S. et al. Lifelines Corona Research Initiative.
Symptom profiles and their risk factors in patients with post-COVID-19 condition: a
Dutch longitudinal cohort study. Eur J Public Health. 2023;33(6):1163–1170. DOI:
10,1093/eurpub/ckad152 .
24. Walker S., Goodfellow H., Pookarnjanamorakot P. et al. Collaboration LWCR.
Impact of fatigue as the primary determinant of functional limitations among patients
with post-COVID-19 syndrome: a cross-sectional observational study. BMJ Open.
2023;13(6):e069217. DOI: 10,1136/bmjopen-2022-069217.
25. Yıldız Y., Öztürk Şahin B., Demir M.C. et al. Risk factors for post-acute sequelae
of COVID-19 in hospitalized patients: An observational study based on a survey in a
tertiary care center in Türkiye. Tuberk. Toraks. 2023;71(3):261–272 (in English)]. DOI:
10,5578/tt.20239707.
26. Price J.K., de Avila L., Stepanova M. et al. Severe, persistent, disruptive fatigue post-
SARS-CoV-2 disproportionately affects young women. Int J Gen Med. 2023;16:4393–
4404. DOI: 10,2147/IJGM.S423910.
27. Legler F., Meyer-Arndt L., Mödl L. et al. Long-term symptom severity and
clinical biomarkers in post-COVID-19/chronic fatigue syndrome: results from a
prospective observational cohort. EClinicalMedicine. 2023;63:102146. DOI: 10,1016/j.
eclinm.2023,102146.
28. Babicki M., Kapusta J., Pieniawska-Śmiech K. et al. Do COVID-19 vaccinations
affect the most common post-COVID symptoms? Initial data from the STOP-
COVID Register-12-Month Follow-Up. Viruses. 2023;15(6):1370. DOI: 10,3390/
v15061370.
29. Dos Santos T.D., Alves Souza J., Cardoso D.M. et al. Predictors of Post-
COVID-19 Functional Status Scale in hospitalized patients recovering from SARS-
CoV-2 infection. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(2):143–148. DOI: 10,1097/
PHM.0000000000002325.
30. Гуляев П.В., Реснянская С.В., Островская И.В. Выявление постковидного
синдрома у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. Совре-
менные проблемы здравоохранения имедицинской статистики. 2022;S2:107–128.
[Gulyaev P.V., Resnyanskaya S.V., Ostrovskaya I.V. Detection of post-coronavirus
syndrome in patients who have had a new coronavirus infection. Sovremennyye
problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki. 2022;S2:107–128 (in Russ.)].
DOI: 10,24412/2312-2935-2022-2-107-128.
31. Heidemann C., Sarganas G., Du Y. et al. Long-term health consequences among
individuals with SARS-CoV-2 infection compared to individuals without infection:
results of the population-based cohort study CoMoLo Follow-up. BMC Public Health.
2023;23(1):1587. DOI: 10,1186/s12889-023-16524-8.
32. Gentilotti E., Górska A., Tami A. et al. Clinical phenotypes and quality of life to define
post-COVID-19 syndrome: a cluster analysis of the multinational, prospective ORCHES-
TRA cohort. EClinicalMedicine. 2023;62:102107. DOI: 10,1016/j.eclinm. 2023,102107.
33. Alotibi W.M., Alzeer Z., Alfarhan I.F. et al. The incidence of long-term fatigue in
patients who achieved remission from COVID-19 at King Abdulaziz Medical City.
Cureus. 2023;15(1):e33869. DOI: 10,7759/cureus.33869.
34. Mazurkiewicz I., Chatys-Bogacka Z., Slowik J. et al. Fatigue after COVID-19 in non-
hospitalized patients according to sex. Brain Behav. 2023;13(2):e2849. DOI: 10,1002/
brb3,2849.
35. Shyam Sundar C.M., Ramesh J. Evaluation of the hypothalamo-pituitary-adrenal
axis during the post-COVID-19 period in patients treated with steroids during the
illness. Arch Endocrinol Metab. 2023;68:e220207. DOI: 10,20945/2359-4292-2022-0207.
36. Nehme M., Vieux L., Kaiser L. et al. The longitudinal study of subjective wellbeing
and absenteeism of healthcare workers considering post-COVID condition and the
COVID-19 pandemic toll. Sci Rep. 2023;13(1):10759. DOI: 10,1038/s41598-023-37568-1.
37. Aldahleh H., Batieha A., Elayyan R. et al. Clinical profile, prognosis and post
COVID-19 syndrome among UNRWA staff in Jordan: A clinica l case-series study. PLoS
One. 2023;18(11):e0293023. DOI: 10,1371/journal.pone.0293023.
38. Gilavand A., Jafarian N., Zarea K. Evaluation of medication errors in nursing during
the COVID-19 pandemic and their relationship with shift work at teaching hospitals: a
cross-sectional study in Iran. Front Med (Lausanne). 2023;10:1200686. DOI: 10,3389/
fmed.2023,1200686.
39. Ts P., Kk A., Bhavanam S., Mathew B. Post-COVID Quality of life and sleep among
younger healthcare workers of designated covid care centers: A cross-sectional study.
Cureus. 2023;15(4):e38190. DOI: 10,7759/cureus.38190.
40. Owen R., Ashton R.E.M., Ferraro F.V. et al. Forming a consensus opinion to inform
long COVID support mechanisms and interventions: a modified Delphi approach.
EClinicalMedicine. 2023;62:102145. DOI: 10,1016/j.eclinm.2023,102145.
41. Yang J., Lim K.H., Lim K.T. et al. Complementary and alternative medicine for long
COVID: a systematic review of randomized controlled trials. Ther Adv Chronic Dis.
2023;14:20406223231204727. DOI: 10,1177/20406223231204727.
42. Asimakos A., Spetsioti S., Mavronasou A. et al. Additive benefit of rehabilitation
on physical status, symptoms and mental health after hospitalisation for severe
COVID-19 pneumonia. BMJ Open Respir Res. 2023;10(1):e001377. DOI: 10,1136/
bmjresp-2022-001377.
43. Al-Jabr H., Thompson D.R., Castle D.J., Ski C.F. Experiences of people with
long COVID: Symptoms, support strategies and the Long COVID Optimal Health
Programme (LC-OHP). Health Expect. 2023;27(1):e13879. DOI: 10,1111/hex.13879.
44. Agurto-Ramírez A., Pino-Rosón C., Ayala A. et al. Association between pandemic
fatigue and disease knowledge, attitudes, concerns, and vaccination intention at two key
moments of the COVID-19 pandemic. Int J Public Health. 2023;26(68):1606049. DOI:
10,3389/ijph.2023,1606049.
45. Frontera J.A., Guekht A., Allegri R.F. et al. Evaluation and treatment approaches
for neurological post-acute sequelae of COVID-19: A consensus statement and
scoping review from the global COVID-19 neuro research coalition. J Neurol Sci.
2023;454:120827. DOI: 10,1016/j.jns.2023,120827.
46. Rus C.P., de Vries B.E.K., de Vries I.E.J. et al. Treatment of 95 post-Covid patients
with SSRIs. Sci Rep. 2023;13(1):18599. DOI: 10,1038/s41598-023-45072-9.
47. Tanashyan M., Morozova S., Raskurazhev A., Kuznetsova P. A prospective
randomized, double-blind placebo-controlled study to evaluate the effectiveness
of neuroprotective therapy using functional brain MRI in patients with post-covid
chronic fatigue syndrome. Biomed Pharmacother. 2023;168:115723. DOI: 10,1016/j.
biopha.2023,115723.
48. Жестикова М.Г., Герасименко М.Ю., Кан С.Л. идр. Ведение пациентов састе-
ническим синдромом, перенесших COVID-19. Врач. 2020;31(12):29–32. [Zhestikova
M.G., Gerasimenko M.Yu., Kan S.L. et al. Management of patients with asthenic
syndrome who have had COVID-19. Vrach. 2020;31(12):29–32 (in Russ.)]. DOI:
10,29296/25877305-2020-12-06.
49. Шишкова В.Н., Мартынов А.И. Новые возможности втерапии астенических
симптомов после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Медицинский
совет. 2022;16(6):24–35. [Shishkova V.N., Martynov A.I. New opportunities in the
treatment of asthenic symptoms after a new coronavirus infection. Meditsinskiy sovet.
2022;16(6):24–35 (in Russ.)]. DOI: 10,21518/2079-701X-2022-16-6-24-35.
https://t.me/med1917
50
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
под маской системного заболевания
соединительной ткани
Д.м.н. А.А. Клименко
1,2
, д.м.н. Т.К. Логинова
1
, Г.Р. Аветисян
1
, М.Н. Мусаева
1
, Л.Д. Макалова
1
1
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин здрава России, Москва
2
ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, Москва
РЕЗЮМЕ
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют собой гетерогенную группу злокачественных лимфопролиферативных опухолей,
которые различаются по морфологическому строению, биологическим свойствам, клинической картине. Наиболее известный ва-
риант НХЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ). Большинство неспецифических симптомов при этом заболевании
являются следствием разнообразных паранеопластических реакций. Представлено клиническое наблюдение пациента в возрасте
61 года, у которого ДВКЛ манифестировала под маской смешанного заболевания соединительной ткани. В течение одного года
у пациента наблюдались разнообразные клинические синдромы: интоксикационный, рецидивирующие артриты, синдром Рейно,
поражение легких. Поступил в ревматологическое отделение с направительным диагнозом заболевания соединительной ткани
неясной этиологии для верификации диагноза. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости выявлена забрю-
шинная лимфаденопатия, спленомегалия. По результатам обследования диагностировано лимфопролиферативное заболевание,
подтвержденное в дальнейшем результатами иммуногистохимического исследования (ДВКЛ). Отмечены трудности диагности-
ки лимфомы, обусловленные полиморфизмом заболевания, и выделены некоторые общие признаки, которые предполагают наличие
паранеопластической ревматической реакции.
Ключевые слова: B-симптомы, паранеопластический синдром, лимфома, иммуногистохимическое исследование, лимфаденопатия.
Для цитирования: Клименко А.А., Логинова Т.К., Аветисян Г.Р., Мусаева М.Н., Макалова Л.Д. Диффузная В-крупноклеточная лим-
фома под маской системного заболевания соединительной ткани. РМЖ. 2024;3:50–52.
ABSTRACT
Diffuse large B cell lymphoma masked under a mixed connective tissue disease
A.A. Klimenko
1,2
, T.K. Loginova
1
, G.R. Avetisian
1
, M.N. Musayeva
1
, L.D. Makalova
1
1
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2
N.I. Pirogov City Clinical Hospital No. 1, Moscow
Non-Hodgkin lymphoma (NHL) is a heterogeneous group of malignant lymphoproliferative disorders that differ in morphological structure,
biological attributes, and clinical picture. The most well-known type of NHL is diffuse large B cell lymphoma (DLBCL), which most nonspecific
signs are the result of paraneoplastic disorders variety. The article presents a clinical case of a 61-year-old patient in whom DLBCL manifested
under the mask of a mixed connective tissue disease. During 1 year, the patient had a variety of clinical syndromes: intoxication, recurrent
arthritis, Raynaud’s syndrome, lung disease. He was admitted to the Rheumatology Department with a directional diagnosis of mixed
connective tissue disease of unclear etiology to verify the diagnosis. According to the abdominal CT scan, retroperitoneal lymphadenopathy
and splenomegaly were detected. Whereas the examination results allowed to establish a lymphoproliferative disorder, which was later
confirmed by the results of an immunohistochemistry — DLBCL The article also notes the difficulties in diagnosing lymphoma due to the
disease polymorphism, and highlights some common signs that suggest the presence of a paraneoplastic rheumatic disorder.
Keywords: B symptoms, paraneoplastic disorder, lymphoma, immunohistochemistry, lymphadenopathy.
For citation: Klimenko A.A., Loginova T.K., Avetisian G.R., Musayeva M.N., Makalova L.D. Diffuse large B cell lymphoma masked under
a mixed connective tissue disease. RMJ. 2024;3:50–52.
ВВедение
Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) яв-
ляется наиболее распространенным вариантом лимфо-
пролиферативных заболеваний взрослых (30–40% от всех
неходжкинских лимфом (НХЛ))
1
Субстратом опухоли явля-
ются крупные лимфоидные В-клетки, которые характери-
зуются выраженным атипизмом и полиморфизмом, нали-
чием крупного ядра, в 2 и более раз превышающим размер
ядра малого лимфоцита или равным и превышающим раз-
1
Клинические рекомендации Агрессивные нефолликулярные лимфомы — диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная
лимфома, лимфома Беркитта (Электронный ресурс) URL: https://crminzdravgovru/schema/129_2 (дата обращения: 16012024)
мер ядра макрофага
1
Большинство неспецифических сим-
птомов при лимфоме являются следствием разнообразных
паранеопластических реакций
Представленное клиническое наблюдение демонстри-
рует трудности диагностики лимфомы, манифестировав-
шей под маской смешанного заболевания соединитель-
ной ткани Информированное добровольное согласие
пациента на обработку персональных данных и их публи-
кацию получено
https://t.me/med1917
51
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
КлиничеСКое нАблюдение
Пациент Ш, 61 год, 20042023 госпитализирован в ГКБ
№ 1 им НИ Пирогова с жалобами на выраженную сла-
бость, одышку при умеренной физической нагрузке, су-
хой приступообразный кашель, посинение пальцев кистей
на холоде, онемение в стопах, кровяные корочки в носу,
повышение температуры тела до 39–40 °С в течение 1 мес,
потерю массы тела на 8 кг за 3 нед, потливость
Анамнез: в январе 2022 г впервые отметил появле-
ние боли в мелких суставах кистей и стоп, коленных суставах
В феврале 2022 г перенес новую коронавирусную инфекцию
COVID-19, на фоне которой отмечалось повышение тем-
пературы до 38,5 °С, постепенно нарастала боль в грудной
клетке, по данным КТ органов грудной клетки отмечались
инфильтративные изменения в нижней доле правого легко-
го, правосторонний плеврит, по результатам лабораторного
исследования — эозинофилия, повышение уровня С-реак-
тивного белка до 34 мг/л, D-димера — более 700 нг/мл Кон-
сультирован пульмонологом, диагностирована правосто-
ронняя нижнедолевая пневмония, правосторонний плеврит,
проведена антибактериальная терапия моксифлоксацином,
муколитическая терапия, без существенного эффекта В мае
2022 г присоединились одышка, непродуктивный кашель,
слабость, отмечались проявления синдрома Рейно, в связи
с чем проходил стационарное лечение По данным орга-
нов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфиль-
тративных изменений, субсегментарные ателектазы в ниж-
них отделах легких, жидкость в плевральных полостях слоем
до 1,5 см Проведена антибиотикотерапия с незначитель-
ной положительной динамикой По данным УЗИ плевраль-
ных полостей в динамике слева жидкость не определяется,
справа — уменьшение В связи с подозрением на системное
заболевание соединительной ткани проведен иммуноблот
антинуклеарных антител, отклонений от нормы не выявлено
В июне 2022 г пациент направлен в НИИ ревматологии, ди-
агностировано системное поражение соединительной ткани
неуточненной этиологии (дифференциальный диагноз меж-
ду ревматоидным артритом и антисинтетазным синдромом)
Назначена терапия метилпреднизолоном, гидроксихлорохи-
ном, нестероидными противовоспалительными препарата-
ми, на фоне которой отмечалось уменьшение боли в суста-
вах, однако одышка сохранялась
Через 3 мес пациент самостоятельно прекратил лече-
ние, длительное время к врачам не обращался В течение
полугода отметил ухудшение симптомов (повышение тем-
пературы тела до 39,6 °С, сопровождающееся ознобом
и потливостью, выраженная слабость, сухой кашель) Про-
ведено обследование в противотуберкулезном стационаре
По данным КТ органов грудной клетки: двусторонний экссу-
дативный плеврит с тенденцией к осумкованию, увеличение
внутригрудных лимфатических узлов до 9 мм; по данным
УЗИ органов брюшной полости увеличение лимфатических
узлов брюшной полости до 5 см, спленомегалия; по ре-
зультатам лабораторного обследования отмечается повы-
шение уровня С-реактивного белка до 211 мг/л, снижение
уровня гемоглобина до 86 г/л Туберкулезный процесс
исключен, результаты обследования по онкопрограмме
(эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) отрицатель-
ные В апреле 2023 г пациент обратился в МРЦ ГКБ № 1
им НИ Пирогова с вышеуказанными жалобами, госпи-
тализирован в ревматологическое отделение с предвари-
тельным диагнозом: системное заболевание соединитель-
ной ткани неуточненной этиологии
При поступлении состояние средней тяжести Кожа
пальцев кистей симметрично бледная, холодная на ощупь,
отмечается замедление капиллярного наполнения При фи-
зикальном обследовании обращает на себя внимание при-
тупление легочного звука в нижних отделах, число дыха-
тельных движений 20 в 1 мин, аускультативно ослабленное
дыхание в нижних отделах легких, гепатоспленомегалия
По остальным системам органов — без патологии
По результатам лабораторного исследования обраща-
ли на себя внимание гипохромная микроцитарная ане-
мия тяжелой степени, повышение СОЭ до 34 мм/ч, уров-
ня прокальцитонина до 0,40 нг/мл, АЛТ до 82 Ед/л, АСТ
до 52 Ед/л, общего билирубина до 26 мкмоль/л, С-реак-
тивного белка до 147 мг/л, ЛДГ до 613 ЕД/л, D-димера
до 530 нг/мл, снижение уровня общего белка до 57 г/л,
альбумина до 26,5 г/л, остальные биохимические показа-
тели в норме
Также отмечено увеличение протромбинового време-
ни до 15,6 с, уровня МНО до 1,38, снижение концентрации
протромбина до 54,5% По данным иммунологического ис-
следования все показатели в пределах референсных значений
По данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии костей таза кли-
нически значимых изменений не выявлено По данным КТ
органов брюшной полости от 25042023 (см рисунок)
выявлена забрюшинная лимфаденопатия, спленомегалия,
портальная гипертензия, малый двусторонний гидроторакс,
утолщение стенки желчного пузыря, кисты почек С учетом
полученных результатов 26042023 выполнена биопсия
лимфатического узла мезогастрия: в материале фрагмен-
тированные столбики ткани лимфатического узла с призна-
ками гиперплазии лимфоидной ткани, лимфоидные фолли-
кулы с признаками полиморфноклеточной воспалительной
инфильтрации, часть клеток с признаками выраженного
клеточного и ядерного полиморфизма, единичными фигу-
рами митозов, гистологическая картина соответствует НХЛ
На основании жалоб пациента, анамнестических данных
(исключение онкологического процесса, туберкулеза, отсут-
Рисунок. Данные КТ органов брюшной полости.
Забрюшинно в области чревного ствола, верхней брыжеечной артерии,
ворот печени определяются множественные увеличенные лимфоузлы
(стрелки), частично сливающиеся в конгломераты, размерами от 0,8
до 4,3×3,3 см в диаметре, слабо накапливающие контрастный препарат.
Также определяются множественные парааортальные лимфоузлы
максимально до 2,8×1,7 см и до 3,5×1,6 см, слабо накапливающие
контрастный препарат. Воротная вена расширена до 1,7 см, селезенка
увеличена до 13,9×7,3 см, селезеночная вена расширена до 1,3 см
https://t.me/med1917
52
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
ствие данных за системное заболевание соединительной тка-
ни и эффекта от стероидной терапии), результатов физи-
кального и лабораторно-инструментального обследования
(лимфаденопатия по данным КТ органов брюшной полости,
гистологического исследования) установлен диагноз: лим-
фопролиферативное заболевание неуточненное Гипохром-
ная анемия средней степени тяжести Реактивные артралгии
Пациент выписан 29042023 с рекомендациями про-
должить обследование в специализированном центре
для верификации диагноза и решения вопроса о дальней-
шей терапии В мае 2023 г пациент амбулаторно консуль-
тирован гематологом, результаты биопсии направлены
на иммуногистохимическое исследование, по результатам
которого диагностирована ДВКЛ (инфильтрат представлен
CD20/PAX5-позитивными В-лимфоцитами с коэкспресси-
ей BCL-6, фокальная экспрессия CD30, уровень экспрессии
Ki67 достигает 95–100%, экспрессия CD3/CD5 выявлена
на примеси реактивных Т-лимфоцитов; отсутствует экс-
прессия CyclinD1, CD10, CD15)
Для дальнейшей терапии пациенту рекомендова-
на госпитализация в специализированный гематологиче-
ский центр
обСуждение
Клинические признаки ДВКЛ разнообразны и не всегда
специфичны У представленного пациента дебют заболева-
ния проявлялся суставным синдромом, синдромом интокси-
кации, наблюдались инфекционные процессы (пневмония),
не поддающиеся антибактериальной терапии, рецидивиро-
вал выпот в плевральную полость В течение одного года ис-
ключались онкологические заболевания, туберкулез, ревма-
тические заболевания, проводимая терапия — без эффекта
При настоящем поступлении в ревматологический стацио-
нар с подозрением на системное заболевание соединитель-
ной ткани можно было предположить наличие В-симптомов
(повышение температуры тела до 39–40 °С в течение 1 мес,
потеря массы тела на 8 кг за 3 нед, потливость), что в даль-
нейшем было подтверждено результатами инструменталь-
но-лабораторного обследования
Взаимосвязь между злокачественными новообразова-
ниями и ревматическими заболеваниями сложна Патогенез
паранеопластических ревматических синдромов до конца
не изучен, он может включать иммунные реакции; пря-
мое токсическое действие опухолевых субстанций; обмен-
ные нарушения, вызываемые опухолью (гиперкальциемия,
гиперурикемия, потребление растущей опухолью компо-
нентов, необходимых для нормального функционирования
и структурной целостности здоровых тканей); активацию
латентной вирусной инфекции, роль которой не исключа-
ется в развитии ревматических воспалительных реакций
у больных со злокачественными новообразованиями [1, 2]
Паранеопластические ревматические синдромы могут
предшествовать, возникать одновременно или развиться
после постановки диагноза новообразования Согласно
AG Fam et al [3], паранеопластические ревматические син-
дромы можно разделить на 5 больших групп (суставной,
мышечный, кожный, сосудистый и др) (см таблицу)
Можно выделить некоторые общие признаки, которые
предполагают наличие паранеопластической ревматиче-
ской реакции:
наличие злокачественных новообразований в ана-
мнезе, воздействие канцерогенов или семейный анам-
нез рака;
поздний возраст начала заболевания (>50 лет);
выраженные конституциональные симптомы, такие
как лихорадка, потеря веса и/или недомогание;
быстрое начало необычного воспалительного артрита;
тесная временная взаимосвязь между появлением
паранеопластических симптомов и обнаружением рака;
отсутствие метастазов в кости и суставы;
отрицательные результаты исследования на ревма-
тоидный фактор, посева и анализа кристаллов синовиаль-
ной жидкости;
плохой ответ на традиционную медикаментоз-
ную терапию;
уменьшение симптомов при лечении основного зло-
качественного новообразования;
повторное появление паранеопластических симпто-
мов при рецидиве опухоли
В двух сериях клинических наблюдений [4, 5] около 10%
паранеопластического артрита было вызвано лимфомой
зАКлючение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует труд-
ности диагностики лимфомы, обусловленные полиморфиз-
мом заболевания Многие неспецифические для лимфом
проявления могут являться следствием разнообразных
паранеопластических реакций В представленном клини-
ческом случае ДВКЛ дебютировала под маской ревмато-
логического заболевания, что и явилось причиной ее позд-
ней диагностики Таким образом, при наличии у пациента
симптомов системных заболеваний соединительной ткани,
отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо
проводить дифференциальную диагностику с гемобласто-
зами, в частности с НХЛ, с целью их ранней диагностики
и эффективного лечения
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Таблица. Группы паранеопластических ревматических синдромов
Суставной синдром Мышечный синдром Кожный синдром Сосудистый синдром Другие синдромы
Гипертрофическая остеоартропа-
тия, карциноидный синдром с по-
лиартритом, амилоидный артрит,
вторичная подагра, рецидивиру-
ющий полихондрит, доброкаче-
ственный отечный полисиновит /
ремиттирующий серонегативный
симметричный синовит; болезнь
Стилла у взрослых, сакроилиит
Дерматомиозит,
полимиозит, некроти-
зирующая миопатия,
миозит с включениями,
миастенический синдром
Ламберта — Итона, миа-
стенический синдром
Ладонный фасциит, паннику-
лит, узловатая эритема, эози-
нофильный фасциит, синдро-
мы, подобные склеродермии,
остеосклеротическая миелома/
полинейропатия, органо-
мегалия, эндокринопатия,
POEMS-синдром, гранулематоз
с полиангиитом
Паранеопластический
васкулит, гранулематоз
с полиангиитом, син-
дром Рейно и гангрена
пальцев, эритромелалгия
Синдром рефлекторной
симпатической дистро-
фии, артропатия Жакку,
волчаночноподобный
синдром, рецидивирующий
полихондрит, мультицентри-
ческий ретикулогистиоцитоз,
пиогенный артрит, онкоген-
ная остеомаляция
https://t.me/med1917
53
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
Консенсус врачей-экспертов «О применении
препаратов на основе полинуклеотидов
для инъекционной терапии патологии верхней
конечности, нижней конечности и позвоночника»
Д.м.н. В.Б. Богатов, к.м.н. И.В. Девальд, к.м.н. В.Б. Пастель., Я.Г. Колесников,
к.м.н. А.В. Чанцев
РЕЗЮМЕ
Полинуклеотиды (ПН; препараты ДНК) используются в медицине уже более 20 лет. Популярность использования ПН в качестве
лечебной опции обусловлена не только их безопасностью, но и плейотропными биологическими эффектами. Для определения об-
щего подхода к терапии ПН, уточнения нюансов использования при различных ортопедических патологиях был созван Экспертный
совет практикующих специалистов, результатом работы которого стало формирование Консенсуса. В нем обозначены основ-
ные принципы использования ПН для локальной инъекционной терапии, режимы введения, возможности использования с другими
препаратами, ограничения и противопоказания к применению. Информация, представленная в Консенсусе, может быть полезна
коллегам травматологов-ортопедов — ревматологам, неврологам.
Ключевые слова: полинуклеотиды, гиалуроновая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, остеоартрит, си-
новит, периоперационное ведение, импиджмент-синдром.
Для цитирования: Богатов В.Б., Девальд И.В., Пастель В.Б., Колесников Я.Г., Чанцев А.В. Консенсус врачей-экспертов «О применении
препаратов на основе полинуклеотидов для инъекционной терапии патологии верхней конечности, нижней конечности и позвоноч-
ника». РМЖ. 2024;3:53–60.
ABSTRACT
Medical Consensus "On the use of drugs based on polynucleotides for injection therapy of the upper limb, lower limb and spine pathologies"
V.B. Bogatov, I.V. Dewald, V.B. Pastel., Ya.G. Kolesnikov, A.V. Chantsev
Polynucleotides (PNs) (DNA preparations) have been used in medicine for more than 20 years. The popularity of using PN as a therapeutic
option is due not only to their safety but also to pleiotropic biological effects. An Expert Council of practitioners was convened to determine the
general approach to the PN treatment and to clarify the aspects of use in various orthopedic pathologies, the result of which was the formation
of Medical Consensus. It outlines the basic principles of the PN use for topical injection therapy, dosing regimen, the possibility of use with
other drugs, restrictions and contraindications. The information presented in the Medical Consensus may be useful for rheumatologists and
neurologists.
Keywords: polynucleotides, hyaluronic acid, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, osteoarthritis, synovitis, perioperative management,
impingement syndrome.
For citation: Bogatov V.B., Dewald I.V., Pastel V.B., Kolesnikov Ya.G., Chantsev A.V. Medical Consensus «On the use of drugs based on
polynucleotides for injection therapy of the upper limb, lower limb and spine pathologies». RMJ. 2024;3:53–60.
ВВедение
Полинуклеотиды (ПН) являются проприетарным и заре-
гистрированным препаратом, производным ДНК Это смесь
дезоксирибонуклеотидов с молекулярной массой 50–
1500 кДа Их получают из ДНК молок Oncorhynchus mykiss
(японский лосось) или Oncorhynchus keta (кета) Самая ча-
сто встречаемая фракция имеет молекулярную массу от 80
до 200 кДа (пик распределения по Гауссу составляет
132 кДа) ПН экстрагируют и очищают при высокой темпе-
ратуре с помощью процедуры, которая позволяет восста-
навливать более 95% чистой активной субстанции при инак-
тивации белков и пептидов Это гарантирует безопасность
продукта и отсутствие любых иммунологических нежела-
тельных реакций [1]
Лечебные свойства фрагментов ДНК (полидезоксири-
бонуклеотиды и ПН) малой и средней молекулярной массы
уже более 20 лет используются различными медицинскими
специалистами во всем мире
Хирурги применяют их локально для ускорения за-
живления ран и трофических язв (диабетических [2], ар-
териальных [3], венозных [4], пролежней [5]); неврологи
и нейрохирурги вводят их периневрально при мононев-
ропатиях [6] и плексопатиях [7], а также эпидурально [8];
гинекологи и андрологи используют для улучшения каче-
ства кожи и слизистых половых органов при возрастных
изменениях [9], воспалительной патологии [10] и после
операций [11]; дерматокосметологи и пластические хи-
рурги — для лечения патологии кожи [12], в качестве па-
тогенетического и симптоматического лечения старения
кожи [13–15], решения проблем волосяных луковиц [16],
приживления кожных трансплантатов [17–19] и улучшения
косметических рубцов [20, 21]
Популярность использования фрагментов ДНК в ка-
честве лечебной опции обусловлена не только их без-
опасностью (молекулы ДНК универсальны для всех эу-
кариотических организмов, а фрагменты ДНК, являясь
https://t.me/med1917
54
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
сигнальными молекулами, определяются во всех тканях
и жидкостях организма человека), но и их плейотропны-
ми биологическими эффектами
Сами по себе фрагменты ДНК являются молекулами
«клеточной тревоги», ведь их концентрация в тканях и жид-
костях тела повышается при повреждении ядер клеток По-
вышение концентрации ПН — естественный универсальный
стимул репаративных процессов как ответа на поврежде-
ние Фрагменты ДНК средней молекулярной массы бла-
годаря большому количеству водородных связей обла-
дают осмотической силой и, притягивая молекулы воды,
могут способствовать восстановлению реологических
свойств различных жидкостей тела [22] Данные молекулы
из-за небольшой молекулярной массы и гидрофильности
обладают высокой биодоступностью
Фрагменты ДНК, будучи донорами водорода, способны
инактивировать реактивные формы кислорода и другие
активные радикалы, т е обладают антиоксидантной актив-
ностью После введения в организм экзогенные фрагменты
ДНК подвергаются воздействию ферментов (эндо- и экзо-
нуклеазы), расщепляясь до мононуклеотидов, нуклеозидов
и азотистых оснований Эти низкомолекулярные соеди-
нения легко проникают даже в плотные ткани, диффун-
дируя на расстояния, измеряемые в сантиметрах от места
введения Продукты гидролиза ДНК активируют мембран-
ные рецепторы (рецепторы аденозина наиболее изуче-
ны на сегодняшний день) и после каскадов внутрикле-
точного сигналинга [23] изменяют экспрессию генов [1]
Основными эффектами изменения экспрессии генов
после активации мембранных рецепторов являются анти-
катаболический, анаболический, гуморальный и клеточный
противовоспалительный, модулирующий ангиогенез
Локальная инъекционная терапия ПН много лет ис-
пользуется ортопедами-травматологами В тканях опор-
но-двигательного аппарата фрагменты ДНК демонстриру-
ют безопасность и высокую эффективность Имеются данные,
подтверждающие положительные свойства ПН при патоло-
гии костной [24], хрящевой [22], синовиальной [25], плотной
волокнистой соединительной [25] и жировой [26, 27] тканей
Клиницист принимает решение об использовании инъ-
екционных ПН на основе знаний об этиопатогенезе забо-
леваний опорно-двигательного аппарата, понимания эф-
фектов, на которые он может рассчитывать после введения
ПН, а также после многофакторного анализа субъективных
и объективных данных о суставной патологии и сопутству-
ющих заболеваниях конкретного пациента
ЭффеКты пн
Улучшение реологии синовиальной жидкости (СЖ)
за счет онкотической силы и формирования 3D-геля в по-
лости сустава
Антикатаболический эффект в суставных тканях,
проявляющийся в ограничении зоны некроза за счет ан-
тиоксидантного действия, предотвращении апоптоза,
уменьшении экспрессии генов и снижении активности ма-
триксных металлопротеиназ, что способствует лучшей вы-
живаемости клеток, поддерживает клеточный пул и улуч-
шает прогноз
Анаболический эффект, являющийся следствием
усиления экспрессии генов факторов роста (фибробласти-
ческих и эпидермального, инсулиноподобного фактора ро-
ста 1, фактора роста соединительной ткани), проявляется
в тканях опорно-двигательного аппарата в активации син-
теза компонентов внеклеточного матрикса, как фибрил-
лярных, так и нефибриллярных ПН также являются мито-
генами и в тканях с наличием клеток, способных к делению,
могут увеличивать и поддерживать клеточный пул за счет
пролиферативного эффекта, что также позволяет рассчи-
тывать на улучшение прогноза
Противовоспалительный эффект, являющийся след-
ствием активации продуктами ферментативного гидролиза
ПН аденозиновых рецепторов на мембранах лейкоцитов
(макрофагов, нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов), а также
изменения экспрессии генов провоспалительных (↓ИЛ-1,
ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, HMBG-1↓) и противовоспалительных
(↑ИЛ-10, ИЛ-12↑) цитокинов
Эффект модуляции ангиогенеза, являющийся след-
ствием усиления экспрессии генов сосудисто-эндотели-
альных факторов роста и проявляющийся в виде вазоди-
латации и увеличения оксигенации тканей сустава, а также
неоангиогенеза (и кровеносного, и лимфатического) в ва-
скуляризированных тканях
Мировое врачебное сообщество располагает данными
о положительных результатах внутрисуставного введе-
ния ПН при лечении патологии плечевого [28], коленного
[29–31], тазобедренного [32–34], голеностопного [35] су-
ставов, а также околосуставных мягких тканей: ротатор-
ной манжеты [36–38], эпикондилитов [39–41], тендинита
«гусиной лапки» [42], плантарного фасциита [43], других
энтезопатий верхних и нижних конечностей [44], пораже-
ний мягких тканей у пациентов с ревматоидным артри-
том [45], при лечении аваскулярного остеонекроза [46]
Несмотря на то, что результаты применения ПН
при целом ряде патологий ограничены описанием от-
дельных клинических наблюдений, по мере накопления
опыта использования ПН в ортопедо-травматологиче-
ской практике появляется возможность систематизации
данных в рамках систематических обзоров и метаанали-
зов [47–49]
Для оценки эффективности лечения неоднократно прово-
дились прямые сравнения терапии ПН с консервативным лече-
нием [36, 41], плацебо-инъекциями [43], введением местных
анестетиков [50], озонотерапией [51], пролотерапией [40],
инъекциями глюкокортикостероидов (ГКС) [28], обога-
щенной тромбоцитами плазмы (Platelet Rich Plasma, PRP)
[52, 53], линейной [54, 55] и поперечносшитой [56, 57] гиалу-
роновой кислоты (ГК) при различных суставных патологиях
По данным литературы, комбинация внутрисуставного
введения ПН и препаратов ГК в некоторых случаях остеоар-
трита (ОА) коленного сустава может быть более эффектив-
на, чем введение только ГК или только ПН [58–61], вероят-
но, из-за взаимного усиления и продления терапевтических
эффектов
В последние годы ведутся изыскания относительно ком-
бинации внутрисуставного и околосуставного введения ПН
со стволовыми клетками [62] и физиотерапевтическим ле-
чением [63, 64], в том числе после операций, но пока поло-
жительные эффекты этих комбинированных методик лече-
ния показаны в исследованиях на животных
Полинуклеотиды в мире разрешены для внутримышеч-
ного, внутрисуставного, околосуставного, периневраль-
ного, эндолюмбального введения Зарегистрированные
в Российской Федерации медицинские изделия на основе
ПН разрешены для внутрисуставного применения в орто-
педии, а также для внутрикожного и подкожного примене-
https://t.me/med1917
55
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
ния в эстетической медицине с 18 лет Однако стоит отме-
тить, что у некоторых отечественных специалистов имеется
положительный личный опыт применения ПН off-label (как
околосуставного введения, так и применения у пациен-
тов младше 18 лет)
Для создания общего подхода к терапии ПН, уточнения
нюансов использования при различных ортопедических
патологиях в феврале 2023 г в Москве был созван Эксперт-
ный совет врачей, который сформировал Консенсус
Редакторами Консенсуса выступили:
Богатов Виктор Борисович — дмн, профессор ка-
федры травматологии, ортопедии и хирургии ката-
строф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им ИМ Сеченова Мин-
здрава России (Сеченовский Университет), практикующий
ортопед-травматолог (Москва); Девальд Инесса Валерьев-
на — кмн, доцент кафедры ИДПО ФГБОУ ВО ЮУГМУ
Мин здрава России, ревматолог, врач ультразвуковой ди-
агностики, терапевт высшей категории, ООО «Клиника
профессора Кинзерского» (Челябинск); Пастель Влади-
мир Борисович — кмн, врач-ортопед, артролог, врач выс-
шей категории, главный врач Клиники Музалевского (Сара-
тов); Колесников Ян Геннадьевич — врач-хирург, ортопед,
врач ультразвуковой диагностики, Институт хирургической
коррекции и восстановления, преподаватель-исследователь,
член РОХ, АТОР, ICRS, ESVS (Москва); Чанцев Александр Ве-
ниаминович — кмн, доцент кафедры травматологии и ор-
топедии ФГБОУ ВО АГМУ Мин здрава России (Барнаул)
общие подходы К применению пн
Локальная инъекционная терапия (ЛИТ) с примене-
нием ПН может быть как единственным методом лечения,
так и компонентом комплексного лечения с использовани-
ем оптимального спектра немедикаментозных и медика-
ментозных коррекций
Перед проведением ЛИТ целесообразна комплекс-
ная диагностика: сбор жалоб, анамнеза, физикальный
осмотр, лабораторная диагностика, а также инструмен-
тальные методы обследования (рентгенография, УЗИ,
компьютерная томография и др) с целью определения
фенотипа заболевания, а также уточнения анатомической
локализации и объема повреждения тканей сустава
Возраст 18+ Исключение (оff-label) — дети-
спортсмены (с 12 лет)
1
Суставы, не несущие вес тела: мелкие суставы
кистей, лучезапястный, локтевой, плечевой, акроми-
ально-ключичный и грудино-ключичный суставы, ви-
сочно-нижнечелюстной, реберно-позвоночные и дуго-
отростчатые суставы, мелкие суставы переднего отдела
стопы, пателлофеморальный сустав, проксимальный меж-
берцовый и суставы, несущие вес тела: крестцово-под-
вздошное сочленение, тазобедренный, бедренно-больше-
берцовый, надтаранный и подтаранный суставы, суставы
Шопара, Лисфранка и межклиновидные суставы стопы
в зависимости от степени повреждения — являются пер-
спективными для лечения ПН
Клиническую выгоду от введения ПН получат пациенты
с патологией не только костной и хрящевой тканей, но и дру-
гих внутрисуставных тканей, не требующих оперативного ле-
чения, как, например, при частичном повреждении:
1
В связи с большой нагрузкой на суставы при занятиях спортом применение внутрисуставной ЛИТ по показаниям представляется целесообразным, так как польза в данном
случае превышает риск от ее применения
– фиброзно-волокнистого хряща: мениска, сустав-
ной губы, диска, треугольного фиброзно-хрящевого
комплекса, менискоида;
– капсульно-связочного аппарата: медиальной коллате-
ральной и передней крестообразной связок в коленном
суставе, верхней плечелопаточной и клювовидно-пле-
чевой связок в плечевом суставе, дельтовидной связки
и латерального связочного комплекса голеностопного
сустава (ГСС); мышечно-сухожильных структур: удер-
живателей надколенника, подколенного сухожилия,
сухожилий ротаторной манжеты, сухожилия длин-
ной головки бицепса плеча;
– жировых тел: жировой ткани в центре вертлужной
впадины тазобедренного сустава, наднадколенни-
ковых жировых подушек, тела Гоффа в коленном
суставе, клетчатки Кагера в ГСС, жировых тел в ве-
нечной и локтевой ямках в локтевом суставе
Предпочтительны инъекции в «сухой» сустав Даже
если выпот небольшой, до 10 мл, необходимо выяснить,
с чем связано увеличение количества СЖ, перед проведе-
нием ЛИТ После введения ПН рекомендовано избегать те-
пловых процедур на протяжении трех дней и местного при-
менения различных мазей
Целесообразность использования ПН выше при не-
большой степени анатомических изменений (ранний ОА
I–II стадии по Kellgren — Lawrence, «перегрузочные» боле-
вые синдромы без выраженных анатомических изменений,
дегенеративные изменения, частичные повреждения мяг-
ких тканей, не требующие оперативного лечения)
Использование ЛИТ вообще и внутрисуставное введе-
ние ПН в частности возможно в периоперационном периоде
В комплексе мер по подготовке пациента к плановой опера-
ции возможно использование ПН для улучшения функции
сустава и переносимости реабилитационных мероприятий,
но завершающее введение должно быть выполнено не позд-
нее чем за 6 мес до даты оперативного лечения Введение ПН
после операции с целью облегчения реабилитационных ме-
роприятий, усиления регенеративных процессов, профилак-
тики посттравматического ОА, а также с противовоспали-
тельной целью возможно после разрешения гемартроза (как
правило, через 14 дней после операции)
При наличии показаний к ЛИТ нескольких анатоми-
ческих локализаций у одного пациента возможно в асепти-
ческих условиях разделить препарат ПН из одного предна-
полненного шприца для введения в разные зоны во время
одной инъекционной процедуры Остатки препарата под-
лежат утилизации Хранить невведенный препарат запре-
щается
Внутрисуставное введение — основной путь вве-
дения ПН согласно инструкции Количество введений ПН
в лечебном курсе в большинстве случаев — не менее двух
В случае выраженного воспаления перед введением
ПН целесообразна противовоспалительная терапия (си-
стемное прекондиционирование) не менее 7 дней
Перед введением ПН следует оценить интенсив-
ность болевого синдрома и амплитуду движений в суставе,
подлежащем лечению В случае отсутствия положительной
динамики болевого синдрома и прироста амплитуды дви-
жений после двух введений третье и последующие введе-
ния нецелесообразны
https://t.me/med1917
56
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
В случае отчетливого положительного эффекта в от-
ношении боли и функции курсы инъекционного лечения
целесообразно повторять 1 раз в 6–12 мес, даже при от-
сутствии симптоматики, в том числе с целью воздействия
на прогноз заболевания
При ревматологическом заболевании введение ПН
возможно только в период ремиссии Ремиссия долж-
на быть стойкой, не менее 6 мес
иСпользоВАние пн при рАзличных
пАтологиях
полный КонСенСуС
ПодакроМиальный иМПиджМент-синдроМ,
частичное Повреждение, тендиноз
суХожилий вращательной Манжеты Плеча,
Поддельтовидно-ПодакроМиальный бурсит
(При отсутствии Показаний к оПерации или При
ПротивоПоказанияХ/невозМожности/отказе
от оПеративного лечения)
Применение ПН показано
Введение ПН по 2,0 мл в полость плечевого сустава
2–4 раза на курс
Интервал между введениями — 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 80 мг
на курс
При значительных объемах повреждения мягких тка-
ней применение ПН также оправданно в качестве адъю-
вантной терапии после реконструктивного оперативного
вмешательства на структурах ротаторной манжеты Целе-
сообразна интеграция ЛИТ в реабилитационный протокол
в режиме, аналогичном вышеуказанному
оМартроз (остеоартроз Плечевого сустава,
остеоартроз ПлечелоПаточного сустава)
Применение ПН показано
Введение ПН по 2,0 мл 2–4 раза на курс
Интервал между введениями — 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 80 мг
на курс
остеоартрит локтевого сустава, оа лучезаПястного
сустава (оа луче-/локтезаПястного сустава, оа
среднезаПястного сустава, оа заПястно-Пястного
сустава)
Применение ПН показано
Введение ПН по 1,0–2,0 мл 2–4 раза на курс
Интервал между введениями — 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 40 мг
на курс
гонартроз (оа коленного сустава)
Применение ПН показано
Наилучший инъекционный доступ в коленный су-
став — латеральный средне-/верхненадколенниковый
Введение ПН по 2,0–4,0 мл 3–5 раз на курс
Возможно использование комбинации 2,0 мл ПН
и любого из препаратов линейной ГК или поперечносши-
той ГК 2–4 раза на курс (одновременное либо последова-
тельное введение ПН, затем ГК)
Интервал между введениями — 5–14 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 80 мг
на курс
ТаКТиКа ведения пациенТов с воспалением
Коленного сусТава
Каждый пациент с признаками воспаления тканей ко-
ленного сустава должен быть обследован для исключения
аутоиммунного, инфекционного и других процессов, огра-
ничивающих введение ПН
Базовые методики обследования для дифференци-
альной диагностики синовита:
– физикальное обследование (местные признаки вос-
паления: болезненный отек области сустава, локаль-
ная гиперемия и гипертермия кожных покровов);
– лабораторная диагностика: общий анализ крови, об-
щий анализ мочи, СОЭ, концентрация мочевой кис-
лоты, С-реактивного белка, ревматоидного фактора
и антител к цитруллинированным пептидам в плазме
крови, а также характеристики СЖ: объем, цвет, про-
зрачность, примеси, микроскопия с оценкой цитоза,
наличия микрокристаллов, результаты посева;
– инструментальные данные (утолщение вследствие
отека и/или гипертрофии синовиальной оболочки,
гиперваскуляризация по результатам УЗИ и/или МРТ
с контрастным усилением или без него) (см таблицу)
В случаях гнойного артрита ЛИТ не показана
В случаях гемартроза ЛИТ с использованием ПН
не показана
В случаях воспалительной артропатии ЛИТ с исполь-
зованием ПН возможна
В случаях невоспалительной патологии ЛИТ с ис-
пользованием ПН показана
Всем пациентам с признаками синовита, наличием
непрозрачной синовиальной жидкости в случаях, когда объ-
ем СЖ превышает 20 мл, перед проведением ЛИТ с исполь-
зованием ПН показана комплексная противовоспалитель-
ная терапия на основе местного и системного применения
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
длительностью не менее 7–14 дней после аспирации содер-
жимого полости сустава и лабораторного исследования СЖ
Пациентам с сохраняющимися признаками синовита,
наличием непрозрачной СЖ и/или ее объема, превышаю-
щего 20 мл, после завершения противовоспалительной те-
рапии на основе НПВП показана консультация ревматолога
и после аспирации содержимого полости сустава возмож-
но однократное внутрисуставное введение ГКС
Пациентам с очевидной положительной динами-
кой со стороны синовиальной оболочки, прозрачной СЖ
объемом до 20 мл после проведенной противовоспали-
тельной терапии показано введение ПН по вышеуказанной
схеме (как пациентам без признаков синовита) Во время
следующего визита пациента для очередной процедуры
ЛИТ целесообразно повторно оценить состояние синови-
альной оболочки, прозрачность и объем СЖ В случае от-
сутствия отрицательной динамики курс ПН и ЛИТ стоит
продолжить В случае отрицательной динамики по любому
из показателей курс ПН и ЛИТ следует прервать для дооб-
следования и пересмотра лечебной тактики
«изолированный» ПателлофеМоральный артроз
(оа бедренно-надколенникового сустава)
Введение ПН показано
По 2,0–4,0 мл на каждое введение
3–5 введений на курс с интервалом в 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 120 мг
на курс
https://t.me/med1917
57
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
чАСтичный КонСенСуС
адгезивный каПсулит Плечевого сустава
Применение ПН возможно на всех стадиях капсу-
лита
Возможно введение ПН per se по 2,0–4,0 мл с интер-
валом 5–10 дней 2–3 раза на курс
Суммарная доза действующего вещества — от 80 мг
на курс
Также курс ПН возможно предварить однократным
введением ГКС длительного действия (например, 1,0 мл бе-
таметазона) в большом объеме слабоконцентрированно-
го раствора местного анестетика (например, 0,25% прока-
ина или 1% лидокаина) внутрисуставно и околосуставно
В этом случае введение ПН начинается через 10–21 день
от введения ГКС
Наибольшее значение в лечении адгезивного капсу-
лита имеет мультимодальная физическая реабилитация,
а ЛИТ должна быть интегрирована в реабилитационный
протокол
сПондилоартроз (оа дугоотростчатого сустава)
Применение ПН возможно
Для увеличения эффективности терапии введение
целесообразно осуществлять под ультразвуковым, рентге-
новским или компьютерно-томографическим контролем
Введение ПН по 0,5–1,0 мл 3–5 раз на курс с интер-
валом в 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 30 мг
для каждого отдельного сустава на курс
остеоартрит крестцово-Подвздошного сочленения
(кПс)
Применение ПН возможно
Для увеличения эффективности терапии введение
необходимо осуществлять под ультразвуковым, рентге-
новским или компьютерно-томографическим контро-
лем
Введение ПН по 1,0–2,0 мл 3–5 раз на курс с интер-
валом в 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества на курс —
от 60 мг для одного КПС с одной стороны
коксартроз (оа тазобедренного сустава)
Применение ПН возможно
Необходим ультразвуковой, рентгеновский или ком-
пьютерно-томографический контроль внутрисуставного
введения
Предпочтительным следует признать передний инъ-
екционный доступ
Введение ПН по 2,0–4,0 мл 3–5 раз на курс
Таблица. Признаки воспаления тканей коленного сустава
Характеристика Норма
Невоспалительная
патология
Воспалительная
артропатия
Септический артрит Гемартроз
Физикальные данные
Местные признаки воспаления + / – + / ++ / +++ ++ / +++ + / –
Лабораторные данные
Общий анализ крови N N L↑ / ↑ ↑ L↑ ↑ ↑ L ↑ /↑ ↑
Общий анализ мочи N N
+ / — кристаллы
+ / — протеинурия
N N
Характеристики СЖ
Объем, мл <5 >5 >5 >5 >5
Цвет Светло-желтый Оттенки желтого
Оттенки желтого,
белого
Оттенки желтого,
зеленого
Оттенки красного, корич-
невого
Прозрачность Полная Полная/неполная Неполная/мутная Мутная Мутная
Примеси – Детрит Белок, детрит Гной
Кровь свежая/лизирован-
ная, капли жира
Цитоз, кл/мл <200 <2000 2000–100 000 10 000–100 000 >5000
Нейтрофилы <25% <25% >50% >75% >25%
Кристаллы – –
+ / — ураты, (пиро)
фосфаты, холестерин
– + / — гематин
Культура – – – + / – –
Инструментальные данные (УЗИ/МРТ)
Отек и/или гипертрофия
синовиальной оболочки
– + / – + + + / –
Гиперваскуляризация
синовиальной оболочки
– + / – + / – + + / –
https://t.me/med1917
58
РМЖ, 2024 № 3
Клинические рекомендации и алгоритмы
Смежные проблемы
Возможно использование комбинации 2,0 мл ПН
и 2,0–3,0 мл линейной ГК с молекулярной массой 1,0–
2,5 МДа 2–4 раза на курс (либо последовательное введение
ПН, затем ГК)
Интервал между введениями — 5–14 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 80 мг
на курс
После Пластики Передней крестообразной связки,
шва Мениска
Применение ПН возможно Введение целесообразно
не ранее 2 нед после операции
Введение ПН по 2,0–4,0 мл 2–3 раза на курс с интер-
валом 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 80 мг
на курс
крузартроз (оа таранно-берцового сустава,
оа
надтаранного сустава)
Применение ПН возможно
Введение ПН по 1,0–2,0 мл 3–5 раз на курс
Интервал между введениями — 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 60 мг
на курс
остеоартрит Первого Плюснефалангового сустава,
на фоне HALLUX VALGUS или без такового, а также
в ПодостроМ Периоде После оПеративного лечения
HALLUX VALGUS
Применение ПН возможно
Введение ПН по 0,5–1,0–1,5 мл 3–5 раз на курс
Интервал между введениями — 5–10 дней
Суммарная доза действующего вещества — от 30 мг
на курс
асеПтический некроз (аваскулярный остеонекроз) и
его частные виды
Основные методы лечения: при возможности устра-
нение этиологического фактора + разгрузка, препараты
кальция, витамина D, по показаниям и off-label — бисфос-
фонаты, обезболивание, сосудистая терапия ЛИТ — допол-
нительный метод лечения
Локальная инъекционная терапия с использованием
ПН возможна на I–II стадии асептического некроза
Для самых частых локализаций: коленного и тазобе-
дренного суставов в режиме 3–5 введений по 2,0–4,0 мл
с интервалом 5–10 дней Суммарная доза действующего
вещества — от 120 мг на курс
Локальная инъекционная терапия с использованием
ПН также возможна на III–IV стадии с симптоматической
целью в случае невозможности выполнения более инвазив-
ных/радикальных вариантов лечения
По прошествии острого периода (при уменьше-
нии выраженности клинических, лабораторных и ин-
струментальных изменений остеохондрального «блока»
и синовиальной оболочки) в случае позитивного исхода
асептического некроза во вторичный ОА с сохранением
естественной геометрии суставных поверхностей возмож-
но использовать комбинированное внутрисуставное введе-
ние ПН и ГК в одном курсе (одновременное или последова-
тельное введение)
Для самых частых локализаций: коленного и тазобе-
дренного суставов в режиме 2–4 введения по 2,0 мл ПН
и 2,0–3,0 мл линейной ГК с молекулярной массой 1,0–
2,5 МДа с интервалом 5–10 дней Суммарная доза действу-
ющего вещества — от 80 мг на курс
ЭнтезоПатии: Плантарный фасциит и Пяточная
шПора, дефорМация Хаглунда; тендиниты:
ЭПикондилит; После оПерации шва суХожилий;
для стиМуляции сращения заМедленно
консолидирующиХся ПерелоМов трубчатыХ костей
Применение ПН возможно
Эксперты высказались о положительном личном
опыте введения ПН в мягкие ткани при лечении пациентов
с вышеуказанными патологическими состояниями
ВАриАнты КомбинАций С пн В одну
процедуру или В одном терАпеВтичеСКом
КурСе
полный КонСенСуС
Комбинация ПН внутрисуставно с линейной ГК вну-
трисуставно/околосуставно; ПН и кросс-линк ГК внутрису-
ставно — для взаимного усиления биологических эффектов
ПН и ГК
В случае клинических подозрений на наличие низ-
коинтенсивного воспаления тканей сустава, подлежащего
лечению, возможно начать лечебный курс с 1–2 введений
ПН (локальное прекондиционирование) и завершить его
1–2 введениями ГК
Комбинация ПН внутрисуставно и тропоколлагена
внутрисуставно/околосуставно; ПН и хондроитина суль-
фата внутрисуставно — потенцирование регенераторного
и противовоспалительного эффектов
Комбинация ПН с пептидами, факторами роста, ви-
таминами, антиоксидантами, аминокислотами — для полу-
чения дополнительных эффектов, обусловленных действи-
ем последних
чАСтичный КонСенСуС
Комбинация ПН внутрисуставно с PRP внутрису-
ставно/околосуставно — для скорого начала лечебного
эффекта и уменьшения вероятности обострения суставной
патологии от введения PRP, для пролонгации эффекта обо-
их средств
Комбинация ПН с клеточными технологиями SVF,
Lipo-Stem DUO, LipoCell — улучшает выживаемость мезен-
химальных стволовых клеток из жировой ткани, стимули-
рует пролиферацию преадипоцитов
КонСенСуС не доСтигнут
Комбинация ПН с местными анестетиками. В этом
случае не соблюдается «Протокол проведения местного
обезболивания» и возможно развитие побочных нежела-
тельных явлений Также есть мнение, что местные анесте-
тики повреждают ДНК
Сочетание ПН и ГКС (например, бетаметазона)
Есть мнение, что нет смысла в такой комбинации из-за раз-
нонаправленного действия веществ Большинство экспер-
тов высказались против одновременного введения ПН
и ГКС Избежать необходимости такого сочетания помога-
ет тщательное обследование пациента При наличии выра-
женного воспалительного процесса целесообразно сначала
купировать воспаление путем использования ГКС и после
этого через 7–21 сут вводить ПН
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана