Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Сердечно-сосудистые заболевания

коциты 2–4 в поле зрения; эритроциты измененные 75–85

в поле зрения

Прокальцитонин от 23.05.2023: 0,5 нг/мл

Гликемический профиль от 23.05.2023: 9,3–8,7–12,1–

8,2 ммоль/л; от 01.06.2023: 6,7–4,9–7,4–10,1 ммоль/л

Гликированный гемоглобин от 23.05.2023: 7,70%

Электрокардиограмма (ЭКГ) от 21.05.2023: ритм си-

нусовый, диффузные изменения миокарда левого желудоч-

ка, признаки гипертрофии левого желудочка

ЭхоКГ от 22.05.2023: дилатация левого предсердия

Митральная и трикуспидальная регургитации 1-й степени

Начальные признаки легочной гипертензии На передней

створке МК на предсердной поверхности лоцирована гете-

рогенная подвижная структура размером около 1,8×1,6 см

(вегетация?)

Чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ от 23.05.2023: на крае-

вой части передней створки МК со стороны предсердия

лоцировано округлое изоэхогенное образование диаме-

тром около 10 мм с подвижной частью размером 5×8 мм

(вегетации) Признаков значимого повреждения створок

клапана не выявлено В полости ушка левого предсердия

лоцируется фиксированное округлое образование диаме-

тром около 6 мм (вегетация?)

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конеч-

ностей от 22.05.2023: данных за тромбоз нет

Мультиспиральная компьютерная томография

(МСКТ) органов брюшной полости и почек с контраст-

ным усилением от 21.05.2023: гепатоспленомегалия

Портальная гипертензия Неравномерное накопление кон-

трастного вещества паренхимой селезенки может быть

следствием перенесенного инфаркта Сниженное накопле-

ние контрастного вещества паренхимой нижней трети ле-

вой почки

МСКТ органов грудной клетки от 21.05.2023: целоми-

ческая киста перикарда

МСКТ головного мозга от 21.05.2023: выявленные

изменения в обоих полушариях, вероятно, обусловлены

перенесенным инфарктом в задней зоне смежного кро-

воснабжения с обеих сторон Участок измененного сигна-

ла в теменно-затылочной области справа (отек / объемное

образование с зоной отека (воспалительные изменения?)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головно-

го мозга от 23.05.2023: картина постинсультных измене-

ний в обеих теменно-затылочных областях (поздняя под-

острая/хроническая стадия)

Ультразвуковое ангиосканирование (триплексное) ар-

терий нижних конечностей от 23.05.2023: значимой па-

тологии не выявлено

22052023 был проведен врачебный консилиум. За-

ключение: у пациента имеет место ИЭ МК, перенесенное

острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК),

перенесенный инфаркт селезенки, снижение остроты зре-

ния Неравномерное накопление контрастного вещества

паренхимой селезенки может быть следствием перенесен-

ного инфаркта Снижение накопления контрастного веще-

ства паренхимой нижней трети левой почки расценивается

как эмболические осложнения ИЭ, вероятнее всего, бакте-

риального происхождения

Посев крови от 26.05.2023: выявлен Streptococcus bovis

group, чувствительный к бензилпенициллину, ванкомицину,

даптомицину, левофлоксацину, линезолиду, моксифлокса-

цину, рифампину, тетрациклину, хлорамфениколу, эритро-

мицину

В стационаре больного неоднократно консультировали

сердечно-сосудистый хирург, невролог, клинический фар-

маколог, эндокринолог, офтальмолог 29052023 консуль-

тирован кардиохирургом ФГБУ «НМИЦ ТИО им академика

ВИ Шумакова» Мин здрава России

По результатам проведенного обследования больно-

му был выставлен клинический диагноз Основное забо-

левание: первичный ИЭ нативного МК с регургитацией

1-й степени, лабильной вегетацией 1,8×1,6 см Осложне-

ние основного заболевания: хроническая сердечная недо-

статочность (ХСН) I стадии, I функциональный класс (ФК)

по классификации выраженности хронической сердечной

недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассо-

циации (New York Heart Association, NYHA) Множествен-

ные эмболические осложнения: ОНМК в бассейне ЛСМА,

бассейне ПСМА от 28032023, инфаркт селезенки, ин-

фаркт левой почки Парамакулярное кровоизлияние в сет-

чатку левого глаза Гипохромная анемия легкой степени

Сопутствующие заболевания: ГБ II стадии 3-й степени,

риск сердечно-сосудистых осложнений 4 Дислипидемия

СД 2, впервые выявленный Целевой уровень гликирован-

ного гемоглобина до 7% Первичная подагра Подагриче-

ский артрит, функциональная недостаточность суставов

0–1 Целомическая киста перикарда

Проведенное лечение: стол 9; цефтриаксон 2 г внутри-

венно капельно 1 р/сут утром; ванкомицин 1 г 2 р/сут вну-

тривенно капельно в течение 1 ч (отменен с 29052023);

с 29052023 гентамицин 280 мг внутривенно капель-

но медленно 1 р/сут вечером; эноксапарин 0,8 мл 2 р/сут

подкожно; бисопролол 2,5 мг утром; лозартан 25 мг утром;

амлодипин 5 мг вечером; омепразол 20 мг на ночь; при

повышении температуры тела парацетамол внутривен-

но капельно 1000 мг; ситаглиптин 100 мг утром; мета-

болиты бактерий Escherichia coli, Enterococcus faecalis,

Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus в форме

капель для приема внутрь по 40 капель 2 р/сут; комплекс

витаминов группы B внутривенно капельно

На фоне проводимой терапии показатели маркеров

воспаления (СРБ) с тенденцией к снижению, от одного

до трех раз в течение суток отмечались эпизоды гипер-

термии

В связи с недостаточной эффективностью терапии

пациент был переведен 05062023 в Центр кардиохи-

рургии ФГБУ «НМИЦ ВМТ им АА Вишневского» Мин-

обороны России, где находился на лечении по 16062023

06062023 больному выполнено протезирование МК ме-

ханическим протезом «ON-X 27-29»: при ревизии на пе-

редней и задней створках МК определялись вегетации,

распространяющиеся на подклапанный аппарат, полно-

стью иссечены передняя и задняя створки с подклапанны-

ми структурами

16062023 пациент повторно госпитализирован

в кардиологическое отделение ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Мин-

здрава России с жалобами на умеренную слабость При по-

втором поступлении общее состояние средней степе-

ни тяжести Температура тела 36,2 °C Умеренный отек

левой голени, области левого голеностопного сустава

На передней поверхности грудной клетки в области гру-

дины послеоперационный шов В легких дыхание везику-

лярное, хрипы не выслушиваются ЧДД 18 в 1 мин Тоны

сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается ме-

лодия протеза МК, ЧСС 80 в 1 мин АД 110/70 мм рт ст

Живот мягкий, безболезненный при пальпации Печень вы-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Сердечно-сосудистые заболевания

ступает из-под края реберной дуги на 2 см Физиологиче-

ские отправления в норме

Коагулограмма от 17.06.2023: АЧТВ 35,90 с; тром-

биновое время 13,90 с; протромбин 81,50%; МНО 1,08;

фибриноген 5,87 г/л Коагулограмма от 29.06.2023:

МНО 2,06

Биохимический скрининг от 17.06.2023: СРБ

26,4 мг/л; общий белок 71 г/л; мочевина 5,0 ммоль/л;

креатинин 80 мкм/л; мочевая кислота 389 мкм/л; холе-

стерин 5,29 ммоль/л; общий билирубин 8,2 мкм/л; каль-

ций 2,51 ммоль/л; АСТ 15,7 Ед/л; АЛТ 19,7 Ед/л; глюкоза

5,92 ммоль/л; калий 4,48 ммоль/л; натрий 140,6 ммоль/л

Биохимический скрининг от 29.06.2023: СРБ 30,4 мг/л

Клинический анализ крови от 17.06.2023: лейкоциты

7,12×10

/л; лимфоциты 16%; моноциты 3%; эозинофилы

1,0%; палочкоядерные нейтрофилы 2,0%; сегментоядерные

нейтрофилы 78,0%; эритроциты 4,00×10

/л; гемоглобин

106 г/л; гематокрит 32,0%; тромбоциты 273,0×10

/л; СОЭ

56 мм/ч

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение элек-

трической оси сердца, признаки гипертрофии левого желу-

дочка

Ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен

нижних конечностей от 19.06.2023: левая подколенная

артерия (ПКА) веретеновидно расширена на протяжении

примерно 7 см, с максимальным диаметром до 4–4,4 см,

с пристеночными неравномерно полуконцентрически рас-

положенными гетерогенными тромботическими масса-

ми, с неровным (извитым?) просветом кровотока диаме-

тром максимально до 1,7 см, с турбулентным кровотоком

в аневризме (истинная аневризма? псевдоаневризма?);

в левой передней большеберцовой артерии (ПББА), зад-

ней большеберцовой артерии (ЗББА), малоберцовой

артерии (МБА) коллатеральный кровоток; острый «ок-

клюзивный» тромбоз мышечно-венозного синуса (МВС)

обеих голеней

Ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен

нижних конечностей от 28.06.2023: прогрессирую-

щий рост псевдоаневризмы в области трифуркации левой

ПКА

МСКТ-ангиография брюшного отдела аорты, арте-

рий нижних конечностей от 21.06.2023: аневризма дис-

тального сегмента левой ПКА; окклюзия тибиоперонеаль-

ного ствола слева; локальная окклюзия правой МБА

Больной неоднократно консультирован клиническим

фармакологом, эндоваскулярным хирургом, сосудистым

хирургом, офтальмологом

Выставлен клинический диагноз Основное заболевание:

первичный инфекционный эндокардит нативного митраль-

ного клапана, вызванный Streptococcus bovis group, с ре-

гургитацией 1-й степени, лабильной вегетацией 1,5×1,0 см,

активный Протезирование митрального клапана механи-

ческим протезом «ON-X 27-29» от 06062023 Осложне-

ние основного заболевания: ХСН I стадии, I ФК по NYHA

Множественные эмболические осложнения: перенесен-

ный инфаркт головного мозга от 28032023 в бассейне

ЛСМА, бассейне ПСМА с речевыми нарушениями с двух

сторон, ранний восстановительный период, кардиоэмболи-

ческий подтип, инфаркт селезенки, инфаркт левой почки

Мешотчатая аневризма дистального сегмента левой ПКА

Окклюзия тибиоперонеального ствола слева Локальная

окклюзия правой МБА Парамакулярное кровоизлияние

в сетчатку левого глаза Реактивный артрит левого голе-

ностопного сустава Гипохромная анемия легкой степени

Сопутствующие заболевания: ГБ II стадии 3-й степени,

риск сердечно-сосудистых осложнений 4 СД, вероятно,

стероидного генеза, впервые выявленный Целевой уро-

вень гликированного гемоглобина до 7% Дислипидемия

Первичная подагра Подагрический артрит, функциональ-

ная недостаточность суставов 0–1 Целомическая киста

перикарда

Проведенное лечение: стол 9; эноксапарин 0,6 мл

2 р/сут подкожно; варфарин 2,5–10 мг в 17:00 под контро-

лем МНО; бисопролол 5 мг утром; спиронолактон 25 мг

утром; торасемид 5 мг утром; омепразол 20 мг на ночь;

аллопуринол 100 мг утром; ванкомицин 1 г 2 р/сут вну-

тривенно капельно; меропенем 1 г 3 р/сут внутривен-

но струйно; амикацин 1 г 1 р/сут внутривенно струйно

днем с 18062023 по 22062023 включительно, возобнов-

лен 28062023; железа сульфат + аскорбиновая кислота

1 таблетка 2 р/сут; ситаглиптин 100 мг утром; метаболи-

ты бактерий E. coli, E. faecalis, L. acidophilus, L. helveticus

в форме капель для приема внутрь по 40 капель 2 р/сут;

метамизол натрия 5,0 мл внутривенно при болях в левой

ноге (с 24062023 препарат отменен)

Пациент был выписан 29062023 для продолжения

лечения в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им АА Вишневского» Мин-

обороны России При выписке рекомендовано соблюдение

диеты с ограничением поваренной соли, животных жиров

и легкоусвояемых углеводов; продолжение применения

антикоагулянтов, бисопролола под контролем АД и ЧСС,

диуретиков под контролем калия крови; пантопразола, ми-

лурита под контролем мочевой кислоты 1 раз в 6 мес; ан-

тибактериальной терапии; ситаглиптина в течение недели

под контролем глюкозы крови через 3–4 дня после отмены

с последующей консультацией эндокринолога

обСуждение

Таким образом, в приведенном наблюдении паци-

ент был госпитализирован с лихорадкой неясного генеза

При обследовании диагностирован первичный ИЭ МК Не-

смотря на проводимое лечение, у пациента сохранялось

повышение температуры тела и диагностированы множе-

ственные эмболические осложнения Пациенту проведено

протезирование МК В послеоперационном периоде была

продолжена антибактериальная терапия, на фоне которой

сохранялось повышение температуры тела, нарастали боли

в левой икроножной мышце С учетом отека левой голе-

ни был заподозрен тромбоз глубоких вен По данным УЗИ:

аневризма левой ПКА, веретенообразное расширение

ПКА, частичное тромбирование пристеночное, в левых

ЗББА, ПББА, МБА коллатеральный кровоток, острый ок-

клюзивный тромбоз МВС обеих голеней При МСКТ-ан-

гиографии выявлена мешотчатая аневризма дистально-

го сегмента левой ПКА, окклюзия тибиоперонеального

ствола слева, локальная окклюзия правой МБА Учитывая

отсутствие данных за аневризму ПКА при предыдущих

исследованиях, не исключен инфекционно-воспалитель-

ный генез заболевания С учетом отрицательной динамики,

нарастания размера аневризмы ПКА рассмотрен вопрос

об иссечении аневризмы В связи с высоким риском при-

нято решение о постепенном увеличении дозы варфарина

в продолжении его комбинации с эноксапарином Целевые

уровни МНО не достигнуты, активное наращивание дозы

варфарина не проводилось в связи с наличием аневризмы

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Сердечно-сосудистые заболевания

ПКА с отрицательной динамикой, возможной необходимо-

стью операции Состояние пациента с учетом сохраняюще-

гося субфебрилитета на фоне антибактериальной терапии,

тенденции к нарастанию уровня маркеров воспаления мо-

жет рассматриваться как проявление вторичного ИЭ, ва-

скулита Пациенту показано продолжение лечения в ста-

ционаре, где имеется круглосуточная помощь по профилю

«сосудистая хирургия»

Инфекционный эндокардит — тяжелое воспалительное

заболевание эндокарда, с преимущественным поражени-

ем клапанов сердца [1, 8] Наиболее распространенными

причинами летальности при ИЭ являются множественные

осложнения: эмболии различной локализации (в том чис-

ле мозговых артерий), аневризмы, токсические поражения

селезенки, миокардит, перикардит и острое почечное по-

вреждение [1, 3] Основным осложнением ИЭ, обусловлива-

ющим гемодинамические нарушения, являются нарушения

функций клапанов сердца вследствие провоспалительно-

го иммунного ответа, разрушения тканей и накопления

слоев фибрина на поверхности клеток микроорганизмов

[1, 3] Развившиеся дегенеративные изменения приво-

дят к несостоятельности клапанного аппарата вследствие

уменьшения подвижности створок или их перфораций,

что ведет к развитию стеноза или недостаточности [1, 3]

Основой ранней диагностики ИЭ остается своевременное

клиническое подозрение при условии доступности совре-

менных исследований [1, 9, 10] Подозревать ИЭ следует

при необъяснимой лихорадке с ознобами в течение одной

недели у лиц с факторами риска ИЭ даже при отсутствии но-

вых шумов в сердце [1, 3] Присутствие одного-двух малых

диагностических признаков ИЭ у пациента требует как ми-

нимум включения ИЭ в круг дифференциального диагноза

[1, 7] Внесердечные проявления наблюдаются у большин-

ства пациентов с ИЭ и при должной настороженности мо-

гут явиться ключом к раннему установлению диагноза [1,

3, 7] ЭхоКГ и посев крови следует провести в максимально

короткие сроки при подозрении на ИЭ [1, 3, 7] При сохра-

нении подозрения на ИЭ, несмотря на отрицательные ре-

зультаты первой ЭхоКГ, показано повторное исследование,

желательно проведение ЧП ЭхоКГ [1, 3, 7]

Приведенный клинический случай демонстрирует труд-

ности диагностики ИЭ У нашего пациента дебют заболе-

вания начался с неврологических осложнений, стандартная

ЭхоКГ не выявила наличия вегетаций Это еще раз под-

черкивает важность проведения ЧП ЭхоКГ Сформулиро-

ванный диагноз является достоверным, так как в данном

случае представлен главный критерий на основании заклю-

чения ЧП ЭхоКГ — на краевой части передней створки МК

со стороны предсердия лоцированы вегетации Показани-

ями к хирургическому лечению послужили сохраняющая-

ся гипертермия и эмболические осложнения

зАКлючение

Описанное клиническое наблюдение продемонстри-

ровало начало ИЭ с неврологической симптоматики, что,

в свою очередь, пролонгировало его диагностику ИЭ сле-

дует рассматривать как междисциплинарную проблему,

которая требует осведомленности и совершенствова-

ния дифференциально-диагностического поиска от вра-

чей различных специальностей Необходимы постоянные

образовательные мероприятия, посвященные ИЭ, для вра-

чей разного профиля, к которым, как правило, первично

обращаются больные: терапевтов, кардиологов, невроло-

гов, нефрологов и инфекционистов

Литература

1. Демин А.А., Кобалава Ж.Д., Скопин И.И. и др. Инфекционный эндокардит

иинфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. Рос-

сийский кардиологический журнал. 2022;27(10):5233. [Demin A.A., Kobalava Zh.D.,

Skopin I.I. and others. Infective endocarditis and infection of intracardiac devices.

Clinical guidelines 2021. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(10):5233 (in Russ.)].

DOI: 10.15829/1560-4071-2022-5233.

2. Ambrosioni J., Hernandez-Meneses M., Téllez A. et al. The Changing Epidemiology

of Infective Endocarditis in the Twenty-First Century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19:21.

DOI: 10.1007/s11908-017-0574-9.

3. Chambers H., Bayer A. Native-Valve Infective Endocarditis. N Engl J Med.

2020;383(6):567–576. DOI: 10.1056/NEJMcp2000400.

4. Van Melle J., Roos-Hesselink J., Bansal M. et al. Infective endocarditis in adult

patients with congenital heart disease. Int J Cardiol. 2023;370:178–185. DOI: 10.1016/j.

ijcard.2022.10.136.

5. Rodriguez-Montolio J., Meseguer-Gonzalez D., Almeida-Zurita M. et al. Prevalence

of neurological complications in infective endocarditis. Neurologia. 2023:S2173–

5808(23)00013-5. DOI: 10.1016/j.nrleng.2021.09.009.

6. Lakbar I., Delamarre L., Einav S., Leone M. Endocarditis in the intensive

care unit: an update. Curr Opin Crit Care. 2022;28(5):503–512. DOI: 10.1097/

MCC.0000000000000973.

7. Kamde S., Anjankar A. Pathogenesis, Diagnosis, Antimicrobial Therapy,

and Management of Infective Endocarditis, and Its Complications. Cureus.

2022;14(9):e29182. DOI: 10.7759/cureus.29182.

8. Роголевич В.В., Глушкова Т.В., Понасенко А.В., Овчаренко Е.А. Инфекционный

эндокардит как причина развития дисфункции клапанов сердца. Кардиология.

2019;59(3):68–77. [Rogolevich V.V., Glushkova T.V., Ponasenko A.V., Ovcharenko E.A.

Infectious endocarditis as a cause of heart valve dysf unction. Cardiology. 2019;59(3):68–

77 (in Russ.)]. DOI: 10.18087/cardio.2019.3.10245.

9. Damlin A., Eriksson M., Maret E. Can transthoracic echocardiography be used

to a greater extent in the diagnostics of infective endocarditis to avoid unnecessary

transoesophage al exami nations without je opardising acc uracy? Cardiovasc Ultrasound .

2023;21(1):3. DOI: 10.1186/s12947-023-00301-z.

10. Roever L., Bhatt D., Biondi-Zoccai G. A global view on the incidence and

mortality of infective endocarditis. Int J Cardiol. 2023;370:423–424. DOI: 10.1016/j.

ijcard.2022.10.165.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

Эффективность и безопасность комбинации

дицикловерина и парацетамола в лечении

синдрома раздраженного кишечника

Профессор О.Н. Минушкин, д.м.н. Л.В. Масловский

ФГБУ ДПО «ЦГМА», Москва

РЕЗЮМЕ

Введение: синдром раздраженного кишечника (СРК) — хроническое функциональное заболевание кишечника, характеризующееся

рецидивирующей болью в животе с частотой по крайней мере 1 раз в неделю, ассоциированной с изменением работы кишечника.

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и скорость наступления терапевтического эффекта комбинирован-

ного препарата дицикловерина и парацетамола у пациентов с СРК.

Материал и методы: проведено постмаркетинговое клиническое исследование. Препарат, содержащий дицикловерин 20 мг и па-

рацетамол 500 мг, назначали по 1 таблетке 3 р/сут, продолжительность терапии составила 5 дней. До начала и на 3-й и 5-й дни

после начала лечения оценивали симптомы, локализацию и характер боли, интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале

(ВАШ) от 1 до 10 см. С целью оценки безопасности исследуемого препарата регистрировали побочные эффекты.

Результаты исследования: в оценку эффективности и безопасности были включены 262 пациента, вернувшихся на повторный ос-

мотр. Выраженность болевого синдрома по ВАШ снижалась с 5,1 до 0,4 см на 3-и сутки и до 0,2 см на 5-е сутки. На фоне лечения

отмечали снижение частоты боли, нормализацию температуры тела. В большинстве случаев снижение боли пациенты отме-

чали через 30–45 мин после приема препарата с последующим закреплением и нарастанием эффекта. Побочные эффекты в виде

сухости во рту, аллергических реакций, сонливости зарегистрированы у 19 (2,4%) больных.

Заключение: показана эффективность комбинации дицикловерина и парацетамола в купировании боли при СРК. Препарат может

быть рекомендован к применению у больных СРК в режиме «по требованию» либо коротким (5 дней) курсом согласно инструкции

по применению, после чего возможен симптоматический прием.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, боль в животе, дицикловерин, парацетамол, спазмолитический препарат.

Для цитирования: Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Эффективность и безопасность комбинации дицикловерина и парацетамола

в лечении синдрома раздраженного кишечника. РМЖ. 2024;3:12–15.

ABSTRACT

Efficacy and safety of dicycloverine and paracetamol combination in the treatment of irritable bowel syndrome

O.N. Minushkin, L.V. Maslovsky

Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow

Background: irritable bowel syndrome (IBS) is a chronic functional bowel disease characterized by recurrent abdominal pain at least 1 time

per week associated with changes in bowel function.

Aim: to evaluate the efficacy, safety and onset of action of the dicycloverine and paracetamol combination in patients with IBS.

Patients and Methods: a post-marketing clinical trial was conducted. The drug containing dicycloverine 20 mg and paracetamol 500 mg was

prescribed 1 tablet 3 times daily for 5 days. Symptoms, site and nature of pain, as well as pain intensity according to the 10-cm pain visual

analog scale (VAS) were evaluated before and on days 3 and 5 after the treatment initiation. Side effects were recorded to assess the safety

of the studied drug.

Results: 262 patients who returned for a reexamination were included in the efficacy and safety assessment. The pain syndrome severity

according to VAS in patients decreased from 5.1 to 0.4 cm on day 3 and to 0.2 cm on day 5. During treatment, a decrease in the pain frequency

and body temperature normalization were noted. In most cases, patients marked a pain reduction 30–45 minutes after taking the drug,

followed by consolidation and an increase in the effect. Side effects in the form of dry mouth, hypersensitivity reactions, drowsiness were

registered in 19 (2.4%) patients.

Conclusion: the article showed the efficacy of the dicycloverine and paracetamol combination in relieving pain in patients with IBS. The drug

can be recommended for use in patients with IBS during on-demand regimen or in a short course (5 days) according to the patient information

leaflet, after which it can be administered in conformity with symptomatic condition.

Keywords: irritable bowel syndrome, abdominal pain, dicycloverine, paracetamol, antispasmodic.

For citation: Minushkin O.N., Maslovsky L.V. Efficacy and safety of dicycloverine and paracetamol combination in the treatment of irritable

bowel syndrome. RMJ. 2024;3:12–15.

ВВедение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — хрониче-

ское функциональное заболевание кишечника, характе-

ризующееся рецидивирующей болью в животе с частотой

по крайней мере 1 раз в неделю, ассоциированной с изме-

нением работы кишечника Нарушения работы кишечника

представлены запором, диареей или их сочетанием, а так-

же симптомами вздутия/растяжения живота Появление

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

симптомов должно наблюдаться по крайней мере за 6 мес

до постановки диагноза, симптомы должны рецидивиро-

вать в течение последних 3 мес [1]

Этиология СРК до конца не изучена Считается, что раз-

витие СРК обусловлено рядом внешних факторов (острый

или хронический стресс, нарушение способности к его

преодолению, недостаточная социальная поддержка, же-

лудочно-кишечные инфекции, прием антибиотиков, диети-

ческие факторы) и генетической предрасположенностью

Под влиянием одного или нескольких факторов (внешних

и/или генетически детерминированных) развиваются пато-

физиологические изменения: нарушается взаимодействие

кишечника с мозгом, страдает моторика желудочно-ки-

шечного тракта (ЖКТ), возникает висцеральная гиперчув-

ствительность, изменяется микробиом кишечника, им-

мунная функция, повышается кишечная проницаемость

с развитием воспаления низкой степени активности К раз-

витию боли могут быть причастны в той или иной мере все

патогенетические факторы, однако ключевыми являются

нарушение перистальтики кишечника и висцеральная ги-

перчувствительность

Согласно отечественным и зарубежным рекомендаци-

ям при болевом синдроме у больных СРК терапия первой

линии представлена спазмолитиками [1–3] Эти реко-

мендации во многом основаны на данных метаанализов,

доказавших эффективность и безопасность спазмолити-

ков по сравнению с другими вариантами лечения [4–6]

Несмотря на симптоматический характер спазмолити-

ческой терапии, коррекция нарушенной моторики ЖКТ

у больных СРК может рассматриваться как патогенетиче-

ски обоснованная

По механизму действия выделяют спазмолитические

препараты нейротропного (антихолинергические и опиои-

дергические) и миотропного действия

1 К препаратам нейротропного действия относятся

антихолинергические средства: неселективные —

блокаторы М-холинорецепторов (атропин, гиосцин);

селективные — блокатор М

-холинорецепторов пи-

рензепин, агонисты опиоидных рецепторов (триме-

бутин)

2 В ряду препаратов миотропного действия выделяют:

неселективные — ингибиторы фосфодиэстеразы

(дротаверин, аминофиллин); донаторы оксида азота

(нитропруссид натрия, нитроглицерин); препараты

со смешанным механизмом действия (алверин, бло-

каторы Са

-каналов со свойством М-холиноблока-

торов отилония бромид и пинаверия бромид, лекар-

ственное средство с множественным механизмом

действия мебеверин) [7]

Перечисленные препараты достаточно хорошо извест-

ны и активно используются практикующими врачами Мало

известен такой препарат, как дицикловерин (дицикломин),

рекомендуемый для лечения СРК, в частности, Римскими

критериями IV пересмотра [1]

Дицикловерин устраняет спазм гладкой мускулату-

ры ЖКТ и уменьшает обусловленный им болевой синдром,

обладая холинолитическим и миотропным действием

В доклинических исследованиях (in vitro на изолирован-

ном тонком кишечнике морской свинки) показано, что эф-

фект опосредован двумя механизмами: специфическим

антихолинергическим действием на ацетилхолиновые ре-

Дицикловерин (Dicycloverinum) Лекарственный справочник ГЭОТАР (Электронный ресурс) URL: https://wwwlsgeotarru/ditsikloverinhtml (дата обращения: 06032024)

цепторные участки, сходным с действием атропина (анти-

мускариновая активность), и прямым воздействием на глад-

кую мускулатуру, о чем свидетельствует способность

дицикловерина блокировать брадикинин- и гистамин-

индуцированные спазмы (атропин не изменяет ответ-

ную реакцию на эти два агониста) В исследованиях in vivo

на кошках и собаках эффективность дицикловерина была

сопоставима в отношении кишечных спазмов, индуциро-

ванных как ацетилхолином, так и бария хлоридом Пока-

зано отсутствие значительного влияния дицикловерина

на зрачок (в тестах по оценке мидриатических эффектов

у мышей его активность составляла примерно 1/500 ак-

тивности атропина), а также на секрецию слюнных желез

(в исследованиях у кроликов проявлял 1/300 активности

атропина) Лекарственное средство быстро всасывается

при пероральном приеме, с достижением максимальной

концентрации через 60–90 мин, 80% выделяется почками

Из побочных эффектов возможны: сухость во рту, голово-

кружение, нечеткость зрения, тошнота, сонливость, сла-

бость, нервозность, запор, потеря вкуса, анорексия, повы-

шение внутриглазного давления, тахикардия, уменьшение

потоотделения, аллергические реакции



Дицикловерин был разработан в США в 1950 г Эф-

фективность препарата изучалась в двух небольших

исследованиях [8, 9] В двойном слепом исследова-

нии рандомизированные пациенты получали дицикло-

верин в стандартной дозе 40 мг (n=48) или плацебо

(n=49) 2–4 р/сут в течение 2 нед Завершил исследование

71 пациент (34 — в группе исследуемого препарата, 37 —

в группе плацебо) При оценке эффективности лечения

об уменьшении выраженности симптомов сообщили 84%

пациентов, получавших дицикловерин, и 54% получав-

ших плацебо (p=0,006) Безопасность оценивали у всех

пациентов, включенных в исследование и получивших

хотя бы одну дозу препарата: о нежелательных реакциях

сообщили 69 и 16% пациентов, получавших дицикловерин

и плацебо соответственно [8]

Во втором исследовании приняли участие 96 паци-

ентов; стандартизированное определение СРК не было

включено Пациенты получали по 20 мг дицикловерина

или плацебо 3 р/сут в течение 10 дней с последующим пе-

реходом без отмывочного периода, что увеличивает веро-

ятность эффекта переноса Дицикловерин ассоциировался

с субъективным улучшением по сравнению с плацебо Ста-

тистический анализ не проводился У 33% пациентов, при-

нимавших дицикловерин, и у 4% пациентов, получавших

плацебо, развились побочные эффекты в течение 10-днев-

ного периода лечения [9]

Несмотря на достаточно скромную доказательную базу,

на сегодняшний день дицикловерин включен в терапию

СРК в последних рекомендациях Римского консенсуса,

Американского и Британского обществ гастроэнтерологов,

Канадской ассоциации гастроэнтерологов [1, 10–12]

На отечественном фармацевтическом рынке дицикло-

верин в виде монопрепарата отсутствует, однако он вхо-

дит в состав комбинированного препарата Триган-Д,

который содержит 20 мг дицикловерина гидрохлорида

и 500 мг парацетамола Парацетамол обладает анальге-

зирующим, жаропонижающим и противовоспалительным

действием Механизм действия связан с умеренным угне-

тением циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и, в меньшей степени,

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

ЦОГ-2 в периферических тканях и центральной нервной

системе, следствием чего является тор можение биосинте-

за простагландинов — модуляторов болевой чувствитель-

ности, терморегуляции и воспаления Комбинированное

действие двух компонентов обеспечивает расслабление

спазмированной гладкой мускулатуры внутренних орга-

нов и уменьшение болевых ощущений В 2023 г Триган-Д

включен в «Практическое руководство участкового тера-

певта» для купирования боли при СРК как один из препа-

ратов выбора [13]

Цель исследования: оценить эффективность, безопас-

ность и скорость наступления терапевтического эффекта

комбинированного препарата дицикловерина и парацета-

мола у пациетов с СРК

мАтериАл и методы

В 2019 г было проведено постмаркетинговое кли-

ническое исследование с целью оценки эффективности,

безопасности и скорости наступления терапевтического

эффекта препарата Триган-Д у 1100 пациентов с различ-

ными гастроэнтерологическими заболеваниями (хрониче-

ский панкреатит, хронический некалькулезный холецистит,

СРК) В данной работе представлены результаты оценки

эффективности и безопасности применения исследуемого

препарата у пациентов с СРК

В исследовании приняли участие 37 гастроэнтероло-

гов из 33 городов Российской Федерации К исследова-

нию было принято 1110 пациентов с хроническим панкреа-

титом, хроническим некалькулезным холециститом и СРК,

которые обратились к гастроэнтерологу поликлиники

с жалобами на боль и спазм в животе Триган-Д назначали

по 1 таблетке 2–3 р/сут, продолжительность терапии со-

ставила 5 дней

На каждого наблюдаемого заполнялась «Индивиду-

альная карта пациента», по которой оценивали до лече-

ния, во время и после лечения: симптомы, локализацию,

характер боли, интенсивность боли по визуально-анало-

говой шкале (ВАШ) от 1 до 10 см ВАШ представляет со-

бой прямую линию длиной 10 см Начальная точка линии

обозначает отсутствие боли — 0 (бесцветная полоса), затем

на шкале отмечена минимальная боль (полоса бледно-го-

лубого цвета), умеренная (зеленый цвет), сильная (желтый),

очень сильная (оранжевый), на отметке 10 см — нестерпи-

мая боль (насыщенный красный цвет) Пациенту предлага-

лось сделать на линии отметку, соответствующую интен-

сивности испытываемой боли

С целью оценки безопасности исследуемого препара-

та регистрировали побочные эффекты Использовались

описательные методы статистики

результАты и обСуждение

В оценку эффективности и безопасности было вклю-

чено 262 пациента, вернувшихся на повторный осмотр:

144 пациента в возрасте до 45 лет и 118 пациентов старше

45 лет, из них 196 (75%) женщин и 66 (25%) мужчин В та-

блице 1 представлено распределение пациентов в зависи-

мости от диагноза

Выраженность боли по ВАШ у пациентов существенно

снижалась уже на 3-и сутки (см рисунок)

Характеристика боли и ее динамика у пациентов с СРК

в ходе лечения представлены в таблице 2 Исходно у 13 (5%)

пациентов отмечали повышение температуры тела до 38 °C,

на 5-е сутки у всех пациентов температура тела была нор-

мальной

В большинстве случаев снижение боли пациенты

отмечали через 30–45 мин после приема препарата

с последующим закреплением и нарастанием эффекта

Побочные эффекты в виде сухости во рту, аллергиче-

ских реакций, сонливости зарегистрированы у 19 (2,4%)

больных

Представленные данные свидетельствуют об эффек-

тивности препарата Триган-Д в купировании боли у боль-

ных СРК Это может быть связано с двойным — нейротроп-

ным и миотропным — механизмом действия препарата

Кроме того, наличие в составе препарата парацетамола

способствует потенцированию анальгетического эффек-

та Купирование абдоминальной боли является одним

из наиболее важных лечебных мероприятий при заболе-

ваниях гастроэнтерологического профиля Мышечный

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости

от диагноза

Диагноз n (%)

СРК с запором 84 (32)

СРК с диареей 76 (29)

СРК смешанный 102 (39)

см

5,1

0,4

0,2

Исходно 3-и сутки 5-е сутки

Рисунок. Динамика боли по ВАШ у пациентов с СРК

Таблица 2. Распределение пациентов с СРК в зависимо-

сти от характеристики боли и результатов пальпации жи-

вота до и после лечения, n (%)

Параметр Исходно На 5-е сутки

Периодичность боли

постоянная

схваткообразная

183 (70)

79 (30)

7 (3)

Характер боли

ноющая

тупая

97 (37)

165 (63)

19 (7)

Интенсивность боли ВАШ (от 1 до 10)

легкая

умеренная

интенсивная

164 (63)

71 (27)

27 (10)

19 (7)

Пальпация живота

болезненный

безболезненный

165 (63)

97 (37)

21 (8)

241 (92)

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

спазм — один из ведущих механизмов развития наиболее частого варианта

абдоминальной (висцеральной) боли Спазмолитическая терапия, имея сим-

птоматическую направленность, является и патогенетически обоснованной

Помимо спазмолитиков важное место в купировании боли отводится

анальгетикам В ряду неопиоидных анальгетиков предпочтение отдается

парацетамолу как препарату с наименьшим числом побочных эффектов со

стороны ЖКТ [2] В ряде исследований продемонстрирован хороший эффект

в купировании спастической боли комбинацией спазмолитика гиосцина бу-

тилбромида и анальгетика парацетамола [14] В последние годы воспалению

низкой степени активности отводится значительная роль в персистенции

симптоматики у больных СРК Возможно, что противовоспалительное дей-

ствие парацетамола вносит свой вклад в купирование боли у этой группы

пациентов

зАКлючение

Показана эффективность препарата Триган-Д в купировании боли у боль-

ных СРК Препарат может быть рекомендован к применению у больных СРК

в режиме «по требованию» либо коротким (5 дней) курсом согласно инструк-

ции по применению, после чего возможен симптоматический прием препа-

рата



Литература

1. Mearin F., Lacy B.E., Chang L. et al. Bowel Disorders. Gast roenterology. 2016:S0016-5085(16)00222-5. DOI: 10.1053/j.

gastro.2016.02.031.

2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шелыгин Ю.А. идр. Диагностика илечение синдрома раздраженного кишечни-

ка (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации иАссоциации колопрок-

тологов России). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;31(5):74–95.

[Ivashkin V.T., Maev I.V., Shelygin Yu.A. et al. Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome: Clinical

Recommendations of the Russian Gastroenterological Association and Association of Coloproctologists of Russia.

Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2021;31(5):74–95 (in Russ.)]. DOI: 10.22416/1382-

4376-2021-31-5-74-95.

3. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Волель Б.А. и др. Функциональные заболевания органов пищеварения.

Синдромы перекреста. Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Тера-

певтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Экспериментальная иклиническая гастроэнтеро-

логия. 2021;8:5–117. [Lazebnik L.B., Golovanova E.V., Volel B.A. et al. Functional gastrointestinal disorders. Overlap

syndrome. Clinical guidelines of the Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine and Gastroenterological

Scientific Society of Russia. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2021;8:5–117 (in Russ.)]. DOI: 10.31146/1682-

8658-ecg-192-8-5-117.

4. Mar tínez-Váz quez M.A., Vázquez-E lizondo G., González-G onzález J.A . et al. Effec t of antispasmod ic agents, alone or

in combination, in the treatment of Irritable Bowel Syndrome: systematic review and meta-analysis. Rev Gastroenterol

Mex. 2012;77(2):82–90. DOI: 10.1016/j.rgmx.2012.04.002.

5. Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable

bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(3):355–361. DOI: 10.1046/j.1365-2036.2001.00937.x.

6. Qin D., Tao Q.F., Huang S.L . et al. Eluxadoline Versus Antispasmodics in the Treatment of Irritable Bowel Sy ndrome:

An Adjusted Indirect Treatment Comparison Meta-analysis. Front Pharmacol. 2022;13:757969. DOI: 10.3389/

fphar.2022.757969.

7. Карева Е.Н. Фармакология спазмолитических средств, применяемых в терапии синдрома раздраженного

кишечника. Доктор.Ру. 2021;20(4):46–54.[ Kareva Е.N. Pharmacolog y of Antispasmodic Drugs Used in Management

of Irritable Bowel Syndrome. Doctor.Ru. 2021;20(4):46–54 (in Russ.)]. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-4-46-54.

8. Page J.G., Dirnberger G.M. Treatment of the irritable bowel syndrome with Bentyl (dicyclomine hydrochloride).

JClin Gastroenterol. 1981;3(2):153–156. DOI: 10.1097/00004836-198106000-00009.

9. Matts S.G. An assessment of dicyclomine hydrochloride (‘Merbentyl’) in the irritable colon syndrome. Br J Clin

Pract. 1967;21(11):549–551. PMID: 4864731.

10. Lacy B.E., Pimentel M., Brenner D.M. et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome.

AmJ Gastroenterol. 2021;116(1):17–44. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001036.

11. Vasant D.H., Paine P.A., Black C.J. et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management

of irritable bowel syndrome. Gut. 2021;70(7):1214–1240. DOI: 10.1136/gutjnl-2021-324598.

12. Moayyedi P., Andrews C.N., MacQueen G. et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice

Guideline for the Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS). J Can Assoc Gastroenterol. 2019;2(1):6–29. DOI:

10.1093/jcag/gwy071.

13. Синдром раздраженного кишечника. Вкн.: Тактика врача-терапевта у часткового. Практическое руковод-

ство. 2-е изд., перераб. идополн. Подред. Мартынова А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2023:200–208. [Irritable bowel

syndrome. In: Tactics of a local therapist. Practical guide. 2

ed., revised. Martynov A.I., ed. M.: GEOTAR-Media.

2023:200–208 (in Russ.)].

14. Mertz H. How effective are oral hyoscine butylbromide and paracetamol for the relief of crampy abdominal pain?

Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;4(1):10–11. DOI: 10.1038/ncpgasthep0688.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

Выживаемость биологической и таргетной терапии

у пациентов с анкилозирующим спондилитом

в клинической практике

И.В. Пожаров

1,2

, Е.С. Акимова

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин здрава России, Москва

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: оценить и сравнить выживаемость биологической терапии, найти предикторы ее отмены у пациентов с ан-

килозирующим спондилитом (АС) в условиях клинической практики.

Материал и методы: проведено когортное исследование, проанализировано 557 эпизодов лечения генно-инженерными биологиче-

скими препаратами (ГИБП) или ингибиторами янус-киназ (иЯК) взрослых пациентов с подтвержденным диагнозом АС. Пациенты

принимали адалимумаб (АДА), этанерцепт (ЭТ), инфликсимаб, голимумаб (ГОЛ), цертолизумаба пэгол (ЦП), нетакимаб (НЕТ),

секукинумаб, иксекизумаб, тофацитиниб, барицитиниб в дозах и путем введения согласно официальной инструкции к препара-

там. Первичная конечная точка — прекращение приема ГИБП. Прекращение лечения определялось как прерывание лечения на пери-

од ≥2 мес. Сравнивали медианы выживаемости ГИБП, оценивали риски отмены ГИБП в сравнении с адалимумабом. Анализировали

предикторы прекращения приема ГИБП.

Результаты исследования: при анализе выживаемости ГИБП наибольшей медианой выживаемости 54,77±15,58 (95% довери-

тельный интервал (ДИ) 24,24–85,30) мес., а также средним сроком отмены 58,59±7,26 (95% ДИ 44,34–72,82) мес. обладал АДА.

Риски отмены ЭТ, ГОЛ, ЦП, НЕТ и иЯК оказались статистически значимо выше, чем АДА: отношение рисков (ОР) составило

2,12 (95% ДИ 1,36–3,29), 1,34 (95% ДИ 1,16–1,55), 1,16 (95% ДИ 1,01–1,32), 1,19 (95% ДИ 1,07–1,32) и 1,25 (95% ДИ 1,13–1,39)

соответственно.

Предикторами отмены ГИБП явились прием глюкокортикоидов в анамнезе или на момент приема ГИБП, регулярный прием несте-

роидных противовоспалительных препаратов, срок, прошедший с появления симптомов заболевания до момента начала лечения

первым биологическим или таргетным препаратом, порядковый номер принимаемого ГИБП. Прием АДА в качестве первого ГИБП,

напротив, снижал риск отмены ГИБП.

Заключение: выживаемость разных ГИБП в клинической практике неодинакова, наилучшие результаты в нашем исследовании

показал АДА. Полученные результаты можно учитывать при выборе ГИБП в клинической практике.

Ключевые слова: ГИБП, анкилозирующий спондилит, выживаемость терапии, клиническая практика.

Для цитирования: Пожаров И.В., Акимова Е.С. Выживаемость биологической и таргетной терапии у пациентов с анкилозирую-

щим спондилитом в клинической практике. РМЖ. 2024;3:16–21.

ABSTRACT

Survival rate of patients with ankylosing spondylitis during biological and targeted therapy in clinical practice

I.V. Pozharov

1,2

, E.S. Akimova

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Russian University of Medicine, Moscow

Aim: to evaluate and compare the survival rate during biological therapy, as well as to find predictors of its withdrawal in patients with

ankylosing spondylitis (AS) in clinical practice.

Patients and Methods: a cohort study was conducted, in which 557 episodes of treatment with genetically engineered biological drugs

(GEBDs) or Janus kinase inhibitors (JAKi) in adult patients with a confirmed AS diagnosis were analyzed. Patients received adalimumab (ADA),

etanercept (ETN), infliximab, golimumab (GOL), certolizumab pegol (CP), netakimab (NTK), secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, baricitinib in

doses and routes of administration according to the official patient information leaflet. The primary endpoint was GEBD discontinuation. This

discontinuation was defined as treatment interruption for a period of ≥2 months. The median survival rates of GEBD were compared, and the

GEBD discontinuation risks were assessed versus ADA, as well as its predictors were also analyzed.

Results: when analyzing the GEBD survival rate, ADA had the highest median survival — 54.77±15.58 months (95% CI, 24.24–85.30 months),

as well as an average withdrawal period of 58.59±7.26 months (95% CI, 44.34–72.82 months). The risks of withdrawal of ETN, GOL, CP,

NTK and JAKi were statistically significantly higher than ADA: the risk ratio (RR) was 2.12 (95% CI 1.36–3.29), 1.34 (95% CI 1.16–1.55),

1.16 (95% CI 1.01–1.32), 1.19 (95% CI 1.07–1.32) and 1.25 (95% CI 1.13–1.39), respectively.

The predictors of GEBD discontinuation were the following: glucocorticoid (GC) intake in the history or during GEBD administration; the

regular intake of NSAIDs; the period elapsed from the disease onset until the start of treatment with the first biological or targeted drug; the

serial number of the GEBD. ADA intake as the first GEBD, on the contrary, reduced the risk of GEBD discontinuation.

Conclusion: our study noted that the survival rate of different GEBDs in clinical practice was different, where ADA showed the best results.

Therefore, the obtained results can be taken into account when choosing GEBD in clinical practice.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

ВВедение

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое

воспалительное заболевание из группы спондилоар-

тритов, характеризующееся обязательным поражением

крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника

с потенциальным исходом в анкилоз и частым вовлече-

нием в патологический процесс энтезисов и перифери-

ческих суставов [1]

К настоящему времени для лечения АС в Российской

Федерации без учета биоаналогов зарегистрировано

8 генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП)

(адалимумаб (АДА), этанерцепт (ЭТ), инфликсимаб (ИНФ),

голимумаб (ГОЛ), цертолизумаба пэгол (ЦП), нетакимаб

(НЕТ), секукинумаб (СЕК), иксекизумаб (ИКС)) и 2 таргет-

ных синтетических препарата (тофацитиниб (ТОФ), упада-

цитиниб (УПА)) из группы ингибиторов янус-киназ (иЯК)

ТОФ назначается решением врачебной комиссии В реаль-

ной клинической практике при выборе оптимальной стра-

тегии лечения информация о выживаемости ГИБП является

одним из ключевых факторов оценки сравнительной кли-

нической эффективности и безопасности [2]

Выживаемость ГИБП определяется как время от нача-

ла биологической терапии до ее прекращения по каким-ли-

бо причинам, в том числе в результате перехода на дру-

гой ГИБП Это интегральная характеристика, отражающая

эффективность, переносимость и общую приемлемость

препарата для пациента и врача [3] Выживаемость тера-

пии не может быть исследована в рандомизированных

клинических исследованиях, так как в них она определя-

ется дизайном исследования Анализ причин отмены ГИБП

и таргетных препаратов в перспективе может позволить ис-

пользовать их более рационально, с учетом индивидуаль-

ных особенностей пациентов [4]

Цель исследования: оценить и сравнить выживае-

мость биологической терапии, найти предикторы отмены

у пациентов с АС в условиях клинической практики

мАтериАл и методы

Нами проведено когортное исследование, основанное

на ретроспективном анализе данных медицинской доку-

ментации о 557 эпизодах лечения ГИБП, включающих ре-

зультаты клинического, лабораторных и инструменталь-

ных методов обследования пациентов с подтвержденным

диагнозом АС, установленным согласно диагностическим

критериям (ASAS, 2009) Диагноз у 25 пациентов трак-

товался как аксиальный спондилоартрит (АксСпА) Об-

следованные пациенты длительное время находились

на диспансерном учете в одних и тех же лечебных уч-

реждениях и хотя бы однократно госпитализировались

для оценки активности заболевания и коррекции терапии

в ГБУЗ МО МОНИКИ им МФ Владимирского в период

с 042018 по 082023, что обеспечило возможность вклю-

чения их в исследование Пациенты принимали ИНФ, ГОЛ,

ЦП, НЕТ, СЕК, ИКС, ТОФ, БАР в дозах и путем введения со-

гласно официальной инструкции к препаратам

Критериями невключения являлись: наличие инфекци-

онных, онкологических (в том числе лимфопролифератив-

ных) и других ревматологических заболеваний, тяжелой

дыхательной, печеночной, почечной недостаточности, про-

водимая анти-В-клеточная терапия

Ретроспективно собраны данные на момент проведения

анализа о диагнозе, возрасте, поле, времени, прошедшем

от начала заболевания до верификации диагноза, време-

ни, прошедшем от начала заболевания до начала лечения

первым биологическим препаратом, наличии HLA-B27,

особенностях течения заболевания, причинах прекращения

приема биологических препаратов, лекарственный анам-

нез во время приема биологических препаратов, включая

прием нестероидных противовоспалительных препаратов

(НПВП), базисных противовоспалительных препаратов

(БПВП) (таких как метотрексат, сульфасалазин и лефлу-

номид), данные о наличии вредных привычек (курение),

сопутствующих заболеваний, осложнений основного за-

болевания, приеме ГИБП в анамнезе, наличии или отсут-

ствии рентгенологических изменений крестцово-под-

вздошных суставов в соответствии с модифицированными

Нью-Йоркскими критериями 2019 г, наличии или отсут-

ствии внеаксиальных и внескелетных проявлений и другие

характеристики

Первичная конечная точка: прекращение приема ГИБП

Прекращение лечения определялось как прерывание лече-

ния на период ≥2 мес

Собраны данные о причине прекращения приема пре-

парата по следующим предварительно определенным,

взаимоисключающим категориям: первичная неэффек-

тивность, вторичная неэффективность, инфекции, аллер-

гические реакции (местные и общие), иные медицинские

причины, включая беременность, а также немедицинские

причины, включая экономически обусловленные Тер-

мин «первичная неэффективность» определялся как улуч-

шение менее чем на 50% или как оценка более 2 баллов

по шкале BASDAI через 3 мес после начала лечения био-

логическим препаратом и каждые 6 мес после этого Тер-

мин «вторичная неэффективность» определялся как потеря

первоначального ответа на биологический препарат в тече-

ние последующих 6 мес

Проведен анализ выживаемости с оценкой рисков отме-

ны ГИБП в сравнении с АДА Проанализированы предикто-

ры прекращения приема ГИБП, которые включали характе-

ристики случаев приема ГИБП

Статистический анализ проводили с применением

пакета программ SPSS Statistics 260 (IBM Corp, США)

Данные с неправильным распределением, обработанные

с помощью непараметрических методов, представлены

в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом [IQR]

Категориальные показатели представлены в виде абсо-

лютных (n) и процентных (%) значений количества Выжи-

ваемость ГИБП представлена с помощью кривых Капла-

на — Мейера, оценка значимости моделей проводилась

с помощью лог-ранк критерия Мантеля — Кокса С помо-

щью метода регрессии Кокса в результате отбора предик-

торов методом исключения по Вальду выявлены факторы,

оказавшие статистически значимое влияние на выживае-

мость ГИБП Сравнение выживаемости ГИБП в зависимо-

сти от наличия или отсутствия данных факторов, оценка

Keywords: GEBD, ankylosing spondylitis, survival rate, clinical practice.

For citation: Pozharov I.V., Akimova E.S. Survival rate of patients with ankylosing spondylitis during biological and targeted therapy in clinical

practice. RMJ. 2024;3:16–21.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

значимости моделей проводилась с помощью лог-ранк

критерия Мантеля — Кокса Оценка отношения рисков

(ОР) прекращения лечения биологическими препаратами

в сравнении с АДА проводилась с помощью метода ре-

грессии Кокса Различия считали статистически значимы-

ми при р≤0,05

результАты иССледоВАния

Общая характеристика рассмотренных случаев прие-

ма ГИБП представлена в таблице 1

При анализе выживаемости ГИБП выявлено, что АДА

имел большие медиану выживаемости — 54,77±15,58

(95% ДИ 24,24–85,30) мес и средний срок отмены —

58,59±7,26 (95% ДИ 44,34–72,82) мес в сравнении со все-

ми остальными ГИБП и иЯК Медиана выживаемости ИНФ

составила 20,27±2,43 (95% ДИ 43,93±7,64) мес Выжива-

емость ГИБП представлена с помощью кривой Каплана —

Мейера на рисунке 1

Модель оценена с помощью лог-ранк критерия Ман-

теля — Кокса, статистически значима (р<0,001) Горизон-

тальной красной линией обозначена медиана выживае-

мости ГИБП, соответствующая предполагаемому сроку

отмены не менее чем в 50% случаев приема конкретно-

го ГИБП

Риск отмены АДА оказался статистически значимо ниже,

чем риск отмены ЭТ, ГОЛ, ЦП, НЕТ и иЯК При этом риски

отмены СЕК и ИНФ не были достоверно выше риска отме-

Таблица 1. Общая характеристика случаев лечения ГИБП

Параметр n (%) Me [IQR]

Мужчины 334 (60,0) –

Возраст, годы – 43,0 [35,0–52,0]

Ювенильное начало 59 (10,6) –

Внеаксиальные проявления 493 (88,5) –

Внескелетные проявления 236 (42,4) –

Осложнения основного заболевания 156 (28,0) –

Сопутствующие хронические заболевания 388 (69,7) –

HLA-B27-позитивность 376 (67,5) –

Коксит 169 (30,3) –

Сакроилиит 529 (95,0) –

Сакроилиит, стадия:

III

25 (4,7)

159 (30,0)

141 (26,7)

204 (38,6)

–

Индекс массы тела, кг/м

– 25,7 [22,8–29,8]

Табакокурение в настоящее время 18 (3,2) –

Инвалидность 157 (28,2) –

Прием глюкокортикоидов в анамнезе и/или во время эпизода 65 (11,7) –

Регулярный прием НПВП 320 (57,5) –

Срок от начала симптомов до постановки диагноза, мес. – 48,0 [7,0–119,0]

Срок от начала симптомов до начала терапии, мес. – 72,0 [12,0–171,0]

Срок от постановки диагноза до начала терапии, мес. – 1,0 [1,0–12,0]

Срок от начала симптомов до начала лечения БПВП, мес. – 27,0 [2,0–132,0]

Срок от постановки диагноза до начала лечения БПВП, мес. – 1,0 [1,0–5,0]

Срок от начала симптомов до начала лечения первым ГИБП, мес. – 117,0 [47,0–234,0]

Срок от постановки диагноза до начала лечения первым ГИБП, мес. – 23,0 [5,0–87,0]

БПВП в анамнезе 398 (71,5) –

БПВП на момент приема ГИБП 215 (38,6) –

Первый ГИБП:

адалимумаб

этанерцепт

инфликсимаб

голимумаб

цертолизумаба пэгол

нетакимаб

секукинумаб

иксекизумаб

158 (46,2)

43 (12,5)

31 (9,0)

27 (7,9)

20 (5,8)

18 (5,2)

3 (0,9)

–

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_2994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2997_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2998_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202625 Мб0Книга_30_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3003_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3011_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3016_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf