Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 75 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

Во-вторых, важно учитывать возможность одновре-

менного поражения периферических артерий и перифери-

ческих нервов как осложнения СД, который, кроме всего

прочего, может быть причиной ЦВЗ

По мнению экспертов ВОЗ, СД «является хроническим,

изнурительным, требующим больших расходов и сопрово-

ждающимся тяжелыми осложнениями заболеванием, кото-

рое создает большую угрозу для семей, государств-членов

и всего мира»

 Всемирная диабетическая федерация (IDF)

обращает внимание на ежегодный рост на нашей плане-

те распространенности СД, которая среди взрослого на-

селения в 2021 г достигла уровня 10,5% и ожидает даль-

нейшего увеличения (до 783 млн человек к 2045 г) Число

случаев смерти от СД в мире в 2021 г составило 6,7 млн



По мнению эндокринологов, СД — это «группа болезней

обмена, которые характеризуются хронической гипергли-

кемией, что является результатом нарушения секреции и/

или действия инсулина» Это приводит к поражению раз-

личных органов и систем организма, среди которых орган

зрения, почки, нервная и сердечно-сосудистая системы [13]

Причиной основных осложнений СД обычно называют ма-

кро- и микроангиопатии К последним принято относить

нефропатию, ретинопатию Макроангиопатии же наибо-

лее важны тем, что способствуют развитию атеросклеро-

за артерий, клинически проявляющегося ИБС, ЗАНК, ЦВЗ

Конечно, атеросклероз не является непосредственным

осложнением СД, но именно последний приводит к ран-

нему развитию и прогрессированию всего спектра клини-

ческих проявлений атеросклеротического поражения арте-

рий при СД [14]

Известно, что сочетание СД с АГ, ожирением, нару-

шением обмена липидов и хронической сердечной не-

достаточностью увеличивает риск развития острых

нарушений мозгового кровообращения и сосудистых ког-

нитивных расстройств [13] Поражение периферической

нервной системы, ассоциированное с СД, принято назы-

вать диабетической невропатией [15] При дополнитель-

ном вовлечении опорно-двигательного аппарата (развитие

деструктивной артропатии) используют термин «диабети-

ческая нейроостеоартропатия» Еще более широкое поня-

тие «диабетическая стопа» применяется, когда невропатия

дополняется нарушениями микроциркуляторного русла

и артерий, суставов и костей стопы — исходом такого со-

стояния может стать гангрена стопы

Для всех врачей, непосредственной задачей кото-

рых является раннее выявление и диспансерное наблю-

дение больных СД, важно на ранней стадии распознать

признаки диабетической невропатии и/или ангиопатии,

поскольку это является залогом эффективного лечения

и профилактики грубых нарушений ходьбы Однако реше-

ние такой задачи может вызвать затруднения, поскольку

определить этиологию невропатии и ангиопатии не всегда

возможно у пациентов, страдающих от коморбидных забо-

леваний, даже в тех случаях, когда диагноз СД не вызывает

сомнений [13]

По-прежнему важную роль играет детальный сбор анам-

неза с акцентом на описание боли, нарушений чувствитель-

ности, особенностей нарушения ходьбы и связанного с ней

нарушения равновесия Важно оценить функцию каждого

Всемирный день борьбы с диабетом Резолюция A/RES/61/225, принятая Генеральной Ассамблеей ООН 20 декабря 2006 года (Электронный ресурс) URL: https://

documentsunorg/doc/undoc/gen/n06/507/89/pdf/n0650789pdf?token=ASywvOAUYPJXkAEeLA&fe=true (дата обращения: 22022024)

International Diabetes Federation Facts & figures (Electronic resource) URL: https://idforg/about-diabetes/diabetes-facts-figures (access date: 22022024)

из черепных и периферических нервов после тщательного

сбора жалоб С целью диагностики вегетативной невропа-

тии важно обратить внимание на симптомы, описывающие

нарушения функций сердца, желудочно-кишечного тракта,

почек, потоотделения и репродуктивной функции [13]

К неврологу могут обратиться пациенты с самыми раз-

ными жалобами, важно в процессе осмотра каждого паци-

ента найти возможность оценить признаки вовлечения пе-

риферической нервной системы Необязательно поводом

для обращения к неврологу станут жалобы на нарушение

функции ходьбы, боль и изменение чувствительности, ха-

рактерные для невропатии В таких случаях объективизиро-

вать такие симптомы будет несложно путем обнаружения

признаков снижения вибрационной и иных видов чув-

ствительности и/или вовлечения периферических нервов

в виде угнетения рефлексов, снижения силы и наруше-

ния трофики мышц и др В иных ситуациях неврологи мо-

гут обнаружить проявления невропатии при проведении

стандартного неврологического осмотра пациентов, обра-

тившихся в связи с «головокружением», «снижением памя-

ти» или другими жалобами В сложных случаях для приня-

тия решений полезны алгоритмы, разработанные на основе

накопленного опыта и учитывающие этиологию и патоге-

нез нарушения ходьбы (см рисунок)

Важно помнить о том, что частота выявления мотор-

но-сенсорной невропатии у пациентов с СД составляет 70–

80%, в то время как признаки вовлечения периферических

артерий выявляют у 19% больных По этой причине ранняя

диагностика диабетической невропатии особенно актуаль-

на [16] Представляет интерес поиск корреляции при ис-

следовании средней скорости кровотока в бедренной

и подколенной артериях нижних конечностей и скорости

проведения импульсов по двигательным и сенсорным во-

локнам малоберцового нерва, икроножного нерва и боль-

шеберцового нерва у больных СД Результаты показали,

что такая корреляция существует, и это отражает единство

патологического процесса, позволяя прогнозировать про-

грессирование нарушения функции ходьбы [17]

Согласно современной позиции при СД ключевым ме-

ханизмом поражения нервов и сосудов является именно

хроническая гипергликемия, а ее устранение позволяет

предотвратить серьезные осложнения СД Патогенез диа-

бетической невропатии многостадиен, его основные зве-

нья: активация полиолового пути утилизации глюкозы

(приводит к накоплению сорбитола и снижению активно-

сти протеинкиназы С в нервной ткани) (1); гликозилирова-

ние белковых молекул (2); изменение метаболизма жирных

кислот (3); изменение синтеза нейротрофных факторов

и их рецепторов (4); оксидативный стресс (5) [13] Важно

отметить, что на ранних этапах развития СД у многих лю-

дей повреждение нервов является обратимым, но на более

поздних стадиях процесс становится необратимым и, веро-

ятно, затрагивает всех пациентов

[3]

Разработка программы лечения СД находится в компе-

тенции эндокринолога Большое значение при этом имеют

увеличение приверженности больных СД лечению, учет

коморбидных состояний, профилактика ЦВЗ, избегание

полипрагмазии Успешность лечения диабетической нев-

ропатии зависит от эффективности лечения СД С точки

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

зрения большинства эндокринологов, коррекция глике-

мии — основной и, возможно, единственный способ адек-

ватного лечения СД, предотвращающий, во всяком случае

на некоторое время, развитие диабетической невропатии

и ангиопатии [13]

Однако некоторые авторы высказывают мнение о том,

что адекватная коррекция гликемии не всегда обеспечива-

ет профилактику прогрессирования диабетической невро-

патии и ангиопатии При этом следует признать, что иные

способы надежной профилактики и лечения диабетической

невропатии разработаны недостаточно [18]

При обсуждении подходов к купированию боли, воз-

никающей при диабетической невропатии, эндокрино-

логам и неврологам удалось достигнуть консенсуса —

используются антидепрессанты (дулоксетин, венлафак-

син), антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) или их

сочетание [19, 20] Однако очевидно, что именно разра-

ботка комплексного подхода к лечению коморбидных

пациентов с нарушением функции ходьбы (при СД и/или

атеросклерозе) позволит в перспективе сохранить актив-

ность пациентов и отодвинуть на более поздний срок не-

благоприятные исходы

Существенно снижает приверженность, а значит, и эф-

фективность лечения коморбидных заболеваний (таких

как атеросклероз и СД), полипрагмазия, поэтому необхо-

димо назначать лекарственную терапию коморбидных за-

болеваний так, чтобы решить важнейшие задачи профи-

лактики их осложнений — острых потенциально летальных

заболеваний (таких как инфаркт миокарда и инфаркт го-

ловного мозга), по возможности влияя на патогенез забо-

левания и обеспечивая профилактику прогрессирования

хронических нарушений (таких как сосудистые когнитив-

ные расстройства, ИБС, непериферическая невропатия,

ХИНК)

Одним из лекарственных средств, которое позво-

ляет, согласно результатам многолетних мультицен-

тровых международных и национальных исследований

и официальной инструкции к препарату, обеспечить про-

филактику тяжелых сосудистых нарушений, считается

пентоксифиллин

Плейотропия пентоксифиллина известна, достаточ-

но изучена, официально признана и характеризуется,

в частности, влиянием на уровень фибриногена (сни-

жение), гибкость эритроцитов (повышение), агрега-

цию тромбоцитов (ингибирование), активацию и адгезию

нейтрофилов (ингибирование) и образование свобод-

ных радикалов (уменьшение) [21, 22] Это позволяет

одновременно решать вопросы профилактики развития

и прогрессирования осложнений ЦВЗ (таких как нару-

шения концентрации внимания и снижение когнитивных

функций, головокружение и нарушение функции ходь-

бы) и ЗАНК (см рисунок)

По мнению НА Ваулина [23], пентоксифиллин

может быть назначен при облитерирующем атероскле-

розе АНК, при перемежающейся хромоте — в дозировке

1200 мг/сут (удобнее применять ретардированные формы

пентоксифиллина, например Вазонит

, по 600 мг 2 р/сут)

Автор полагает, что пентоксифиллин целесообразно на-

значать после терапевтического изменения образа жизни

и использования препаратов, указанных в международных

и национальных клинических рекомендациях

ВВ Косарев и СА Бабанов [24], полагая, что облитери-

рующий атеросклероз АНК является «частным проявлением

системного патологического процесса — атеросклероза

и отличается от других его форм (ИБС, хроническая ише-

мия головного мозга, хроническая ишемическая болезнь

органов пищеварения и др) лишь органом-мишенью», ука-

зывают на эффективность и безопасность пентоксифил-

Нарушение ходьбы Назначение лечения

Перемежающаяся

хромота

Этиология —

атеросклероз?

Определен

точный диагноз

Признаки

поражения ЦНС

Признаки

поражения ПНС

Этиология —

сахарный диабет?

Этиология —

другие заболевания

Дополнительное

обследование

Да

НетНет

Нет НетНет

Нет

Да

ЦНС — центральная нервная система.

ПНС — периферическая нервная система.

— предупреждение о сложностях диагностики,

требующих рассмотрения диагностических версий,

выходящих за рамки настоящего алгоритма.

В левой части алгоритма представлены клинические признаки

заболеваний; в средней части — основные клинические диагностические

версии, которые должны быть рассмотрены в первую очередь;

в правой части — варианты принятия решений.

Нарушение ходьбы при заболеваниях ЦНС может быть определено

как мозжечковая/корковая/сенситивная атаксия, или шаркающая

походка (при болезни Паркинсона), или связанное с центральным

парезом либо другими расстройствами.

Нарушение ходьбы при заболеваниях ПНС может быть связано

с периферическим парезом или другими расстройствами.

Назначение лечения на основе клинических рекомендаций с учетом

сложившейся врачебной практики и инструкций к применению

препаратов (см. в тексте). В связи с плейотропией пентоксифиллина

во избежание полипрагмазии оправдано его назначение в составе

комплексного лечения.

Точный диагноз с определением этиологии, патогенеза и клинических

проявлений (нарушения функции) должен быть подтвержден

исследованиями на основе клинических рекомендаций, в противном

случае необходимо рассмотреть версию об альтернативном диагнозе

или коморбидности.

Другие заболевания, при которых может наблюдаться нарушение

ходьбы: нарушение зрения, вестибулярные расстройства, интоксикации,

нежелательные явления при применении лекарственных средств,

инфекционные заболевания, заболевания внутренних органов,

ортостатическая гипотония, патология опорно-двигательного аппарата,

дегенеративные заболевания (мозжечковые, экстрапирамидные,

корковые и др.), нарушение спинального кровотока, болезни мышц,

системные заболевания, невропатии, поражение артерий, не связанное

с атеросклерозом (васкулиты/васкулопатии) и др.

Дополнительное обследование включает адекватный каждому

из перечисленных выше диагнозов (см. примечание 5) перечень

исследований на основе клинических рекомендаций.

Рисунок. Алгоритм диагностики наиболее частых причин нарушения функции ходьбы и принятия решения о назначении

лечения

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

лина, ссылаясь на многочисленные обзоры, включающие

данные об изменении показателя дистанции безболевой

ходьбы, и отмечают необходимость учета противопоказа-

ний к назначению препарата, таких как острый инфаркт мио-

карда, острый геморрагический инсульт, массивное кро-

вотечение, кровоизлияние в сетчатку глаза

АВ Чупин и соавт [25] обращают внимание на то,

что ранним маркером атеросклероза как системного про-

цесса, в который вовлекаются различные артериальные бас-

сейны, является эндотелиальная дисфункция, а мультифо-

кальный атеросклероз приводит к высокому риску острых

и потенциально летальных ССС в любом из сосудистых бас-

сейнов Решению этой проблемы способствует назначение

пентоксифиллина, эндотелиопротективное действие кото-

рого обусловлено угнетением продукции фактора некроза

опухоли α и интерлейкинов, ответственных за эндотелиаль-

ную дисфункцию Клиническая эффективность и безопас-

ность препарата были доказаны в нескольких крупных оте-

чественных исследованиях, проведенных в 2003–2011 гг

Одним из факторов, обеспечивавших приверженность

лечению и создание стабильной терапевтической концен-

трации, может рассматриваться использование пентокси-

филлина в дозировке 1200 мг/сут (таблетки 600 мг с про-

лонгированным высвобождением)

Работа ЕВ Исаковой и соавт [26], посвященная изу-

чению состояния микроциркуляторного русла у больных,

перенесших инфаркт головного мозга, наглядно показыва-

ет, что при назначении пентоксифиллина (600 мг 2 р/сут),

по данным проведенной авторами биомикроскопии буль-

барной конъюнктивы в динамике, в бассейне внутренней

сонной артерии у пациентов, перенесших инфаркт головно-

го мозга, происходит восстановление микроциркуляторно-

го русла, что выражается в «увеличении числа функциониру-

ющих капилляров, исчезновении сладжа, уменьшении числа

«зон запустевания»

ММ Танашян и ОВ Лагода [27], обсуждая во-

просы профилактики атеротромботического инфар-

кта головного мозга, справедливо обращают внимание

на то, что «наличие проявлений атеротромбоза в одном

сосудистом русле повышает риск развития ишемических

осложнений в другом», а «многофункциональные характе-

ристики препарата пентоксифиллина (Вазонит

), в том чис-

ле улучшающего гемореологические свойства крови и це-

ребральную микроциркуляцию» позволяют использовать

его как для профилактики острых, так и для лечения хро-

нических проявлений мультифокального атеросклероза

Для пациентов пожилого возраста в условиях полипрагма-

зии использование форм пролонгированного высвобожде-

ния препаратов особенно удобно, безопасно и повышает

приверженность лечению, что учтено при разработке пре-

парата Вазонит



ВВ Захаров [28] указывает на то, что патогенетиче-

ская терапия ЦВЗ (дисциркуляторная энцефалопатия)

должна «быть направлена на оптимизацию мозгового кро-

вотока и создание нейрометаболической защиты головно-

го мозга от ишемии и гипоксии» Терапия пентоксифилли-

ном способствует восстановлению нарушенных функций

нервной системы при ЦВЗ, показывая весьма высокий про-

филь безопасности, в особенности (что важно) у лиц пожи-

лого возраста

DSH Bell [29] обращает внимание на разнонаправ-

ленное действие пентоксифиллина, которое можно ис-

пользовать в терапии СД и его осложнений, заболеваний

периферических артерий, периферической невропатии,

нефропатии, ретинопатии, ИБС и ЦВЗ Пентоксифил-

лин может оказывать положительный эффект при не-

алкогольном стеатозе и стеатогепатите, которые тесно

связаны с инсулинорезистентностью при СД 2 типа Уди-

вительно, но пентоксифиллин умеренно повышает рези-

стентность к инсулину за счет улучшения капиллярного

кровотока, а также функции β-клеток и снижения вы-

работки глюкозы в печени Терапевтические эффекты

пентоксифиллина дополняют эффекты таких препара-

тов, как блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы, при использовании в терапии диабетической

нефропатии

M Al-Nimer et al [30] и F Hosseini et al [31] указы-

вают на то, что лечение пентоксифиллином улучша-

ет качество жизни при синдроме диабетической стопы

и дистальной диабетической невропатии C Broderick et

al [32] также сообщают о том, что пентоксифиллин по-

ложительно влияет на показатели дистанции безболевой

ходьбы и общей дистанции ходьбы и в целом хорошо пе-

реносится

Актуальна работа [33], авторы которой полагают,

что в связи с вероятным влиянием пентоксифиллина на па-

тогенез такого инфекционного заболевания, как COVID-19,

он может быть использован у пациентов, инфицированных

SARS-CoV-2, с целью профилактики и лечения неврологи-

ческих проявлений постковидного синдрома, что требует

дальнейшего изучения

Представляются перспективными данные F Fazely et

al [34] о том, что пентоксифиллин может снижать репли-

кацию вируса иммунодефицита человека в мононукле-

арных клетках периферической крови человека и в куль-

тивируемых Т-клетках Кроме того, он способен снижать

уровень фактора некроза опухоли α у онкологиче-

ских больных, что приводит к улучшению их общего са-

мочувствия

В работе A Meirovitz et al [35] показан положи-

тельный эффект пентоксифиллина — а именно улуч-

шение исходов, увеличение продолжительности жизни,

массы тела и уменьшение частоты возникновения сто-

матита — при лечении больных раком толстой кишки

в дополнение к химиотерапии G Golunski et al [36]

полагают, что пентоксифиллин не только сам по себе

обладает противораковой активностью, но также по-

вышает восприимчивость раковых клеток к лучевой те-

рапии и снижает ее долгосрочные побочные эффекты

Вполне вероятно, что пентоксифиллин может повысить

противораковый потенциал широко используемых про-

тивораковых препаратов, таких как цисплатин или док-

сорубицин, а также уменьшить нежелательные эффекты

химиотерапии

Таким образом, нарушение функции ходьбы у пациен-

тов, особенно в пожилом возрасте, наиболее часто обуслов-

лено сочетанием двух распространенных тяжелых заболе-

ваний: СД (диабетическая периферическая невропатия)

и атеросклероза (атеросклероз АНК) Ранняя диагностика

этих болезней, с учетом коморбидных состояний, позво-

ляет обеспечить своевременную лекарственную терапию,

направленную на снижение риска смерти и инвалидизации

Одним из важных компонентов такого лечения является

пентоксифиллин, плейотропия, эффективность и безопас-

ность которого доказаны многочисленными многолетними

наблюдениями



https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

Литература

1. Stefanacci R.G., Wilkinson J.R. Нарушения походки у пожилых людей. 2021.

(Электронный ресурс.) URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональ-

ный/гериатрия/нарушения-походки-у-пожилых-людей/нарушения-поход-

ки-у-пожилых-людей (дата обращения: 22.02.2024).

2. Колоколов О.В., Салина Е.А., Колоколова А.М. Боль, падения, ограничение дви-

гательной активности инедостаточность питания каквзаимосвязанные факторы

риска инвалидизации лиц пожилого возраста: возможности коррекции. РМЖ.

2020;8:30–36. [Kolokolov O.V., Salina E.A., Kolokolova A.M. Pain, fallings, motor

activity limitation and malnutrition as interrelated risk factors for disability in the

elderly: ways for correction. RMJ. 2020;8:30–36 (in Russ.)].

3. Villemur B., Roux C., Poggi J.N. et al. Is it justified to search for cancer in patients

with peripheral arterial disease? J Med Vasc. 2022;47(3):133–140. DOI: 10.1016/j.

jdmv.2022.07.003.

4. Колоколов О.В., Колоколова А.М. Боль вспине упациентов скоморбидной па-

тологией: как выбрать нестероидный противовоспалительный препарат. РМЖ.

2016;25:1718–1723. [Kolokolov O.V., Kolokolova A.M. Back pain in comorbid patients:

the choice of non-steroidal a nti-i nflam matory drug. R MJ. 2016;25:1718–1723 (in Russ.)].

5. Zis P., Varrassi G. Painful Peripheral Neuropathy and Cancer. Pain Ther.

2017;6(2):115–116. DOI: 10.1007/s40122- 017-0077-2.

6. Fortin M., Lapointe L., Hudon C. et al. Multimorbidity and quality of life in primary

care: a systematic review. Health Qual Life Outcomes. 2004;20(2):51. DOI: 10.1186/1477-

7525 -2-51.

7. Kang H.M., Kang Y.S., Kim S.H. et al. Amiodarone-induced hepatitis and

polyneuropathy. Korean J Intern Med. 2007;22(3):225–229. DOI: 10.3904/

kjim.2007.22.3.225.

8. Emad M., Arjmand H., Farpour H.R., Kardeh B. Lipid-lowering drugs (statins) and

peripheral neuropathy. Electron Physician. 2018;10(3):6527–6533. DOI: 10.19082/6527.

9. Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC Guideline

on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease:

Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(12):e686–

e725. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000470.

10. Aboyans V., Sevest re M.A., Déso rmais I. et a l. [Epidemiology of lower ex tremity a rtery

disease]. Presse Med. 2018;47(1):38–46 (in French). DOI: 10.1016/j.lpm.2018.01.012.

11. Hicks C.W., Wang D., McDermott K. et al. Associations of Cardiac Biomarkers With

Peripheral Artery Disease and Peripheral Neuropathy in US Adults Without Prevalent

Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2023;43(8):1583–1591. DOI:

10.1161/ATVBAHA.122.318774.

12. Annex B.H., Cooke J.P. New Directions in Therapeutic Angiogenesis and

Arteriogenesis in Peripheral Arterial Disease. Circ Res. 2021;128(12):1944–1957. DOI:

10.1161/CIRCRESAHA.121.318266.

13. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным

диабетом. 10-й вып. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. М.;

2021. [Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes. 10

issue.

Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu., eds. M.; 2021 (in Russ.)].

14. Сахарный диабет: острые ихронические осложнения. Подред. Дедова И.И.,

Шеста ковой М.В.. М.: МИА; 2011. [Diabetes mellitu s: acute and chronic complications .

Dedov I.I., Shestakova M.V., eds. M.: MIA; 2011 (in Russ.)].

15. Баринов А.Н. Неврологические осложнения сахарного диабета. Эффек-

тивная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012;5:28–34. [Barinov

A.N. Neurological complications of diabetes mellitus. Effectivnaya farmacoterapiya.

Nevrologiya i psikhiatriya. 2012;5:28–34 (in Russ.)].

16. Mill án-Guerrero R.O., Vásque z C., Isaís-Mi llán S. et al. Asociac ión entre la presencia

de enfermedad vascular periférica y neuropatía en pacientes con diabetes mellitus tipo

2 [Association between neuropathy and peripheral vascular insufficiency in patients

with diabetes mellitus type 2]. Rev Invest Clin. 2011;63(6):621–629 (in Spanish). PMID:

23650675.

17. Sun P., Guo J., Xu N. Correlation between diabetic lower-extremity arterial disease

and diabetic neuropathy in patients with type II diabetes: an exploratory study. Int J Clin

Exp Med. 2015;8(1):1396–400. PMID: 25785144.

18. Войчик Э.А., Рогова Л.А. Диабетическая нейропатия: возможности диагно-

стики илечения. Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2011;3:38–45.

[Voichik E.A., Rogova L.A. Diabetic neuropathy: diagnostic and treatment options.

Effectivnaya farmacoterapiya. 2011;3:38–45 (in Russ.)].

19. Ponirakis G., Odriozola M.N., Odriozola S. et al. NerveCheck: An inexpensive

quantitative sensory testing device for patients with diabetic neuropathy. Diabetes Res

Clin Pract. 2016;113:101–107. DOI: 10.1016/j.diabres.2015.12.023.

20. Редькин Ю.А. Современные алгоритмы лечения болевой формы дистальной

диабетической нейропатии. РМЖ. 2017;1:14–18. [Red’kin Yu.A. Modern treatment

modalities for painful distal diabetic neuropathy. RMJ. 2017;1:14–18 (in Russ.)].

21. Rasyid A., Harris S., Nurhayati E., Prihartono J. Pentoxifylline in acute ischemic

stroke patients with blood hyperviscosity. Int JAppl Pharm. 2018;10(1):307–310. DOI:

10.22159/ijap.2018.v10s1.68.

22. Delanian S et al. Kinetics of response to long-term treatment combining

pentoxif ylline and tocopherol in patients with superficial radiation-induced fibrosis. J

Clin Oncol 23:8570–8579; 2005.

23. Ваулин Н.А. Применение пентоксифиллина приперемежающей хромоте. Ме-

дицинский совет. 2015;4:52–57. [Vaulin N.A. Use of pentoxifylline for intermittent

claudication. Medical council. 2015;4:52–57 (in Russ.)].

24. Косарев В.В., Бабанов С.А. Современные подходы к диагностике илечению

облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. РМЖ. 2014;30:2130–2135.

[Kosarev V.V., Babanov S.A. Modern approaches to the diagnosis and treatment of

obliterat ing atherosclerosis of the lower extremities. RMJ. 2014;30:2130–2135 (in Russ.)].

25. Чупин А.В., Пизова Н.В., Коршунов Д.А. Пентоксифиллин при сосуди-

стой патологии. РМЖ. 2023;3:15–20. [Chupin A.V., Pizova N.V., Korshunov D.A.

Pentoxifylline in vascular pathology. RMJ. 2023;3:15–20 (in Russ.)].

26. Исакова Е.В., Рябцева А.А., Котов С.В. Состояние микроциркуляторного рус-

ла убольных, перенесших ишемический инсульт. РМЖ. 2015;12:680–682. [Isakova

E.V., Ryabtseva A.A., Kotov S.V. The state of the microvasculature in patients who have

suffered an ischemic stroke. RMJ. 2015;12:680–682 (in Russ.)].

27. Танашян М.М., Лагода О.В. Профилактика ишемического инсульта убольных

сатеротромбозом. РМЖ. 2014;22:1600. [Tanashyan M.M., Lagoda O.V. Prevention of

ischemic stroke in patients with atherothrombosis. RMJ. 2014;22:1600 (in Russ.)].

28. Захаров В.В. Современные представления о хронической недостаточности

мозгового кровообращения. РМЖ. 2014;16:1188. [Zakharov V.V. Modern ideas about

chronic cerebrovascular insufficiency. RMJ. 2014;16:1188 (in Russ.)].

29. Bell D.S.H. Are the Protean Effects of Pentoxifylline in the Therapy of Diabetes and

Its Complications Still Relevant? Diabetes Ther. 2021;12(12):3025–3035. DOI: 10.1007/

s1330 0-021-01168-x.

30. Al-Nimer M., Ratha R., Mahwi T. Pentoxifylline improves the quality of life in

type-2 diabetes foot syndrome. Pak J Med Sci. 2019;35(5):1370–1375. DOI: 10.12669/

pjms.35.5.11.

31. Hosseini F., Moham madbeigi A., Ag haali M. et al. Effect of pentoxifylline on d iabetic

distal polyneuropathy in type 2 diabetic patients: A randomized trial. J Res Med Sci.

2019;24:89. DOI: 10.4103/jrms.JR MS_115_18.

32. Broderick C., Forster R., Abdel-Hadi M., Salhiyyah K. Pentoxifylline for

intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2020;10(10):CD005262. DOI:

10.1002/14651858.CD0 05262.pub4.

33. Захаров В.В., Громова Д.О. Неврологические проявления постковидного

синдрома. Терапия. 2022;1:154–161. [Zakharov V.V., Gromova D.O. Neurological

manifestations of post-covid syndrome. Therapy. 2022;1:154–161 (in Russ.)]. DOI:

10.18565/therapy.2022 .1.154-161.

34. Fazely F., Dezube B.J., Allen-Ryan J. et al. Pentoxifylline (Trental) decreases the

replication of the human immunodeficiency virus type 1 in human peripheral blood

mononuclear cells and in cultured T cells. Blood. 1991;77(8):1653–1656. PMID: 1707692.

35. Meirovitz A., Baider L., Peretz T. et al. Effect of pentoxifylline on colon cancer

patients treated with chemotherapy (Part I). Tumour Biol. 2021;43(1):341–349. DOI:

10.3233/TUB-211533.

36. Golunski G., Woziwodzka A., Piosik J. Potential Use of Pentoxifylline in Cancer

Therapy. Curr Pharm Biotechnol. 2018;19(3):206–216. DOI: 10.2174/138920101966618

0528084641.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

Синдром усталости у пациентов с лонг-ковидом

и постковидным синдромом (обзор литературы)

Профессор А.А. Визель

, П.Е. Колесников

, к.м.н. А.Р. Абашев

, доцент И.Ю. Визель

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин здрава России, Казань

Министерство здравоохранения Республики Татарстан, Казань

РЕЗЮМЕ.

После завершения пандемии COVID-19 остались проблемы, связанные с длительными симптомами, нарушающими качество жиз-

ни и работоспособность пациентов. Слабость и чувство усталости сопровождают как затяжное течение болезни — лонг-ко-

вид, так и ее последствия — постковидный синдром (ПКС, постковид). Значимость проблемы усталости показана в исследовани-

ях, анализу которых посвящен данный обзор. Рассмотрены факторы риска развития усталости и ПКС. Показано, что тяжесть

COVID-19 в острую фазу не всегда влияла на частоту и выраженность ПКС. Вакцинация также не была надежным фактором,

предупреждающим развитие усталости. Данные литературы свидетельствуют, что проблема усталости актуальна как для

пациентов, так и для медицинского персонала. Социальная значимость усталости и поиск причин ее развития стали поводом

для восстановительной терапии и реабилитации пациентов. Основой реабилитационных программ остаются физические упраж-

нения, обучение, диетическая и психологическая поддержка. Подходы к медикаментозной терапии ПКС, сопровождающегося уста-

лостью, на сегодняшний день активно изучаются.

Ключевые слова: COVID-19, лонг-ковид, постковидный синдром, усталость, слабость, качество жизни, распространенность, ле-

чение.

Для цитирования: Визель А.А., Колесников П.Е., Абашев А.Р., Визель И.Ю. Синдром усталости у пациентов с лонг-ковидом и пост-

ковидным синдромом (обзор литературы). РМЖ. 2024;3:44–49.

ABSTRACT

Fatigue syndrome in patients with long COVID and post-COVID syndrome (literature review)

A.A. Vizel

, P.E. Kolesnikov

, A.R. Abashev

, I.Yu. Vizel

Kazan State Medical University, Kazan

Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

After the end of the COVID-19 pandemic, problems related to long-term symptoms affecting the quality of life and work capacity of patients

have persisted. Weakness and fatigue accompany both the lingering course of the disease known as long COVID, as well as its consequences,

referred to as post-COVID syndrome (PCS, post-COVID). The significance of fatigue-related problems is demonstrated in studies analyzed in

this review. The risk factors for the development of fatigue and PCS are also considered. It is shown that the severity of COVID-19 in the acute

phase not always affected the incidence and severity of PCS. Vaccination also was not a reliable factor in preventing the fatigue development.

Literature data indicate that the fatigue issue is relevant for both patients and medical personnel. The social significance of fatigue and the

search for its causes have become the impetus for the restorative therapy and rehabilitation of patients. The basis of rehabilitation programs

remains physical exercises, education, nutritional and psychological support. Approaches to drug therapy for PCS accompanied by fatigue

are still remain an open question today.

Keywords: COVID-19, long COVID, post-COVID syndrome, fatigue, weakness, quality of life, prevalence, therapy.

For citation: Vizel A.A., Kolesnikov P.E., Abashev A.R., Vizel I.Yu. Fatigue syndrome in patients with long COVID and post-COVID syndrome

(literature review). RMJ. 2024;3:44–49.

ВВедение

На сегодняшний день наличие слабости и утомляемо-

сти у человека рассматривается как одна из причин суще-

ственного снижения качества жизни (КЖ), а хроническая

усталость выделена в отдельный синдром [1] Так, при ис-

следовании усталости у 200 пациентов с хронической об-

структивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой

(БА), ночным обструктивным апноэ, пневмонией и интер-

стициальными заболеваниями легких самые сильные кор-

реляции оказались между шкалами КЖ и утомляемостью

[2] Оценка усталости у 458 больных БА с помощью Шкалы

оценки усталости (Fatigue Assessment Scale, FAS) показа-

ла, что усталость встречалась в 4 раза чаще у госпитализи-

рованных пациентов, у наблюдавшихся у пульмонологов

(в 2,5 раза), у лиц с избыточной массой тела, у лиц с неконтро-

лируемой БА, при тяжелом течении заболевания, у лиц с тре-

мя и более обострениями в году и хотя бы с одной госпитали-

зацией, при сниженных форсированной жизненной емкости

легких и объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду [3]

COVID-19 в период пандемии потребовал быстрых ре-

шений, но после пандемии остались проблемы, об актуаль-

ности которых свидетельствуют последние исследования

лонг-ковида (Long-COVID-19) и постковидного синдрома

(ПКС, Post-COVID-19) [4, 5] В связи с этим представилось

актуальным провести анализ и подготовить обзор лите-

ратуры, отражающей проблемы усталости у пациентов

с COVID-19 на разных этапах его течения и пути воздей-

ствия на эти состояния

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

Методология подготовки обзора была следующей:

мы провели поиск источников по ключевым словам

«COVID-19» и «усталость» в двух электронных библио-

теках — англоязычной PubMed (https://pubmedncbinlm

nihgov/) и русскоязычной — eLibrary (https://elibraryru/)

за период с 2020 г по ноябрь 2023 г

уСтАлоСть КАК проблемА при инфеКции

лонг-COVID

Термин «лонг-ковид» был предложен в начале 2020 г

для пациентов, у которых болезнь затянулась на недели,

а потом и на месяцы [6]: в 2021 г предложили делить бо-

лезнь на три периода: острый — до 4 нед, персистирующий

симптоматический — 4–12 нед и ПКС — сохранение сим-

птомов после 12-й недели [7]

Ранее было показано, что хронические вирусные ин-

фекции связаны с наличием долго не проходящей устало-

сти [8], но каждая новая инфекция требует дополнительных

исследований, чтобы понять патофизиологическую основу

всех длительных симптомов COVID-19 Акцент был сде-

лан на синдроме усталости, который не вызван реальным

утомлением и не проходит в состоянии покоя или отдыха

Усталость была наиболее частым симптомом при лонг-ко-

виде и не зависела от тяжести острого периода этой инфек-

ции [9] Различные механизмы могут привести к длитель-

ному существованию симптомов при COVID-19 Затяжные

симптомы (усталость, мышечная слабость, тахикардия,

одышка и различные неврологические симптомы) могут

сохраняться спустя годы после заражения SARS-CoV-2

У непривитых людей была выше вероятность развития

лонг-ковида [10] Исследователи из Пакистана подчеркну-

ли, что лонг-ковид поражает несколько систем, включая

нервную (утомляемость, затуманенность мозга, проблемы

с вниманием, проблемы с памятью), нервно-мышечную,

сердечно-сосудистую и дыхательную [11] В исследовании

PROSPERO развитие лонг-ковида авторы связали с пожи-

лым и старческим возрастом, женским полом, наличием

слабости, усталости и одышки в начале заболевания, тя-

жестью COVID-19, ожирением, артериальной гипертензи-

ей (АГ), сахарным диабетом (СД) и наличием какого-либо

хронического заболевания [12]

При лонг-ковиде ощущение усталости может отражать

патологические процессы в головном мозге, обусловлен-

ные разными механизмами Ангиотензинпревращающий

фермент 2 (АПФ2) был обнаружен в нейронах и глии не-

скольких областей центральной нервной системы (ЦНС),

включая базальные ганглии, гипоталамус, средний мозг,

мост, продолговатый мозг и мозжечок Молекула АПФ

в эндотелиальных клетках может служить «входными воро-

тами» для проникновения коронавируса, что вызывает раз-

рушение гематоэнцефалического барьера и повреждение

ЦНС [13] Еще один механизм связывают с увеличением

количества специфических воспалительных и инфекцион-

ных цитокинов, таких как интерлейкины 6 и 10, при нали-

чии которых в дорсальном стволе мозга запускается «реак-

ция болезненного поведения», которая включает усталость

и нарушение сна [14]

Микроглия может играть важную роль в нейровоспа-

лении, опосредованном COVID-19, поскольку COVID-19

влияет на ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники»

кортикостероидного пути и вызывает стресс с иммун-

ной модуляцией Микроглия может активироваться при ре-

акциях на стресс при COVID-19 и участвовать в нейровос-

палительных реакциях как в острый период заболевания,

так и позже [15] Изменения в ЦНС с развитием хрониче-

ской усталости могут быть связаны с аутоиммунными ре-

акциями, вызванными лонг-ковидом Причиной развития

хронической усталости при COVID-19 может быть застой

спинномозговой жидкости, приводящий не только к повы-

шению внутричерепного давления, но и к накоплению ток-

синов в ЦНС [9]

При оценке симптомов лонг-ковида из 2764 человек

53,5% сообщили, что их беспокоили постоянные симптомы,

при этом наиболее частыми были утомляемость, слабость,

миалгия, одышка, плохое настроение, беспокойство и нару-

шение сна Факторами, связанными с длительным течением

COVID-19, были женский пол, госпитализация по поводу

COVID-19 и наличие как минимум одного хронического за-

болевания [16]

уСтАлоСть КАК проблемА при пКС

На сегодняшний день усталость как симптом ПКС при-

влекает внимание исследователей во всем мире [17–35]

В 2022 г был опубликован метаанализ работ, в которых

оценивали состояние пациентов через 12 и более недель

после выявления у них COVID-19 и в которых были пред-

ставлены сведения об утомляемости и когнитивных нару-

шениях Метаанализ 68 работ показал, что доля пациентов,

испытывающих усталость, составила 32%, а доля пациен-

тов с когнитивными нарушениями — 22% Были отмечены

повышение уровня маркеров воспаления и значительные

функциональные нарушения Значительная часть этих

людей испытывали стойкую усталость и/или когнитив-

ные нарушения после разрешения острого заболевания

COVID-19 [17]

По данным немецких исследователей, ПКС отмечен

у 15% пациентов ПКС включал до 200 симптомов, среди

которых доля усталости составляла от 58 до 91%, и оказы-

вал значительное влияние как на КЖ, так и на професси-

ональную деятельность пациентов [18] Систематический

обзор 147 работ (48 466 наблюдений) выявил 41% случаев

усталости, частота которой снижалась на 6% каждый ме-

сяц Связи усталости с тяжестью заболевания не было, тог-

да как с нарушением функции дыхания была, но по мере

восстановления дыхания слабость и утомляемость сни-

жались Одышка и сопутствующие заболевания были

факторами развития кратковременной усталости, тогда

как на длительно существующую усталость влияли психо-

логические факторы [19] Российские исследователи оце-

нивали частоту ПКС на 60, 93 и 180-й дни после острого

периода инфекции и также выявили снижение частоты его

проявлений, включая усталость, с течением времени (ПКС

встречался у 87, 67 и 43% пациентов соответственно) [21]

В исследовании, проведенном в Мексике, было пока-

зано, что ПКС в 68% случаев проявлялся усталостью Па-

циенты с ПКС по сравнению с пациентами без ПКС чаще

курили (37% против 4% соответственно), имели больший

объем поражения легких при первичном исследовании

(75% против 58% соответственно), но реже получали

противовирусные препараты (15,5% против 27% соответ-

ственно) Различий между частотой поступления в отде-

ления интенсивной терапии, проведением искусственной

вентиляции легких и продолжительностью госпитализа-

ции не было ПКС развился у 76% госпитализированных

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

пациентов с длительным течением и сопровождался ухуд-

шением КЖ [20]

S Satar et al [22] в проведенном в Турции исследовании

с применением опросника SF-36 выявили снижение КЖ

у пациентов с ПКС Существенно влияли на КЖ повышен-

ная утомляемость, молодой возраст, мужской пол, трево-

жность В другом турецком исследовании было отмечено,

что среди 1977 пациентов, перенесших COVID-19 с го-

спитализацией, ПКС имел место у 24,3% Ведущими сим-

птомами у них были одышка (42,4%), усталость (28,3%),

артралгия-миалгия (16,3%), кашель (13,1%) и боль в спи-

не (7,17%) Корреляции симптомов с тяжестью острой

инфекции, возрастом и полом не выявлено Независимы-

ми факторами риска были поражение легких, связанное

с одышкой, продолжительность пребывания в больнице

по поводу миалгии и площадь поражения легких более

50% [25] Исследователи из Нидерландов выявили 4 про-

филя симптомов при обследовании 642 пациентов с ПКС:

мышечная боль, утомляемость, кардиореспираторный

синдром и агевзия/аносмия В отличие от участников ис-

следования [22] факторами риска усталости у пациентов

из Нидерландов были женский пол и хронические сопут-

ствующие заболевания, тогда как избыточная масса тела

на развитие синдрома усталости не влияла [23]

У 3754 пациентов из 31 клиники (Великобритания)

с диагнозом ПКС были изучены факторы, влиявшие на сни-

жение трудовой и социальной адаптации после болезни

по шкале трудовой и социальной адаптации (Work and

Social Adjustment Scale, WSAS) У пациентов отметили вы-

сокий уровень утомляемости, депрессию и когнитивные

нарушения У женщин европеоидной расы, трудоспособно-

го возраста и хорошо образованных утомляемость приво-

дила к снижению КЖ, влияла на способность работать и за-

ботиться о других Утомляемость при ПКС была сильнее,

чем у пациентов с инсультом, воспалительными заболе-

ваниями кишечника, терминальной стадией почечной не-

достаточности и онкологических больных с анемией Сла-

бость и утомляемость сопровождались одышкой, тревогой,

депрессией и когнитивной дисфункцией Авторы пришли

к выводу, что медицинская помощь и реабилитация долж-

ны быть направлены на устранение усталости как домини-

рующего симптома, объясняющего изменения в функцио-

нальных возможностях пациентов с ПКС [24]

В исследовании, проведенном в США, значительную

утомляемость, слабость при ПКС отметили 23,1% из 323

обследованных Пациенты с наиболее выраженным син-

дромом усталости по шкале FACIT-F (≤29,7) были моло-

же, были женщинами, имели больший уровень тревоги

и депрессии, имели более высокую частоту сердечных со-

кращений в состоянии покоя и вели малоподвижный об-

раз жизни [26]

По данным немецких исследователей, ПКС характеризо-

вался в первую очередь усталостью и низкой толерантно-

стью к физическим нагрузкам Пациенты с ПКС и синдро-

мом хронической усталости сообщали о стойкой высокой

выраженности большинства симптомов в течение 20 мес

после заражения, в то время как у пациентов только с ПКС

наблюдалось общее улучшение здоровья [27]

M Babicki et al [28] (Польша) в исследовании с уча-

стием 801 пациента, перенесшего COVID-19, установили,

что наиболее частыми жалобами были ухудшение толе-

рантности к физической нагрузке (37,5%), утомляемость

(36,3%) и нарушения памяти / концентрации внимания

(36,3%) У невакцинированных больных существенно чаще

встречались головная боль, артралгия, АГ, тогда как частота

слабости/утомляемости не отличалась от таковой у вакци-

нированных

В другом исследовании, также проведенном в Польше,

при оценке хронической усталости у 303 пациентов с ла-

бораторно подтвержденным COVID-19, состояние которых

не потребовало госпитализации, более высокая распро-

страненность хронической усталости была отмечена у жен-

щин [34]

В проведенном в Бразилии поперечном исследовании

c участием 69 пациентов (53,3 года, 36 мужчин) с ПКС

TD Dos Santos et al [29] установили, что выраженность

симптомов, включая слабость и усталость, была связана

с женским полом, эхогенностью широкой мышцы бедра

и функциональной мобильностью

Российские авторы оценили состояние 83 пациентов

с ПКС и установили, что у женщин позднее, чем у мужчин,

начинают проявляться признаки ПКС; а у мужчин тяжелее

проходит период реабилитации сразу после острой фазы

COVID-19 Авторам удалось выявить связь между степе-

нью тяжести перенесенного заболевания и ПКС Пациен-

ты, перенесшие заболевание тяжелой степени, чаще имели

ПКС, чем пациенты, перенесшие заболевание в легкой фор-

ме ПКС проявлялся у них слабостью и усталостью, одыш-

кой, нарушениями работы сердца, когнитивными наруше-

ниями и нарушениями сна В отличие от обычной усталости

постковидная астения не устранялась отдыхом, приводила

к снижению работоспособности, нарушению привыч-

ной жизнедеятельности и предрасполагала к психическим

и соматическим нарушениям [30]

Исследователи из Германии изучали состояние здоро-

вья людей через 1–1,5 года после заражения SARS-CoV-2

по сравнению с неинфицированными людьми Установили,

что у лиц, перенесших инфекцию, по сравнению с неин-

фицированными, утомляемость встречалась у 36,9% про-

тив 26,1% соответственно (отношение шансов (ОШ) 1,76),

слабость в ногах — у 12,8% против 7,8% соответственно

(ОШ 1,93), одышка — у 23% против 9,5% соответственно

(ОШ 3,46) Заразившиеся по сравнению с незаразившими-

ся чаще сообщали о плохом состоянии здоровья (19% про-

тив 13,0% соответственно, ОШ 1,91), ухудшении памяти

(25,7% против 14,3% соответственно, ОШ 2,27) и усталости

и снижении физического функционирования [31]

В проспективном многоцентровом когортном иссле-

довании в пяти странах Европы состояние пациентов оце-

нивали через 3, 6 и 12 мес после выявления COVID-19

(NCT05097677) Среди 1796 пациентов было выявлено

4 клинических фенотипа: синдром хронической устало-

сти (утомляемость, головная боль и снижение памяти,

42%), респираторный синдром (23%), хронический боле-

вой синдром (22%) и нейросенсорный синдром (11%) Де-

терминантами хронической усталости были женский пол,

неврологические симптомы в начале болезни и потреб-

ность в кислороде Женский пол, желудочно-кишечные

симптомы и почечные осложнения в острую фазу повыша-

ли риск тяжелого ПКС Вакцинация и раннее лечение моно-

клональными антителами снижали риск тяжелого ПКС [32]

В Саудовской Аравии среди 343 пациентов, перенес-

ших COVID-19, частота длительной усталости составила

55,7% (преобладали женщины (60,6%), 39,9% имели избы-

точную массу тела, а 29,2% страдали ожирением) Более

половины имели в анамнезе лонг-ковид, продолжавший-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

ся более 2 мес Частота сопутствующих хронических за-

болеваний составила 27,4% (среди них АГ — 18,1%, СД —

17% и заболевания щитовидной железы — 14,9%) Авторы

указали на необходимость дополнительных исследований

долгосрочной усталости у пациентов, достигших ремиссии

после COVID-19 [33]

В проспективном исследовании 60 пациентов в воз-

расте 18–60 лет, у которых выздоровление от умеренной

или тяжелой формы COVID-19 произошло после приме-

нения системных глюкокортикостероидов, было показано,

что во время болезни гипоталамо-гипофизарно-надпо-

чечниковая ось была подавлена у 31,66% пациентов че-

рез 3 мес и у 5% — через 6 мес; все пациенты выздорове-

ли через 9 мес Через 3 мес усталость отмечалась у 58,3%

пациентов и встречалась чаще у пациентов с подавлени-

ем гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси Ку-

мулятивная эквивалентная доза стероидов, а не тяжесть

заболевания была предиктором подавления гипотала-

мо-гипофизарно-надпочечниковой оси через 3 мес от на-

чала болезни [35]

уСтАлоСть медицинСКого перСонАлА В период

пАндемии COVID-19

Эффективность лечения COVID-19 и его последствий

в значительной степени зависит от работоспособно-

сти медицинского персонала, усталость которого мо-

жет быть следствием как реального переутомления, так

и инфицирования SARS-CoV-2 и перенесенного ранее

COVID-19 Сотрудники университетских больниц Жене-

вы в Швейцарии наблюдали онлайн за своим физическим

и психическим здоровьем, КЖ и функциональными воз-

можностями с использованием проверенных шкал Со вре-

менем все больше людей сообщали об усталости (+9,4%),

головной боли (+9,0%), бессоннице (+2,3%), когнитивных

нарушениях (+1,4%), стрессе/выгорании (+8,8%), боли

(+8,3%), расстройствах пищеварения (+3,6%), одышке

(+1,0%) и кашле (+7,7%) по сравнению с исходным уров-

нем Частота функциональных нарушений была 12,7% в на-

чале исследования и 23,9% при последующем наблюдении,

с увеличением количества пропусков работы и ухудшени-

ем КЖ Работники здравоохранения потенциально страда-

ли от долгосрочных последствий пандемии, среди которых

лидировала усталость [36]

Заболеваемость COVID-19 среди медицинского пер-

сонала в Иордании составила 20,1%, летальность — 0,7%

У большинства (97,8%) инфицированных развились

острые симптомы COVID-19, наиболее распространен-

ные — утомляемость, лихорадка, боли в суставах, по-

теря обоняния и вкуса, а также кашель У 65,0% заболе-

вание было легким, но у 71,3% симптомы сохранялись

Наиболее часто при ПКС у них встречались стойкая

утомляемость (39,7%), одышка при физической нагрузке

(18,8%), тревожность (17,4%), забывчивость (16,9%), про-

блемы с концентрацией внимания (16,7%) и депрессив-

ное настроение (15,8%) Несмотря на вакцинацию, лишь

у 2,2% инфекция протекала бессимптомно, а повторное

заражение встретилось в 24% случаев [37]

Исследователями из Ирана был проведен анализ ошибок,

допущенных медицинскими сестрами во время пандемии

Было установлено, что как минимум одну ошибку при ра-

боте с лекарственными препаратами за все время работы

допустили 83,1% медсестер За год пандемии COVID-19

36,2% медсестер допустили ошибки при работе с лекар-

ственными препаратами Большинство (65,8%) ошибок

при использовании лекарственных препаратов произошло

во время ночной смены Значительная связь была выяв-

лена между ошибками при использовании лекарственных

препаратов и сменным графиком работы Ошибки включа-

ли применение лекарственного препарата не у того паци-

ента, которому оно было назначено (28,84%), назначение

неправильной дозы лекарственного средства (27,69%) Ав-

торы пришли к выводу о необходимости снижения утом-

ляемости и беспокойства медсестер и предотвращения их

выгорания, особенно в критических ситуациях [38]

В Индии среди медицинских работников в возрасте 18–

30 лет 201 человек хотя бы один раз переболел COVID-19

Медработники-мужчины имели более высокие баллы

в психологических, социальных отношениях и экологиче-

ской сфере КЖ Консультанты имели более высокие бал-

лы во всех областях КЖ Женатые медицинские работники

имели более высокие баллы по физическому, психологи-

ческому и социальному аспектам КЖ У 33,3% отмечалась

дневная сонливость, а у 12,4% — тяжелая дневная сон-

ливость На дневную сонливость влияли пол, специаль-

ность, продолжительность работы в больнице Среди

вакцинированных медработников инфицированные мо-

лодые медицинские работники указали на ухудшение сна

и КЖ Авторы отметили, что результаты исследования важ-

ны для системы здравоохранения при разработке надлежа-

щей политики борьбы с инфекционными заболеваниями

в будущем [39]

ВопроСы реАбилитАции пАциентоВ,

перенеСших COVID-19

В отношении реабилитации пациентов после лонг-ко-

вида был проведен поиск дельфийского консенсуса на ос-

новании опроса исследователей из различных стран в те-

чение трех раундов Была использована 5-балльная шкала

согласия Лайкерта Достигнутый консенсус предполагает,

что лонг-ковид требует специализированных, комплекс-

ных мер поддержки, с индивидуальным планом лечения,

основанным на потребностях пациентов Меры поддержки

должны быть направлены на отдельные симптомы, вклю-

чая синдром усталости, когнитивную дисфункцию и одыш-

ку, управление усталостью и поддержку возвращения к по-

вседневной деятельности [40]

Объектом систематического обзора 14 рандомизиро-

ванных контролируемых исследований (1195 случаев) был

анализ применения методов дополнительной и альтерна-

тивной медицины при лонг-ковиде Качество каждого вклю-

ченного исследования оценивалось с помощью инструмента

Кокрейна «риск систематической ошибки» Для пациентов

с синдромом усталости, нервно-психическими расстрой-

ствами, обонятельной дисфункцией, когнитивными нару-

шениями и одышкой безопасным методом альтернатив-

ной медицины могут быть самостоятельная чрескожная

стимуляция аурикулярного блуждающего нерва, нейро-

медитация, прием пищевых добавок, тренировка обоня-

ния, ароматерапия, тренировка мышц вдоха, одновремен-

ные тренировки и онлайн-программы [41] Для пациентов

с лонг-ковидом разрабатываются реабилитационные вме-

шательства для улучшения функциональных возможностей

и КЖ, которые включают тренировку на выносливость,

гибкость и силу, легочную реабилитацию, специальные

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

упражнения для улучшения повседневной жизнедеятель-

ности, психологическую и медицинскую реабилитацию,

обезболивание и лечение дисфагии Для коррекции син-

дрома усталости может быть рекомендовано постепенное

увеличение физической активности [11]

В проспективном интервенционном нерандомизиро-

ванном исследовании было показано, что 8-недельная про-

грамма реабилитации, включающая физические упраж-

нения, обучение, диету и психологическую поддержку,

на фоне обычного ведения пациентов с ПКС способствовала

уменьшению синдрома усталости по результатам исполь-

зования трех опросников (при этом из исследования были

исключены пациенты с ХОБЛ, дыхательной и сердечной не-

достаточностью) [42]

При проведении реабилитации большую роль может

играть отношение пациента к заболеванию В рандоми-

зированном контролируемом исследовании, направлен-

ном на то, чтобы выявить опыт и восприятие взрослыми

с лонг-ковидом своих симптомов, стратегий поддержки

и образовательных программ, была показана значимость

поддерживающих программ и обеспечения врачей первич-

ного звена информацией о лонг-ковиде Ведущей жало-

бой пациентов была утомляемость, а отзывы, полученные

от участников этой программы в исследовании, немедлен-

но внедрялись и передавались другим участникам [43]

В перекрестном исследовании COSMO-Испания воспри-

ятие COVID-19 (знания о болезни, отношение к ней, опа-

сения, восприятие значимости и профилактических мер,

намерение вакцинироваться) было изучено во время панде-

мии COVID-19 перед началом кампании вакцинации и год

спустя Исследователи также оценили эти изменения в за-

висимости от уровня психологической усталости людей

от пандемии У лиц с низким уровнем усталости от панде-

мии наблюдали больший прирост знаний, меньшее сниже-

ние беспокойства, связанного с пандемией, и улучшение

отношения к вакцинации по сравнению с теми, у кого был

высокий уровень усталости от пандемии Авторы сделали

заключение о том, что по мере развития пандемии возни-

кает необходимость учитывать уровень пандемической

усталости населения и то, как она влияет на знания, обес-

покоенность и согласие с принимаемыми мерами, посколь-

ку от этого зависит соблюдение населением рекомендаций

общественного здравоохранения, направленных на борьбу

с инфекциями, и защита самых уязвимых людей [44]

Появились публикации, обобщающие опыт медика-

ментозной коррекции таких состояний COVID-19, как ког-

нитивные нарушения, нарушения сна, головная боль,

головокружение, усталость, слабость, онемение/боль,

тревога, депрессия и стрессовые расстройства, которые

поражают миллионы людей во всем мире, однако имеет-

ся мало данных для определения стратегии лечения наи-

более распространенных симптомов В настоящее время

предпринимаются попытки прагматичного, основанного

на фактических данных консенсусного подхода к невроло-

гической помощи после COVID-19, что послужит органи-

зации будущих клинических исследований [45] Отдельные

публикации указывают на наличие перспективных средств

В исследовании 95 пациентов с ПКС применяли селек-

тивные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие

как флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам и флуоксе-

тин Две трети пациентов оценили эффект этих препаратов

как достаточно хороший или сильный, более четверти паци-

ентов сообщили об умеренном эффекте, а 10% — об отсут-

ствии эффекта Лечение значимо повлияло на самочувствие

пациентов — ясность мышления, усталость Результаты

измерялись по трем различными показателями, которые

сильно коррелировали друг с другом Механизм действия

связали с метаболическим кинурениновым путем, который

активно взаимодействует с иммунной системой, и исполь-

зует тот же предшественник, что и серотонин, — триптофан

Кинурениновый путь сверхактивен при ПКС, что поддержи-

вает воспаление и вызывает недостаток триптофана [46]

В проспективном рандомизированном двойном слепом

плацебо-контролируемом исследовании при синдроме

хронической усталости после COVID-19 оценили эффект

лечения комплексом с анионом янтарной кислоты Было

доказано клиническое превосходство терапии, в сравнении

с плацебо, в отношении хронической усталости, астени-

ческого синдрома и когнитивных нарушений у пациентов

с ПКС Доказательства эффективности наряду с клини-

ческими данными были подтверждены использованием

высокотехнологичных методов нейровизуализации [47]

Отечественные авторы показали эффективность примене-

ния мельдония — метаболического средства, ингибитора

парциального окисления жирных кислот — в течение 3 мес

в дозе 500 мг 2 р/сут [48] В исследовании ТОНУС также

применяли мельдоний 1000 мг/сут от 14 до 42 дней с хо-

рошим эффектом в отношении слабости и астенического

синдрома [49]

зАКлючение

Анализ публикаций, посвященных состоянию пациен-

тов, перенесших острую инфекцию COVID-19, свидетель-

ствует, что одним из ведущих состояний, нарушающих КЖ

этих людей, является усталость — как при затяжном тече-

нии (лонг-ковид), так и при ПКС Факторами риска устало-

сти и ПКС были женский пол, неврологические проявления

в острый период инфекции и сопутствующие заболевания

Вакцинация не являлась надежным фактором, предупре-

ждающим развитие синдрома усталости Данные литера-

туры свидетельствуют, что проблема усталости актуальна

как для пациентов, так и для медицинского персонала Не-

смотря на то, что подходы к медикаментозному лечению

ПКС еще изучаются, намечены пути сокращения его про-

должительности

Литература.

1. Стрюк Р.И., Бернс С.А., Юн С.А. Синдром хронической усталости: аспек-

ты диагностики и лечения с современных позиций. Терапия. 2020;1:129–135.

[Stryuk R.I., Burns S.A., Yoon S.A. Chronic fatigue syndrome: aspects of diagnosis and

treatment from modern positions. Therapy. 2020;1:129–135 (in Russ.)]. DOI: 10,18565/

therapy.2020,1.129-135.

2. Szy manska-Chabowska A., Juzwisz yn J., Tański W. et al. The fatigue a nd quality of life

in patients with chronic pulmonary diseases. Sci Prog. 2021;104(3):368504211044034.

DOI: 10,1177/00368504211044034.

3. Визель А.А., Дрент М., Визель И.Ю. идр. Оценка наличия усталости и ее вли-

яние на состояние больных бронхиальной астмой, полу чавших специализиро-

ванную медицинскую помощь. Вестник современной клинической медицины.

2021;14(4):7–14. [Vizel A.A., Drent M., Vizel I.Yu. et al. Assessment of the presence of

fatigue and its impact on the condition of patients with bronchial asthma who received

specialized medical care. Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2021;14(4):7–14

(in Russ.)]. DOI: 10,20969/VSKM.2021,14(4).7-14.

4. Hira R., Karalasingham K., Baker J.R., Raj S.R. Autonomic manifestations of long-

COVID syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023;23(12):881–892. DOI: 10,1007/

s11910-023-01320-z.

5. Kinugasa Y., Llamas-Covarrubias M.A., Ozaki K. et al. Post-Coronavirus Disease

2019 syndrome in Japan: An observational study using a medical database. JMA J.

2023;6(4):416–425. DOI: 10,31662/jmaj.2023-0048.

6. Cal lard F. Epidemic Time: Th inking from the Sickbed. Bull Hist Med. 2020 ;94(4):727–

743. DOI: 10,1353/bhm.2020,0093.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 75 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_2994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2997_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2998_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202625 Мб0Книга_30_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3003_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3011_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3016_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf