Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 74 5 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

Нетрудоспособность и снижение

производительности труда при системной

склеродермии: серия клинических наблюдений

Д.м.н. А.А. Клименко, Е.П. Михеева, д.м.н. Н.А. Шостак, к.м.н. Н.М. Бабадаева

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин здрава России, Москва

РЕЗЮМЕ

Пациенты с системной склеродермией (ССД) часто становятся нетрудоспособными. Прогрессирующее течение заболевания ока-

зывает значимое влияние как на функциональное состояние пациентов, так и на их профессиональную деятельность, приводя

к снижению показателей трудоспособности или даже к потере работы. Заболевание сопровождается изменением внешности,

образованием сгибательных контрактур пальцев кистей, утомляемостью, феноменом Рейно с онемением и парестезиями, выра-

женной одышкой, что может привести к снижению качества жизни и функциональным нарушениям.

В настоящей работе представлена серия клинических наблюдений пациентов с ССД. Показано снижение качества жизни по физи-

ческому (PCS) и ментальному (MCS) компоненту шкалы опросника оценки качества жизни Short Form 36, снижение повседневной

активности по шкале оценки показателей производительности труда и повседневной активности Work Productivity and Activity

Impairment. У работающих пациентов отмечены высокие показатели абсентеизма, презентеизма и снижена производительность

труда. Также у всех пациентов наблюдались функциональные нарушения легкой степени, определяемые по опроснику оценки со-

стояния здоровья Health assessment questionnaire (HAQ) и модифицированному опроснику оценки состояния здоровья при склеро-

дермии SSc HAQ (SHAQ).

Представленные наблюдения помогут обратить внимание врачей на клинические проявления ССД, приводящие к потере или сни-

жению трудоспособности пациентов до наступления у них пенсионного возраста.

Ключевые слова: системная склеродермия, нетрудоспособность, нарушение функционирования, одышка, подкожные кальцинаты,

сгибательные контрактуры.

Для цитирования: Клименко А.А., Михеева Е.П., Шостак Н.А., Бабадаева Н.М. Нетрудоспособность и снижение производительно-

сти труда при системной склеродермии: серия клинических наблюдений. РМЖ. 2024;3:29–35.

ABSTRACT

Disability and work productivity impairment in systemic scleroderma: multiple case study

A.A. Klimenko, E.P. Mikheeva, N.A. Shostak, N.M. Babadaeva

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Patients with systemic scleroderma (SSc) commonly become incapacitated. The progressive disease course has a significant impact on both

the functional state of patients and their professional activities, leading to a work productivity impairment or even a job loss. The disease is

accompanied by a change in body appearance, the hand flexion contracture with progression, fatigue, Raynaud’s phenomenon with numbness

and paresthesia and severe dyspnea, which can lead to a decrease in life quality and functional disorders.

This article presents a multiple case study of patients with SSc. It shows a decrease in the life quality according to the physical component

summary (PCS) and mental component summary (MCS) of the 36-Item Short Form Health Survey, and a decrease in daily activity according

to Work Productivity and Activity Impairment questionnaire. High rates of absenteeism, presenteeism and reduced work productivity were

noted in employed patients. Also, all patients had mild functional disorders determined by the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and

the modified Scleroderma Health Assessment Questionnaire (SSc HAQ).

The presented cases will help medical specialists to focus on clinical manifestations that contribute to the work productivity impairment or its

loss before retirement age.

Keywords: systemic scleroderma, disability, functional disorder, dyspnea, subcutaneous calcifications, flexion contractures.

For citation: Klimenko A.A., Mikheeva E.P., Shostak N.A., Babadaeva N.M. Disability and work productivity impairment in systemic scleroderma:

multiple case study. RMJ. 2024;3:29–35.

ВВедение

Ревматические заболевания (РЗ) оказывают существен-

ное негативное влияние на трудоспособность Стойкое

нарушение или утрата последней увеличивает показатель

инвалидизации Нетрудоспособность среди пациентов

с системной склеродермией (ССД) значительно выше, чем

при других РЗ, и представляет собой серьезную проблему

Так, в исследовании причин нетрудоспособности у 284 па-

циентов с ССД продолжительностью 3,9±3,6 года показано,

что 124 (43,7%) обследованных оказались нетрудоспособ-

ны, а 131 (46,1%) человек работал Оставшиеся 29 (10,2%)

пациентов не работали по причине достижения пенси-

онного возраста или по другим причинам, не связанным

с заболеванием За время наблюдения потеряли трудоспо-

собность 26,7% пациентов, которые были трудоспособны

на момент начала исследования [1] ССД сопровождается

изменением внешности, образованием сгибательных кон-

трактур пальцев кистей, утомляемостью, феноменом Рей-

но с онемением и парестезиями, выраженной одышкой,

что может привести к снижению качества жизни и функ-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

циональным нарушениям По данным обследования

944 пациентов (средний возраст 56,8±13,0 года, средняя

продолжительность болезни с момента первого симптома,

не связанного с феноменом Рейно, 11,5±9,1 года, сред-

ний показатель по опроснику оценки состояния здоровья

Нealth Assessment Questionnaire (HAQ) 0,92±0,78), функ-

циональные нарушения, оцениваемые по опроснику HAQ,

у 53,8% обследованных были легкой степени, у 34,1% —

средней и у 12,1% — тяжелой [2] У пациентов с диффуз-

ной формой ССД среднее значение HAQ оказалось выше,

чем у пациентов с лимитированной формой заболевания

(1,04±0,77 против 0,87±0,77, р=0,002) [2] В исследовании

L Hromadkova et al [3] с участием 289 пациентов с раз-

личными РЗ показатели качества жизни больных ССД ока-

зались ниже, чем у пациентов с ревматоидным артритом,

спондилоартритами, ювенильными идиопатическими вос-

палительными миопатиями

В исследовании K Morrisroe et al [4], оценивавших с по-

мощью опросника Work Productivity and Activity Impairment

(WPAI) производительность труда австралийской когорты

пациентов с ССД, было показано, что средний возраст их

увольнения с работы был на 13,2 года меньше среднего

пенсионного возраста в Австралии Среди тех, кто работал

за неделю до завершения опроса, 16% сообщили о пропу-

сках работы из-за проблем, связанных с ССД Средний по-

казатель абсентеизма (отсутствие на рабочем месте) среди

всех работающих составил 5,3%, а среди пациентов с ССД,

сообщавших о пропущенных рабочих часах, — 32,9% рабо-

чей недели Общий показатель презентеизма (присутствие

на рабочем месте, но снижение производительности труда

и вынужденное сокращение продолжительности рабочего

дня) достиг 22%, общее снижение производительности тру-

да — 24,4% [4]

методы оценКи поКАзАтелей

трудоСпоСобноСти, фунКционАльных

нАрушений и КАчеСтВА жизни

Существуют различные опросники для оценки тру-

доспособности, наиболее часто используются Workplace

activity limitations (WALS), Work limitations questionnaire

(WLQ), WPAI, Work Productivity Survey (WPS)

Для количественной оценки трудоспособности широко

используется опросник WPAI, на основании которого мож-

но определить 4 параметра: абсентеизм, презентеизм, об-

щее снижение производительности труда и снижение по-

вседневной активности в процентах

Абсентеизм рассчитывается как отношение количе-

ства часов, пропущенных в связи с проявлениями болезни

(вопрос 2 опросника), к сумме количества часов, пропу-

щенных по причине болезни и фактически отработанных

(вопросы 2 и 4):

[Q2/(Q2+Q4)] × 100,

здесь и далее Q — значение ответа на соответствующий во-

прос

Презентеизм определяется по шкале вопроса 5 опрос-

ника, в котором пациент оценивает в баллах влияние бо-

лезни на трудоспособность в течение последних 7 дней:

(Q5/10) × 100

Если в течение последних 7 дней пациент не работал,

то этот параметр не вычисляется

Общее снижение производительности определяется

как сумма абсентеизма и презентеизма с учетом продол-

жительности последнего:

{[Q2/(Q2+Q4)] + (Q5/10) × [Q4/(Q2+Q4)]} × 100

Снижение повседневной активности оценивают

по 10-балльной шкале 6 вопросов опросника:

(Q6/10) × 100

Степень выраженности функциональных нарушений

оценивали с помощью индексов опросников оценки со-

стояния здоровья HAQ и модифицированному опроснику

оценки состояния здоровья при склеродермии SSc HAQ

(SHAQ)

Опросник функционального состояния HAQ ориен-

тирован на опорно-двигательный аппарат и продемон-

стрировал свою полезность для пациентов с ССД [5, 6]

Он состоит из 20 вопросов о трудностях в повседневной

деятельности Ответам на каждый вопрос присваивается

от 0 до 3 баллов, где 0 — «без затруднений», 1 — «с не-

которыми затруднениями», 2 — «с большими трудностя-

ми», 3 — «не могу выполнить» Вопросы сгруппированы

в 8 подгрупп (одевание и уход за собой, вставание, прием

пищи, ходьба, гигиена, достижимый радиус действия, за-

хват и другие виды деятельности) Для расчета индекса

HAQ суммируют баллы в каждой из 8 подгрупп и сумму

делят на 8 Минимальное значение индекса HAQ — 0 бал-

лов, максимальное — 3 балла При этом важно, выпол-

няет ли пациент действия в повседневной жизни само-

стоятельно или пользуется для этого специальными

приспособлениями или помощью других лиц Для уточ-

нения этого нюанса опросник после основных вопросов

содержит дополнительные, касающиеся использования

приспособлений Положительные ответы на дополни-

тельные вопросы увеличивают показатель данной под-

группы на 1 балл [7, 8]

Опросник SHAQ включает вопросы из опросни-

ка HAQ плюс 5 специальных визуальных аналоговых

шкал (ВАШ), добавленные VD Steen et al [9] и оцени-

вающие следующие симптомы: феномен Рейно, диги-

тальные язвы, желудочно-кишечные проявления забо-

левания, симптомы интерстициального заболевания

легких (ИЗЛ) и общую тяжесть заболевания по мне-

нию пациента за последнюю неделю Пациенту задают

5 вопросов:

 Насколько сильно Ваши желудочно-кишечные сим-

птомы влияли на Вашу повседневную активность?

 Насколько сильно одышка влияла на Вашу повсе-

дневную активность?

 Насколько сильно выраженность феномена Рейно

влияла на Вашу повседневную активность?

 Насколько сильно дигитальные язвы влияли на Вашу

повседневную активность?

 В целом, учитывая степень выраженности боли,

дискомфорта и проблем, влияющих на Вашу повседнев-

ную жизнь, а также другие изменения в вашем теле и жиз-

ни, насколько серьезной Вы бы оценили свою болезнь се-

годня?

Пациент ставит отметку на ВАШ длиной 15 см, показы-

вая, насколько указанная в вопросе проблема влияла на по-

вседневную активность (0 — не влияла, 15 — максимально

сильно влияла) Для подсчета результата оценку пациента

по каждому из 5 вопросов делят на 5, чтобы получить бал-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

лы в диапазоне от 0 до 3 SHAQ подсчитывается по следу-

ющей формуле:

SHAQ = (баллы HAQ + баллы по ВАШ) / 13 [10]

Качество жизни оценивают с помощью анкеты оценки

качества жизни Short Form-36 (SF-36), имеющей 3 уровня:

 36 вопросов;

 8 шкал, сформированных из 2–10 вопросов;

 2 суммарных измерения, которыми объединяются

шкалы

Для расчета баллов по 8 шкалам используют 35 во-

просов, а 1 — для оценки динамики состояния пациентов

за прошедшие 4 нед

Используемые шкалы:

 физическое функционирование (Physical Functiong,

PF) — шкала, оценивающая физическую активность, вклю-

чающую самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице,

переноску тяжестей, а также выполнение значительных

физических нагрузок;

 ролевое физическое функционирование (Role

Physical, RP) — шкала, которая отражает роль физических

проблем в ограничении жизнедеятельности и степень, в ко-

торой здоровье лимитирует выполнение обычной деятель-

ности;

 боль (Bodily Pain, BP) — оценивает интенсивность бо-

левого синдрома и его влияние на способность заниматься

нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне

его в течение последнего месяца;

 общее состояние здоровья (General Health, GH) —

оценивает состояние здоровья в настоящий момент, пер-

спективы лечения и сопротивляемость болезни;

 жизнеспособность (Vitality, VT) — показывает оцен-

ку респондентом или пациентом ощущения полноты сил

и энергии;

 социальное функционирование (Social Functioning,

SF) — отражает удовлетворенность уровнем социальной

активности (общением, проведением времени с друзьями,

семьей, соседями, в коллективе) и степень, в которой физи-

ческое или эмоциональное состояние респондента или па-

циента их ограничивает;

 ролевое эмоциональное функционирование (Role

Emotional, RE) — предполагает оценку степени, в кото-

рой эмоциональное состояние мешает выполнению ра-

боты или другой обычной повседневной деятельности,

включая большие затраты времени на их выполнение,

уменьшение объема сделанной работы, снижение ее ка-

чества;

 психологическое здоровье (Mental Health, МН) — ха-

рактеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, оце-

нивает общий показатель положительных эмоций

Для всех шкал при полном отсутствии ограничений

или нарушений здоровья максимальное значение равно

100 Чем выше показатель по каждой шкале, тем лучше

качество жизни по этому параметру Баллы, полученные

по вышеуказанным шкалам, объединяются в суммарных

значениях физического компонента здоровья (PCS) и мен-

тального компонента здоровья (MCS) [11]

Важность определения клинических проявлений ССД,

наиболее сильно влияющих на снижение трудоспособ-

ности и качества жизни, демонстрируют представленные

ниже клинические наблюдения На их примере описаны

основные причины нарушения трудоспособности в связи

с особенностями течения ССД

КлиничеСКие нАблюдения

КлиничесКое наблюдение 1

Пациентка Ф, 37 лет, инженер-метролог, обратилась

в Межокружной ревматологический центр (МРЦ) при ГКБ

№ 1 им НИ Пирогова г Москвы с жалобами на измене-

ние цвета пальцев на холоде, уплотнение кожи пальцев,

лица, туловища, истончение губ, образование язвочек

на коже, нарушение подвижности в суставах кистей, одыш-

ку при физической нагрузке (подъем на 4-й этаж), перио-

дически возникающую боль в лучезапястных и левом голе-

ностопном суставах

Больна с марта 2020 г, когда впервые появился фено-

мен Рейно, мягкий отек пальцев кистей В декабре 2020 г

проявления феномена Рейно усилились, кожа пальцев

кистей стала более плотной Обратилась к ревматологу

по месту жительства, обследована: общий анализ крови,

общий анализ мочи, аспартатаминотрансфераза, ала-

нинаминотрансфераза, креатинин, С-реактивный белок

(СРБ) — без клинически значимых изменений Титр ан-

тинуклеарного фактора (АНФ) на клеточной линии HEp-2

1:2560, антитела к топоизомеразе I положительные

По данным капилляроскопии — переходный склеродер-

мический тип изменений По данным функциональных

легочных тестов (ФЛТ) признаков нарушения вентиля-

ции не выявлено На основании результатов обследова-

ния диагностирована ССД Назначен гидроксихлорохин

200 мг/сут, преднизолон 5 мг/сут Назначенные препара-

ты пациентка не принимала до ноября 2021 г, затем на-

чала принимать их самостоятельно, без эффекта В мар-

те 2021 г направлена на медико-социальную экспертизу

(МСЭ) для определения степени утраты трудоспособно-

сти, инвалидом не признана В феврале 2022 г отметила

прогрессирование уплотнения кожи, появление болей

в суставах, одышку при физической нагрузке, в связи

с чем обратилась в ГКБ № 1 им НИ Пирогова г Москвы

При осмотре обращали на себя внимание маскообраз-

ность лица, истончение губ, уменьшение ротовой аперту-

ры, склеродактилия, уплотнение кожи лица и туловища

(кожный счет по Rodnan 18 баллов), дигитальные язвы

на тыльной поверхности проксимальной фаланги IV пальца

и в области дистального межфалангового сустава III пальца

правой кисти, гиперпигментация кожных покровов, боль

при движениях в лучезапястных и левом голеностопном

суставах

По данным обследования: тест 6-минутной ходьбы

(ТШХ) — прошла 465 м, выраженность одышки по шка-

ле Борга после теста составила 2 балла Cатурация до те-

ста — 98%, после теста — 97%

По данным компьютерной томографии высокого разре-

шения (ВРКТ) органов грудной клетки (ОГК) от 16022022

обнаружены симметричные изменения в дорсальных

и наддиафрагмальных отделах нижних долей обоих легких,

определялись ретикулярные уплотнения на фоне изме-

нений по типу «матового стекла» (КТ-паттерн — неспеци-

фическая интерстициальная пневмония (НСИП)) Объем

выявленных изменений соответствовал 10% Просвет пи-

щевода был расширен

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) от 15022022

признаков легочной гипертензии не выявлено

По данным рентгенографии пищевода с контрастирова-

нием от 15022022 — рентгенологическая картина гипо-

тонии пищевода, при рентгенографии кистей 15022022 —

без особенностей

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

Таким образом, после проведенного обследования был

сформулирован клинический диагноз: системная склеро-

дермия, диффузная форма, хроническое течение, с пора-

жением сосудов (феномен Рейно, капилляроскопические

изменения), кожи (склеродактилия, кожный счет 18, диги-

тальные язвочки, микростомия, микрохейлия, кисетообраз-

ная деформация рта), суставов (артралгии), желудочно-ки-

шечного тракта (гипотония пищевода), респираторной

системы (ИЗЛ, КТ-паттерн НСИП, объем поражения 10%),

с иммунологическими нарушениями, серопозитивность

по антителам к топоизомеразе I, положительный АНФ Ды-

хательная недостаточность (ДН) 0

Рекомендовано продолжить лечение преднизолоном

5 мг/сут, гидроксихлорохином 200 мг/сут, добавить к те-

рапии силденафил 20 мг 3 р/сут, микофенолата мофетил

2 г/сут, препараты кальция и витамин D В сентябре 2022 г

госпитализирована в отделение ревматологии ГКБ № 1

им НИ Пирогова г Москвы Несмотря на проведение сосу-

дистой и цитостатической терапии, поражение кожи про-

грессировало (кожный счет 27) с образованием сгибательных

контрактур пальцев кистей (рис 1) При инструментальном

обследовании обращало на себя внимание снижение пока-

зателей функции внешнего дыхания (ФВД): форсирован-

ная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 71,6% от должного,

объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ

) 73,9%

от должного, соотношение ОФВ

/ФЖЕЛ 84,33%, снижение

диффузионной способности легких по монооксиду углерода

(Diffusing Capacity Of The Lungs For Carbon Monoxide, DLco)

до 57%, в остальном без отрицательной динамики

Пациентка продолжала работать, однако по данным

опросников HAQ и SHAQ выявлены функциональные на-

рушения легкой степени (0,225 и 0,462 соответственно)

По данным WPAI: значительное снижение показателей ра-

ботоспособности (показатель абсентеизма — 30%, презен-

теизма — 40%, общего снижения производительности тру-

да — 58%), снижение повседневной активности — на 50%

Со слов пациентки, основными клиническими проявле-

ниями, снижающими работоспособность и повседневную

активность, были контрактуры суставов, дигитальные

язвы и выраженность феномена Рейно (пациентка отме-

чала необходимость находиться в прохладном помещении

в течение рабочего дня в зимнее время, с чем связывала

прогрессирование проявлений феномена Рейно) Также

отмечено снижение качества жизни как по физическо-

му, так и по ментальному компоненту SF-36: PCS=40,41,

MCS=44,79 Пациентка повторно направлена на МСЭ,

в апреле 2022 г установлена инвалидность 3-й группы

В связи с прогрессирующим поражением кожи, образова-

нием контрактур проксимальных межфаланговых суста-

вов к терапии добавлен ритуксимаб 2000 мг 1 раз в 6 мес

с положительным эффектом в виде стабилизации кожных

проявлений, в дальнейшем доза ритуксимаба была сниже-

на до 1000 мг 1 раз в 6 мес

КлиничесКое наблюдение 2

Пациент О, 36 лет, водитель, обратился в МРЦ при ГКБ

№ 1 им НИ Пирогова с жалобами на изменение цвета

пальцев на холоде, боль и припухлость в мелких суставах

кистей, боль в плечевых, коленных, голеностопных суставах

и мелких суставах стоп, одышку при ходьбе на расстояние

200 м, повышение температуры до 37,5° С, слабость

В анамнезе с 2017 г боль в поясничном отделе по-

звоночника, усиливающаяся после физической нагрузки,

уменьшающаяся в покое, к врачам не обращался По дан-

ным МРТ поясничного отдела позвоночника от 2022 г:

спондилоартроз, стеноз позвоночного канала, ретролистез

L5, грыжа диска L5–S1 Консультирован нейрохирургом,

рекомендовано хирургическое лечение В ноябре 2022 г

через 1 мес после хирургического вмешательства стал от-

мечать посинение пальцев на холоде, боль и припухлость

в мелких суставах кистей и стоп, боль в плечевых, колен-

ных, голеностопных суставах, слабость, одышку при выра-

женной физической нагрузке Консультирован ревматоло-

гом МРЦ, обследован

По данным лабораторных исследований обращало

на себя внимание повышение уровня СРБ до 17,0 мг/л, АНФ

на клеточной линии HEp-2 — 1:5120, в иммуноблоте — по-

ложительные антитела к топоизомеразе I в высоком титре

По данным капилляроскопии ногтевого ложа

от 12122022: множественные расширенные капилляры,

в том числе гигантские, аваскулярные участки, микрогемор-

рагии По данным рентгенографии кистей и стоп: суставные

щели не сужены, не изменены, околосуставного остеопо-

роза, кист, эрозий нет Данные ВРКТ ОГК от 16092022:

признаки НСИП с минимально выраженными признаками

фиброза Расширение просвета пищевода Показатели ФВД

от 26092022: ФЖЕЛ — 73,9% от должного, ОФВ

— 71,6%

от должного, Dlco — 57% По данным ЭхоКГ от 13092022:

систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) —

24 мм рт ст, скорость максимального потока трикуспидаль-

ной регургитации — 2,20 м/с, правые отделы сердца не рас-

ширены По данным рентгенографии пищевода с барием

от 13092022: признаки гипотонии пищевода

Рис. 1. Пациентка Ф. Сгибательные контрактуры пальцев

кистей, гиперпигментация кожных покровов с участками

депигментации. Фото от 09.2022

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

Диагностирована ССД Назначен метилпреднизолон

8 мг/сут, микофенолата мофетил 2 г/сут

С мая 2023 г появился сухой кашель, пациент отметил

постепенное нарастание одышки при ходьбе на расстояние

100 м При осмотре отмечен мягкий отек пальцев кистей

По данным ВРКТ ОГК от 27062023: выраженное прогрес-

сирование НСИП (фиброзная форма) (рис 2)

Установлен клинический диагноз: системная склеродер-

мия, диффузная форма, активность высокая, с поражением

кожи (мягкий отек пальцев кистей, кожный счет 2), сосу-

дов (полный феномен Рейно, капилляроскопические из-

менения), легких (ИЗЛ, КТ-паттерн фибротическая НСИП),

суставов (артриты), с иммунологическими изменениями

(АНФ 1:5120, антитела к топоизомеразе I +++) ДН 2

В связи с отрицательной динамикой ИЗЛ по ВРКТ ми-

кофенолата мофетил заменен на циклофосфамид 1000 мг

внутривенно капельно 1 р/мес Пациент получал терапию

циклофосфамидом в течение 3 мес (с июля по сентябрь

2023 г, суммарная доза 3 г) Несмотря на лечение, отмеча-

лась выраженная отрицательная динамика: усилились одыш-

ка, слабость, сохранялись боль и припухлость в суставах

Результат ТШХ — 385 м После теста отмечались выра-

женная одышка (7 баллов по шкале Борга), выраженная де-

сатурация (сатурация до теста — 93%, после теста — 87%)

По данным лабораторного обследования сохранялся повы-

шенный уровень СРБ до 25 мг/л

Данные ВРКТ ОГК от 27102023: значительное увели-

чение интерстициальных изменений с тракционным рас-

ширением терминальных бронхов (рис 2) Данные ФВД

от 24102023 г: индекс Тиффно — 115, ОФВ

— 80%

от должного, ФЖЕЛ — 72% от должного

Вследствие прогрессирования симптомов ССД паци-

ент был вынужден уйти с работы По мнению пациента,

наиболее значимыми симптомами, нарушающими функ-

циональное состояние и затрудняющими работу, были

одышка и слабость По данным опросника HAQ выявлены

функциональные нарушения легкой степени тяжести (0,55),

а по данным SHAQ — средней (1,3) Снижение повседнев-

ной активности на 40% определялось по данным опросника

WPAI Другие показатели опросника не вычисляли в связи

с тем, что пациент не работал Качество жизни по шкале

SF-36 было снижено преимущественно по физическому

компоненту (PCS=28,33), по ментальному компоненту —

в меньшей степени (MCS=36,77) Направлен на МСЭ При-

знан инвалидом 2-й группы Инициирована терапия ритук-

симабом и антифибротическая терапия

КлиничесКое наблюдение 3

Пациентка Т, 59 лет, бухгалтер, обратилась с жалобами

на изменение цвета пальцев на холоде, уплотнение кожи

пальцев, образование подкожных кальцинатов, самосто-

ятельное вскрытие подкожных кальцинатов с образова-

нием язвочек, сопровождающееся выраженным болевым

синдромом и, периодически, их инфицированием, изжогу,

одышку при ходьбе или подъеме на небольшое возвыше-

ние

В анамнезе с 2009 г изменение цвета пальцев на холо-

де (побеление, посинение) В 2013 г впервые стала отме-

чать затруднение при проглатывании твердой пищи К вра-

чу не обращалась В 2014 г появились боль и уплотнение

в области дистальной фаланги II пальца правой кисти, об-

следована ревматологом

Рис. 2. Пациент О. Динамика ВРКТ ОГК. A, D — исследование 24.01.2023: на фоне слабоинтенсивных изменений легоч-

ной ткани по типу «матового стекла» определяются слабоинтенсивные ретикулярные уплотнения. B, E — исследование

27.06.2023: в периферических отделах обоих легких сохраняются участки снижения пневматизации по типу «матового

стекла» со значительным утолщением внутридолькового интерстиция и тракционными бронхоэтазами. C, F — иссле-

дование 27.10.2023: сохраняются участки снижения пневматизации по типу «матового стекла», отмечается увеличение

объема интерстициальных изменений с тракционным расширением терминальных бронхов

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

При обследовании выявлено повышение уровня АНФ,

в иммуноблоте антинуклеарных антител — положительные

антитела к топоизомеразе I По данным рентгенографии

обнаружен подкожный кальцинат в области дистальной

фаланги правой кисти По данным эзофагогастродуоде-

носкопии (ЭГДС) — расширение нижней трети пищевода

По данным ВРКТ ОГК и результатам функциональных ле-

гочных тестов патологических изменений не отмечалось

Диагностирована ССД Была рекомендована сосудистая те-

рапия, метилпреднизолон 4 мг/сут Пациентка рекомен-

дации не соблюдала В октябре 2015 г повторно консуль-

тирована ревматологом в связи с ухудшением: появились

уплотнения в области подушечек больших пальцев и боль

в этой области, уплотнение кожи пальцев, усилилась изжо-

га Назначено лечение: сосудистая терапия алпростадилом

40 мкг/сут внутривенно капельно № 10, метилпреднизолон

4 мг/сут в сочетании с препаратами кальция и витамином D

5000 МЕ/сут, пентоксифиллин 400 мг 2 р/сут курсами, ни-

федипин 30 мг/сут Пеницилламин пациентка принимала

в течение 1 мес, однако затем отменила прием препарата

в связи с отсутствием эффекта Лечение пациентка полу-

чала с 2015 по 2023 г В 2023 г отметила увеличение ко-

личества кальцинатов в области подушечек пальцев, их

появление в подкожной клетчатке обеих голеней, выра-

женный болевой синдром в области образования кальци-

натов Пациентка периодически самостоятельно извлекала

кальцинаты подушечек II пальцев обеих кистей, что ино-

гда приводило к их инфицированию (рис 3) и обращению

к хирургу для хирургической обработки Несколько раз

получала антибактериальную терапию Стала отмечать

одышку при длительной ходьбе или подъеме на возвыше-

ние По данным ВРКТ ОГК от 23022023 очаговых и ин-

фильтративных изменений в паренхиме легких не опреде-

лялось При определении ФВД 23032023 вентиляционная

функция легких в норме (ФЖЕЛ составила 109% от долж-

ного, ОФВ

— 100% от должного, индекс Тиффно — 65%,

индекс Генслера — 73%) Проба с бронхолитиком отрица-

тельная (прирост ОФВ

180 мл, 7%) При ЭГДС 17032023

обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафраг-

мы без явлений эзофагита Картина выраженного гастроду-

оденита Дуоденогастральный рефлюкс

В 2023 г госпитализирована в ГКБ № 1 им НИ Пиро-

гова г Москвы При осмотре обращало на себя внимание

уплотнение кожи пальцев кистей, тыльной поверхности

кистей, лица (кожный счет 12), кисетообразная деформа-

ция рта, дигитальные рубчики в области II пальцев обеих

кистей, множественные телеангиэктазии на коже лица

и верхней части туловища При аускультации во II межребе-

рье справа от грудины выслушивался систолический шум

По данным обследования: уровень витамина

25(ОН) D — 77 нг/мл По данным ЭхоКГ от 06122023:

уплотнение, кальциноз аорты, кальцинированный аорталь-

ный порок: незначительный стеноз, незначительная аор-

тальная недостаточность (аортальная регургитация 0–1-й

степени) Правое предсердие не расширено (объем 34 мл),

скорость трикуспидальной регургитации 2,39 м/с, СДЛА

28 мм рт ст По данным капилляроскопии: склеродерми-

ческий паттерн, поздний тип изменений Рекомендовано

снизить дозу витамина D до 2000 МЕ/сут, продолжить те-

рапию метилпреднизолоном 4 мг, препаратами кальция,

сосудистую терапию антагонистами кальция, пентокси-

филлином, добавить к терапии омепразол 20 мг/сут и ги-

дроксихлорохин 200 мг/сут

Пациентка продолжала работать по специальности

По данным опросника HAQ и SHAQ: функциональные на-

рушения легкой степени (0,575 и 0,654 соответственно)

По данным опросника WPAI: снижение показателей рабо-

тоспособности (показатель абсентеизма — 16,7%, презен-

теизма — 70%, общее снижение производительности тру-

да — 74%) и снижение повседневной активности на 100%

в связи с болью высокой интенсивности при извлечении

кальцинатов в течение предшествующих 7 дней до анке-

тирования В остальное время болевой синдром менее

выражен, повседневная активность снижена в меньшей

степени Оценка качества жизни как по физическому, так

и по ментальному компоненту также была снижена (SF-36

PCS=36,88, MCS=41,94) Со слов пациентки, основным

клиническим проявлением, снижающим работоспособ-

ность, повседневную активность и качество жизни, был бо-

левой синдром интенсивностью в 8–10 баллов по ВАШ,

связанный с образованием подкожных кальцинатов, их са-

мопроизвольным вскрытием с образованием дигитальных

язв, а также периодическим их инфицированием, что тре-

бовало обращения к врачу

обСуждение

В настоящей работе представлены клинические на-

блюдения, отражающие наиболее существенные причины

функциональных нарушений, снижения трудоспособности

и качества жизни при ССД

Сгибательные контрактуры пальцев кистей — одна

из частых причин функциональных нарушений и инва-

лидизации при этом заболевании В работе S Maddali-

Bongi et al [12] у 119 пациентов с ССД оценивали

функциональные нарушения в целом по шкале HAQ и ка-

чество жизни по шкале SF-36, а также нарушение функ-

ции кисти по шкалам Cochin Hand Function Disability

Scale (CHFDS) и Hand Mobility in Scleroderma (HAMIS)

По данным исследования было показано, что у паци-

ентов с диффузной формой заболевания выше степень

функциональных нарушений по HAQ, ниже уровень фи-

зического компонента здоровья по шкале SF-36, выше

уровень функциональных нарушений кисти по шка-

лам HAMIS, CHFDS, чем у пациентов с лимитированной

формой (p<0,05) Отмечена отрицательная корреляция

низкого показателя по физическому компоненту здоро-

вья (PCS) с уровнем функциональных нарушений кисти

по CHFDS, HAMIS Степень функциональных нарушений

по HAQ положительно коррелировала с уровнем нару-

шений функции кисти по HAMIS, CHFDS (p<0,05) С по-

мощью метода множественной линейной регрессии была

Рис. 3. Пациентка Т. Подкожные кальцинаты подушечек

пальцев кистей: А — кальцинат подушечки II пальца ле-

вой кисти; В — вскрытие кальцината с инфицированием

язвы и гнойным отделяемым. Фото от 07.2023

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

показана взаимосвязь низкого уровня физического здо-

ровья по шкале SF-36 c высоким уровнем функциональ-

ных нарушений кисти по шкале CHFDS (B=-0,27; t=-3,01;

p=0,003), высокие показатели по HAQ были достоверно

ассоциированы с высоким уровнем функциональных на-

рушений кисти по CHFDS (B=0,61; t=7,90; p<0,001) [12]

Дигитальные язвы, одно из частых клинических прояв-

лений ССД, снижают работоспособность и качество жизни

пациентов Показано, что образование дигитальных язв до-

стоверно ассоциировано с болью (p<0,0001) и нарушением

функции кисти (p<0,0001) [13] По данным G Sandqvist et

al [14], оценивших факторы, влияющие на трудоспособ-

ность у 57 пациентов с ССД, основными предикторами

снижения трудоспособности оказались интенсивная боль,

слабость и нарушение функции кисти В исследовании

A B

rezn

et al [15] показано, что уровень функциональной

недостаточности кистей по CHFS (p=0,007) был ассоцииро-

ван с нетрудоспособностью при однофакторном анализе

Данные зарубежных авторов согласуются и с данными на-

ших клинических наблюдений У пациентки Ф, отмечавшей

нарушение функции кисти и наличие дигитальных язвочек

как основные причины снижения трудоспособности, от-

мечались высокие показатели абсентеизма, презентеизма,

общего снижения производительности труда и снижения

повседневной активности, а показатель физического ком-

понента здоровья (PCS) был снижен

Выраженная одышка также вносит вклад в функцио-

нальные нарушения, снижение трудоспособности и каче-

ства жизни, что широко показано в литературе По данным

F Lumetti et al [16], оценившим качество жизни и функцио-

нальный статус 48 пациентов с ССД, PCS и MCS, рассчитан-

ные по SF-36, коррелировали с индексом одышки Baseline

Dyspnea Index (BDI) (p=0,0001 и p=0,0150 соответствен-

но) Степень выраженности одышки по BDI также корре-

лировала с уровнем функциональных нарушений по HAQ

(p≤0,0001) Однако статистически значимой взаимосвя-

зи между показателями качества жизни по SF-36, степе-

нью функциональных нарушений по HAQ и показателями

спирометрии, а также выраженностью изменений в легких

согласно лучевым методам обследования не выявлено [16]

В исследовании R Sharif et al [1], оценивших различные

клинические проявления болезни у 284 пациентов с ССД,

было показано, что низкий уровень образования (p<0,001),

более тяжелое поражение легких по индексу Medsger Lung

Severity Index (p=0,012), выраженная слабость (p=0,008),

меньшая социальная поддержка (р<0,001) связаны с нетру-

доспособностью В нашем клиническом наблюдении пор-

трет пациента О отражает и подтверждает данные иссле-

дований зарубежных авторов

Кальциноз мягких тканей — распространенное клини-

ческое проявление ССД По данным A Valenzuela et al [17],

изучавших предикторы снижения качества жизни в когорте,

включавшей в себя 568 пациентов из Северной Америки,

Австралии и Мексики, кальциноз снижает качество жизни

пациентов, является независимым прогностическим факто-

ром дисфункции кисти и боли, особенно когда кальцинаты

образуются не только в области подушечек пальцев, но и

в проксимальных отделах Самыми частыми осложнениями

кальциноза были боль (29% пациентов) и спонтанный выход

кальцината через кожу (20%), в то время как инфицирование

кальцинатов встречалось редко (у 2% пациентов) Данные

этого исследования согласуются с нашим клиническим на-

блюдением Действительно, болевой синдром значительно

выражен у пациентов со множественными кальцинатами,

что продемонстрировано на клиническом примере паци-

ентки Т, которая оценила боль, связанную с образованием

кальцинатов и их самопроизвольным выходом, в 8–10 бал-

лов ВАШ Именно это клиническое проявление пациентка

указала в качестве основной причины снижения произ-

водительности труда и функциональных нарушений Эти

данные согласуются с результатами исследования R

evik

et al [18], в котором оценивали предикторы функциональ-

ных нарушений по HAQ, SHAQ и снижения качества жизни

по SF-36 у пациентов с ССД и было показано, что интенсив-

ность боли — самый сильный предиктор функциональных

нарушений и снижения качества жизни (p<0,001)

зАКлючение

Спектр клинических проявлений и осложнений ССД,

способных привести к быстрой потере трудоспособности,

инвалидизации и снижению качества жизни, очень широк

В данной серии клинических наблюдений описаны лишь не-

которые из них Необходим поиск взаимосвязей показате-

лей трудоспособности с клиническими характеристиками,

данными лабораторно-инструментального обследования,

осложнениями ССД, коморбидной патологией Выявление

поддающихся модификации предикторов потери работы,

снижения трудоспособности, функционирования и каче-

ства жизни у пациентов с ССД в российской популяции

позволит оптимизировать немедикаментозное и медика-

ментозное лечение, создать условия для адаптации на ра-

бочем месте, разработать меры социальной поддержки,

а также предотвратить или замедлить инвалидизацию, сни-

зить социально-экономическое бремя ССД и улучшить ка-

чество жизни пациентов

Литература

1. Sharif R., Mayes M.D., Nicassio P.M. et al. Determinants of work disability in patients

with systemic sclerosis: a longitudinal study of the GENISOS cohort. Semin Arthritis

Rheum. 2011;41(1):38– 47. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2011.01.002.

2. Jaeger V.K., Distler O., Maurer B. et al. Functional disability and its predictors in

systemic sclerosis: a study from the DeSScipher project within the EUSTAR group.

Rheumatology (Oxford). 2018;57(3):441–450. DOI: 10.1093/rheumatology/kex182.

3. Hromadkova L., Soukup T., Vlcek J. Quality of life and drug compliance: their

interrelationship in rheumatic patients. J Eval Clin Pract. 2015;21(5):919–924. DOI:

10.1111/jep.12399.

4. Morri sroe K., Sudara rajan V., Ste vens W. et al . Work product ivity in sy stemic sclerosis,

its economic burden and association with health-related quality of life. Rheumatology

(Oxford). 2018;57(1):73–83. DOI: 10.1093/rheumatology/kex362.

5. Clements P.J., Wong W.K., Hurwitz E.L. et al. Correlates of the disability

index of the health assessment questionnaire: a measure of functional

impairment in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1999;42(11):2372–2380. DOI:

10.1002/1529-0131(199911)42:11<2372::AID-A NR16>3.0.CO;2-J.

6. Khanna D., Furst D.E., Clements P.J. et al. Responsiveness of the SF-36 and the

Health Assessment Questionnaire Disability Index in a systemic sclerosis clinical trial. J

Rheumatol. 2005;32(5):832–840. PMID: 15868618.

7. Амирджанова В.Н. Шкалы боли и HAQ в оценке пациента с ревматоидным

артритом. Научно-практическая ревматология. 2006;44(2):60–65. [Amirdzhanova

V.N. Pain and HAQ scales in the assessment of a patient with rheumatoid arthritis.

Scientific and practical rheumatology. 2006;44(2):60–65 (in Russ.)].

8. Cole J.C., Khanna D., Clements P.J. et al. Single-factor scoring validation for the

Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI) in patients with systemic

sclerosis and comparison with early rheumatoid arthritis patients. Qual Life Res.

2006;15(8):1383–1394. DOI: 10.1007/s11136-006-0 018-8.

9. Steen V.D., Medsger T.A.Jr. The value of the Health Assessment Questionnaire and

special patient-generated scales to demonstrate change in systemic sclerosis patients

over time. Arthritis Rheum. 1997;40(11):1984–1991. DOI: 10.1002/art.1780401110.

10. Georges C., Chassany O., Mouthon L. et al. Validation of French version of

the Scleroderma Health Assessment Questionnaire (SSc HAQ). Clin Rheumatol.

2005;24(1):3–10. DOI: 10.1007/s10067-004-0942-3.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

Нарушение функции ходьбы у коморбидных

пациентов при поражении периферических нервов

и периферических артерий

Д.м.н. О.В. Колоколов

, к.м.н. А.М. Колоколова

, К.В. Крамарова

, В.В. Козлов

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Мин здрава России, Саратов

ФГБОУ ВО СамГМУ Мин здрава России, Самара

ГБУЗ СО «ТГКБ № 5», Тольятти

РЕЗЮМЕ

Проведен обзор отечественной и иностранной литературы по проблеме диагностики и патогенетического лечения пациентов

с коморбидной патологией, преимущественно проявляющейся нарушением ходьбы. Особое внимание уделено поражению перифе-

рических нервов и периферических артерий при сахарном диабете и атеросклерозе.

Авторы констатируют, что нарушение функции ходьбы у пациентов, особенно в пожилом возрасте, наиболее часто обусловлено

сочетанием двух распространенных тяжелых заболеваний: диабетической периферической невропатии и атеросклероза арте-

рий нижних конечностей. Ранняя диагностика этих болезней и учет коморбидных состояний позволяют своевременно назначить

лекарственную терапию, направленную на снижение риска смерти и инвалидизации. Среди других заболеваний, которые могут

проявляться затруднением ходьбы: снижение зрения, вестибулярные расстройства, интоксикации, нежелательные явления

при применении лекарственных средств, инфекционные заболевания, заболевания внутренних органов, ортостатическая гипото-

ния, патология опорно-двигательного аппарата, дегенеративные заболевания, нарушение спинального кровотока, болезни мышц,

системные заболевания, недиабетические невропатии, васкулиты/васкулопатии и др. Представлен алгоритм диагностики наибо-

лее частых причин нарушения функции ходьбы и принятия решения о назначении лечения. Обсуждается стратегия лекарственной

терапии с включением в нее препарата пентоксифиллина.

Ключевые слова: нарушение ходьбы, невропатия, перемежающаяся хромота, коморбидность, сахарный диабет, атеросклероз,

пентоксифиллин.

Для цитирования: Колоколов О.В., Колоколова А.М., Крамарова К.В., Козлов В.В. Нарушение функции ходьбы у коморбидных пациен-

тов при поражении периферических нервов и периферических артерий. РМЖ. 2024;3:36–42.

ABSTRACT

Walking impairment in comorbid patients with peripheral nerve disorders and peripheral arterial diseases

O.V. Kolokolov

, A.M. Kolokolova

, K.V. Kramarova

, V.V. Kozlov

V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University, Saratov

Samara State Medical University, Samara

Tolyatti City Clinical Hospital No. 5, Tolyatti

The article presents the review of national and foreign literature on the problem concerning diagnosis and pathogenetic treatment of patients

with comorbid pathology, mainly manifested by walking impairment. Special attention is paid to the disorders of peripheral nerves and

peripheral arteries in diabetes mellitus and atherosclerosis.

The authors state that walking impairment in patients, especially in the elderly, is typically caused by a combination of two common

severe diseases: diabetic peripheral neuropathy and peripheral arterial disease of the lower extremities. Early diagnosis of these diseases

and comorbid conditions consideration allows to prescribe timely drug therapy aimed at reducing the risk of fatal outcome and disability.

Among other diseases that may be manifested by difficulty walking: decreased vision acuity, vestibular disorders, intoxication, adverse drug

reactions, infectious diseases, disorders related to internal organs, orthostatic hypotension, musculoskeletal system pathology, degenerative

diseases, spinal blood flow disorders, muscle disorders, systemic diseases, non-diabetic neuropathies, vasculitis/vasculopathy, etc. The article

also presents an algorithm for diagnosing the most common causes of walking impairment and treatment prescription choice. The treatment

tactics with the inclusion of pentoxifylline is discussed as well.

Keywords: walking impairment, neuropathy, intermittent lameness, comorbidity, diabetes mellitus, atherosclerosis, pentoxifylline.

For citation: Kolokolov O.V., Kolokolova A.M., Kramarova K.V., Kozlov V.V. Walking impairment in comorbid patients with peripheral nerve

disorders and peripheral arterial diseases. RMJ. 2024;3:36–42.

дной из частых и важных жалоб пациентов, особенно

пожилого возраста, нередко страдающих от нескольких

заболеваний и получающих по этому поводу несколь-

ко лекарственных препаратов, является нарушение ходьбы

Функцию ходьбы справедливо считают основополагающей

для сохранения высокого качества жизни населения Невро-

логи широко обсуждают важность и возможность раннего

выявления и коррекции нарушения походки и связанного

с ходьбой нарушения равновесия как основного фактора ри-

ска развития падений и ассоциированных с ними травм, тре-

воги и депрессии, что с высокой вероятностью может приве-

сти к ограничению самостоятельности пациентов

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

Не менее важной является оценка изменения ско-

рости ходьбы и других ее характеристик: количества

шагов в минуту, длины и высоты шага, ритма походки

Известно, что в силу возрастных изменений нервной си-

стемы, скелетной мускулатуры, костных структур, суста-

вов и связок, постепенного снижения мышечной массы,

особенно в условиях вынужденной гиподинамии, у пожи-

лого человека могут развиваться статические и динамиче-

ские моторные расстройства Нарушение динамического

и статического двигательного контроля способствует фор-

мированию ощущения неустойчивости и дополнительно

увеличивает риск падений Травмы позвоночника и суста-

вов нижних конечностей усугубляют двигательный дефи-

цит, формируется порочный круг, что приводит к зависи-

мости пациентов от помощи других лиц

Поэтому так важно своевременно диагностировать

патологические изменения, которые могут стать причи-

ной нарушения функции ходьбы, особенно если известно,

что их своевременное устранение может способствовать

восстановлению привычного для человека образа жизни

Причинами нарушения ходьбы могут выступать поражения

центральной нервной системы (нарушение функции моз-

жечка, вестибулярная и слуховая дисфункция, патология

экстрапирамидной системы, центральные парезы, рас-

стройства корковых функций и др), периферических нер-

вов или корешков спинного мозга Изменение ходьбы мо-

жет возникать при сенситивной атаксии и в связи с болью,

ограничивающей передвижение, на фоне снижения зрения

или опосредованно, вследствие ортостатической гипотен-

зии, воздействия лекарственных средств, алкоголя и нарко-

тических веществ, при инфекционных заболеваниях и на-

рушении функции внутренних органов

[1, 2]

Отдельного внимания заслуживает перемежающаяся

хромота — нарушение ходьбы, наиболее частой причиной

которого является облитерирующий атеросклероз артерий

нижних конечностей (АНК)

Очевидно, что нарушение ходьбы как одно из проявле-

ний двигательных расстройств наиболее опасно для лиц

старше 60 лет, у которых оно нередко сочетается с рас-

стройством других функций, как то: зрение, слух, умствен-

ные способности, чувствительность, репродукция, иммуни-

тет, барьерная функция кожи

Эксперты ВОЗ прогнозируют, что число пожилых людей

к 2050 г достигнет двух миллиардов, или около пятой части

населения нашей планеты

 Основной постулат современ-

ной гериатрии заключается в том, что старение может быть

физиологическим («здоровым») и не ограничивать по-

вседневную активность человека Активную старость

определяют как «процесс оптимизации возможностей

для обеспечения здоровья, участия в жизни общества и за-

щищенности человека в целях улучшения качества его жиз-

ни в ходе старения» Политика в области здравоохранения,

направленная на «здоровое» старение нации, должна учиты-

вать, что пожилым людям присуще увеличение риска раз-

вития заболеваний, многие из которых могут отрицательно

сказаться на качестве и продолжительности жизни В доку-

ментах ВОЗ основными причинами наступления инвалид-

ности у пожилых людей называют расстройства чувстви-

Объективная оценка функции ходьбы Клинические рекомендации М; 2016 (Электронный ресурс) URL: https://rehabrusru/Docs/2017/02/Hodba_met_rek_pr_finpdf

(дата обращения: 22022024)

Всемирный доклад о старении и здоровье World Health Organization, 2016 (Электронный ресурс) URL: http://appswhoint/iris/bitstream/10665/186463/10/9789244565049_

ruspdf?ua=1 (дата обращения: 22022024)

тельности, боль, деменцию, падения, депрессию, сахарный

диабет (СД), хроническую обструктивную болезнь легких

и остеоартрит Необходимо устранять те факторы, которые

связаны с увеличением риска заболеваний, и усиливать

влияние факторов, способствующих сохранению здоровья

на протяжении всей жизни Темп снижения когнитивной

и физической активности, будучи детерминирован генети-

чески, во многом подвержен влиянию эпигенетических ме-

ханизмов, физических и социальных факторов окружаю-

щей среды Геронтологи справедливо полагают, что для

снижения бремени болезней в пожилом возрасте необхо-

димо формирование здорового образа жизни в сочетании

с мониторингом факторов риска заболеваний Регуляр-

ная рациональная физическая активность играет важней-

шую роль в поддержании привычного (высокого) каче-

ства жизни и снижает смертность в популяциях примерно

на 30%

 Сохраненная физическая активность (прежде всего

ходьба) не только важна сама по себе, но и способна улуч-

шить ментальные функции, уменьшить выраженность тре-

воги и депрессии, снизить риск развития таких заболева-

ний, как СД, инфаркт миокарда и церебральный инфаркт

Сохранение социализации и физической активности людей

имеет двустороннюю положительную связь между собой

и способствует сохранению ментального и эмоционально-

го здоровья

[2]

Возвращаясь к проблеме коморбидности, следует от-

метить, что причиной нарушения функции ходьбы, даже

если эта жалоба длительное время остается единствен-

ной, крайне редко выступают заболевания, находящиеся

в исключительной компетенции одного специалиста На-

пример, выявление дистального тетрапареза при некото-

рых формах невропатий вовсе не исключает как вторую

причину нарушения походки перемежающуюся хромоту

при атеросклерозе АНК Наиболее часто при перемежаю-

щейся хромоте мы сталкиваемся с наличием двух или бо-

лее заболеваний, что требует обсуждения и проведения

дифференциальной диагностики с участием не только нев-

ролога и сердечно-сосудистого хирурга, но и терапевта,

эндокринолога, ревматолога, дерматолога, инфекциониста

и других специалистов с использованием алгоритмов при-

нятия решений

Накапливается опыт изучения коморбидной связи меж-

ду заболеваниями артерий, периферических нервов и он-

кологической патологией В частности, B Villemur et al [3]

обнаружили, что частота возникновения рака у пациентов

с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) выше,

чем в общей популяции, и варьирует в широких преде-

лах — от 3,8 до 30,4% Это указывает на необходимость

онкологического скрининга среди пациентов с острой

или критической ишемией конечностей, особенно при зло-

употреблении табаком, анемии, ампутации и повторяю-

щихся тромбозах

Важно помнить, что имеет значение не только взаимо-

связь этиологии и патогенеза коморбидных заболеваний

(причинная, осложненная), но и совпадение их по време-

ни, причем вне зависимости от их активности (ятроген-

ная, неуточненная, случайная коморбидность) [4] По дан-

ным [5], периферическая невропатия является основной

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Смежные проблемы

причиной боли, связанной с раком В этих случаях может

иметь место осложненная (невропатия как прямое или кос-

венное осложнение рака), ятрогенная (на фоне лечения

онкологического заболевания) или случайная (ранее су-

ществовавшая невропатия) коморбидность Возможно

возникновение паранеопластических неврологических рас-

стройств в рамках причинной коморбидности

Важно учитывать возрастные аспекты коморбидно-

сти Известно, что у пожилых людей количество хрониче-

ских болезней может достигать в среднем 6,4, при этом

почти у всех (98%) таких пациентов выявляют два или бо-

лее заболеваний (для сравнения: у молодых (от 18 до 44

лет) пациентов эти показатели составляют 2,8 и 69% соот-

ветственно) [6]

В практике невролога наиболее часто у одного и того же

пациента встречаются цереброваскулярные заболевания

(ЦВЗ) и болезни периферической нервной системы Обыч-

но при таком сочетании речь идет о неуточненной или слу-

чайной коморбидности В других случаях поражение цере-

бральных сосудов и периферических нервов может быть

обусловлено проявлениями и осложнениями основного за-

болевания, например СД (осложненная коморбидность) [4]

Нарушение церебрального и/или спинального крово-

обращения может быть этиологически и патогенетически

связано с атеросклерозом, другими клиническими проявле-

ниями которого могут стать и ишемическая болезнь сердца

(ИБС), и атеросклеротическое поражение АНК (причинная

коморбидность) Возможность ятрогенной коморбидности

должна быть учтена при выявлении признаков поражения

периферических нервов на фоне лечения перечисленных

выше заболеваний (ассоциированных с атеросклерозом)

статинами, амиодароном и некоторыми другими лекар-

ственными средствами [7, 8]

Говоря о поражении периферических артерий в прак-

тике невролога, необходимо рассматривать, во-первых,

сочетание атеросклероза АНК и церебральных артерий,

что клинически может проявиться перемежающейся хро-

мотой у пациентов с бессимптомным инфарктом мозга,

и/или легкими когнитивными расстройствами, или бес-

симптомным нарушением периферического кровообра-

щения у пациентов, перенесших ишемический инсульт,

и/или страдающих сосудистыми когнитивными наруше-

ниями Возможно сочетание явных (остро проявившихся

или хронических) клинических признаков поражения АНК

и церебральных артерий, а также случайное одновре-

менное выявление стенозирующего атеросклероза АНК

и церебральных артерий при плановом обследовании —

дуплексном сканировании сосудов

В качестве альтернативных причин развития переме-

жающейся хромоты эксперты Американской кардиологи-

ческой ассоциации AHA/ACC предлагают рассматривать

кисту Бейкера, нарушение венозного кровообращения,

хронический компартмент-синдром, стеноз позвоночного

канала, компрессию корешков, артрит тазобедренного су-

става и суставов стопы [9] Особые затруднения при диф-

ференциальной диагностике причин перемежающейся

хромоты могут возникать при нарушении спинального кро-

вообращения

Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей М; 2019 (Электронный ресурс) URL: https://wwwangiolsurgeryorg/

library/recommendations/2019/recommendations_LLA_2019pdf (дата обращения: 22022024)

Российские клинические рекомендации по лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) М; 2023 (Электронный ресурс) URL: https://www

angiolsurgeryorg/library/recommendations/2023/ischaemia/ischaemiapdf (дата обращения: 22022024)

По оценкам экспертов, на нашей планете более

200 млн человек страдают заболеваниями артерий ниж-

них конечностей (ЗАНК), в период с 2000 по 2010 г рас-

пространенность ЗАНК увеличилась в среднем на 25%

Важно, что почти у двух третей пациентов заболевание

протекает асимптомно, но в то же время ЗАНК являют-

ся важной причиной инвалидизации и смертности Этим

объясняется интерес к разработке доступных подходов

к своевременной диагностике, например измерение ло-

дыжечно-плечевого индекса при дуплексном сканирова-

нии [10]

Представляет интерес работа CW Hicks et al [11], це-

лью которой было оценить информативность биомарке-

ров, указывающих на патологию миокарда при ЗПА и за-

болеваниях периферических нервов Авторами выявлена

связь более высоких показателей NT-proBNP с ЗПА Повы-

шение уровня hs-тропонина Т и hs-тропонина I было тесно

связано с невропатией Наблюдение в течение 21 года по-

зволило обнаружить связь повышения уровня NT-proBNP,

hs-тропонина T и hs-тропонина I с сердечно-сосуди-

стой смертностью, при этом более высокий риск наблю-

дался при сочетании высокого уровня биомаркеров с ЗПА

или невропатией

Сердечно-сосудистые хирурги оценивают распро-

страненность хронической ишемии нижних конечностей

(ХИНК) примерно в 0,5–2,0%, отмечая, что этот показатель

заметно выше в группе пожилых людей Факторы риска

ХИНК такие же, как при ИБС, наибольшее значение имеют

курение сигарет, артериальная гипертония (АГ) и СД У лиц

с перемежающейся хромотой риск ампутации конечности

в течение 5 лет оценивают в 5%, а в случае ХИНК он уве-

личивается каждый год на 25% ЗАНК нередко сочетается

с ИБС (50%) и ЦВЗ (20%) ХИНК серьезно увеличивает риск

сокращения продолжительности жизни в целом Смерт-

ность, не связанная с сердечно-сосудистыми событиями

(ССС), например ассоциированная с онкологическими за-

болеваниями, при ЗАНК также выше, нежели в общей по-

пуляции

3,4

[9, 10]

Для пациентов с ЗАНК рекомендована комплексная

программа, включающая модификацию образа жизни, ле-

карственную терапию и лечебную физкультуру Жизненно

важным является прекращение курения Фармакотера-

пия направлена на уменьшение риска ССС и должна быть

адаптирована к индивидуальным факторам риска, выяв-

ленным у пациента, например СД и/или АГ Фармакотера-

пия, как правило, включает антитромботические препара-

ты и статины

3,4

[9]

Существующие методы лечения, направленные на рева-

скуляризацию и улучшение перфузии дистальных отделов

конечностей, не всегда могут быть эффективными Терапия

антикоагулянтами и гиполипидемическими средствами по-

зволяет снизить риск серьезных ССС, однако ХИНК нередко

остается резистентной к медикаментозному лечению Это

побуждает авторов разрабатывать новые подходы к патоге-

нетическому лечению, используя не только хорошо изучен-

ные (например, пентоксифиллин), но и экспериментальные

(например, ангиогенные цитокины и клеточная терапия)

препараты [12]

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 74 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_2994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2997_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2998_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202625 Мб0Книга_30_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3003_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3011_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3016_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf