Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

Окончание таблицы 1

Параметр n (%) Me [IQR]

Отмена ГИБП 235 (42,2) –

Причины отмены ГИБП:

первичная неэффективность

вторичная неэффективность

инфекции (любые)

аллергия любая

иные медицинские причины, включая беременность

немедицинские причины

45 (16,9)

78 (29,3)

17 (6,5)

13 (4,9)

15 (5,6)

98 (36,8)

–

Срок от начала симптомов до начала лечения изучаемым ГИБП, мес. – 142,0 [61,0–250,0]

Срок от постановки диагноза до начала приема изучаемого ГИБП, мес. – 65,5 [24,0–146,0]

Суммарный срок перерывов в лечении изучаемым ГИБП, мес. – 5,0 [2,0–13,0]

Срок между предыдущим и изучаемым ГИБП, мес. – 0,0 [0,0–1,0]

Порядковый номер изучаемого ГИБП:

343 (61,5)

124 (22,3)

47 (8,4)

20 (3,6)

9 (1,6)

7 (1,3)

4 (0,7)

2 (0,4)

1 (0,2)

–

100

0 50 100 150 200

Выживаемость ГИБП, случаи %

Время от начала лечения, мес.

Адалимумаб

Этанерцепт

Инфликсимаб

Голимумаб

Цертолизумаба пэгол

Нетакимаб

Секукинумаб

Тофацитиниб + упадицитиниб

Иксекизумаб

Рис. 1. Выживаемость ГИБП

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

ны АДА ОР и статистическая значимость выявленных раз-

личий в выживаемости ГИБП приведены в таблице 2

При оценке комплексного влияния факторов на риск от-

мены ГИБП у пациентов с АС с помощью метода регрессии

Кокса в результате отбора предикторов методом исключе-

ния по Вальду выявлено, что с риском отмены ГИБП ассо-

циированы следующие факторы Прием глюкокортикои-

дов на момент осмотра или в анамнезе в 1,73 раза (95% ДИ

1,18–2,53; р=0,005) увеличивал риск отмены ГИБП, а ре-

гулярный прием НПВП — в 1,34 раза (95% ДИ 1,02–1,76;

р=0,037) Кроме того, риск отмены статистически значимо

увеличивался при увеличении порядкового номера ГИБП

на одно значение в 1,2 раза (95% ДИ 1,06–1,3; р=0,004)

Зависимость риска отмены от порядкового номера ГИБП

отражена на рисунке 2 Риск отмены уменьшался в 1,5 раза

(95% ДИ 0,49–0,96; р=0,026), если первым назначался

АДА Влияние остальных проанализированных факторов

не было статистически значимо (р>0,05)

Зависимость выживаемости ГИБП от порядкового но-

мера препарата представлена на рисунке 3

Таблица 2. Риски отмены ГИБП в сравнении с АДА

ГИБП ОР, 95% ДИ p

Этанерцепт 2,12, 1,36–3,29 0,001

Инфликсимаб 1,19, 0,97–1,46 0,089

Голимумаб 1,34, 1,16–1,55 <0,001

Цертолизумаба пэгол 1,16, 1,01–1,32 0,030

Нетакимаб 1,19, 1,07–1,32 0,002

Секукинумаб 1,07, 0,98–1,17 0,146

Иксекизумаб 1,13, 1,00–1,29 0,054

Ингибиторы ЯК 1,25, 1,13–1,39 <0,001

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Порядковый

номер ГИБП

Срок от начала симптомов

до начала приема ГИБП

Первый ГИБП —

адалимумаб

Длительный

прием НПВП

Прием глюкокортикоидов

в анамнезе и в настоящее

время

Рис. 2. Риски отмены ГИБП с учетом изучаемых факто-

ров в сравнении с базовым риском

100

0 50 100 150 200

Выживаемость ГИБП, случаи %

Время от начала лечения, мес.

Переключение

(порядковый номер):

1-цензурировано

...

Рис. 3. Зависимость выживаемости ГИБП от порядкового номера препарата

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

обСуждение

Особенностью нашего исследования является пре-

обладание наиболее тяжелой группы пациентов с АС,

требующих стационарного лечения, включающей

в себя большое число так называемых «труднолечимых»

пациентов, имеющих в анамнезе неэффективность ≥2

(11,6%) и ≥4 ГИБП (2,32%), что выше, чем в недавно опу-

бликованной работе ШФ Эрдес и др [5] Выявлена четкая

зависимость риска отмены от линии ГИБП, что согласуется

с работами других авторов [6–10] Также необходимо от-

метить высокую частоту отмены ГИБП (42,2%), в том числе

по немедицинским (включая административные) причи-

нам (36,8%) Наилучшие результаты в нашем исследова-

нии показал АДА, что частично может быть обусловлено

его наиболее частым назначением в 1-й линии терапии

(75,8%) На этом фоне относительно неплохие результаты

продемонстрировали ингибиторы интерлейкина 17: НЕТ

назначался в 1-й линии в 52,5% случаев, СЕК — в 38,7%,

ИКС — в 23,0% Сопоставимые результаты показало ис-

следование S Alonso et al [11], в отличие от данных

T Rusman et al [12], в работе которых существенного вли-

яния возраста на риск отмены ГИБП получено не было

Как и в работе X Michelena et al [13], рентгенологический

статус не влиял на выживаемость ГИБП, что, вероятно,

может быть связано с относительно поздней инициацией

лечения: срок от постановки диагноза до инициации со-

ставил 23,0 (5,0–87,0) мес

Среди выявленных нами предикторов отмены ГИБП

у пациентов с АС прием глюкокортикоидов в анамнезе

и на момент приема ГИБП, а также постоянный прием

НПВП, по нашему мнению, в большей степени отражают

высокую активность заболевания у данной группы паци-

ентов

зАКлючение

Выживаемость разных ГИБП в клинической практике

неодинакова, наилучшие результаты в нашем исследовании

показал АДА Выявлены предикторы отмены ГИБТ у па-

циентов с АС Данные результаты необходимо учитывать

при выборе ГИБП в клинической практике

Ретроспективный характер настоящего исследова-

ния, проведенного в одном центре, связан с некоторы-

ми ограничениями, включая неполные данные и нестан-

дартизованный объем обследования Выбор ГИБП и иЯК

зависел от клинических и экономических факторов,

включая предпочтения пациента и врача Другим огра-

ничением была характеристика относительно небольшой

и этнически однородной выборки пациентов, которые про-

живали в одном регионе и наблюдались в одних и тех же

лечебных учреждениях, имели сравнительно одинаковый

уровень жизни и доступности медицинской помощи Од-

нако наше исследование имеет сильные стороны — данные

получены из реальной клинической практики, ретроспек-

тивно, за длительный промежуток времени, а также с по-

правкой на порядковый номер ГИБП

Литература

1. Эрдес Ш.Ф., Бадоки н В.В., Бочкова А.Г. идр. Отерм инологии спон дилоартритов.

Научно-практическая ревматология. 2015;53(6):657–660. [Erdes S.F., Badokin V.V.,

Bochkova A.G. et al. On the terminology of spondyloarthritis. Nauchnо-prakticheskaya

revmatologiya. 2015;53(6):657–660 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2015-657-660.

2. Дубинина Т.В., Гайдукова И.З., Соколова В.Д. идр. Эффективность ибезопас-

ность генно-инженерных биологических препаратов для лечения анкилозиру-

ющего спондилита: систематический обзор и метаанализ препаратов, зареги-

стрированных в РФ. Научно-практическая ревматология. 2020;58(6):646–657.

[Dubinina T.V., Gaydukova I.Z., Sokolova V.D. et al. Effectiveness and safety of

biologics for the treatment of ankylosing spondylitis: Systematic literature review and

network meta-analysis of treatments registered in the Russian Federation. Nauchno-

prakticheskaya revmatologiya. 2020;58(6):646–657 (in Russ.)]. DOI: 10.47360/1995-

4484-2020-646-657.

3. Резюме Совета экспертов «Вопросы “выживаемости” генно-инженерных био-

логических препаратов ивозможности переключения насекукинумаб прианки-

лозирующем сподилите в реальной клинической практике». Научно-практиче-

ская ревматология. 2017;55(2):230 –321. [Summar y of the Council of Experts «Issues of

«survival» of genetically engineered biological drugs and the possibility of switching to

secukinumab for ankylosing spodylitis in real clinical practice.” Scientific and practical

rheumatology. 2017;55(2):230–321 (in Russ.)].

4. Лыткина К.А., Лукина Г.В., Кольцова Е.Н. идр. Выживаемость биологической

тера пии упациентов спсориат ически м артритом. РМ Ж. Медици нское обозрен ие.

2019;3(11(II)):86–89. [Lytkina K.A., Lukina G.V., Koltsova E.N. et al. Biologic therapy

survival in patients with psoriatic arthritis. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):86–89 (in

Russ.)].

5. Эрдес Ш.Ф., Сахарова К.В., Дубинина Т.В., Черкасова М.В. Клинические особен-

ности больных анкилозирующим спондилитом снеэффективностью двух ибо-

лее генно-инженерных биологических препаратов. Современная ревматология.

2023;17(3):30–36. [Erdes S.F., Sakharova K.V., Dubinina T.V., Cherkasova M.V. Clinical

features of patients wit h ankylosi ng spondylitis with inefficacy of t wo or more biological

disease modif ying antirheumatic drugs. Modern Rheumatology Journal. 2023;17(3):30–

36 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1996-7012-2023-3-30-36.

6. Prior-Español A., Sánchez-Piedra C., Campos J. et al. Clinical factors associated with

discontinuation of ts/bDMARDs in rheumatic patients from the BIOBADASER III

registry. Scientific Reports. 2021;11(1):11091. DOI: 10.1038/s41598-021-90442-w.

7. Kang J.H., Park D.J., Lee J.W. et al. Drug survival rates of tumor necrosis factor

inhibitors in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. J Korean

Med Sci. 2014;29(9):1205–1211. DOI: 10.3346/jkms.2014.29.9.1205.

8. Jeong H., Eun Y.H., Kim I.Y. et al. Drug survival of tumor necrosis factor α inhibitors

in patients with ankylosing spondylitis in Korea. Korean J Intern Med. 2018;33(2):407–

416. DOI: 10.3904/kjim.2016.042.

9. Lee J.W., Ka ng J.H., Yim Y.R. et al . Predictors of Swit ching Anti-Tum or Necrosis Factor

Therapy in Patients with Ankylosing Spondylitis. PLoS One. 2015;10(7):e0131864. DOI:

10.1371/journal.pone.0131864.

10. Lytkina K., Koltsova E., Rozochkina E. et al. Treatment survival on biologics in

patients with axial spondyloarthritis — Data from Moscow Unified Arthritis Registry

(MUAR). Ann Rheum Dis. 2021;80:731–732. DOI: 10.1136/annrheumdis-2021-

eular.3642.

11. Alonso S., Villa I., Fernández S. et al. Multicenter Study of Secukinumab Survival

and Safety in Spondyloarthritis and Psoriatic Arthritis: SEcukinumab in Cantabria

and ASTURias Study. Front Med. (Lausanne). 2021;8:679009. DOI: 10.3389/

fmed.2021.679009.

12. Rusman T., Ten Wolde S., Euser S.M. et al. Gender differences in retention rate of

tumor nec rosis factor a lpha inhibitor tre atment in an kylosing spond ylitis: a ret rospective

cohort study in daily practice. Int J Rheum Dis. 2018;21(4):836–842. DOI: 10.1111/1756-

185X .13271.

13. Michelena X., Zhao S.S., Dubash S. et al. Similar biologic drug response regardless

of radiographic status in axial spondyloarthritis: data from the British Society for

Rheumatology Biologics Register in Ankylosing Spondylitis registry. Rheumatology

(Oxford). 2021;60(12):5795–5800. DOI: 10.1093/rheumatology/keab070.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

Уратовый континуум: подходы к диагностике

и лечению

К.м.н. А.Э. Пихлак

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин здрава России, Москва

РЕЗЮМЕ

В настоящей работе представлены подходы к диагностике и лечению с позиции предлагаемой концепции уратового континуума.

Обосновывается важность и результативность углубленной лабораторной диагностики на основании разработанной техноло-

гии на всех этапах клинического развития уратового континуума. При ее использовании возможно выявление ранних нарушений

обмена и выделения мочевой кислоты почками, оценка последовательности происходящих событий при проведении комплексного

динамического лабораторного наблюдения. Рассмотрены диагностические трудности выявления и идентификации тофусов у па-

циентов с коморбидной патологией.

При обсуждении вопросов лечения с критических позиций оцениваются диетические рекомендации, предусматривающие резкое

ограничение пуриносодержащих продуктов при существенном расширении потребления сахаросодержащих. У пациентов стар-

шей возрастной группы такая диета однозначно способствует развитию сахарного диабета. Предлагается применение диеты,

ограничивающей лишь избыточное потребление пуриносодержащих продуктов при одновременном назначении гипоурикемической

терапии аллопуринолом. Обосновывается целесообразность раннего начала лечения, рассмотрены особенности применения алло-

пуринола на этапах клинического развития уратового континуума.

Ключевые слова: мочевая кислота, гиперурикемия, подагра, тофусы, уратовый континуум, аллопуринол.

Для цитирования: Пихлак А.Э. Уратовый континуум: подходы к диагностике и лечению. РМЖ. 2024;3:22–28.

ABSTRACT

Uratе continuum: approaches to diagnosis and treatment

A.E. Pikhlak

Russian University of Medicine, Moscow

This article presents approaches to diagnosis and treatment of the proposed concept concerning urate continuum. The article also substantiates

the importance and efficacy of in-depth laboratory diagnostics based on the advanced technology at all stages of the uric acid continuum

clinical development. When using it, it is possible to identify early disorders regarded the uric acid metabolism and excretion by the kidneys,

and to assess the sequence of events during complex dynamic laboratory study. The diagnostic difficulties of detection and identifying tophi

in patients with comorbid pathology are considered.

When discussing treatment issues, nutrition recommendations are evaluated from critical positions, providing for a sharp purine restricted

diet with a significant increase in the sugar-containing products consumption. This diet definitely contributes to the development of diabetes

mellitus in the group of older patients. It is proposed to use a diet that limits only excessive consumption of purine products while prescribing

hypouricemic therapy with allopurinol. The expediency of early treatment initiation is substantiated, as well as allopurinol characteristics at

the stages of the uric acid continuum clinical development are considered.

Keywords: uric acid, hyperuricemia, gout, tophi, urate continuum, allopurinol.

For citation: Pikhlak A.E. Uratе continuum: approaches to diagnosis and treatment. RMJ. 2024;3:22–28.

ВВедение

Изучение египетской цивилизации с позиции медици-

ны приводит к удивительным выводам Египетские жрецы

диагностировали подагрический артрит и знали эффектив-

ный метод лечения, ограничивающий болевую и воспали-

тельную реакции Доказательство тому — наличие цветков

колхицина в гробнице, где у мумии выявлены кристаллы

уратов в больших пальцах стоп На протяжении последу-

ющего времени в центре внимания специалистов ввиду

яркости клинической картины находились такие прояв-

ления подагры, как артрит и тофусы Исторические вехи

изучения этой патологии представлены в таблице 1 Роль

и место гиперурикемии при подагре впервые обозначил

и изучил Альфред Бэринг Гаррод в 1848 г В 1961 г Мак-

карти и Холландер идентифицировали кристаллы уратов

в суставной жидкости при подагрическом артрите, а уже

в 1963 г в клинической практике начали использовать

аллопуринол С этого времени аллопуринол является «зо-

лотым стандартом» в лечении гиперурикемии и подагры

Подробно изучены механизм действия препарата (рис 1)

и особенности его клинического применения Таким об-

разом, к середине XX в были разработаны теоретические

подходы и внедрены технологии, лежащие в настоящее

время в основе диагностики и лечения этой патологии

диАгноСтиКА

Концепция уратового континуума [1] предполагает

как возможность последовательного развития трех клини-

ческих этапов: нормоурикемического, гиперурикемическо-

го и подагрического (аутовоспалительного), так и возмож-

ность при определенных условиях их обратного развития

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

Такой подход позволяет обобщить клиническую картину

и охарактеризовать особенности клинического этапа в ка-

ждом конкретном случае Но для этого требуется серьезная

диагностическая база

Лабораторная диагностика. Изучение особенностей

пуринового обмена и клинических проявлений у пациентов

дает возможность улучшить диагностику (например, поля-

ризационная микроскопия кристаллов синовиальной жид-

кости), проводить динамическое наблюдение и на основа-

нии полученных данных применять наиболее эффективные

и безопасные методы лечения

В настоящее время уровень мочевой кислоты (МК)

в крови является базовым (и нередко единственным) ла-

бораторным показателем состояния пуринового обмена,

на который, согласно клиническим рекомендациям

[2, 3],

ориентируются клиницисты

Между тем для полноценной диагностики необходим

целый ряд дополнительных лабораторных исследований,

прежде всего связанных с оценкой функционального состо-

яния почек: определение клиренса креатинина, концентра-

ции МК в крови и суточной моче с расчетом клиренса МК

и фракционного клиренса, определение рН мочи, суточ-

ной протеинурии, анализ суточной мочи по Зимницкому

Для их выполнения необходимо, как правило, несколько

суток, что увеличивает продолжительность диагностиче-

ского периода, влияет на качество исследований, требует

от пациента больших затрат времени и сил, ведет к опре-

деленным экономическим издержкам По этой причине

указанный диагностический комплекс в полном объеме

проводится редко

Нами запатентована [4] и внедрена [5, 6] методика, по-

зволяющая указанные выше исследования осуществлять

Клинические рекомендации Подагра 2018

в течение суток Последовательность действий выгля-

дит следующим образом: сбор суточной мочи по методу

Зимницкого (3-часовые порции мочи, начиная с 06:00),

при этом непосредственно после завершения сбора по-

следней порции мочи осуществляют забор крови нато-

щак для определения уровня креатинина и МК В каждой

порции мочи определяют рН, белок и относительную

плотность, после чего порции объединяют и в общем объ-

еме мочи определяют концентрацию МК и креатинина

и фракционный клиренс МК Возможно расширение переч-

ня исследований (например, определение концентрации

и количества МК в каждой порции мочи, определение глю-

козы в суточной моче и уровня глюкозы в крови, определе-

ние связывающей способности альбумина и др)

Предлагаемая методика позволяет: 1) оптимальным

образом одномоментно оценить выраженность патоло-

гических изменений у больных с нарушением пуринового

обмена и на этом основании разработать тактику лечения;

2) осуществлять динамический лабораторный контроль

клиническое наблюдение 1

Пациент Г, 58 лет Рост 178 см, масса тела 106 кг Ана-

мнез: с 52 лет периодически (преимущественно на фоне

приема алкоголя и переедания) развивались типичные

приступы подагрического артрита в области первых плюс-

нефаланговых и локтевых суставов С 54 лет — тофусы

в области локтевых суставов При обострении артрита

краткосрочно принимал НПВП в высоких дозах Отмечал

(в основном после приема алкоголя) транзиторное повы-

шение АД до 170/100 мм рт ст При повышении АД прини-

мал каптоприл

Пациенту проведено лабораторное обследование

по предлагаемой методике (табл 2–4) Было выявлено: су-

точный диурез 960 мл, низкий рН мочи, суточная протеи-

нурия 0,18 г

Пациенту было предложено увеличение питьево-

го режима до 3000 мл в сутки и употребление с жидкостью

одного лимона в день, ограничение приема мясных и рыб-

ных продуктов, а также алкоголя Назначено лечение рами-

прилом (5 мг 1 р/сут)

При контрольном лабораторном исследовании че-

рез 1 мес (см табл 2–4) суточный диурез составил 2420 мл

Было отмечено существенное увеличение количества выде-

ляемой с мочой МК за сутки с 3780 до 7450 мкмоль при сни-

жении ее концентрации в моче с 3940 до 3080 мкмоль/л

Клиренс МК увеличился практически в 2 раза — с 5,25

до 9,82 мл/мин Отмечено изменение кислотности мочи

в щелочную сторону и снижение суточной протеинурии Не-

Таблица 1. Исторические вехи в изучении подагры

Более 2000

лет до н. э.

Выявлены кристаллы уратов в пальцах стоп мумий

египетских фараонов

V век до н. э.

Исторические данные свидетельствуют о наличии

подагры у сиракузского тирана Гиерона

IV век до н. э.

Гиппократ описал клинические проявления подагры

II–III век н. э.

Гален описал подагрические узлы

V век н. э.

Александр Траллийский описал лечение подагры

колхицином

1683 г.

Томас Сиденхэм представил классическое описание

подагры в «Трактате о подагре и водянке»

1776 г.

Карл Вильгельм Шееле химически определил нали-

чие мочевой кислоты в мочевом камне

1797 г.

Уильям Хайд Волластон выявил ураты в содержимом

подагрических узлов

1848 г.

Альфред Бэринг Гаррод открыл факт гиперурикемии

при подагре

1961 г.

Даниэль Маккарти и Джозеф Холландер идентифи-

цировали кристаллы уратов в суставной жидкости

при подагрическом артрите

1963 г.

Джеймс Вингарден с коллегами ввели аллопуринол

в клиническую практику

Мочевая кислота

Аллопуринол Гипоксантин

Ксантиноксидаза Ксантин

Оксипуринол

Рис. 1. Механизм действия аллопуринола

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

значительное увеличение концентрации МК в крови с 500

до 527 мкмоль/л (при существенном увеличении выделе-

ния МК почками), видимо, было связано с активным выведе-

нием ее из депо При клиническом осмотре (и со слов боль-

ного) тофусы в области локтевых суставов стали мягче

В дальнейшем больному был рекомендован длительный

питьевой режим в пределах 2500 мл в сутки, прием (с пред-

варительной титрацией) аллопуринола 500 мг/сут, продол-

жение лечения рамиприлом

При динамическом наблюдении в течение 3 лет прис-

тупы артрита отсутствовали, через 1,5 года полностью рас-

творились тофусы в области локтевых суставов Уровень

МК в крови находился в пределах 300–340 мкмоль/л

Пациенту был рекомендован длительный прием аллопури-

нола в дозе 300 мг/сут

Данный клинический пример демонстрирует возмож-

ности лабораторной диагностики для выбора тактики

лечения, значимость питьевого режима и объективно-

Таблица 2. Результаты биохимического анализа крови пациента Г.

Показатель Норма Исходно Через 1 мес.

Мочевая кислота, мкмоль/л 208–428 500 527

Креатинин, ммоль/л 0,062–0,124 0,091 0,067

Мочевина, ммоль/л 1,7–8,3 7,0 –

Холестерин, ммоль/л 2,5–6,2 6,0 –

Общий белок, г/л 65–85 74,4 –

Глюкоза, ммоль/л 3,8–6,2 5,0 –

Билирубин общий, мкмоль/л 3,4–20,5 26,0 -

Общая концентрация альбумина, г/л – 38 38

Эффективная концентрация альбумина, г/л – 29 32

Связывающая способность альбумина, ед. – 0,76 0,84

Таблица 3. Результаты анализа мочи по Зимницкому пациента Г.

Часы

Количество, мл pH Белок Удельный вес

исходно через 1 мес. исходно через 1 мес. исходно через 1 мес. исходно через 1 мес.

06:00–09:00 120 200 5,5 6,0 Следы Отр. 1012 1012

09:00–12:00 0 280 – 6,0 – Отр. – 1013

12:00–15:00 0 350 – 6,0 – Отр. – 1010

15:00–18:00 240 360 5,0 6,0 Следы Отр. 1016 1011

18:00–21:00 200 300 5,0 6,5 Отр. Следы 1017 1009

21:00–24:00 210 300 6,0 7,5 Отр. Следы 1013 1013

24:00–03:00 190 330 6,0 7,5 Отр. Отр. 1015 1011

03:00–06:00 0 300 – 7,5 – Отр. – 1012

Таблица 4. Показатели суточного анализа мочи пациента Г.

Показатель Исходно Через 1 мес. Показатель Исходно Через 1 мес.

Общее количество, мл/сут 960 2420 Клиренс МК, мл/мин 5,25 9,82

Дневной диурез, мл 360 1190 Креатинин, ммоль/л 10,47 6,00

Минутный диурез, мл/мин 0,67 1,68 Креатинин, ммоль/сут 10,05 14,52

Ночной диурез, мл 600 1230 Клиренс креатинина, мл/мин 76,7 150,5

Среднее значение pH 5,5 6,6 Фракционный клиренс, % 6,85 6,53

МК, мкмоль/л 3940 3080 Суточная протеинурия, г/сут 0,18 0,08

МК, мкмоль/сут 3780 7450

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

го контроля за диурезом, эффективность гипоурике-

мической терапии аллопуринолом (Милурит

, «Эгис»,

Венгрия)

В целом предлагаемая нами методика лабораторной

диагностики нарушений пуринового обмена показала свою

эффективность на всех этапах развития уратового конти-

нуума Она дает возможность объективизировать и персо-

нализировать процесс постановки диагноза, а также осу-

ществлять контроль за проводимым лечением

Инструментальная диагностика Современные воз-

можности визуализации патологических изменений (ком-

бинация рентгенологических, радиоизотопных и ультра-

звуковых методов) позволяют выявить ранние структурные

изменения и функциональные нарушения, а также контро-

лировать динамику [7]

Клиническая диагностика. В настоящее время обще-

признано, что патология, связанная с обменом МК, но-

сит системный характер Основные ее клинические про-

явления, связанные с образованием кристаллов уратов,

представлены на рисунке 2 Если клиника острого пода-

грического артрита в целом общеизвестна, то кожные про-

явления тофусов ввиду их многоликости вызывают опре-

деленный интерес, в частности в диагностическом плане,

особенно при локализации в области кистей рук

клиническое наблюдение 2

Пациентка М, 44 года Рост 172 см, масса тела 74 кг

С 24 лет (после родов) страдает хроническим пиелонефритом

с неоднократными обострениями Наблюдается у нефролога

Обратилась по направлению гнойного хирурга с жалобами

на боли в области дистального межфалангового сустава II

пальца левой кисти и покраснение кожных покровов над су-

ставом в течение 1 мес Последние 10 дней отмечает появле-

ние над суставом округлого подкожного образования жел-

товатой окраски, возвышающегося над кожными покровами

и постепенно увеличивающегося в размерах Ранее болевых

ощущений в суставах не отмечала

При осмотре (рис 3А) область дистального межфалан-

гового сустава гиперемирована Пальпация сустава и дви-

жение в пальце болезненны При пальпации подкожного

образования (6 мм в диаметре) определяется флюктуация

и умеренная болевая реакция Рядом с этим образованием

видно еще одно (1–2 мм в диаметре) в стадии формиро-

вания При рентгенологическом исследовании кистей рук

костных деструктивных изменений не выявлено При про-

ведении пункции образования (рис 3B) выделилась мут-

ная жидкость желтовато-белого цвета При лабораторном

исследовании с применением поляризационной микроско-

пии выявлены кристаллы МК (все поле зрения) Бактерио-

логический посев жидкости на микрофлору роста не дал

При биохимическом исследовании крови: уровень С-реак-

тивного белка 8,2 мг/л, умеренно выраженная для женщи-

ны гиперурикемия (408 мкмоль/л) и нормальный уровень

креатинина Был поставлен диагноз вторичной подагры

и рекомендован прием аллопуринола При титрации дозы

от 50 до 200 мг/сут уровень МК снижался и через полгода

составил 320 мкмоль/л при нормальном уровне креатинина

Был рекомендован длительный прием аллопуринола в дозе

200 мг/сут под регулярным лабораторным контролем

Особенность данного клинического примера — необ-

ходимость проведения дифференциальной диагностики

с гнойным процессом ввиду специфики клинических про-

явлений

клиническое наблюдение 3

Пациент В, 78 лет Длительно страдает остеоартри-

том с преимущественным поражением коленных суставов

в виде умеренной болевой симптоматики, возникающей

при физической нагрузке Последние 3 года беспокоят пе-

риодически возникающие интенсивные боли и покраснение

кожных покровов в области дистальных межфаланговых

суставов обеих кистей, а также появление подкожных обра-

Хроническая

почечная

недостаточность

Деформи-

рующий

остеоартрит

Гиперурикемия

Отложения кристаллов МК в тканях

Артрит Нефропатия Тофусы

Уролитиаз

Острая мочекислая блокада

Интерстициальный нефрит

Активация ренин-

ангиотензиновой системы

Нарушение ауторегуляции почек

Артериальная

гипертензия

Нефросклероз

Рис. 2. Основные клинические проявления подагры

Рис. 3. Пациентка М., 44 года: тофус в области дисталь-

ного межфалангового сустава (А) и его удаление (B)

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

зований в этой области При осмотре (рис 4) в области бо-

ковой поверхности дистального межфалангового сустава II

пальца правой кисти определяется образование овальной

формы 6×4 мм, при пальпации умеренно болезненное,

плотное и не связанное с костной тканью сустава В области

дистального межфалангового сустава II пальца левой кисти

отмечается покраснение кожной поверхности и резкая бо-

лезненность ее при пальпации При рентгенографии кистей:

признаки артроза дистальных межфаланговых суставов

(узлы Гебердена) При лабораторном обследовании в дина-

мике: гиперурикемия (от 580 до 630 мкмоль/л) С предва-

рительной титрацией был назначен аллопуринол 300 мг/сут

Через 1 год содержание МК в крови было в пределах 340–

380 мкмоль/л Покраснение кожных покровов и подкож-

ные образования прошли Остаются умеренные болевые

ощущения при сгибании пальцев рук

Особенность данного клинического примера — одно-

временное существование первичного артроза (узлы Ге-

бердена) и подагрического артрита дистальных межфалан-

говых суставов кистей

клиническое наблюдение 4

Пациент П, 38 лет Рост 174 см, масса тела 92 кг Из ана-

мнеза известно, что отец страдал псориатическим артри-

том Диагноз псориаза с кожными проявлениями в области

волосистой части головы и кистей рук был поставлен в 16

лет С 24 лет был поставлен диагноз псориатического ар-

трита (поражение коленных суставов, а через несколько лет

и поражение мелких суставов кистей и стоп) С 30-летне-

го возраста по совету знакомого стал самостоятельно ре-

гулярно принимать преднизолон (от 10 до 60 мг/сут) для

купирования суставной боли С этого же времени стал

злоупотреблять блюдами китайской кухни и приемом ал-

коголя Нерегулярно наблюдался дерматологами С 34

лет — постоянные болевые ощущения в области кистей

с покраснением кожи и периодическим выделением беле-

соватой густой жидкости (ввиду косметических проблем

круглогодично носил шерстяные перчатки) Доставлен

в клинику бригадой скорой медицинской помощи с жало-

бами на сильную боль в области больших пальцев стоп При

осмотре: одутловатость лица; на коже живота стрии; ар-

трит плюснефаланговых суставов больших пальцев с гипе-

ремией кожных покровов, кожные покровы кистей гипере-

мированы, определяются множественные мелкие тофусы,

при надавливании на которые выделяется беловатая гу-

стая жидкость (рис 5А) При рентгенографии: внутрикост-

ные тофусы фаланг пальцев (рис 5B) и крупные тофусы

в области плюснефаланговых суставов больших пальцев

(рис 5C) Было проведено 3 курса экстракорпоральных

(комбинация плазмафереза и плазмосорбции) методов ле-

чения, рекомендовано последующее назначение гипоури-

кемической терапии аллопуринолом

Особенность данного клинического примера — разви-

тие тяжелого течения подагры на фоне ювенильного псо-

риатического артрита, что затруднило своевременную диа-

гностику

Рис. 4. Пациент В., 78 лет: узлы Гебердена и тофусы

в области дистальных межфаланговых суставов

Рис. 5. Пациент П., 38 лет: множественные тофусы паль-

цев рук (А), внутрикостный тофус дистальной фаланги

пальца кисти (B), крупный тофус в области большого

пальца стопы (C)

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

Таким образом, представленные выше клинические

примеры показали возможность неоднозначной трак-

товки проявлений заболевания на фоне коморбидной

патологии, что существенно затрудняло диагностиче-

ский поиск

Каждый этап клинического развития уратового конти-

нуума имеет свои важные диагностические особенности

Так, например, на этапе нормоурикемии лабораторная

диагностика по предлагаемой нами методике позволя-

ет выявить и контролировать даже начальные нарушения

обмена МК, связанные, прежде всего, с выделительной

функцией А на этапе развития подагры большое значение

придается диагностике и дифференциальной диагностике

клинических проявлений



лечение

Снижение уровня МК в крови до целевых значений рас-

сматривается как главная задача лечения

 Достижение ре-

зультата возможно при изменении образа жизни и/или на-

значении гипоурикемической терапии

Говоря об изменении образа жизни, прежде всего об-

суждают вопросы питания Так, на протяжении многих

десятилетий в лечении пациентов активно использовались

диетические столы по МИ Певзнеру [9, 10], не потерявшие

свою актуальность и в настоящее время

Диетой, предписываемой пациентам с нарушением пу-

ринового обмена, является стол № 6 (табл 5) В основе

этого диетического стола лежит резкое ограничение пу-

риносодержащих продуктов при значительном расшире-

нии приема углеводов (хлеб, сахар, мед, сладкие фрукты,

варенье и т д) У пациента сравнительно молодого воз-

раста и при отсутствии коморбидной патологии приме-

нение обсуждаемой диеты, вызывающей определенный

дискомфорт из-за ограничения приема мясных и рыбных

продуктов, в целом возможно Однако в пожилом возрас-

те длительное применение этой диеты является фактором,

однозначно способствующим развитию сахарного диабета

(с чем нам неоднократно приходилось сталкиваться в кли-

нической практике) Выход из этой ситуации — в раннем

назначении гипоурикемической терапии аллопуринолом

и ограничении избыточного потребления пуриносодержа-

щих продуктов



Большое значение имеет питьевой режим Большинство

здоровых людей могут поддерживать гидратацию, употре-

бляя воду и другие жидкости всякий раз, когда они чувству-

ют жажду При этом необходимо учитывать и особенности

конституции В целом количество употребляемой жидко-

сти должно находиться в пределах 30 мл на 1 кг массы тела

Потребление жидкости зависит и от целого ряда дополни-

тельных факторов (физическая нагрузка, специфика ра-

боты и отдыха, особенности климата, характер питания,

наличие определенных заболеваний и др), что также необ-

ходимо учитывать

Описаны случаи временной нормализации уровня МК в крови в момент развития острого подагрического артрита [8]

Согласно действующим клиническим рекомендациям Российской Федерации у мужчин уровень МК в норме составляет <420 мкмоль/л (0,42 ммоль/л; 7 мг/дл), а у жен-

щин — <360 мкмоль/л (0,36 ммоль/л; 6 мг/дл)

Предлагаемый в настоящее время для больных подагрой и гиперурикемией так называемый основной вариант стандартной диеты [11] содержит физиологический со-

став белков, жиров и углеводов, что не способствует снижению уровня МК в крови и требует для достижения клинического эффекта раннего назначения гипоурикемиче-

ской терапии

Report Sets Dietary Intake Levels for Water, Salt, and Potassium to Maintain Health and Reduce Chronic Disease Risk (Electronic resource) URL: https://wwwnationalacademies

org/news/2004/02/report-sets-dietary-intake-levels-for-water-salt-and-potassium-to-maintain-health-and-reduce-chronic-disease-risk (access date: 17032024)

Национальная академия наук, инженерии и медици-

ны США

определила, что адекватное суточное потребле-

ние жидкости имеет определенные гендерные различия:

около 3,7 л воды для мужчин и около 2,7 л воды в день

для женщин Эти рекомендации касаются как непосред-

ственно воды, так и жидкостей из других напитков и про-

дуктов питания При этом около 20% суточной нормы воды

обычно поступает с пищей, а остальное — с напитками

Изучение потребления жидкости у наших пациентов,

даже без признаков недостаточности кровообращения и ги-

пертонии, продемонстрировало его снижение не менее чем

у 40% Это свидетельствует о важности контроля за дости-

жением адекватного диуреза, увеличивающего суточное вы-

деление МК без повышения ее концентрации в моче

Контроль за кислотностью мочи (достижение рН более

6,0) дает еще одну возможность ограничить процесс кри-

сталлобразования МК

При ведении пациентов с нарушением пуринового об-

мена, приводящим к избыточному образованию МК в кро-

ви, необходимо придерживаться следующих общих прин-

ципов лечения Оно должно быть:

 патогенетически направленное;

 своевременно начатое;

 длительное

Соблюдение этих условий позволяет избежать развития

порой необратимых изменений в тканях

Лечение гиперурикемии, как отмечалось выше, начина-

ется с препарата первой линии — аллопуринола

[2, 3]

Раннее начало медикаментозного лечения позволяет:

 ограничить рост пула МК в организме;

 улучшить течение и прогноз гипертонической болез-

ни, ишемической болезни сердца, метаболического син-

дрома и сахарного диабета;

Таблица 5. Диетический стол № 6 по М.И. Певзнеру

Показания

Подагра; почечнокаменная болезнь с отхождением

камней, состоящих преимущественно из уратов

Состав

Молоко, молочнокислые продукты, хлеб белый

и черный, сахар, мед, супы вегетарианские овощ-

ные, молочные и фруктовые, крупяные изделия, все

сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные,

морковь, салат, огурцы. Из приправ: лимон, уксус,

лавровый лист. Яйцо, мясо, рыба нежирная — 1–2 раза

в неделю; количество поваренной соли не более 6–8 г,

большое количество жидкости (до 2–3 л), дополни-

тельно витамины C, B

Исключают

Пряные экстрактивные вещества, мясные супы

и отвары, печень, почки, мозги, жареное, копче-

ное мясо, жареная рыба, уха, сало, селдь, сардины,

анчоусы, шпроты, килька, паштеты, грибы, бобовые,

кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки; следует

ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец,

брюкву, редис

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 3

Клинические рекомендации и алгоритмы

Ревматология

 обеспечить достижение планируемого результа-

та меньшими суточными дозами;

 уменьшить вероятность развития побочных реакций;

 уменьшить вероятность развития кристалл-индуци-

рованной воспалительной реакции, приводящей, в частно-

сти, к развитию острого артрита;

 уменьшить вероятность развития почечной патоло-

гии (камнеобразования и интерстициального нефрита);

 исключить необходимость жестких диетических

ограничений;

 в целом улучшить качество жизни пациентов

Эффективность действия аллопуринола оценивается,

прежде всего, по его способности — с учетом титрования

дозы препарата — снижать уровень МК в крови Но суще-

ствует ряд факторов, ограничивающих гипоурикемический

эффект препарата, которые необходимо учитывать при на-

значении аллопуринола и комплексной оценке его эффек-

тивности

Одной из причин, как отмечалось выше, является низ-

кий суточный диурез, снижающий клиренс МК (что было

наглядно показано на примере клинического наблюде-

ния 1) и, соответственно, ее выделение с мочой

Злоупотребление алкоголем и существенные диетиче-

ские нарушения приводят к повышению уровня МК в крови

и задержке ее выделения почками, что также снижает эф-

фективность действия препарата

У больных подагрой с наличием тофусов, которые

свидетельствуют о значительном депо МК в организме,

при лечении аллопуринолом снижение уровня МК в кро-

ви может быть менее выраженным и наступать позже,

что связано с выходом МК из депо в кровь

Остается актуальной, особенно у пациентов пожило-

го возраста, проблема коморбидности и связанной с ней

полипрагмазией, особенно назначения препаратов, огра-

ничивающих выделение МК Так, недостаточность крово-

обращения закономерно требует ограничения поступле-

ния жидкости и назначения мочегонных Гиперурикемия,

особенно у женщин в пожилом возрасте, нередко возника-

ет на фоне ежедневного длительного (иногда годами) прие-

ма низких доз аспирина и мочегонных [12]

Особенно важно понимание логики титрования дозы

аллопуринола Попытка быстрого достижения результа-

та через резкое снижение уровня МК в крови путем из-

начального назначения высоких доз препарата у больных

подагрой может спровоцировать развитие артрита

 По-

этому оптимальным общепризнанным решением яв-

ляется постепенное снижение уровня МК до целевых

значений, достигаемое постепенным увеличением дозы

препарата cо 100 мг/сут (с 50 мг при хронической болез-

ни почек) до 900 мг (максимально возможная суточная

доза) Использование такого подхода позволяет уверен-

но контролировать лечебный процесс Длительное (го-

дами) применение препарата не снижает эффективность

его действия

На каждом этапе уратового континуума лечение имеет

свои особенности На первых двух этапах его развития в по-

давляющем большинстве случаев аллопуринол (Милурит

являясь препаратом первой линии, эффективно способ-

На этом построена проба ЭГ Пихлака [13] Ранняя патогномоничная диагностика подагры проводится путем назначения аллопуринола в высшей терапевтической дозе

на 3–4 дня с последующим уменьшением дозы до средней терапевтической При возникновении в течение 12 дней проведения пробы острого артрита диагностируют

подагру Способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики подагры, в том числе на ранних стадиях развития заболевания

По-видимому, в целом такой же подход оправдан и при рассмотрении концепции «ковиднового континуума», объединяющего в себе все проявления патологии от «пред-

болезни» до развития постковидного синдрома

ствует нормализации урикемии На третьем этапе при тя-

желом течении подагры, особенно сопровождающемся

выраженным поражением почек, возможно применение

аллопуринола в низких дозах, а в случае недостаточной

эффективности или непереносимости аллопуринола —

назначение препаратов второй линии терапии

[2, 3, 14],

экстракорпоральных методов [15–19] и некоторых дру-

гих технологий

зАКлючение

Концепция уратового континуума предлагает холисти-

ческий взгляд на проблему

, расширяющий представления

как о непосредственно пуриновом метаболизме, так и о

воздействии МК (в растворенном и/или кристаллическом

виде) на гомеостаз

Это имеет определенную практическую значимость

для развития персонализированной медицины, предполага-

ющей индивидуальный подход на основании, прежде всего,

клинического мониторинга Он, в свою очередь, осущест-

вляется при использовании углубленного лабораторного,

инструментального и клинического обследования пациента

Индивидуальная терапия, основанная на результатах

клинического мониторинга, дает возможность не только

подобрать необходимый препарат, но и оттитровать дозу

до оптимальной Подобный персонализированный подход,

получивший название «тераностика» и объединяющий диа-

гностику и терапию, — важная составляющая концепции

уратового континуума Ранняя диагностика и раннее нача-

ло лечения — самый короткий путь к выздоровлению



Литература

1. Пихлак А.Э. Уратовый контину ум: этапы клинического развития. РМЖ.

2023;7:2–5. [Pikhlak A.E. Urate continuum: stages of clinical development. RMJ.

2023;7:2–5 (in Russ.)].

2. FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls T. et al. American College of Rheumatology

guideline for the management of gout. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2020;72(6):744–

760. DOI: 10.1002/acr.24180.

3. Hui M., Carr A., Cameron S. et al.; British Society for Rheumatology Standards, Audit

and Guidelines Working Group. The British Society for Rheumatology Guideline for

the Management of Gout. Rheumatology (Oxford). 2017;56(7):e1–e20. DOI: 10.1093/

rheumatolog y/kex156.

4. Пихлак А.Э., Логачев В.А., Рыжиков С.Б. и др. Способ выбора тактики ле-

чения больных с нарушением пуринового обмена. Патент № RU2273032С2.

Опубл. 27.03.2006. [Pikhlak A.E., Logachev V.A., Ryzhikov S.B. et al. The method of

choosing the tactics of treatment of patients with impaired purine metabolism. Patent

RU2273032С2. issued March 27; 2006 (in Russ.)].

5. Pikhlak A., Ukhlina E., Logachev V. Renal function parameters in assessing the

effectiveness of gout patients treatment. International Journal of Rheumatic Diseases.

2016;19(1):22 .

6. Пихлак А.Э., Рыжиков С.Б. Логачев В.А. идр. Методика лабораторного обсле-

дования больных снарушением пуринового обмена. Вкн.: сб. науч. трудов, посв.

45-лет ию ГКБ № 67 ДЗМ «А ктуал ьные вопросы клинической мед ицины». 200 4:120

[Pikhlak A.E., Ryzhikov S.B., Logachev V.A. et al. Methods of laborator y examination of

patients with impaired purine metabolism. In: collection of scientific papers, dedicated

to the 45

Anniversary of the Moscow State Clinical Hospital No. 67 "Topical issues of

clinical medicine". 2004:120 (in Russ.)].

7. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 3

ed. BMJ Publishing Group; 2018.

8. Пихлак Э.Г. Подагра. М.: Медицина; 1970. [Pikhlak E.G. Gout. M.: Medicine; 1970

(in Russ.)].

9. Певзнер М.И. Основы лечебного питания. М.: Медгиз; 1958. [Pevsner M.I.

Fundamentals of therapeutic nutrition. M.: Medgiz; 1958 (in Russ.)].

10. Пихлак А.Э., Посошкова О.И., Логачев В.А. Диетотерапия приподагре. Меди-

цинская помощь. 2003;2:42–44. [Pikhlak A.E., Pososhkova O.I., Logachev V.A. Diet

therapy for gout. Meditsinskaya pomoshch. 2003;2:42–44 (in Russ.)].

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_2994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2997_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2998_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_2999_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202625 Мб0Книга_30_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3003_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3011_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_3016_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf