Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 76 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

роткого действия, вводимые посредством небулайзера,

и мукоактивные средства, а также НПВП при температу-

ре тела выше 38 °С

В ходе исследования эффективности спирамицина оце-

нивали динамику нормализации температуры тела, умень-

шения кашля и одышки, а также рентгенологических при-

знаков пневмонии В соответствии со сроками применения

антибиотиков уменьшение (исчезновение) основных сим-

птомов инфекций нижних дыхательных путей оценивалось

спустя 10 сут от начала терапии

Статистическую обработку полученных данных выпол-

няли с использованием программного обеспечения IBM

SPSS Statistics 23000 Статистически значимой для всех

видов анализа считали величину р ≤0,05

результаты исследоВания

Характеристика основных проявлений инфекции ниж-

них дыхательных путей и их динамика у обследованных

50 пациентов представлены в таблице 1

Как видно из таблицы 1, к 10-м суткам терапии, незави-

симо от нозологии, у всех пациентов нормализовалась тем-

пература тела, у большинства пациентов уменьшились ка-

шель и одышка (частично сохранялись только у пациентов

с ХОБЛ), у значительной части пациентов не стало гной-

ной мокроты

Анализ клинико-лабораторных и рентгенологических

критериев антимикробной эффективности спирамицина

проводили у 33 пациентов, находившихся на лечении в ста-

ционаре, из них у 20 больных динамика инфильтративно-

очаговых изменений в легких оценивалась на основании

данных МСКТ

При анализе объективных показателей (по данным

аускультации легких до лечения хрипы были выявлены

у 41 больного) (табл 2) достоверно установлено исчез-

новение влажных хрипов в легких у большинства паци-

ентов с пневмонией, уменьшение интенсивности сухих

хрипов у больных с хроническими заболеваниями лег-

ких (ХОБЛ, хронический бронхит) и полное исчезновение

аускультативных признаков бронхоспазма у пациентов

с острым бронхитом

Уровень СРБ — острофазового показателя системного

воспаления — достоверно снизился у пациентов с пневмо-

нией и полностью нормализовался у пациентов без пнев-

Таблица 1. Динамика симптомов инфекций нижних дыха-

тельных путей

Симптом

Частота симптомов, n (%)

1-е сутки 10-е сутки

Лихорадка 50 (100) 0 (0)

Кашель 50 (100) 10 (20)

Гнойная мокрота 41 (82) 6 (12)

Одышка 30 (60) 7 (14)

р≤0,05.

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

монии Подобная закономерность проявилась и в динамике

уровня лейкоцитов (см табл 2)

По данным МСКТ, положительная рентгенологическая

динамика (уменьшение/редукция инфильтративно-оча-

говых изменений в легких) достигнута практически у всех

пациентов с пневмонией — 19 (95%) У одного пациента

потребовалось дальнейшее обследование для исключения

специфического процесса в легких

Необходимо отметить, что ни у одного из пациентов

не зарегистрировано нежелательных явлений (в том числе

и свойственных группе макролидов диспепсических), кото-

рые могли бы потребовать отмены спирамицина

Для демонстрации антимикробной эффективности

препарата спирамицина приводим клиническое наблю-

дение

клиническое наблюдение

Пациентка В, 1986 года рождения, госпитализиро-

вана в отделение пульмонологии БУЗОО «ОКБ» в дека-

бре 2023 г с жалобами на повышение температуры тела

до 38 °С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, хрипы

в грудной клетке, общую слабость Продолжительность

заболевания до госпитализации составила 6 дней Про-

водимая терапия включала только противовирусный пре-

парат По данным МСКТ, в нижних долях обоих легких

выявлены многочисленные зоны инфильтрации легочной

паренхимы сливного характера с мелкими участками кон-

солидации (см рисунок, А) ПЦР-тесты на SARS-CoV-2

и вирусы гриппа А и В отрицательные В общем анализе

крови: лейкоцитоз до 12,8×10

/л, палочкоядерный сдвиг

до 9% Уровень СРБ составил 113 мг/л Бактериологи-

ческое исследование (посев мокроты) выявило положи-

тельный рост S. pyogenes (10

КОЕ/мл) Первоначаль-

ный план терапии включал цефалоспорин III поколения

для внутривенного введения (цефтриаксон) и макролид

(спирамицин) в таблетированной форме, однако у па-

циентки в анамнезе имел место ангионевротический

отек на введение цефтриаксона С учетом молодого воз-

раста больной и отсутствия сопутствующих заболева-

ний было решено проводить монотерапию антибактери-

альным препаратом спирамицина (Дорамитцин ВМ) в дозе

3 млн МЕ 3 р/сут перорально в течение 10 сут

На фоне терапии спустя 2 сут полностью норма-

лизовалась температура тела, к 10-м суткам конста-

тировали отсутствие кашля и одышки В лаборатор-

ных тестах получены позитивные изменения к 10-м

суткам лечения: уровень СРБ составил 0,43 мг/л, коли-

чество лейкоцитов 5,3×10

/л, лейкоцитарная форму-

ла в норме Рентгенологический контроль через 10 сут

показал положительную динамику — частично разре-

шились участки инфильтрации в нижних долях обоих

легких, уменьшилась их интенсивность (см рисунок, B)

Пациентка выписана из стационара на 10-е сутки

обсуждение

«Ренессанс» спирамицина в пульмонологической

практике связан с уникальными свойствами данного

Таблица 2. Динамика клинических и лабораторных критериев инфекций нижних дыхательных путей

Критерий

Пневмония ХОБЛ Хронический бронхит Острый бронхит

1-е

сутки

10-е

сутки

1-е

сутки

10-е

сутки

1-е

сутки

10-е

сутки

1-е

сутки

10-е

сутки

Количество пациентов с хрипами в легких, n (%) 20 (100) 2 (10)

10 (100) 5 (50)

5 (55,5) 1 (11,1)

6 (54,5) 0 (0)

С-реактивный белок, мг/л, M±SD 78,5±13,6 14,7±3,5

28,5±1,4 4,7±0,5

15,6±2,4 5,4±0,7

19,5±1,4 3,2±0,6

Количество лейкоцитов, ×10

/л, M±SD 13,9±3,8 7,6±2,4

10,5±3,2 5,7±4,5

9,7±3,5 6,3±4,3 8,9±4,5 6,9±2,4

р≤0,05.

Рисунок. Данные МСКТ органов грудной клетки паци-

ентки В.: А — 1-е сутки: двусторонние интерстициальные

и инфильтративные изменения в нижних долях обоих

легких; B — 10-е сутки: двусторонние интерстициальные

и инфильтративные изменения в нижних долях обоих лег-

ких — положительная динамика (отсутствие изменений

справа и уменьшение площади и интенсивности пораже-

ния слева)

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

антибактериального препарата: высокие и длительно

сохраняющиеся тканевые и внутриклеточные концен-

трации (в том числе в легочной ткани); противовоспа-

лительный эффект (снижение уровней оксида азота,

интерлейкинов 1 и 6); постантибиотический (более вы-

ражен, чем у 14-членных макролидов и азитромицина)

и проантибиотический (подавление бактерий в субинги-

бирующих концентрациях, что снижает функциональную

активность микроорганизма и его вирулентность) эф-

фекты [7] Исходя из нашего опыта, а также основыва-

ясь на ранее полученных знаниях о группе макролидных

антибиотиков, включая спирамицин [7], нами выделены

показания к назначению спирамицина: пневмония (не-

тяжелое течение, молодой возраст, без сопутствующих

заболеваний (возможна монотерапия) или, при наличии

факторов риска лекарственной устойчивости возбуди-

телей, в комбинации с β-лактамным антибиотиком);

ХОБЛ 1–2-й степени тяжести, без частых обострений

и применения системных кортикостероидов и антибио-

тиков в течение предшествующих 3 мес; острый бакте-

риальный бронхит; обострение хронического бронхита

Считаем также важным отметить, что в одном из по-

следних руководств по инфекциям нижних дыхатель-

ных путей у госпитализированных пациентов эксперты

Европейского респираторного общества рекомендуют

добавление именно макролидов, а не фторхинолонов

к β-лактамным антибиотикам для эмпирической тера-

пии тяжелой внебольничной пневмонии [8]

заключение

Таким образом, на основании собственного опы-

та мы можем утверждать, что при инфекциях нижних дыха-

тельных путей использование спирамицина в комбиниро-

ванной терапии и монотерапии обосновано с точки зрения

клинической эффективности и безопасности, минималь-

ного риска диспепсических явлений и является адекватной

альтернативой респираторным хинолонам

Литература

1. Elazab S.T., Elshater N.S., Hashem Y.H. et al. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic

Modeling of Spiramycin against Mycoplasma synoviae in Chickens. Pathogens.

2021;10:1238. DOI: 10.3390/pathogens 10101238.

2. Cheng Y.-S., Williamcon P.R., Zheng W. Improving therapy of severe infections

through drug repurposing of synergistic combinations. Curr Opin Pharmacol.

2019;48:92 –98 . DOI: 10.1016/j.coph.2 019.07.006.

3. Liu Y., Tong Z., Shi J. et al. Drug repurposing for next-generation combination

therapies against multibrug-resistant. Theranostics. 2021;11(10):4910–4928. DOI:

10.7150/thno.56205.

4. Serafin M.B., Horner R. Drug repositioning, a new alternative in infectious diseases.

Braz J Infect Dis. 2018;22:252–256. DOI: 10.1016/j.bjid.2018.05.007.

5. Zheng W., Sun W., Simeonov A. Drug repurposing screens and synergistic drug-

combinations for infectious diseases. Br J Pharmacol. 2018;175(2):181–191. DOI: 10.1111/

bph.13895.

6. Calcagnile M., Jeguirim I., Tredici S.M. et al. Spiramycin Disarms Pseudomonas

aeruginosa without Inhibiting Growth. Antibiotics. 2023;12:499. DOI: 10.3390/

antibiotics12030499.

7. Яковлев С.В., Суворова М.П. Ренессанс спирамицина в клинической практи-

ке. Антибиотики и химиотерапия. 2023;68(7–8):83–89. [Yakovlev S.V., Suvorova

M.P. The renaissance of spiramycin in clinical practice. Antibiotics and chemother.

2023;68(7–8):83–89 (in Russ.)]. DOI: 10.37489/0235-2990-2023-68-7-8-83-89.

8. Mar tin-Loeches I., Torres A., Nagavci B. et a l. ERS/ESICM /ESCMID/ALAT gu idelines

for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med.

2023;49(6):615–632. DOI: 10.1007/s00134-023-07033-8.

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

Атрезия хоан у детей первого года жизни:

тенденции последних пяти лет

К.м.н. А.И. Асманов

, член-корр. РАН Н.А. Дайхес

, О.А. Бреева

, д.м.н. М.М. Полунин

к.м.н. А.С. Горохов

, к.м.н. Н.Д. Пивнева

Институт Вельтищева, Москва

ФГБУ НМИЦО ФМБА, Москва

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин здрава России, Москва

РЕЗЮМЕ

Врожденная атрезия хоан (АХ) — аномалия развития, при которой задние отделы полости носа полностью или частично блоки-

рованы костной или костно-мембранозной пластиной и при которой отсутствует сообщение между носом и носоглоткой. На се-

годняшний день разработано большое количество вариантов хирургического лечения, подходов к реабилитации и тактике ведения

детей первых дней жизни с полной двусторонней врожденной АХ, однако данная аномалия все еще остается одной из актуальных

проблем в педиатрической практике, поскольку ни один метод хирургического лечения не гарантирует отсутствия рецидива. Ав-

торами представлен собственный опыт ведения детей первого года жизни с АХ, проанализированы результаты трансназального

эндоскопического лечения АХ у детей без стентирования носа после операции. Представлен новый метод хоанопластики с исполь-

зованием фибринового клея для фиксации септальных лоскутов слизистой. Данный способ хирургического лечения разработан

для того, чтобы исключить необходимость ношения стента/трубки и каких-либо тампонов в полости носа после операции, и по-

зволяет выполнять хирургические вмешательства в неонатальном периоде, при этом ребенок может дышать носом уже в первые

часы после операции. Применение данной технологии позволяет сократить сроки реабилитации, минимизировать кровотечение

и риски рестенозирования.

Ключевые слова: врожденная атрезия хоан, CHARGE-синдром, трансназальное эндоскопическое лечение, фибриновый клей, ресте-

ноз, реабилитация, качество жизни.

Для цитирования: Асманов А.И., Дайхес Н.А., Бреева О.А., Полунин М.М., Горохов А.С., Пивнева Н.Д. Атрезия хоан у детей первого

года жизни: тенденции последних пяти лет. РМЖ. 2024;1:52–56.

ABSTRACT

Choanal atresia in infants: trends over the last 5 years

A.I. Asmanov

, N.A. Daikhes

, O.A. Breeva

, M.M. Polunin

, A.S. Gorokhov

, N.D. Pivneva

Yu.I. Veltishchev Research Clinical Institute for Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

National Medical Research Center of Otorhinolaryngology, Federal Research and Clinical Center of the Federal Medical Biological

Agency, Moscow

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Congenital choanal atresia (CA) is a developmental anomaly in which the posterior parts of the nasal cavity are completely or partially

blocked by a bone plate or a bone membrane plate, leading to communication loss between the nose and nasopharynx. To date, a large

number of surgical treatment options, rehabilitation methods and patient management have been developed for infants with complete bilateral

congenital CA, however CA still remains one of the urgent problems in pediatric practice, since no surgical treatment method guarantees

the absence of recurrence. The article presents the authors experience concerning the infant management with CA and analyzed results of

transnasal endoscopic treatment of CA in infants without prolonged nasal stenting after surgery. A new method of choanoplasty using fibrin

sealant to fix septal mucosal flaps is also described. This surgical treatment method is designed to obviate wearing a stent/tube and any

tampons in the nasal cavity after surgery, as well as it allows surgical interventions to be performed in the neonatal period, as the infant

can breathe through his nose in the first hours after surgery. The use of this technology also provides shortening the rehabilitation period,

minimizing bleeding and the risks of restenosis.

Keywords: congenital choanal atresia, CHARGE syndrome, transnasal endoscopic treatment, fibrin sealant, restenosis, rehabilitation, life

quality.

For citation: Asmanov A.I., Daikhes N.A., Breeva O.A., Polunin M.M., Gorokhov A.S., Pivneva N.D. Choanal atresia in infants: trends over the

last 5 years. RMJ. 2024;1:52–56.

ВВедение

Врожденная атрезия хоан (АХ) — аномалия разви-

тия, при которой задние отделы полости носа полностью

или частично блокированы костной или костно-мембра-

нозной пластиной и при которой отсутствует сообще-

ние между носом и носоглоткой На сегодняшний день раз-

работано большое количество вариантов хирургического

лечения, реабилитации и тактики ведения детей первых

дней жизни с полной двусторонней врожденной АХ Одна-

ко, несмотря на значительный технологический прогресс

за последние 10 лет, АХ все еще остается одной из актуаль-

ных проблем в педиатрической практике

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

атрезия хоан: классификация,

эпидеМиология, патогенез и клиническая

картина

Встречаемость АХ не превышает одного случая

на 5–8 тыс родившихся Самая распространенная форма

АХ — костная, которая встречается в 85–90% наблюдений

Мембранозный или смешанный типы АХ (с образованием

пластинки костно-мембранозного вида) наблюдаются на-

много реже, составляя до 10% наблюдений Новорожденные

девочки страдают патологией в 2 раза чаще, чем мальчики

Также в 2 раза чаще наблюдается развитие патологическо-

го процесса с обеих сторон носовой полости, нежели од-

ностороннее [1]

Перекрытию хоан с двух сторон зачастую сопутствуют

иные патологии: CHARGE-синдром (колобома (Coloboma),

сердечные дефекты (Heart defects), АХ (Atresia choanae),

задержка роста и развития (growth Retardation), анома-

лии гениталий (Genital abnormalities), аномалии уха (Ear

abnormalities)), синдром Аперта, синдром Крузона, син-

дром Дауна, а также другие варианты краниофациальных

аномалий [2]

Клинические проявления АХ могут варьировать от кри-

тической обструкции верхних дыхательных путей, сопро-

вождающейся угрозой жизни ввиду асфиксии, до хрониче-

ского гнойного ринита, связанного с нарушением клиренса

слизи и застойными воспалительными изменениями в по-

лости носа и околоносовых пазухах, что обусловлено от-

сутствием аэрации

Одним из самых важных аспектов физиологическо-

го развития ребенка в первые дни жизни является респи-

раторная функция, особенно важно учитывать тот факт,

что при рождении у большинства детей отсутствует воз-

можность ротового дыхания, что обусловлено рядом

анатомических и функциональных особенностей Так,

надгортанник новорожденного расположен выше, чем

у взрослого Когда младенец глотает, гортань поднима-

ется выше надгортанника и касается носоглотки, тем са-

мым гортань замыкается между мягким небом и стенкой

носоглотки Во время вдоха у новорожденного создается

вакуум, при котором мягкие ткани дна полости рта пере-

мещаются вверх и назад к мягкому небу Во время выдо-

ха давление в дыхательных путях заставляет мягкое небо

выдвигаться вперед к мягким тканям и языку, также об-

турируя дыхательные пути Таким образом, дыхательный

просвет ротоглотки новорожденного неизменно блокиру-

ется при носовом дыхании Дыхание младенца через рот

возможно только во время плача Уменьшение просвета

дыхательного пути через нос на одну треть увеличивает со-

противление носовых дыхательных путей в 8 раз, что при-

водит к серьезным респираторным расстройствам у ново-

рожденных [3]

При двусторонней АХ новорожденный нуждается в ре-

анимационных мероприятиях (искусственная вентиляция

легких, трахеостомия, экстренная хоанотомия), при от-

срочке которых здоровые доношенные дети могут полу-

чить серьезные гипоксические повреждения центральной

нервной системы, возможен и летальный исход В ряде слу-

чаев, как показывает практика, встречаются исключения,

когда ребенок с рождения может дышать ртом, но при этом

питание невозможно Для исключения апноэ родители ча-

сто различными способами фиксируют нижнюю челюсть

пластырем, устанавливают воздуховоды (рис 1), различ-

ные приспособления для предотвращения западения языка

Данные меры позволяют избежать асфиксии, но значи-

тельно нарушают качество жизни ребенка и имеют вы-

сокие риски осложнений, поэтому могут использоваться

лишь как временная мера

При односторонней АХ также отмечается выраженное за-

труднение носового дыхания, однако при определенных ана-

томических вариантах носовое дыхание может сохраняться

какое-то время Когда новорожденный засыпает, ротовое

отверстие смыкается В результате наблюдается стридор —

затрудненное учащенное дыхание, сопровождающееся циа-

нозом кожных покровов Новорожденный незамедлительно

просыпается, появляется плач, дыхание становится более

свободным, цианотичная окраска кожи исчезает Такой

циклический процесс может продолжаться несколько часов

АХ также препятствует нормальному грудному вскармли-

ванию ввиду невозможности одновременного дыхания, со-

сания и глотания Появляются симптомы: отрыжка, склон-

ность к поперхиванию Среди других важных признаков

АХ можно отметить такие симптомы, как: отставание в фи-

зическом развитии; цианоз лицевой зоны, кончиков пальцев,

носа, ушей; общая бледность кожи; периодические выделе-

ния из носовой полости слизистого или гнойного характе-

ра; периоды высокого возбуждения, сменяемые периодами

вялости; отставание в психическом развитии; анемия Если

к АХ присоединяется инфекционная составляющая, возмож-

но развитие тех или иных форм ринита, воспаления в раз-

личных отделах уха Если атрезия хоан носит односторонний

характер, то симптоматика недостаточности дыхательной

функции не так заметна Она проявляется лишь при нагруз-

ках и во время сна Односторонняя АХ часто дает о себе знать

воспалительными заболеваниями носоглотки, бронхитами,

синуситами В большинстве случаев попытки лечения таких

осложнений не приносят результата [4]

лечение ах

Основной способ лечения АХ хирургический, его целью

является восстановление сообщения левой, правой или од-

новременно обеих половин носовой полости с носоглот-

кой На сегодняшний день не разработано хирургического

Рис. 1. Приспособления для формирования ротового

дыхания у новорожденного с АХ

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

способа лечения АХ, гарантирующего отсутствие рециди-

ва [5] Основное внимание в нашей работе будет уделено

эндоназальному доступу, так как данный метод является

наименее травматичным, сопровождается минимальной

кровопотерей и, на наш взгляд, полностью заменяет трав-

матичные доступы (транспалатинный, трансмаксилляр-

ный) [6]

Хирургическое лечение АХ известно более 200 лет,

первое современное описание хоанопластики с приме-

нением стентов относится к 1930 г Далее рядом авто-

ров были предложены различные модификации дан-

ной методики, а эндоскопический подход впервые был

предложен в 1990 г Позже были предложены различные

варианты стентов, установку которых предполагают все

описанные методики [6] Краткая суть метода: удаляются

патологические структуры мембранозного или костно-

го типов; для исключения повторного стеноза в операци-

онную рану помещается стент Последний представляет

собой особую трубку, не позволяющую поверхностям опе-

рационной раны контактировать, тем самым исключается

появление рубцов

 Но продолжительное нахождение стен-

та в носовой полости (часто свыше 5–6 мес) вызывает дис-

комфорт у ребенка, травмирует подлежащую слизистую

полости носа, вызывая воспаление, повышенное формиро-

вание грануляционной ткани, пролежней Такая ситуация

повышает риск рестенозирования (рис 2) после извлече-

ния стента [7] Нередко после удаления трубки-стента хоа-

на вновь срастается и требуется повторное хирургическое

вмешательство

Длительное время в оториноларингологическом сооб-

ществе ведется дискуссия по поводу отказа от стентиро-

вания с целью улучшения качества жизни ребенка и ми-

нимизации рисков рестенозирования, ранее нами был

предложен и успешно апробирован метод хоанопластики

с фиксацией лоскутов слизистой баллоном ЯМИК без при-

менения стентов (рис 3) [8]

С целью восстановления нормальной анатомии хоан

удаляется дистальный конец сошника, тем самым под-

готавливаются слизистые лоскуты с задней части носо-

вой перегородки Эти лоскуты слизистой оболочки по-

мещаются на нижнюю и верхнюю поверхности носовой

полости (нижний и верхний лоскуты соответственно)

В получившуюся неохоану помещается баллон-катетер

ЯМИК, может также использоваться катетер Фолея Бал-

лон раздувают с помощью физиологического раствора,

наружная часть баллона фиксируется пластырем к щеке

В носовые ходы также устанавливаются свободно рас-

ширяющиеся кровоостанавливающие тампоны (патент

на изобретение № 2674876) [9] Баллон-катетер ЯМИК

находится в неохоане в течение 4–5 сут, затем он подле-

жит удалению Данная методика позволяет полностью

обеспечить реабилитацию ребенка без применения стен-

тов, благодаря чему ребенок может самостоятельно ды-

шать носом сразу после удаления баллона

Единственным недостатком данной методики явля-

ется то, что на время ношения баллона и тампонов паци-

ент не может дышать носом, так как полость носа полно-

стью блокирована Восстановление собственного дыхания

пациента, особенно в первые дни после рождения, является

важным аспектом здоровья ребенка

Клинические рекомендации Атрезия хоан у детей 2016 (Электронный ресурс) URL: http://glav-otolarru/assets/images/docs/clinical-recomendations/KR%20310%20

Atrezija_hoanpdf?ysclid=ltgxqzssbe825566043 (дата обращения: 22022024)

Нами был предложен и апробирован бесстентовый ме-

тод хоанопластики, при котором лоскуты фиксировались

с помощью фибринового клея Особенностью данно-

го метода является клеевая фиксация слизистых лоскутов,

при этом нет необходимости в установке стента или тампо-

нов в полость носа Сразу же после операции ребенок мо-

жет дышать носом, что особенно важно для детей перво-

го года жизни

Описанный способ хирургического лечения для пациен-

тов с врожденной АХ разработан для того, чтобы исклю-

чить необходимость ношения стента/трубки и каких-ли-

бо тампонов в полости носа после операции, он позволяет

выполнять хирургические вмешательства в неонатальном

периоде, и ребенок может дышать носом уже в первые часы

после операции

собстВенный опыт Ведения детей с ах

За период с 2018 по 2023 г коллективом авторов

в ЛОР-отделении Института Вельтищева было проконсуль-

тировано свыше 60 детей с АХ (из них 17 детей с подтверж-

Рис. 2. Рестенозирование хоаны у ребенка после хоано-

томии с применением стентов

Рис. 3. Фиксация верхнего и нижнего септальных лоску-

тов баллоном в сформированной апертуре хоаны [8]

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

денным CHARGE-синдромом), осуществлено 55 хирургиче-

ских вмешательств Исследовательская работа [11] велась

в отношении 31 ребенка в возрасте до 1 года (средний воз-

раст 7,5 мес): 19 (61,3%) девочек и 12 (38,7%) мальчиков,

оперированных в период с 2019 по 2023 г (законные пред-

ставители всех детей подписали добровольное информиро-

ванное согласие на публикацию фотографий в обезличен-

ном виде) Односторонняя АХ была зарегистрирована у 16

(51,6%) пациентов (из них правосторонняя — у 13, левосто-

ронняя — у 3 детей), двусторонняя АХ — у 15 (48,4%) детей

Из 31 ребенка 9 (29,1%) детям, поступившим первично

или с рецидивом после первичной операции, была прове-

дена эндоскопическая бесстентовая хоанопластика с фик-

сацией лоскутов слизистой баллоном, 22 (70,9%) детям

выполнена эндоскопическая бесстентовая хоанопластика

с использованием метода фиксации лоскутов в хоане фи-

бриновым клеем До хирургического лечения АХ каждый

пациент подвергся стандартному ЛОР-обследованию,

включавшему эндоскопию полости носа, КТ носовой поло-

сти и синусов В ряде случаев проводились консультации

невролога, неонатолога, окулиста, генетика

В 2023 г авторы опубликовали клинические резуль-

таты катамнестического послеоперационного наблюде-

ния большей части детей, включенных в исследование [10]

По данным клинического осмотра, у большинства детей

восстановилась функция носового дыхания, отсутствовали

симптомы назальной обструкции

Однако для объективизации результатов проведен-

ного лечения и сравнения оперативных методик необхо-

димо проведение исследований, исключающих субъек-

тивные факторы В связи с тем, что большинство детей,

включенных в исследование, по возрасту не могут быть

обследованы методами риноманометрии, оптимальным

исследованием для оценки размеров сформированной

хоаны стала КТ

Компьютерная томография полости носа, околоносо-

вых пазух и носоглотки проведена в лечебно-профилак-

тических учреждениях по месту жительства пациентов,

но данные были различны по качеству выполнения Неко-

торые родители отказывались от проведения ребенку КТ

под общей анестезией Таким образом, были проанализи-

рованы данные КТ 44 (86,3%) пациентов В группе первич-

ной АХ проанализированы данные КТ 24 (88,8%) пациен-

тов, в группе рецидива АХ — 20 (83,3%) пациентов

Первым этапом анализа КТ мы определяли маркировку

правой и левой стороны и сопоставляли с результатами ри-

носкопии эндоскопического осмотра Далее проводилась

оценка в коронарной, аксиальной и сагиттальной проекци-

ях КТ с двух сторон Прежде всего нас интересовали размер

воздушного пространства хоаны с каждой стороны и сопо-

ставление данных КТ с данными эндоскопического осмо-

тра Размер (ширина) сошника при бесстентовом методе

операции не имел принципиального значения, так как тех-

ника операции основана на формировании новой единой

неохоаны Размеры хоан по данным КТ представлены в та-

блице Диаметр хоаны более 0,6 см считали нормальным

(100%), диаметр 0,3–0,6 см — более 50% от нормального,

диаметр менее 0,3 см — менее 50% от нормального, выде-

ляли также тотальное закрытие хоаны

Нормальные размеры хоаны слева (более 0,6 см) чаще

встречались в группе первичной АХ, в группе рецидива —

лишь в 2 (10,0%) случаях Тотальное закрытие хоаны сле-

ва также чаще встречалось в группе первичной АХ Раз-

меры хоан более 50% от нормы или менее 50% от нормы

слева чаще встречались в группе пациентов с рецидивом

Нормальные размеры (более 0,6 см) хоаны справа чаще

встречались в группе первичной АХ, как и тотальное за-

крытие хоаны справа Размеры хоан более 50% от нормы

или менее 50% от нормы справа также чаще встречались

в группе с рецидивом

Эндоскопия носовой полости проводилась на 4, 10

и 30-е сутки после оперативного вмешательства каждо-

му ребенку В дальнейшем прооперированные пациенты

подвергались (или будут подвергнуты) осмотрам спустя

полгода, год и через 2 года В течение первых трех дней

после операции у пациентов, которым проводили хоа-

нопластику с фиксацией лоскутов слизистой баллоном,

носовые ходы были полностью блокированы, проводи-

лось раздувание и сдувание баллонов, последовательно

удалялись тампоны Дети оставались на энтеральном пита-

нии до восстановления носового дыхания В то же время

у детей, которым проводилась бесстентовая хоанопластика

с фиксацией лоскутов в хоане фибриновым клеем, носовое

дыхание восстанавливалось уже в палате интенсивной те-

рапии после операции Восемь (36,4%) детей на грудном

вскармливании прикладывали к груди в первые часы после

операции, 12 (54,5%) детей переведены с зондового пита-

ния на естественное в первые дни, 2 (9%) ребенка выписаны

из стационара на зондовом питании с трахеостомой в связи

с тяжелым соматическим статусом

Баллоны после хоанопластики были удалены на 4–

5-е сутки У пациентов, которым проводили хоанопласти-

ку методом фиксации лоскутов в хоане фибриновым кле-

ем, в первые сутки наблюдалось затрудненное носовое

дыхание, но достаточное для естественного питания, сли-

зисто-сукровичное отделяемое из носовых ходов, затем

Таблица. Распределение детей в зависимости от размеров хоан по данным КТ, n (%)

Размер хоаны

по данным КТ

Группа первичной АХ

(n=24)

Группа с рецидивом после

операции (n=20)

Всего (n=44)

Статистическая значимость

межгрупповых различий, р

Слева

Норма

Более 50%

Менее 50%

Тотально закрыта

11 (45,8)

2 (8,3)

9 (37,5)

2 (10,0)

6 (30,0)

7 (41,7)

5 (35,0)

13 (29,5)

8 (18,2)

9 (20,5)

14 (31,8)

<0,001

Справа

Норма

Более 50%

Менее 50%

Тотально закрыта

4 (16,7)

1 (4,2)

18 (75,0)

1 (5,0)

5 (25,0)

9 (45,0)

5 (25,0)

5 (11,4)

6 (13,6)

10 (22,7)

23 (52,3)

<0,001

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

на 3–4-е сутки носовое дыхание восстанавливалось в пол-

ном объеме по мере регресса реактивных явлений со сто-

роны слизистой оболочки носа

После хоанопластики с фиксацией лоскутов слизи-

стой баллоном пациентов выписывали на 10-е сутки по-

сле операции, тогда как после хоанопластики методом

фиксации лоскутов в хоане фибриновым клеем пациентов

выписывали на 4-е сутки При эндоскопическом иссле-

довании через 1 мес у всех детей отмечали полноценное

восстановление эпителия операционной раны Созданные

в процессе операции слизистые лоскуты полностью закры-

вали костные стенки носовой полости и поверхность сфор-

мированной в результате лечения хоаны У всех пациентов

отмечалось свободное дыхание без затруднений, не было

выявлено ни одного рецидива

В дальнейшем эффективность хирургического лечения

планируется оценивать прежде всего по эндоскопической

послеоперационной картине и данным повторного КТ че-

рез 12 мес К сожалению, объективная оценка эффективно-

сти носового дыхания (риноманометрия), принятая для де-

тей более старшего возраста, у детей до года технически

невыполнима

Для оценки качества жизни после операции родите-

лям был предложен валидированный опросник, с помощью

которого родители в баллах от 1 до 10 отмечали, как ребе-

нок спит, ест, дышит, его настроение, степень беспокойства

Способ пластики хоан с применением фибринового клея

с целью крепления лоскутов слизистой оболочки к кост-

ным структурам носовой полости сокращал реабилитаци-

онный период с 4–8 мес до 2–3 сут и улучшал показатели

качества жизни пациентов после операции

обсуждение

Оперативное вмешательство у детей до года с АХ долж-

но быть: малоинвазивным, одномоментным, функциональ-

ным, с низкой частотой осложнений, с коротким восстанови-

тельным периодом, без болезненного послеоперационного

ухода, не требующим дополнительного анестезиологическо-

го пособия С развитием эндоскопической техники в течение

последних 30 лет предпочтение при хирургии врожденной

АХ отдается трансназальному эндоскопическому доступу,

поскольку непосредственная визуализация операционного

поля позволяет удалить атретическую пластинку и задние

отделы сошника для увеличения хоан Важнейшими аспек-

тами выбора тактики операционного лечения АХ у детей

являются, прежде всего, исключение опасности повторного

стенозирования полости носа, сокращение частоты осложне-

ний в процессе лечения, сокращение срока восстановления,

улучшение качества жизни в послеоперационном периоде

Послеоперационный рестеноз остается самым распростра-

ненным осложнением эндоскопической трансназальной тех-

ники при врожденной АХ Факторы риска рестеноза вклю-

чают возраст, массу тела, двустороннее распространение

процесса, недостаточную проходимость носа и чрезмер-

ный рост грануляционной ткани на оголенной кости Остает-

ся спорным вопрос о том, как снизить частоту послеопера-

ционного рестеноза у этих пациентов

Двумя наиболее распространенными предмета-

ми разногласий относительно хирургического восстанов-

ления хоаны являются использование стентирования после

операции и создание лоскутов для покрытия оголенной

кости Для предотвращения рестеноза и последующей по-

вторной операции многие исследователи выступают за со-

хранение слизистой оболочки для использования в качестве

лоскутов, что в большинстве случаев сочетается с послеопе-

рационным стентированием [11] Однако следует тщательно

учитывать недостатки, связанные со стентом, включая трав-

мы и воспаление окружающих тканей, которые отмечаются

в среднем через 31–33 дня после первичной операции Меж-

ду тем необходимость ревизии рестеноза после удаления

стента остается еще одной проблемой для хирурга и пациен-

тов [12] Также многие авторы используют различные фор-

мы лоскутов слизистой оболочки (звездообразный разрез,

Г-образный разрез и др) [3, 7] Этот метод использования

септоназального лоскута обеспечивает отличную визуализа-

цию сошника и боковой носовой кости для создания адек-

ватной проходимости неохоаны и покрытия костной после-

операционной поверхности Соответственно, вся окруж-

ность неохоаны покрывается слизистой оболочкой В двух

исследованиях сообщалось об использовании новых биоаб-

сорбируемых стентов, содержащих стероиды и используе-

мых после операции при врожденной АХ, а также о безопас-

ности и эффективности этого метода [13, 14] Стент состоит

из биоабсорбируемого полилактид-гликолидного полимера,

покрытого 652 мкг кортикостероида (мометазона фуроат)

Он имеет цилиндрическую ажурную форму и содержит пру-

жинный механизм, позволяющий ему соответствовать фор-

ме полости, в которую он устанавливается Преимущества

этого типа стента включают удержание лоскутов слизистой

оболочки в нужном положении и поддержание проходимо-

сти неохоаны Кортикостероид высвобождается контролиру-

емым образом примерно в течение 30 дней в окружающую

слизистую оболочку [15], поэтому не требуется ревизионной

операции для удаления Такая комбинация техники исполь-

зования септоназального лоскута и стентов со стероидным

покрытием в месте атрезии позволяла не только миними-

зировать травму и осложнения, но и добиться постоянной

функциональной проходимости за один этап операции Од-

нако в литературе появились сообщения о послеоперацион-

ных осложнениях, связанных с превращением этих стентов

в инородные тела желудочно-кишечного тракта или верхних

дыхательных путей [12] Таким образом, возникает вопрос

о фиксации стента в носоглотке, так как риск аспирации

и смещения стента до периода рассасывания остается край-

не высоким

заключение

Нами успешно применен способ пластики хоан с ис-

пользованием фибринового клея для крепления лоскутов

слизистой оболочки к костным структурам носовой по-

лости Этот малоинвазивный способ предельно сокраща-

ет реабилитационный период, улучшает показатели каче-

ства жизни пациента после операции, его можно считать

«золотым стандартом» хирургического лечения АХ Он по-

зволяет в кратчайшие сроки восстановить просвет хоа-

ны без применения травматичных стентов, с минималь-

ными рисками кровотечения и рестенозирования, а также

значительно сократить сроки пребывания в стационаре

Родители в послеоперационном периоде могут ухаживать

за ребенком дома, при этом не требуется регулярное вни-

мание со стороны ЛОР-врача Представленная методика

лечения АХ не несет риска повторного стенозирования

в отдаленном периоде

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

Оценка хирургического воздействия лазерного

излучения на биологическую модель гортани

Д.м.н. А.А. Кривопалов

1,2

, профессор М.Ю. Коркмазов

, к.м.н. П.А. Шамкина

А.И. Глущенко

, П.И. Панченко

ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Мин здрава России, Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Мин здрава России, Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО ЮУГМУ Мин здрава России, Челябинск

РЕЗЮМЕ

Введение: одной из наиболее широко применяемых технологий в оториноларингологии является использование высококогерент-

ных лазерных аппаратов с монохроматическим излучением различной интенсивности. На сегодняшний день в отечественной и за-

рубежной медицинской литературе представлены единичные сообщения, посвященные описанию фотобиологических эффектов

высокоэнергетического воздействия излучения с разной длиной волны на биологическую модель.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического пособия при заболеваниях гортани высокоэнергетическими лазера-

ми с длиной волны 445 и 10 600 нм с оптимальными физическими параметрами, подобранными в эксперименте на биологической

модели.

Материал и методы: в качестве экспериментальной модели использованы изъятые в первые часы с момента умерщвления 9 горта-

ней мелкого рогатого скота (барана). Использованы СО

-лазер мощностью от 4,0 до 5,0 Вт и «синий» лазер с длиной волны 445 нм

мощностью от 6,0 до 8,0 Вт. В ходе эксперимента проводилась визуальная оценка повреждения, а также макроскопическое и ми-

кроскопическое изучение воздействия высокоэнергетического излучения на ткань гортани.

Результаты исследования: при визуальной оценке повреждения ткани макропрепаратов оценивались следующие параметры:

форма, протяженность, ширина и глубина дефекта, однородность разреза, наличие карбонизата. Изучаемые лазеры показали

удовлетворительные результаты, за исключением «синего» лазера в режиме: мощность 6,0 Вт, импульс 10–20 мс, пауза 150 мс.

При непрерывном воздействии на ткань в течение 10 с образование карбонизата не наблюдалось. Отмечено, что при увеличении

паузы импульсов и уменьшении глубины воздействия зона ишемии ткани уменьшается. Так, при мощности 4,0 Вт зона деструкции

составляла 337 мкм, а при мощности 5,0 Вт — 491 мкм при тех же показателях паузы и глубины. Гистологически подтверждено,

что при воздействии лазером с длиной волны 445 нм образуется относительно короткая зона деструкции с прилегающей к ней

зоной некроза.

Заключение: использование СО

-лазера мощностью от 4,0 до 5,0 Вт и «синего» лазера с длиной волны 445 нм мощностью от 6,0

до 8,0 Вт при хирургическом лечении заболеваний гортани может стать высокоэффективным методом.

Ключевые слова: лазерная хирургия, фонохирургия, заболевания гортани, СО

-лазер, длина волны, «синий» лазер, эксперимент,

характеристика ран.

Для цитирования: Кривопалов А.А., Коркмазов М.Ю., Шамкина П.А., Глущенко А.И., Панченко П.И. Оценка хирургического воздей-

ствия лазерного излучения на биологическую модель гортани. РМЖ. 2024;1:57–62.

ABSTRACT

Surgical effect of laser radiation on the larynx biological model

A.A. Krivopalov

1,2

, M.Yu. Korkmazov

, P.A. Shamkina

, A.I. Glushchenko

, P.I. Panchenko

St. Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, St. Petersburg

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg

South Ural State Medical University, Chelyabinsk

Background: one of the most commonly used technologies in otorhinolaryngology is the highly coherent monochromatic laser system of

various intensities. To date, there are isolated reports in the national and foreign medical literature describing the photobiological effects of

high-energy radiation with different wavelengths on a biological model.

Aim: to increase the effectiveness of surgical aids for laryngeal disorders with high-energy lasers of 445 nm and 10600 nm wavelengths with

the most optimal physical parameters selected in the study on a biological model.

Patients and Methods: as an experimental model, 9 laryngeal parts of small cattle (sheep) seized in the first hours after the killing were used.

A CO

laser of 4.0 W to 5.0 W and a 445 nm blue laser of 6.0 W to 8.0 W and were used. During the study, a visual assessment of the damage

was conducted, as well as a macroscopic and microscopic study concerning the high-energy radiation effects on the laryngeal tissue.

Results: when visually assessing tissue damage to macroscopic specimens, the following parameters were assessed: shape, extent, defect

width and depth, cut uniformity, and the carbonizate presence. The studied lasers showed satisfactory results, with the exception of the

blue laser in the mode: 6.0 W, 10–20 ms pulse, 150 ms pause. The formation of carbonizate was not observed during continuous exposure

to the tissue for 10 seconds. It was noted that the tissue ischemia area decreased with an increase in the pulse pause and a decrease in the

exposure depth. Thus, at a power of 4.0 W, the destruction zone was 337 microns, and at 5.0 W — 491 microns with the same pause and depth

indicators. Histology has confirmed that when working with the 445 nm laser, a relatively short destruction zone is formed with a necrosis

zone adjacent to it.

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

ВВедение

Интерес к медицинскому применению лазерных техно-

логий не ослабевает с тех пор, как T Maiman в 1960 г со-

брал первый работающий лазер — преобразователь энер-

гии фотонов в узконаправленное излучение [1] В 1962 г

L Goldman интегрировал лазерную технологию в клиниче-

скую практику дерматологии, а в 1968 г GJ Jako внедрил

использование СО

-лазера в хирургию доброкачественных

новообразований гортани [2]

Первым при хирургическом лечении заболеваний

ЛОР-органов стал генератор фотонов с активной средой

на углекислом газе, высокоэнергетический аппарат с дли-

ной волны 10 600 нм Начало применения аппаратов, ге-

нерирующих электромагнитное излучение в различных

когерентных оптических диапазонах, по праву стало эпо-

хальным — произошло значительное качественное повы-

шение хирургического пособия при заболеваниях ЛОР-

органов За счет незначительной альтерации тканей и низкой

проникающей способности в ткани когерентные длинновол-

новые оптические излучения и по сегодняшний день счита-

ются «золотым стандартом» в хирургии гортани Со времени

появления первых углекислотных лазерных аппаратов шло

постоянное их усовершенствование, появились установки

с широкой линейкой физических характеристик [3–5] Так,

например, появились аппараты, обладающие коротковолно-

вым излучением (415–455 нм) синего спектра Коротковол-

новое излучение характеризуется высокой частотой и боль-

шим коэффициентом рассеяния в ткани, что обеспечивает

высокий гемостатический эффект Поэтому лазерный аппа-

рат с длиной волны 445 нм обладает большими перспектива-

ми по применению в хорошо кровоснабжаемых тканях ЛОР-

органов, в частности для хирургического лечения хрониче-

ских стенозов и новообразований гортани [6]

На сегодняшний день в медицинской литературе пред-

ставлены единичные сообщения, посвященные описанию

фотобиологических эффектов высокоэнергетического воз-

действия излучения с длиной волны 445 и 810 нм на биоло-

гическую модель [7, 8] Однако данных об оценке воздей-

ствия «синего» лазера по отношению к углекислотному нет,

поэтому существует потребность в проведении собствен-

ных исследований

Цель исследования: повысить эффективность хирурги-

ческого пособия при заболеваниях гортани высокоэнерге-

тическими лазерами с длиной волны 445 и 10 600 нм с оп-

тимальными физическими параметрами, подобранными

в эксперименте на биологической модели

Материал и Методы

В качестве экспериментальной модели использованы

изъятые в первые часы с момента умерщвления 9 гор-

таней мелкого рогатого скота (барана) Такой короткий

промежуток времени позволил считать оптические свой-

ства биоткани максимально приближенными к прижизнен-

ным

Методика исследования заключалась в наблюдении

воздействия высокоэнергетического излучения на био-

логическую модель в условиях, близких к хирургической

операционной, с последующей оценкой макроскопической

и микроскопической картины

Источниками лазерного излучения послужили СО

-ла-

зер (Lumenis SuperPulse) и «синий» оптоволоконный лазер

(TruBlue) Перед началом исследования был проведен поиск

публикаций, направленных на выявление наиболее часто

используемых режимов для фонохирургии [9–13] Таким

образом были выбраны исследуемые режимы СО

- и «си-

него» лазеров (табл 1, 2)

Гортанокомплекс мелкого рогатого скота нагревали

в физиологическом растворе до 36,6–36,9 °С и разме-

щали на демонстрационном штативе, моделирующем

положение гортани при прямой опорной ларингоскопии

(рис 1) Устанавливали операционный микроскоп Carl Zeiss

совместно с СО

-лазером (Lumenis SuperPulse) для воздей-

Conclusion: the use of the CO

laser of 4.0 W to 5.0 W and a 445 nm blue laser of 6.0 W to 8.0 W in the surgical treatment of laryngeal

disorders can be a highly effective method.

Keywords: laser surgery, phonosurgery, laryngeal disorders, CO

laser, wavelength, blue laser, experiment, wound assessment.

For citation: Krivopalov A.A., Korkmazov M.Yu., Shamkina P.A., Glushchenko A.I., Panchenko P.I. Surgical effect of laser radiation on the

larynx biological model. RMJ. 2024;1:57–62.

Таблица 1. Параметры настройки СО

-лазера

Длина волны, нм Мощность, Вт Пауза, мс Глубина, мм

10 600 4,0 50 2

10 600 4,0 50 3

10 600 4,0 100 2

10 600 4,0 100 3

10 600 4,5 50 2

10 600 4,5 50 3

10 600 4,5 100 2

10 600 4,5 100 3

10 600 5,0 50 2

10 600 5,0 50 3

10 600 5,0 100 2

10 600 5,0 100 3

Таблица 2. Параметры настройки «синего» лазера

Длина волны, нм Мощность, Вт Импульс, мс Пауза, мс

445 6,0 10 150

445 6,0 20 150

445 7,0 10 150

445 7,0 20 150

445 8,0 10 150

445 8,0 20 150

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 76 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
10.10.20268 Мб0Книга_4693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf