Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

дил как за счет передачи больных МВ из детского Центра,

так и за счет выявления не диагностированного ранее МВ

у пациентов уже во взрослом возрасте Наибольшие тем-

пы прироста пациентов наблюдались в 2018 г (+10 паци-

ентов), 2019 г (+8 пациентов) и 2020 г (+8 пациентов)

При оценке динамики возрастной структуры по годам от-

мечен неуклонный рост среднего возраста взрослых па-

циентов с 26,78±1,71 года в 2016 г до 31,33±1,33 года

в 2021 г Необходимо отметить, что выросла также медиа-

на возраста пациентов с 24 до 29 лет в те же годы Надо от-

метить, что 2 пациента были пенсионного возраста 62 и 64

лет Среди исследованных больных мужчины составляли

55% (n=30), женщины — 45% (n=24)

Большинству пациентов диагноз был установлен в дет-

ском возрасте: средний возраст установления диагноза со-

ставил 11 лет, медиана — 8,69 года В группе «тяжелых» му-

таций средний возраст выявления заболевания был меньше

и составил 3,44 года, в то время как в группе «мягких» му-

таций — 11,58 года Также обращает на себя внимание зна-

чительный разброс возраста выявления заболевания от 0

до 39,6–43 лет в обеих исследуемых группах Однако воз-

раст верификации диагноза достоверно отличался в груп-

пах с «тяжелыми» и «мягкими» мутациями

Наиболее стабильной по численности была группа па-

циентов в возрасте 18–23 лет, другие диапазоны возрас-

тов демонстрировали увеличение численности пациентов

ежегодно, особенно группа пациентов в возрасте от 42

лет При анализе динамики возрастной структуры по годам

(рис 1) отмечено увеличение возраста пациентов большин-

ства наблюдаемых групп Так, в 2016 г наблюдалась группа

пациентов 18–29 лет, к 2021 г возраст увеличился и со-

ставил 18–35 лет Таким образом, несмотря на ежегодный

прирост пациентов за счет перехода из детской сети (млад-

ший пациент выборок сохраняется в возрастном диапазоне

18–19 лет), ежегодно пропорционально растет и основной

пул взрослых пациентов 22–32 лет

Это нарастание числа взрослых больных доказывает

улучшение оказания медицинской помощи больным МВ,

что ведет к повышению их выживаемости (увеличение чис-

ла перешедших из детской сети во взрослую), и улучшение

диагностики — повышение верификации МВ во взрослом

возрасте

Нутритивный статус исследуемых пациентов не под-

вергся убедительным изменениям: медиана значений ИМТ

(кг/м

) оставалась примерно одинаковой за период наблю-

дения: 20,71 (2016 г), 18,1 (2017 г), 19,45 (2018 г), 19,60

(2019 г), 19,67 (2020 г), 20,23 (2021 г)

В группе пациентов с «мягким» генотипом за время

наблюдения сохранялся более высокий ИМТ (кг/м

), чем

в группе с «тяжелыми» мутациями: в 2016 г 21,14±3,55

против 19,28±3,13 (p=0,163); в 2017 г 21,27±3,43 против

18,31±2,05 соответственно (p=0,123); в 2018 г 21,17±4,00

против 18,80±2,12 соответственно (p=0,025); в 2019 г

21,01±4,20 против 18,55±2,53 соответственно (p=0,049);

в 2020 г 20,94±4,12 против 18,41±2,15 (p=0,050) Таким

образом, за последние 3 года ИМТ существенно различал-

ся в двух группах Пациенты с «мягкими» мутациями име-

ли достоверно более высокий ИМТ (в среднем на 2 кг/м

)

во все года наблюдения, чем пациенты с «тяжелыми» мута-

циями (рис 2)

При оценке респираторной функции по показателю

ОФВ

отмечено прогрессивное уменьшение среднего пока-

зателя с 58,09% (2018 г) до 53,91% (2021 г) для всех паци-

ентов вне зависимости от генотипа В то время как среднее

значение показателя форсированной жизненной емкости

легких (ФЖЕЛ) изменилось менее значительно — с 75,02%

(2018 г) до 72,24% (2021 г) (см таблицу)

Генотип оказывает влияние на выживаемость пациентов:

наблюдается рост количества пациентов с «мягкими» мута-

циями в возрастных группах 24–29 лет и 30–35 лет, в то вре-

мя как в группе «тяжелых» мутаций происходит снижение

количества пациентов: с 14 в группе 24–29 лет до 0 в группе

старше 39 лет Также в группе «мягких» мутаций средний

возраст взрослых пациентов оказался выше — 31,6 года

против 28,3 года в группе «тяжелых» мутаций

Мониторинг динамики микрофлоры за исследуемый

период показал ведущую роль хронической колониза-

ции Pseudomonas aeruginosa (50,0–54,1% пациентов)

Анализ интермиттирующей синегнойной инфекции по-

казал постепенное ее снижение с 16,6 до 8,3%, что харак-

терно для взрослых пациентов с МВ Необходимо отме-

2016 2017 2018 2019 2020 2021

Возраст пациентов, лет

18–23 24–29 30–35 36–41 42 и более

15 16

Годы

Рис. 1. Количество пациентов в возрастных группах

взрослых больных МВ по годам

«Мягкий» генотип «Тяжелый» генотип

ИМТ, кг/м

2016 2017 2018 2019 2020 2021

Годы

Рис. 2. Влияние тяжести генотипа на ИМТ взрослых

пациентов с МВ

Таблица. Показатели функции внешнего дыхания взрос-

лых пациентов с МВ в 2016–2021 гг., % от должного,

M±SD

Показатель 2016 2018 2020 2021

ОФВ

58,09±4,83 55,31±4,48 54,82±4,45 53,91±4,44

ФЖЕЛ 75,02±3,76 72,83±3,90 74,82±3,59 72,24±3,48

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

тить, что за последние 5 лет увеличилась выявлеяемость

A. xylosoxidans с 16,6 до 37,5% Общая доля неферменти-

рующих грамотрицательных бактерий из всех выделен-

ных изолятов составила 49,9% Доля Achromobacter spp

составила 9,8%, что является самым высоким показателем

в сравнении с другими регионами РФ Согласно данным

литературы распространенность A. xylosoxidans среди па-

циентов с МВ в последние годы во всем мире увеличива-

ется

 Доля выявления Burkholderia spp была меньше и со-

ставила максимально 16,6%, а доля выявления MRSA была

одинакова у всех на протяжении наблюдения, возбудитель

стабильно высевался у 8,3% пациентов

Большая часть пациентов с хроническим инфициро-

ванием P. aeruginosa mucoid и A. xylosoxidans имели «тя-

желый» генотип (71,4 и 64,2% соответственно), в то время

как пациенты с немукоидным штаммом P. aeruginosa име-

ли «тяжелый» генотип только в 37,5% случаев, что досто-

верно ниже, чем в других двух группах (p<0,05)

Прогрессия применения антибиотиков может быть

одним из факторов, повышающих персистенцию рези-

стентных микроорганизмов Для оценки региональных

особенностей проведен анализ чувствительности изолятов

синегнойной инфекции и A. xylosoxidans к тобрамицину

и карбапенемам соответственно Тобрамицин является

стандартным антисепдомональным антибиотиком, но его

эффективность снижается из-за ограниченной проница-

емости биопленки Значительная доля (90,8%) штаммов

P. aeruginosa оказалась чувствительной к тобрамицину

Мукоидные штаммы P. aeruginosa показали меньшую чув-

ствительность, чем немукоидные, однако оказались в 86,7%

случаев чувствительны к тобрамицину

При сравнительном анализе чувствительность

A. xylosoxidans к карбапенемам в период 2016–2018 гг

была на уровне 50–53,8%, но в последующих 2019 и 2020 гг

значительно снизилась до 37,5 и 30,7% соответственно

Группа резистентного штамма быстрее теряла уровень

ОФВ

(p<0,05) ежегодно в течение 6 лет в сравнении с груп-

пой чувствительного штамма [13]

Назначаемая согласно клиническим рекомендаци-

ям многокомпонентная терапия МВ обусловила значи-

тельное продление и повышение качества жизни больных,

что привело к увеличению количества взрослых пациентов

В настоящее время микробное поражение дыхательной

системы в основном определяет тяжесть течения заболе-

вания Современная антибактериальная терапия меняет

как статус пациента, так и характер микробиома хрониче-

ского воспаления в легких, что заставляет оперативно про-

водить мониторинг микробиома и его чувствительности

к антибиотикам, динамики микробного процесса в легких

и модифицировать терапию

В литературе подчеркивается, что во всем мире у боль-

ных МВ в последние годы особую значимость приобретает

A. xylosoxidans

. В 2020 г, по данным Регистра, частота вы-

явления этой инфекции у взрослых достигла 14,6% Среди

наших наблюдаемых пациентов выявление A. xylosoxidans

возросло с 9,8 до 20%

Несмотря на значимо более позднее (в среднем на 14

лет) установление диагноза и начало терапии, продолжи-

тельность жизни пациентов с «мягким» генотипом оказа-

лась выше, чем с «тяжелым» У больных МВ с «мягкими»

European Cystic Fibrosis Society ECFS patient registry annual data report (Electronic resource) URL: https://wwwecfseu/sites/default/files/ECFSPR_Report_2020 _v10 (access

date: 02022024)

мутациями отмечался более высокий нутритивный статус

и не регистрировалось достоверного снижения ОФВ

в ди-

намике Функциональные нарушения у больных с «тяжелым»

генотипом прогрессировали вплоть до крайне тяжелой ды-

хательной недостаточности Полученные результаты согла-

суются с данными литературы [4] Отмеченный в иссле-

довании двукратный рост инфицирования A. xylosoxidans

сопровождался снижением чувствительности возбудителя

к карбапенемам

заключение

Изучение особенностей генотипов взрослых па-

циентов с МВ и выявление корреляции клинических

и функциональных показателей в зависимости от спек-

тра патогенной микрофлоры у различных по аллель-

ным вариантам генотипов в исследуемых группах дадут

возможность совершенствовать терапевтические и са-

нитарно-эпидемиологические меры для снижения об-

семенения больных и повышения продолжительности

и качества их жизни Мониторинг антибиотикоустойчи-

вости клинически значимых неферментирующих грам-

отрицательных бактерий поможет оптимизировать схе-

мы противомикробной терапии

Литература

1. Castellani C., Assael B.M. Cystic fibrosis: a clinical view. Cell Mol Life Sci.

2017;74(1):129–140. DOI: 10.1007/s00018-016-2393-9.

2. Каширская Н.Ю., Капранова Н.И., Кондратьева Е.И., Муковисцидоз. Изд. 2-е.,

перераб. идоп. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М»; 2021. [Kashirskaya N.Yu., Kapranova

N.I., Kondratyeva E.I., Cystic fibrosis. 2

edition, revised and expanded. M.: ID

"MEDPRACTIKA-M"; 2021 (in Russ.)].

3. Marson F.A.L., Bertuzzo C.S., R ibeiro J.D. Classif ication of CFTR mutation classes.

Lancet Respir Med. 2016;4(8):e37–e38. DOI: 10.1016/S2213-2600(16)30188-6.

4. Bareil C., Bergougnoux A. CFTR gene variants, epidemiology and molecular

pathology. Arch Pediatr. 2020;27:eS8-eS12. DOI: 10.1016/S0929-693X(20)30044-0.

5. Castellani C., Cuppens H., Macek M.Jr. et al. Consensus on the use and interpretation

of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros. 2008;7(3):179–196.

DOI: 10.1016/j.jcf.2008.03. 00 9.

6. Sosnay P.R., Siklosi K.R., Van Goor F. et al. Defining the disease liability of variants

in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene. Nat Genet. 2013;

45(10):1160–1167. DOI: 10.1038/ng.2745.

7. Kerem E., Kerem B. Genot ype-phenotype correlations in cystic fibrosis. Pediatr

Pulmonol. 1996;22(6):387–395. DOI: 10.1002/(SICI)1099-0496(199612)22:6<387::AID-

PPUL7>3.0.CO;2-G.

8. Ratchford T.L., Teckman J.H., Patel D.R. Gastrointestinal pathophysiology and

nutrition in cystic fibrosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;12(9):853–862. DOI:

10.1080/17474124. 2018.1502663.

9. Шадри на В.В., Воронкова А. Ю., Ст аринова М.А. идр. Вли яние возрас та иге ноти-

па нафункцию легких удетей смуковисцидозом. Пульмонология. 2021;31(2):159–

166. [Shadrina V.V., Voronkova A.Yu., Starinova M.A. et al. The influence of age and

genoty pe on lung func tion in child ren with cyst ic fibrosis. Pu lmonology. 2021;31(2):159–

166 (in Russ.)]. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-2-159-166.

10. Stoltz D.A., Meyerholz D.K., Welsh M.J. Origins of cystic fibrosis lung disease. N

Engl J Med. 2015;372(4):351–362. DOI: 10.1056/NEJMra1300109.

11. Регистр пациентов с муковисцидозом в Российской Федерации. 2020 год.

Под ред. Е.И. Кондратьевой, С.А. Красовского, М.А. Стариновой и др. М.: ИД

«МЕДПРАКТИКА-М»; 2022. [Register of patients with cystic fibrosis in the Russian

Federation. 2020 Ed. E.I. Kondratyeva, S.A. Krasovsky, M.A. Starinova et al. M.:

Publishing House "MEDPRACTIKA-M"; 2022 (in Russ.)].

12. Zielenski J. Genotype and phenotype in cystic fibrosis. Respiration. 2000;67(2):117–

133. DOI: 10.1159/000029497.

13. Титова О.Н., Махмутова В.Р., Гембицкая Т.Е. идр. Влияние генотипа ими-

крофлоры дыхательных путей на функцию легких и ну тритивный статус

взрослых больных муковисцидозом придлительном наблюдении. Пульмоно-

логия. 2023;33(3):366–373. [Titova O.N., Makhmutova V.R., Gembitskaya T.E. et al.

The influence of genotype and microf lora of the respiratory tract on lung function

and nutritional status of adult patients with cystic fibrosis during long-term

observation. Pulmonology. 2023;33(3):366–373 (in Russ.)]. DOI: 10.18093/0869-

0189-2023-33-3-366 -373.

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

Структура нозологий при ограниченных

поражениях легких у пациентов без ВИЧ-инфекции

Д.м.н. Т.Е. Тюлькова, Д.М. Кутузова, к.м.н. В.В. Тинькова

ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Мин здрава России, Москва

РЕЗЮМЕ

Введение: отсутствие верификации этиологического фактора при ограниченных изменениях в легких является общей проблемой

в медицине и требует проведения инвазивных процедур.

Цель исследования: описать структуру ограниченного поражения легких у пациентов без ВИЧ-инфекции и осо бенности диффе-

ренциальной диагностики.

Материал и методы: проведено ретроспективное наблюдательное исследование с участием 798 пациентов старше 18 лет

без ВИЧ-инфекции с объемом поражения легочной ткани 1–2 сегмента. Для анализа использовалась информация, полученная на ди-

агностическом этапе при первом обращении к фтизиатру. Оценка клинико-рентгенологической динамики проведена через 2 мес.

приема комбинации противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола.

Результаты исследования: положительная клинико-рентгенологическая динамика отмечена у 654 (81,9%), отрицательная или от-

сутствие какой-либо динамики — у 144 (18,1%) из 798 пациентов. В 121 (84%) из 144 случаев проведена уточняющая диагностика

с применением инвазивных методов, по результатам которой туберкулез с лекарственной устойчивостью возбудителя верифи-

цирован в 26 (21,5%) случаях, другие заболевания — в 95 (78,5%) случаях из 121. Туберкулез диагностирован у 680 (85,2%) из 798

пациентов, отсутствие его подтверждено у 95 (11,9%) из 798, а у 23 (2,9%) из 798 возможно наличие как туберкулеза (расчетные

4–5%), так и другой патологии. В структуре патологий нетуберкулезной этиологии существенное место занимали онкологиче-

ские заболевания, на долю которых пришлось 42,1%.

Заключение: среди пациентов, имеющих ограниченные поражения легких, туберкулез диагностирован в 88,1% случаев, другая па-

тология — в 11,9%. В структуре патологий нетуберкулезной этиологии существенное место занимали онкологические заболе-

вания. Для своевременного оказания медицинской помощи пациентам необходимо применение инвазивных методов диагностики,

позволяющих получить диагностический материал для этиологической или морфологической верификации процесса.

Ключевые слова: ограниченное поражение легочной ткани, туберкулез, диагностика и верификация диагноза, патология нетубер-

кулезной этиологии, саркоидоз, микобактериоз, онкопатология.

Для цитирования: Тюлькова Т.Е., Кутузова Д.М., Тинькова В.В. Структура нозологий при ограниченных поражениях легких у паци-

ентов без ВИЧ-инфекции. РМЖ. 2024;1:12–15.

ABSTRACT

Nosologic structure of restrictive lung disease in patients without HIV

T.E. Tyulkova, D.M. Kutuzova, V.V. Tinkova

National Medical Research Center of Phtysiopulmonology, Moscow

Background: in the absence of the etiological factor verification with restricted changes in the lungs is a common problem in medicine and

requires invasive procedures.

Aim: to describe the nosologic structure registered in restrictive lung disease in patients without HIV and the patterns of their differential

diagnosis.

Patients and Methods: a retrospective follow-up study of 798 patients over 18 years old without HIV with a lung tissue lesion size within

1–2 segments was conducted. Obtained information at the diagnostic stage during the first phthisiologist visit was used for the analysis.

The assessment of clinical and radiological changes was conducted 2 months after taking a combination of antitubercular drugs: isoniazid,

rifampicin, pyrazinamide, ethambutol.

Results: positive clinical and radiological changes were noted in 654 (81.9%) of 798 patients, while negative or no changes — in 144 (18.1%)

of 798 patients. In 121 (84%) out of 144 cases, a diagnostic clarification using invasive methods was conducted, according to the results

of which drug-resistant tuberculosis was verified in 26 (21,5%) out of 121 cases, other diseases — in 95 (11,9%) out of 121 cases. Thus,

tuberculosis was diagnosed in 680 (85.2%) of 798 patients, its absence was confirmed in 95 (11.9%) of 798, and 23 (2.9%) of 798 might have

both tuberculosis (estimated 4–5%) and other pathology. In the structure of pathologies of non-tuberculosis etiology, oncological diseases

occupied a significant place, accounting for 42.1%.

Conclusion: among patients with restrictive lung disease, tuberculosis was diagnosed in 88.1% of cases, other pathology — in 11.9%. In the

structure of pathologies of non-tuberculosis etiology, oncological diseases occupied a significant place. To provide timely medical care to

patients, it is necessary to use invasive diagnostic methods to obtain diagnostic material for etiological or morphological verification of the

process.

Keywords: restrictive lung disease, tuberculosis, diagnostic clarification, pathology of non-tuberculosis etiology, mycobacteriosis,

oncopathology.

For citation: Tyulkova T.E., Kutuzova D.M., Tinkova V.V. Nosologic structure of restrictive lung disease in patients without HIV. RMJ.

2024;1:12–15.

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

ВВедение

Ограниченное поражение легких характеризуется нали-

чием немногочисленных очагов, расположенных на огра-

ниченном участке одного или обоих легких в пределах 1–2

сегментов

 Среди заболеваний с такими проявлениями

встречаются различные формы туберкулеза легких и нету-

беркулезного микобактериоза, саркоидоз с ограниченным

поражением, гамартома легкого, киста легкого, перифе-

рический рак легкого, одиночные метастазы, поствоспали-

тельный фиброз, неспецифический бронхиолит, бронхоце-

ле, бронхопневмония, локальные бронхоэктазы, васкулиты

(редко), ревматоидные узелки как проявление системности

при ревматоидном артрите, порок развития легкого, секве-

страция легкого, инкапсулированная форма альвеококкоза

и др [1, 2] Нередко пациенты с ограниченным поражением

легких оказываются в противотуберкулезных диспансерах

в силу стереотипного мышления врача, стигм и пренебре-

жения нормативными актами, определяющими тактику

врача на диагностическом этапе [3, 4] Учитывая, что зара-

жение ВИЧ является наиболее мощным фактором, пред-

располагающим к инфицированию микобактериями ту-

беркулеза, повышая заболеваемость туберкулезом в 20 раз

при сравнении с общей популяцией [5], нам представилось

интересным изучить структуру патологий у пациентов

при отрицательном ВИЧ-статусе

Цель исследования: описать структуру ограниченного

поражения легких у пациентов без ВИЧ-инфекции и осо-

бенности дифференциальной диагностики

Материал и Методы

Проведено ретроспективное наблюдательное исследо-

вание с участием 798 пациентов старше 18 лет без ВИЧ-

инфекции с туберкулезом легких, не подтвержденным бак-

териовыделением, получавших лечение по поводу лекар-

ственно-чувствительного туберкулеза в 2021 г в противоту-

беркулезных диспансерах субъектов Российской Федерации

Проанализированы истории болезни пациентов с поражени-

ем легочной ткани в пределах 1–2 сегментов Их данные, по-

лученные на диагностическом этапе при первом обращении

к фтизиатру, вносились в базу [6], включающую 139 пара-

метров: жалобы, которые были структурированы по принад-

лежности к синдрому интоксикации (снижение массы тела,

утомляемость при выполнении повседневной нагрузки,

повышение температуры и т д) и респираторному синдро-

му (кашель и его длительность, одышка и т д); антропом-

етрические и демографические параметры (пол, возраст,

массу тела, рост, индекс массы тела; регион проживания,

социальный статус, группа риска, длительность заболе-

вания до выявления и метод выявления, наличие вредных

факторов, установленные контакты и их варианты, инфор-

мация о пребывании в местах лишения свободы, давность

проведения флюорографического обследования, результа-

ты микробиологического (микроскопические и культураль-

ные методы), молекулярно-генетического исследования, со-

путствующие патологии, проведение инвазивных процедур

(фибробронхоскопия (ФБС) и/или оперативные вмешатель-

ства с результатами гистоморфологического обследования

при наличии); результаты общего анализа крови с лейко-

формулой Оценка клинико-рентгенологической динамики

Приказ Мин здрава России от 21 марта 2003 г № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (Электронный ресурс) URL:

https://normativkonturru/document?moduleId=1&documentId=156610&ysclid=lt8d02uo63537800037 (дата обращения: 31012024)

проведена через 2 мес приема комбинации противотубер-

кулезных препаратов (ПТП): изониазида, риф ампицина, пи-

разинамида, этамбутола

Критерии невключения в исследование: возраст млад-

ше 18 лет, наличие ВИЧ-инфекции

Материалы обработаны с использованием методов опи-

сательной статистики

результаты и обсуждение

В ходе исследования установлено, что через 2 мес при-

ема ПТП положительная клинико-рентгенологическая ди-

намика отмечена у 654 (81,9%), отрицательная или ее от-

сутствие — у 144 (18,1%) из 798 пациентов

В последнем случае всем пациентам была предложена

и проведена (в 121 (84%) из 144 случаев) уточняющая диа-

гностика с применением инвазивных методов, по резуль-

татам которой был верифицирован диагноз (см таблицу)

Информация об использовании уточняющих методов диа-

гностики с применением инвазивных процедур отсутство-

вала у 23 (16%) из 144 пациентов

Среди лиц с отрицательной клинико-рентгенологиче-

ской динамикой или сохранением изменений без какой-

либо динамики регистрировался туберкулез с лекарствен-

ной устойчивостью возбудителя у каждого пятого, дру-

гие заболевания — в 95 (78,5%) случаях Наиболее часто

(в 42,1% случаев) верифицировали онкологические забо-

левания, реже (14,9%) — саркоидоз при помощи гистомор-

фологических методов Микобактериоз (в 6,6% случаев)

удалось установить при исследовании респираторного ма-

териала, полученного преимущественно при выполнении

ФБС с проведением бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) при

помощи культуральных и молекулярно-генетических мето-

дов Среди других заболеваний в единичных случаях реги-

стрировали интерстициальные заболевания легких, аспер-

гиллез, что соответствовало данным литературы [7] Таким

образом, показано, что у 95 (11,9%) из 798 больных вери-

фицирована иная патология, не требующая наблюдения

у фтизиатра и без ограничительных мероприятий в быту

и профессиональной деятельности (рис 1)

Особого внимания требовали 23 (2,3%) пациента

из 798 ввиду сохранения у них рентгенологических изме-

нений без динамики в течение 2 мес на фоне противоту-

Таблица. Структура патологий, регистрируемых у пациен-

тов с отрицательной клинико-рентгенологической дина-

микой или ее отсутствием (n=121)

Выявленная

патология

Частота встречаемости

патологии, n (%)

Онкопатология 51 (42,1)

Саркоидоз 18 (14,9)

Микобактериоз 8 (6,6)

Другие заболевания 18 (14,9)

Туберкулез с лекарственной устойчи-

востью возбудителя

26 (21,5)

Всего 121 (100)

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

беркулезной терапии Это могло быть связано с наличием

возбудителя туберкулеза, не отреагировавшего на терапию

лекарственно-чувствительного туберкулеза в силу свое-

го состояния — дормантности, при которой микобакте-

рии фенотипически невосприимчивы к проводимой тера-

пии [8] и которая наблюдается у «рентген-положительных

лиц» или резистентности Mycobacterium tuberculosis к ПТП

основного ряда В связи с этим при сохранении рентгено-

логической картины в течение 2 мес и при отсутствии кли-

нической симптоматики необходимо продолжить наблю-

Приказ Мин здрава России от 27 апреля 2021 г № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации опреде-

ленных групп взрослого населения (Электронный ресурс) URL: https://normativkonturru/document?moduleId=1&documentId=455086&ysclid=lt8bub1p6671482879 (дата

обращения: 07022024)

дение пациентов у фтизиатра в течение 6 мес без лечения

с последующим контролем 2 раза в год в общей лечебной

сети

 Исходя из данных, приведенных выше, такая ситуация

возможна у 4–5 из 23 больных Вместе с тем следует на-

стойчиво искать причины ограниченного поражения легких

и дифференцировать с другими заболеваниями, особенно

при появлении какой-либо симптоматики, так как отсро-

ченная диагностика онкологических заболеваний способна

привести к прогрессированию процесса Общая числен-

ность больных туберкулезом составила 703 (88,1%) из 789

798

144

654

121

95 пациентов, у которых верифицировали

нетуберкулезную патологию

703 пациента с туберкулезом легких

Рис. 1. Схема распределения пациентов с ограниченным поражением легочной ткани через 2 мес. приема ПТП.

Голубым цветом отмечены случаи диагностированного туберкулеза, зеленым — другой патологии (нетуберкулезной этиологии)

Мокрота

и/или индуцированная

мокрота, и/или ФБС с БАЛ

КУМ — кислотоустойчивые микроорганизмы, МБТ — Mycobacterium tuberculosis, НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

На рентгенограмме

выявлены ограниченные

изменения в пределах

1–2 сегментов

при профилактическом

осмотре

Консультация

терапевта

Рентгенограмма,

КТ

Общий анализ крови,

общий анализ мочи

Контроль

рентгенограммы/КТ

Динамика

рассасывания

Отсутствие

динамики

рассасывания

Не требует

наблюдения

Консультация

фтизиатра

КУМ методом

Циль — Нильсена,

ДНК МБТ в мокроте

Сбор анамнеза,

анализ рентгенограммы

и/или КТ

Прием

антибактериальных

препаратов

При анализе

рентгенограммы

или КТ выявлено:

Проба с аллергеном

туберкулезным

рекомбинантным / T-SPOT

наличие

очагов отсева

(1)

ровные контуры

фокуса

(2)

наличие

деструкции

(3)

отрицательная

(4)

положительная

(5)

Определение

КУМ, МБТ,

ДНК МБТ (6)

Определение

КУМ, НТМБ

(7)

Определение

грибов

(8)

Туберкулез

1 +3 +5 +6

Микобактериоз

1 +3 +7 (при наличии

рентгенпризнаков иммуно-

компрометации легочной ткани)

Онкопроцесс

2, 4/5

Другое

8 и другие рентгенологические

признаки, требующие консультации

других специалистов

Рис. 2. Схема обследования пациента при выявлении ограниченных изменений на рентгенограмме

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

Учитывая реалии современного мира после пандемии

[9, 10], регистрацию инапперцептного течения туберку-

леза [11], предложена модификация алгоритма действий

врача для дифференциальной диагностики ограниченных

поражений легких [12]

Основная роль при проведении скрининга с целью ран-

него выявления туберкулеза отводится общей лечебной

сети [4] При наличии патологических признаков, в том чис-

ле в виде ограниченного поражения легочной ткани, тера-

певт рекомендует дообследование с клиническим анализом

крови и лучевыми методами, отдавая предпочтение ком-

пьютерной томографии органов грудной клетки При не-

обходимости пациент должен быть направлен к фтизиатру,

который проводит комплекс диагностических меропри-

ятий, в том числе с использованием инвазивных методик

(ФБС и БАЛ), особенно при отсутствии мокроты для эти-

ологической диагностики инфекционной патологии

(в том числе туберкулеза и микобактериоза)

Согласно нормативным документам, при отсутствии

этиологического подтверждения туберкулеза и наличии ха-

рактерной клинико-рентгенологической картины рекомен-

довано направление пациентов на консультацию в туберку-

лезную больницу или фтизиопульмонологический центр,

включая центры федерального значения

, для проведения

современных, в том числе инвазивных, методов диагно-

стики Далее диагностический материал (жидкость БАЛ,

биоптат или операционная ткань) может быть исследован

при помощи микробиологических, молекулярно-генетиче-

ских, цитологических, гистоморфологических и иммуно-

гистохимических методов Проведение инвазивных мето-

дов является одной из обязательных процедур

4,5

не только

во фтизиатрии, но и в других дисциплинах По данным ли-

тературы, ФБС позволяет получить информативный био-

логический материал для верификации онкопатологии

в 77,5% случаев и оказывает решающее значение в опреде-

лении тактики ведения пациента в 84,6–100% случаев [13]

При отрицательных результатах бронхоскопии в ряде слу-

чаев проводится трансторакальная пункция, позволяющая

получить материал для гистоморфологического исследо-

вания [14] Применение технологии 3D-моделирования ор-

ганов грудной клетки позволяет повысить эффективность

диагностических инвазивных манипуляций (в том числе

ФБС с биопсией) во фтизиопульмонологии и существенно

снизить риск развития нежелательных явлений [15]

заключение

Таким образом, среди пациентов, имеющих ограничен-

ные поражения легких, туберкулез диагностирован в 88,1%

случаев, другая патология — в 11,9% В структуре патологий

нетуберкулезной этиологии существенное место занимали

онкологические заболевания (42,1%) Для своевременно-

го оказания медицинской помощи пациентам необходимо

применение инвазивных методов диагностики, позволяю-

щих получить диагностический материал для этиологиче-

ской или морфологической верификации процесса

Приказ Мин здрава России от 15 ноября 2012 г № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» (с изм и доп) п 13–15 (Элек-

тронный ресурс) URL: https://normativkonturru/document?moduleId=1&documentId=450589&ysclid=lt8cqwp749349995844 (дата обращения: 20022024)

Клинические рекомендации Туберкулез у взрослых 2022 (Электронный ресурс) URL: https://crminzdravgovru/schema/16_2?ysclid=lt79wh3nr1685682536 (дата обра-

щения: 28022024)

Клинические рекомендации Злокачественное новообразование бронхов и легкого 2022 (Электронный ресурс) URL: https://crminzdravgovru/schema/30_4?ysclid=lt79n

9j7s8525986494 (дата обращения: 29032024)

Благодарность

Авторы выражают благодарность противотуберкулезным учреждени-

ям Российской Федерации за сотрудничество

Литература

1. Ekeng B.E., Davies A.A., Osaigbovo I.I. et al. Pulmonary and Extrapulmonar y

Mani festations of Fun gal Infect ions Misdiag nosed as Tuberculosis: T he Need for Prompt

Diagnosis and Management. J Fungi (Basel). 2022;8(5):460. DOI: 10.3390/jof8050460.

2. Некрасова А.А., Плюх ликова Н.С., Ушаков Я.Д. Гамартома легкого. В кн: сб.

труд. конфер. «Молодежь, наука, медицина», Тверь, 19–20 апреля 2018 года. Т. 2.

Тверь: ГБОУ ВО Тверская ГМА. 2018:175–177. [Nekrasova A.A., Plyukhlikova N.S.,

Ushakov Ya.D. In the collection. proceedings conference: "Youth, science, medicine",

Tver, April 19–20, 2018. V. 2. Tver’: GBOU VO Tverskaya GMA. 2018:175–177 (in Russ.)].

3. Григорьев Ю.Г. Врачебные ошибки при заболеваниях бронхо-легочной систе-

мы в свете применения новых технологий. Клинический вестник ФМБЦ ИМ

А.И. Бурназяна. 2023;1:27–39. [Grigoriev Yu.G. Medica l errors in diseases of the

bronchopulmonary system in the light of the use of new technologies. A.I. Burnasyan

federal medical biophysical center clinical bulletin. 2023;1:27–39 (in Russ.)]. DOI:

10.33266/2782-6430-202 3-1-27-39.

4. Бородулина Е.А. Вопросы выявления туберкулеза в общеврачебной практи-

ке. Врач. 2023;34(2):5–10. [Borodulina E .A. Issues of tuberculosis detection in general

medica l practice. Vrach. 2 023;34(2):5–10 (in Ru ss.)]. DOI: 10.29296/25877305-2023-02-01.

5. Сергевнин В.И., Тукачева О.В. Проявления эпидемического процесса тубер-

кулеза среди ВИЧ-инфицированных в сравнении с общей популяцией населе-

ния. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2023;22(2):79–85. [Sergevnin V.I.,

Tukacheva O.V. Manifestations of the Epidemic Process of Tuberculosis among HIV-

infected in Comparison with the General Population. Epidemiology and Vaccinal

Prevention. 2023;22(2):79–85 (in Russ.)]. DOI: 10.31631/2073-30462023-22-2-79-85.

6. Тюлькова Т.Е., Кутузова Д.М., Хабибуллина Н.Ф., Луговкина Т.К. Определение

тактики ведения пациентов с ограниченными образованиями в легких. Свиде-

тельство о государственной регистрации базы данных RU 2021621556. Опублико-

вано 20.07.2021. [Tyul’ kova T.Ye., Kutuzova D.M., Khabibullina N.F., Lugovkina T.K.

Еtermi nation of tact ics for manag ing patients w ith limite d formations in t he lungs Cert ificate

of state registration of the database RU 2021621556. Published 07.20.2021 (in Russ.)].

7. Панова А.Е., Ловачева О.В., Грачева А.Н. идр. Особенности выявления грибов

рода Aspergillus ворганах дыхания убольных туберкулезом легких. Туберкулез

иболезни легких. 2022;100(12):33–38. [Panova A.E., Lovacheva O.V., Gracheva A.N.

et al. Specific Parameters of Detection of Fungi of the Genus Aspergillus in Respiratory

Organs of Pulmonary Tuberculosis Patients. Tuberculosis and Lung Diseases.

2022;100(12):33–38 (in Russ.)]. DOI: 10.21292/2075-1230-2022-100-12-33-38.

8. Raghunandanan S., Jose L., Kumar R.A. Dormant Mycobacterium tuberculosis

converts isoniazid to the active drug in a Wayne’s model of dormancy. J Antibiot

(Tokyo). 2018;71(11):939–949. DOI: 10.1038/s41429-018-0098-z.

9. Shariq M., Sheikh J.A., Quadir N. et al. COVID-19 and tuberculosis: the double

whammy of respiratory pathogens. Eur Respir Rev. 2022;31(164):210264. DOI:

10.1183/16000 617.02 64 -2021.

10. Swanepoel J., van der Zalm M.M., Preiser W. et al. SARS-CoV-2 infection and

pulmonary tuberculosis in children and adolescents: a case-control study. BMC Infect

Dis. 2023;23(1):442. DOI: 10.1186/s12879-023-08412-8.

11. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа;

2007. [Perelman M.I. Phthisiolog y. National guide. M.: GEOTAR-Media; 2007 (in Russ.)].

12. Тюлькова Т.Е., Тинькова В.В., Бу рыхин В.С. Схема обследования пациента

при выявлении ограниченных изменений на рентгенограмме. Патент на про-

мышленный образец RU 134250. Опубликовано 29.11.2022. [Tyul’kova T.Ye.,

Tin’kova V.V., Bur ykhin V.S. Patient examination scheme for detecting limited changes

on the rad iograph. Indust rial design patent RU 134250. Publ ished 11/29/2022 (in Russ.)].

13. Егенова Л.П., Галиева К.Б. Диагностика злокачественных новообразований

легких вклинике фтизиатрии. Фтизиопульмонология. 2016;1(27):24–27. [Egenova

L.P., Galieva K.B. Diagnosis of malignant neoplasms of the lungs in the clinic of

phthisiology. Phthisiopulmonology. 2016;1(27):24–27 (in Russ.)].

14. Кибрик Б.С., Евстифеев В.М. Трудности дифференциа льной диагностики

туберкулеза и инфильтративной формы бронхоа львеолярного рака легкого. Ту-

беркулез иболезни легких. 2011;88(2):19–22. [Kibrik B.S., Evstifeev V.M. Difficulties

of differential diagnosis of tuberculosis and infiltrative form of bronchoalveolar lung

cancer. Tuberkulez i zabolevaniya legkikh. 2011;88(2):19–22 (in Russ.)].

15. Филатова Е.А., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д. и др. Применение техно-

логии 3D-моделирования органов грудной клетки для повышения эффектив-

ности диагностических вмешательств во фтизиопульмонологии. Туберкулез

и болезни легких. 2019;97(10):45–52. [Filatova E.A., Skornyakov S.N., Medvinskiy

I.D. et al. The technology for chest 3D modeling aimed to increase the efficacy of

diagnostic interventions in phthisiopulmonology. Tuberkulez i zabolevaniya legkikh.

2019;97(10):45–52 (in Russ.)]. DOI: 10.21292/2075-1230-2019-97-10-45-52.

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

Ингаляционный глюкокортикостероид будесонид:

надежность молекулы и лекарственной формы

Доцент И.Ю. Визель, профессор А.А. Визель

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Мин здрава России, Казань

РЕЗЮМЕ

Ингаляционный глюкокортикостероид будесонид хорошо известен врачам как эффективный и безопасный препарат для лечения

бронхиальной астмы и, частично, хронической обструктивной болезни легких, а в педиатрической практике — для лечения ложно-

го крупа. Представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, в котором отслежен путь применения будесонида в раз-

личных областях медицины с акцентом на лекарственную форму суспензии для небулайзера. Важным аспектом его применения

является возможность снизить или отменить системные глюкокортикостероиды. В педиатрии суспензия будесонида показала

свою эффективность при бронхиальной астме, ложном крупе у детей младшего возраста, при неотложных состояниях у новоро-

жденных. В обзор включены результаты исследований препарата при ряде других нозологий, таких как эозинофильный эзофагит

и отдельные виды пневмонии. Показано, что среди ингаляционных глюкокортикостероидов будесонид является наиболее тща-

тельно изученным препаратом для беременных и кормящих женщин, представлены особенности проникновения препарата в кровь

младенцев. В настоящее время на российском рынке зарегистрированы 3 препарата будесонида в форме суспензии для ингаляций,

при этом лишь один из дженериков (производство GENETIC S.p.A, Италия) признан эквивалентным оригинальному препарату

по показателям эффективности и безопасности на основании данных клинического исследования.

Ключевые слова: будесонид, эффективность, безопасность, ложный круп, бронхиальная астма, COVID-19, дженерик.

Для цитирования: Визель И.Ю., Визель А.А. Ингаляционный глюкокортикостероид будесонид: надежность молекулы и лекарствен-

ной формы. РМЖ. 2024;1:16–24.

ABSTRACT

Inhaled budesonide: molecule and dosage form reliability

I.Yu. Vizel, A.A. Vizel

Kazan State Medical University, Kazan

The inhaled budesonide is well known to doctors as an effective and safe drug aimed at asthma and, partially, chronic obstructive pulmonary

disease treatment, and in pediatric practice — for the therapy of false croup. The article presents a review of national and foreign literature,

which tracks the path of budesonide administration in various medical specialties with an emphasis on the nebulizer suspension dosage form.

An important aspect of its use is the ability to reduce or eliminate systemic glucocorticoids. In pediatrics, nebulizer budesonide suspension has

shown its efficacy in asthma, false croup in young children, and in emergency conditions in infants. The article also includes the study results

of the drug in a number of other nosologies, such as eosinophilic esophagitis and certain pneumonia types. It has been shown that, among

inhaled glucocorticoids, budesonide is the most thoroughly studied drug for pregnant and lactating women, presenting the patterns of the

drug penetration in infants. Currently, 3 drugs of budesonide inhalation suspension are registered on the Russian market, while only the one

of the generics (GENETIC S.p.A., Italy) is considered equivalent to the original preparation in efficacy and safety characteristics established

during a clinical study.

Keywords: budesonide, efficacy, safety, false croup, asthma, COVID-19, generic.

For citation: Vizel I.Yu., Vizel A.A. Inhaled budesonide: molecule and dosage form reliability. RMJ. 2024;1:16–24.

ВВедение

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) се-

годня являются препаратами, без которых не обходится

ни один больной бронхиальной астмой (БА) и рядом других

заболеваний Путь к их современному применению был тер-

нистым и составляет уже около 100 лет

Цель настоящего обзора: представить путь изуче-

ния будесонида и его применения в различных клинических

ситуациях

Методология подготовки обзора основана на поиске ра-

бот в электронных библиотеках — англоязычной PubMed

(https://pubmedncbinlmnihgov/) и русскоязычной eLibrary

(https://elibraryru/) — по ключевому слову «будесонид»

без ограничений выборки по времени, поскольку базовые

ключевые исследования проведены довольно давно

создание будесонида и его фарМакокинетика

Изучение возможности использования глюкокортико-

стероидов (ГКС) в медицине началось с клинических на-

блюдений P Hench (клиника Mayo, США), который отметил,

что у больных ревматоидным артритом в период желтухи

или на фоне беременности нередко наблюдается клиниче-

ское улучшение Было высказано предположение, что раз-

витие желтухи и беременности ассоциируется с эндогенным

синтезом адренокортикотропного вещества, которое было

обозначено как субстанция Х В середине 30-х годов XX в на-

чалось создание первых адренокортикотропных веществ, и в

1948 г был синтезирован кортизон [1] В англоязычной лите-

ратуре мы находим, что в 1951 г изучали аэрозольный путь

введения кортизона больным БА У четырех из пяти пациен-

тов был достигнут контроль над заболеванием [2] В 1958 г

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

было описано применение ингаляций гидрокортизона у де-

тей с БА, эффект препарата составил 21% против 14% в груп-

пе плацебо [3] Молекула первого ИГКС, беклометазона, была

запатентована в 1962 г, и с 1972 г он применяется при БА

Поиск новых совершенных молекул привел к созданию буде-

сонида, запатентованного в Европе в 1973 г [4]

Будесонид представляет собой эпимерную смесь нега-

логенированного ГКС, 16α, 17α-(22R,S)-пропилметилен-

диоксипрегна-1,4-диен-11β, 21-диол-3,20-диона В 1980 г

было показано, что при ингаляции будесонида при БА улуч-

шение функции внешнего дыхания наступает через 6–7 ч,

после ингаляции преднизолона — через 9 ч, тогда как при

пероральном приеме будесонид не улучшал бронхиальную

проходимость [5]

Эстерификация будесонида в клетках легких и бронхов

способствует увеличению задержки препарата в дыхатель-

ных путях После насыщения рецепторов ГКС в клетках

дыхательных путей избыток будесонида эстерифициру-

ется в ходе быстрого обратимого процесса с образовани-

ем неактивного внутриклеточного пула эфиров В ответ

на снижение внутриклеточной концентрации препарата

эстерифицированный будесонид гидролизуется с образо-

ванием активного препарата Уникальный процесс эстери-

фикации будесонида — это обратимый процесс, зависящий

от концентрации, который продлевает местное действие бу-

десонида, что позволяет применять его 1 р/сут [6]

В 1982 г было проведено сравнительное двойное сле-

пое перекрестное 4-недельное исследование эффектив-

ности и безопасности хорошо известного к тому времени

ИГКС беклометазона (100 мкг 4 р/сут) и нового — будесо-

нида (200 мкг 2 р/сут) Режимы были одинаково эффектив-

ны и безопасны [7]

Будесонид при попадании в системный кровоток

инактивировался печенью в 3–6 раз быстрее, чем три-

амцинолона ацетонид, период полувыведения из плазмы

составил 2,8 ч, а системная доступность при оральном при-

менении — 10,7% [8] При обследовании детей с БА было по-

казано, что период полувыведения будесонида у них короче,

чем у взрослых, и составляет около 1,5 ч, тогда как систем-

ная доступность аэрозоля составляла примерно 30% номи-

нальной дозы — такая же, как у взрослых Высокий клиренс

и короткий период полувыведения сделали будесонид пер-

спективным препаратом для использования в педиатрии [9]

Будесонид в высоких дозах (2400 мкг/сут), вводимый

ингаляционно, не оказывал заметного краткосрочного

неблагоприятного воздействия на метаболизм кальция

или фосфора, несмотря на намеренное использование вы-

соких доз с целью частичного ингибирования функции над-

почечников [10]

Для того чтобы исключить значимость системного эф-

фекта будесонида, было проведено двойное слепое срав-

нительное рандомизированное исследование, которое

показало, что время до обострения было значимо больше

при ингаляционном пути введения (22 дня), чем после при-

ема препарата внутрь (7, 9 дней) или при приеме плацебо

(9 дней) Уровни кортизола в утренней сыворотке оставались

нормальными в течение всех трех процедур Эффект буде-

сонида полностью объяснялся местным внутрилегочным

действием [11] Показательны результаты прямого исследо-

вания концентрации будесонида в резецированных легких

При назначении перед операцией 1600 мкг ингаляционно-

го будесонида его концентрация в легочной ткани составля-

ла 2,1–8,9 нмоль/кг, а в плазме крови — 0,27–1,1 нмоль/кг,

что составило 1/8 от таковой в легочной ткани [12] Буде-

сонид применяют для локального воздействия не только

на легкие При болезни Крона препарат назначают per os

для реализации действия лекарства в подвздошной кишке

и по всему толстому кишечнику Низкая системная доступ-

ность (9–21%) указывала на его значительную элиминацию

при первом прохождении Системная доступность была

в 2,5 раза выше у пациентов с циррозом печени по сравне-

нию со здоровыми людьми Сильные ингибиторы CYP3A4,

такие как кетоконазол, грейпфрутовый сок, повышали си-

стемную доступность будесонида [13]

При ингаляционном пути введения небольшая доля

препарата неизбежно пациентом проглатывается, по-

этому практически значима информация о его систем-

ной биодоступности Фармакокинетика орального будесо-

нида прослежена при лечении эозинофильного эзофагита,

при котором применяется суспензия будесонида В ран-

домизированном двойном слепом плацебо-контроли-

руемом исследовании педиатрических пациентов после

перорального приема будесонида время достижения

его максимальной концентрации в плазме составляло

примерно 1 ч после приема дозы, а период полувыве-

дения — 3,3–3,5 ч, препарат хорошо переносился Даже

при длительном применении 2000 мкг 2 р/сут случаи по-

давления функции надпочечников были редкими [14]

береМенность и грудное ВскарМлиВание

Безопасность применения будесонида имеет прорабо-

танную доказательную базу В 1999 г на основании Швед-

ского медицинского регистра рождений были изучены

врожденные пороки развития у 2014 младенцев, чьи ма-

тери использовали ингаляционный будесонид для лече-

ния БА на ранних сроках беременности Частота выявлен-

ных пороков составила 3,8% (95% доверительный интервал

2,9–4,6), что соответствовало популяционному показателю

(3,5%) [15] В другом исследовании, проанализировавшем

данные регистра за период с 1995 по 1998 г, были представ-

лены данные о 293 948 новорожденных У 2968 матерей,

получавших ингаляции будесонида на ранних сроках бере-

менности, родились дети нормального гестационного воз-

раста, массы тела и роста При этом в данной группе не было

отмечено увеличения частоты мертворождений или много-

плодия [16]

В систематическом обзоре данных о безопасности ле-

карств для лечения БА при использовании во время бе-

ременности обобщены результаты восьми исследований

с участием 21 072 беременных, из которых 16 900 стра-

дали БА Авторы подтвердили положение о том, что риск

обострений БА, связанных с беременностью, может быть

снижен, а функция легких (объем форсированного выдоха

за 1-ю секунду, ОФВ

) улучшена с помощью ИГКС, при этом

преобладающее количество данных об ИГКС во время бе-

ременности приходится на будесонид [17]

При обследовании кормящих женщин, страдающих БА

и получавших ингаляции будесонида, изучали образцы мо-

лока и плазмы в течение 8 ч после ингаляций (суточные

дозы 400 и 800 мкг) Концентрации будесонида в молоке

соответствовали концентрациям в материнской плазме,

среднее соотношение концентраций в молоке и плазме

составило 0,46 Суточная доза для младенцев составляла

0,3% от суточной дозы для матери для обеих доз будесо-

нида, а средняя концентрация вещества в плазме у мла-

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

денцев составила 1/600 от концентрации, наблюдаемой

в плазме матери, что свидетельствовало о незначительном

системном воздействии будесонида на детей, находящихся

на грудном вскармливании [18]

сопостаВление будесонида с другиМи

препаратаМи

Сопоставление эффективности небулизации суспензи-

ей будесонида (2000 мкг 2 р/сут) с приемом преднизолона

(30 мг 1 р/сут) в течение пяти дней при остром бронхоспаз-

ме показало равную эффективность по приросту ОФВ



Биохимические маркеры, связанные с побочными эффек-

тами ГКС, показали преимущество небулизации будесони-

да в сравнении с оральным преднизолоном [19]

Поводом для сравнения будесонида с флутиказона

пропионатом (ФП) стал тот факт, что применение ФП со-

провождается более высоким риском развития пневмо-

нии у пациентов с хронической обструктивной болезнью

легких (ХОБЛ) В связи с этим в эксперименте сопостави-

ли влияние этих препаратов на слизистый барьер в ответ

на вирусную инфекцию и/или сигаретный дым ИГКС были

одинаково эффективны в подавлении вирусной и/или инду-

цированной табачным дымом секреции интерлейкина (ИЛ) 8

в клетках бронхиального эпителия и первичных бронхиальных

эпителиальных клетках Факторы вирусных клеток существен-

но снижали электрическое сопротивление в клетках брон-

хиального эпителия, а оба ИГКС противодействовали этому

эффекту Однако ФП почти не влиял на дисфункцию клеточ-

ного барьера, вызванную экстрактом табачного дыма с вирус-

ным фактором или без него, тогда как будесонид обеспечивал

полную защиту Аналогичным образом будесонид, но не ФП,

существенно уменьшал барьерную дисфункцию, вызван-

ную табачным дымом в первичных бронхиальных (эпители-

альных) клетках Наконец, будесонид, но не ФП, обеспечивал

умеренный, но значимый защитный эффект в отношении ба-

рьерной дисфункции, вызванной Streptococcus pneumoniae,

и будесонид, но не ФП, предотвращал клеточную адгезию

и/или проникновение этих бактерий, индуцированные факто-

рами вирусов, в клетки бронхиального эпителия [20] Очевид-

но, что защитное влияние будесонида в отношении вирусных

факторов подтверждает целесообразность его применения

при вирус-индуцированном бронхоспазме у детей

В Китае было проведено сравнительное исследование

лечения детей в возрасте 1–5 лет с персистирующей БА

комбинацией низкой дозы суспензии будесонида с при-

емом монтелукаста с двойной низкой дозой будесони-

да Применение двойной дозы будесонида было связано

с меньшими затратами (1534 юаня против 2327 юаней),

меньшим количеством случаев обострений (0,43 против

1,67) и лучшими показателями качества жизни В дру-

гом исследовании детей 2–14 лет с легкой персистирую-

щей БА сопоставили монотерапию небулизацией будесо-

нида с монотерапией монтелукастом, и результат оказался

в пользу монтелукаста в плане приверженности, ночных

пробуждений, использования препаратов по требованию

Авторы также отметили меньшие расходы на пациентов,

получавших монтелукаст Оба метода лечения обеспечи-

ли приемлемый общий контроль БА у детей с легкой пер-

систирующей БА Однако в условиях реальной практики

принимать таблетки было проще, чем пользоваться небу-

лайзером, что, вероятно, приводило к нарушениям режима

лечения и последующим медицинским расходам [21]

будесонид при ба у Взрослых

Фундаментальный аналитический обзор литературы

по применению будесонида при ХОБЛ и БА был подготов-

лен СН Авдеевым, в нем автор отметил, что оптимальной

ингаляционной техникой доставки препаратов при тяже-

лых обострениях БА и ХОБЛ являются небулайзеры, по-

зволяющие решать проблемы координации вдоха пациента

и высвобождения лекарственного препарата, обеспечивая

доставку высокой дозы ИГКС в дыхательные пути Стан-

дартной дозой для суспензии будесонида при обострении

принята доза 2000 мкг 2 р/сут (в течение 5–7 дней при БА

и в течение 7–10 дней при ХОБЛ) При тяжелых обостре-

ниях может быть назначено до 8000 мкг/сут Небулизи-

рованный будесонид в дозе 4000–8000 мкг/сут был био-

эквивалентен преднизолону per os в дозе 30–60 мг/сут

Автор обзора подчеркнул, что суспензия будесонида мо-

жет быть смешана и небулизирована с такими препарата-

ми, как ипратропий, фенотерол, ипратропий/фенотерол,

N-ацетилцистеин, сальбутамол, тербуталин, левалбуте-

рол [22] Позднее группа экспертов во главе с СН Авдеевым

еще раз подтвердила необходимость применения ИГКС,

и в частности будесонида, при БА, начиная с легкого тече-

ния Эксперты подчеркнули, что если у пациента имеется

диагноз БА, то он всегда должен получать противовоспали-

тельную терапию ИГКС в необходимой суточной дозе [23]

Наш опыт работы с небулизацией будесонида, показавший

аналогичные результаты, был обобщен в 2002 г [24]

Проведенное в Японии исследование показало, что на-

значение ингаляций суспензии будесонида пациентам,

поступившим в стационар с тяжелым обострением БА

с респираторной инфекцией и без нее, привело к сокраще-

нию продолжительности пребывания в больнице и умень-

шению симптомов и медицинских расходов независимо

от наличия или отсутствия респираторной инфекции [25]

Анализ реальной клинической практики, проведенный

в Узбекистане, подтвердил, что ингаляции будесонида

в сочетании с β

-агонистами через небулайзер эффектив-

ны для лечения пациентов с умеренными и тяжелыми при-

ступами БА, при этом будесонид обладал более высокой

клинической эффективностью по сравнению с системными

кортикостероидами [26]

будесонид при хобл

Ингаляционные ГКС при ХОБЛ в настоящее время

имеют достаточно четкие показания, а небулизация чаще

всего используется при тяжелых обострениях В 2009 г

СИ Овчаренко и ПА Асланова на основании 362 случа-

ев тяжелых обострений ХОБЛ показали, что небулиза-

ция будесонида может быть альтернативой системным ГКС

при значимо большей безопасности [27] Анализ трех ран-

домизированных клинических исследований (РКИ) показал

значимость применения будесонида у пациентов с ХОБЛ,

имевших эозинофилию периферической крови и полу-

чавших только бронхолитики В сочетании с формотеро-

лом будесонид привел к снижению количества обострений

Количество эозинофилов и курение в анамнезе были не-

зависимыми предикторами положительного ответа на бу-

десонид/формотерол при уменьшении обострений [28]

Исследователи из Ирана сопоставили эффективность не-

булизации будесонида с принимаемым внутрь преднизо-

лоном у пациентов с ХОБЛ в отделениях неотложной по-

мощи В первой группе назначали будесонид по 500 мкг

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
10.10.20268 Мб0Книга_4693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf