Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 74 5 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

Существенным элементом помощи пациентам с пост-

ковидным ПФ является респираторная реабилитация,

включающая в себя методики лечебной физкультуры, об-

разовательные программы, поведенческую поддержку Ре-

абилитация улучшает состояние функции внешнего дыха-

ния, толерантность к физической нагрузке, качество жизни

в постковидном периоде [48] Тяжелые случаи постковид-

ного ПФ, как и других интерстициальных заболеваний лег-

ких, могут быть основанием для длительной кислородоте-

рапии на дому [49] и трансплантации легких [50]

заключение

За годы, прошедшие с начала пандемии COVID-19, на-

коплен значительный объем знаний об одном из серьезных

осложнений — постковидном ПФ Сохраняется вместе с тем

и много нерешенных вопросов С нашей точки зрения, пер-

вым из них, если не по значению, то по порядку является

отсутствие четких критериев определения постковидного

ПФ и, в особенности, устоявшегося представления о сро-

ках после острой фазы COVID-19, когда следует констати-

ровать такое состояние Разброс мнений, высказываемых

в настоящее время, серьезно затрудняет не только понима-

ние истинной распространенности постковидного ПФ, но и

отбор для клинических исследований таких пациентов, у ко-

торых формирование ПФ (а не продолжающихся воспали-

тельных изменений) не вызывает сомнений Верификация

постковидного ПФ расширила бы возможности для более

детального изучения его патогенеза и фенотипов, уточнения

факторов риска, генетических и молекулярных маркеров,

оценки потребности и поиска эффективных направлений те-

рапии, разработки реабилитационных программ

Предстоит выяснить, должно ли лечение ПФ, обуслов-

ленного COVID-19, отличаться от лечения других фибро-

тических заболеваний легких или же, в силу единых меха-

низмов развития, решающее значение здесь имеет степень

клинико-лучевых и функциональных отклонений Следует

предположить, что при инициации терапии важно учиты-

вать время, прошедшее после острого периода инфекции,

но, с другой стороны, не следует запаздывать с лечением,

когда картина ПФ очевидна

Судя по всему, консенсус между клиницистами, рент-

генологами, функционалистами, морфологами и другими

специалистами может быть достигнут только после дли-

тельных динамических наблюдений за больными, перенес-

шими COVID-19, и анализа отдаленных результатов

Литература

1. Hatabu H., Kaye K.M., Christiani D.C. Viral Infection, Pulmonary Fibrosis, and Long

COVID. Am J Respir Crit Care Med. 2023;207(6):647–649. DOI: 10,1164/rccm.202211-

2121ED.

2. Zou J.N., Sun L., Wang B.R. et al. The characteristics and evolution of pulmonary

fibrosis in COVID-19 patients as assessed by AI-assisted chest HRCT. PLoS One.

2021;16(3):e0248957. DOI: 10,1371/journal.pone.0248957.

3. Li Y., Wu J., Wang S. et al. Progression to fibrosing diffuse alveolar damage in a series

of 30 minimally invasive autopsies with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China.

Histopathology. 2021;78(4):542–555. DOI: 10,1111/his.14249.

4. Сперанская А.А., Осипов Н.П., Лыскова Ю.А., Амосова О.В. КТ-диагности-

ка последствий COVID-19 поражения легких. Лу чевая диагностика и терапия.

2021;12(4):58–64. [Speranskaya A.A., Osipov N.P., Lyskova Yu.A., Amosova O.V. CT

diagnostics of the consequences of COVID-19 lung damage. Luchevaya diagnostika i

terapiya. 2021;12(4):58–64 (in Russ.)]. DOI: 10,22328/2079-5343-2021-12-4-58-64.

5. Wei J., Yang H., Lei P. et al. Analysis of thin-section CT in patients with coronavirus

disease (COVID-19) after hospital discharge. J Xray Sci Technol. 2020;28(3):383–389.

DOI: 10,3233/XST-200685.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Пульмонология

Онкология

Ревматология

Анестезиология

и реаниматология

Средства

визуализации

Менеджмент крови

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

Подводные камни генно-инженерной

биологической терапии: клиническое наблюдение

Д.м.н. Н.А. Кузубова

, профессор О.Н. Титова

, к.м.н. Д.Б. Склярова

, д.м.н. В.А. Волчков

СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2», Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин здрава России, Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО СПбГУ, Санкт-Петербург

РЕЗЮМЕ

Бронхиальная астма (БА) характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью и является серьезной проблемой здравоох-

ранения во всем мире. У 5–10% пациентов имеет место тяжелая БА, недостаточно контролируемая высокими дозами ингаляционных

глюкокортикостероидов (ГКС) и зачастую зависимая от пероральных ГКС. В настоящее время воздействие на специфические медиа-

торы, участвующие в воспалительном каскаде, с помощью высокоселективных биологических препаратов открывает возможность

достижения оптимального контроля тяжелой БА 2-го типа. Несколько моноклональных антител, включая бенрализумаб, дупилумаб,

меполизумаб, омализумаб, реслизумаб, тезепелумаб, были одобрены в качестве дополнительной поддерживающей терапии при тя-

желой неконтролируемой эозинофильной астме. Эти биологические препараты высокоэффективны, способствуют уменьшению ко-

личества обострений БА, улучшению контроля над заболеванием и снижению потребности в системных ГКС. В целом биологические

препараты хорошо переносятся пациентами, однако увеличивающееся число исследований реальной клинической практики показывает,

что существует повышенный риск развития нежелательных явлений, связанных с применением таргетной терапии БА, в том числе

аллергического характера. В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с тяжелой БА, у которой после пятой инъекции

препарата дупилумаб констатировали развитие нежелательного явления в виде покраснения и отека (по типу крапивницы) верхней

половины туловища и лица. Информирование о рисках развития аллергических реакций и состояний, потенциально опасных для жизни

пациента и ассоциированных с применением моноклональных антител, необходимо для их надлежащего и безопасного применения.

Ключевые слова: тяжелая бронхиальная астма, эозинофильный фенотип, генно-инженерная биологическая терапия, таргетная те-

рапия, моноклональные антитела, Т2-иммунный ответ, нежелательные явления, аллергические реакции, ангионевротический отек.

Для цитирования: Кузубова Н.А., Титова О.Н., Склярова Д.Б., Волчков В.А. Подводные камни генно-инженерной биологической те-

рапии: клиническое наблюдение. РМЖ. 2024;1:30–33.

ABSTRACT

The pitfalls of genetically engineered biological therapy: case report

N.A. Kuzubova

, O.N. Titova

, D.B. Sklyarova

, V.A. Volchkov

City Multidisciplinary Hospital No. 2, St. Petersburg

Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, St. Petersburg

St. Petersburg State University, St. Petersburg

Asthma is a major health problem worldwide, characterized by high morbidity, mortality and a heavy economic burden. 5–10% of patients have

severe asthma, insufficiently controlled by high doses of inhaled glucocorticoids (GCs), and commonly dependent on oral GCs. Currently, exposure

to specific mediators involved in the inflammatory cascade with the help of highly selective biological drugs opens up the possibility of achieving

optimal disease control in severe type 2 inflammation of asthma. Several monoclonal antibodies, including benralizumab, dupilumab, mepolizumab,

omalizumab, reslizumab, and tezepelumab, have been approved as additional maintenance therapy in severe uncontrolled eosinophilic asthma. These

biological drugs are highly effective, help to reduce the number of asthma exacerbations, improve disease control and reduce the need for systemic

GCs. In general, biologic drugs are well tolerated by patients. However, an expanding number of studies of real clinical practice show that there is

an increased risk of adverse events associated with the use of targeted therapy for asthma, including allergic ones. The article presents a clinical

case of a female patient with severe asthma, who was diagnosed with the development of adverse events in the form of redness and swelling (by the

urticaria type) of the upper half of the trunk and face after the fifth injection of dupilumab. Awareness concerning the risks of allergic reactions and

conditions potentially life-threatening to the patient and associated with the use of monoclonal antibodies is necessary for their proper and safe use.

Keywords: severe asthma, eosinophilic phenotype, genetically engineered biological therapy, targeted therapy, monoclonal antibodies, type

2 immune response, adverse events, allergic reactions, angioedema.

For citation: Kuzubova N.A., Titova O.N., Sklyarova D.B., Volchkov V.A. The pitfalls of genetically engineered biological therapy: case report.

RMJ. 2024;1:30–33.

ВВедение

Бронхиальная астма (БА) — распространенное

респираторное заболевание, которым страдает около

350 млн человек по всему миру [1] Примерно у 5–10% па-

Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Updated 2023) 2023 (Electronic resource) URL: https://ginasthmaorg/2023-gina-main-

report/ (access date: 09032024)

циентов имеет место неконтролируемая, или тяжелая, БА

(ТБА)

 ТБА — астма, которая остается неконтролируемой,

несмотря на использование максимально оптимизирован-

ной терапии и лечение сопутствующей патологии, и ухуд-

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

шается при снижении дозы ингаляционных глюкокорти-

костероидов (ГКС)

 Субоптимальный контроль БА может

оказать существенное влияние на пациентов, приводя

к увеличению числа обострений и госпитализаций, повы-

шению смертности, снижению качества жизни и более

высоким экономическим затратам на лечение [2] Мно-

гие больные с ТБА применяют пероральные ГКС, исполь-

зование которых в течение длительного времени прово-

цирует развитие таких осложнений, как гипергликемия,

остеопороз, подавление функции надпочечников, дислипи-

демия, сердечно-сосудистые заболевания и синдром Ицен-

ко — Кушинга [3]

Механизмы, вовлеченные в патогенез ТБА, весьма не-

однородны, однако ведущая роль отводится Т2-воспа-

лению [4] Воздействие на специфические медиаторы,

участвующие в Т2-воспалительном каскаде, с помощью тар-

гетных препаратов открывает возможность достижения

оптимального контроля ТБА В последние годы наблюдает-

ся рост числа генно-инженерных биологических препара-

тов (ГИБП), одобренных для лечения ТБА [5] В настоящее

время доступны препараты, воздействующие на иммуно-

глобулин E (IgE) (омализумаб), интерлейкин (ИЛ) 5 (ме-

полизумаб, реслизумаб), α-субъединицу рецептора ИЛ-5

(бенрализумаб), α-субъединицу рецептора ИЛ-4 / рецеп-

тора ИЛ-13 (дупилумаб) и тимический стромальный лим-

фопоэтин (TSLP) (тезепелумаб) Рекомендации по выбору

конкретного ГИБП зависят от нескольких факторов, таких

как уровень общего IgE в сыворотке, количество эозино-

филов в крови, сопутствующая патология Подбор терапии

осуществляется согласно национальным клиническим ре-

комендациям и доступности препаратов в каждой стране

1,2



При определении у пациента ТБА рекомендуется его на-

правление в специализированный центр биологической те-

рапии для фенотипического исследования и оценки воз-

можности применения у него таргетной терапии

[2, 6]

Считается, что биологические препараты, используе-

мые для лечения БА, имеют относительно благоприятный

профиль безопасности; однако с увеличением количества

данных фармаконадзора в отношении моноклональных ан-

тител увеличивается также и количество сообщений о не-

желательных явлениях (НЯ) [7, 8]

Особое внимание вызывают риски развития таких потен-

циально опасных для жизни НЯ, как аллергические реакции

и анафилактический шок, поскольку ГИБП могут проявлять

антигенные свойства [9] Симптомы, связанные с этими

НЯ, включают бронхоспазм, гипотензию, синкопальное

состояние, крапивницу, ангионевротический отек горла/

языка, одышку, кашель, стеснение в груди, кожный ангио-

невротический отек и общий зуд Также может возникнуть

анафилактический шок — системная и опасная для жизни

иммунная реакция, требующая немедленной медицинской

помощи и специальных вмешательств, таких как внутри-

мышечная инъекция адреналина

В настоящее время специалисты предлагают отно-

сить моноклональные антитела для лечения ТБА в соот-

ветствии с их риском развития анафилаксии к следующим

категориям: низкий риск (омализумаб, реслизумаб и бенра-

лизумаб), очень низкий риск (меполизумаб) и чрезвычайно

низкий риск (дупилумаб и, возможно, тезепелумаб) [10]

Аллергические реакции на биологические препара-

ты чаще относят к серьезным НЯ (96,2% случаев), чем

Клинические рекомендации Бронхиальная астма 2021 (Электронный ресурс) URL: https://crminzdravgovru/recomend/359_2 (дата обращения: 10092023)

остальные НЯ (36,6% случаев) [8] Так, S Park et al [8]

были зафиксированы случаи летальных исходов вслед-

ствие анафилаксии на фоне терапии омализумабом (0,6%),

бенрализумабом (1,2%), меполизумабом (2,1%) Соглас-

но исследованию L Cox et al [11] среди 39 510 пациен-

тов, получавших омализумаб, был выявлен 41 (0,09%)

эпизод аллергической реакции, в 61% случаев произо-

шедшей в первые 2 ч после приема одной из первых трех

доз К факторам риска развития анафилаксии вследствие

приема омализумаба относят анафилактические реакции

в анамнезе [12, 13] В плацебо-контролируемых иссле-

дованиях сообщалось о реакциях гиперчувствительности

при использовании бенрализумаба (крапивница, анафилак-

сия в одном случае) [12–14], дупилумаба (генерализован-

ная крапивница, сыпь, анафилаксия) [12]

На основе базы данных было проведено ретроспектив-

ное исследование риска развития аллергических реакций,

связанных с применением ГИБП для лечения ТБА (за пе-

риод с января 2004 г по сентябрь 2020 г), зафиксировав-

шее более 2000 случаев анафилаксии среди пациентов,

получавших омализумаб, бенрализумаб, меполизумаб,

и ни одного случая среди пациентов, применявших ду-

пилумаб [13] Полученные результаты указывают на не-

обходимость тщательного наблюдения за пациентами

после введения таргетного препарата Отсутствие случа-

ев аллергических реакций среди пациентов, получавших

дупилумаб, может быть связано со степенью гуманизации

препарата Среди пяти использованных ГИБП дупилумаб

является единственным полностью человеческим моно-

клональным антителом, тогда как остальные препара-

ты — это гуманизированные моноклональные антитела

(IgGl) [15], включающие мышиные вариабельные участки,

которые представляют собой ксеноантигены, способные

вызывать реакции гиперчувствительности Кроме того,

они могут индуцировать синтез клинически значимых

иммуноглобулинов типов IgG или IgM, отвечающих за об-

разование иммунных комплексов, активацию каскада

комплемента, синтез анафилотоксина и системное высво-

бождение медиаторов тучных клеток, связанных с кли-

ническим фенотипом гиперчувствительности III типа или

с немедленными реакциями, имитирующими клинические

проявления гиперчувствительности I типа [16]

Обращает на себя внимание тот факт, что большая часть

случаев анафилаксии, связанных с приемом ГИБП, отмеча-

ется у пациентов женского пола [17, 18] Кроме того, более

высокая частота анафилаксии наблюдается у пациентов

в популяциях Южной Азии [19] Однако для изучения эт-

нических различий необходимы дальнейшие исследования

Хотя в исследовании [13] среди пациентов, получавших

дупилумаб, не было выявлено развития аллергических ре-

акций, в литературе описано несколько случаев ангионевро-

тического отека на фоне терапии этим препаратом [20, 21]

В качестве возможных причин развития ангионевротиче-

ского отека на фоне терапии дупилумабом рассматрива-

ются транзиторная гиперэозинофилия, вовлечение бради-

кининового или гистамин-опосредованного путей [20]

В развитии аллергических реакций на ГИБП может уча-

ствовать один или несколько иммунных механизмов [22]

IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности

типа I обычно начинаются в первый час после приема ле-

карственного препарата, реакции позднего начала, опосре-

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

дованные гиперчувствительностью типа II, III или IV, прояв-

ляются обычно через 6 ч после воздействия [23]

Реакции гиперчувствительности к биологическим пре-

паратам могут быть направлены против вспомогательных

веществ, содержащихся в них, а не против собственно мо-

ноклонального антитела К этой категории относятся поли-

сорбат и полиэтиленгликоль [24] Полисорбат — неионное

поверхностно-активное вещество, содержащееся во мно-

гих ГИБП, которое играет важную роль в предотвраще-

нии образования агрегатов Полиэтиленгликоль является

вспомогательным веществом, содержащимся в препаратах

и замедляющим их плазменный клиренс Гиперчувстви-

тельность к полиэтиленгликолю следует подозревать у лиц

с аллергическими реакциями в анамнезе на косметику, раз-

личные классы лекарств и другие вещества, содержащие

полиэтиленгликоль или изготовленные на его основе [24]

Представляем клиническое наблюдение пациентки

с ТБА, у которой отмечено развитие НЯ на фоне введения

препарата дупилумаб

клиническое наблюдение

Пациентка Ж, 53 года, страдает БА с раннего детства

В анамнезе частые (2–3 раза в год) обострения БА, требо-

вавшие назначения системных ГКС, несмотря на регуляр-

ную базисную терапию и приверженность последней Ба-

зисная терапия, используемая пациенткой, включала в себя

ингаляционные длительно действующие β

-агонисты / ГКС

в высоких дозах (беклометазон/формотерол 6/100 мкг,

6 ингаляций/сут), антихолинергический препарат (тио-

тропия бромид), антагонист лейкотриеновых рецепторов

(монтелукаст) Потребность в короткодействующих β

-аго-

нистах — 1–2 ингаляции в сутки По ACQ-5-тесту — отсут-

ствие контроля заболевания (2 балла)

Профессиональный анамнез не отягощен, работает пси-

хологом

У матери и дочери пациентки — БА Дочь получала ома-

лизумаб в течение 3 лет с положительным эффектом

Аллергологический анамнез: сенсибилизация к бытовым,

пищевым, эпидермальным аллергенам, проявляющаяся ри-

ноконъюнктивальным синдромом и респираторными жало-

бами Не переносит пенициллин, нашатырный спирт, лево-

флоксацин (в анамнезе — развитие крапивницы)

В клиническом анализе крови на протяжении последних

2 лет имела место эозинофилия 262–353 кл/мкл По спи-

рометрии — значительные нарушения проходимости дыха-

тельных путей (ОФВ

49%, индекс Тиффно 76%) Уровень

оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) — 48 ppb

В 2022 г после очередной госпитализации в стационар

Санкт-Петербурга по поводу обострения БА больной реко-

мендовано рассмотреть вопрос о назначении таргетной те-

рапии Пациентке был установлен диагноз: бронхиальная

астма, преимущественно атопическая (бытовая, пищевая,

эпидермальная сенсибилизация), эозинофильный фенотип,

тяжелое течение, неконтролируемая Осложнение основ-

ного заболевания: дыхательная недостаточность 0-й степе-

ни Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь

2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 3,

ожирение 2-й степени, сахарный диабет 2 типа, желчно-

каменная болезнь Холецистэктомия от 2013 г Постхоле-

цистэктомический синдром: дисфункция сфинктера Одди,

рефлюкс-гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная бо-

лезнь (катаральный рефлюкс-эзофагит)

Врачебной комиссией экспертного центра по профилю

«Пульмонология» СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» 22062023 паци-

ентке назначена терапия дупилумабом: 600 мг подкожно

(первое введение), потом по 300 мг подкожно 1 раз в 2 нед

Терапия дупилумабом инициирована в сентябре 2023 г

Перенесла удовлетворительно, НЯ не было На фоне при-

менения дупилумаба в течение 1 мес сократилась потреб-

ность в дополнительных ингаляциях короткодействующих

-агонистов (с 1–2 доз в сутки до 1 дозы в неделю), че-

рез 2 мес терапии удалось снизить дозу ингаляционных ГКС

(беклометазон/формотерол 6/100 мкг 4 ингаляции/сут)

Сезонное осеннее обострение не потребовало введения

системных ГКС ACQ-5-тест показал достижение контроля

заболевания через 2 мес терапии дупилумабом (0,5 балла)

В клиническом анализе крови отмечалось повышение ко-

личества эозинофилов относительно количества, зафикси-

рованного до начала таргетной терапии, — до 525 кл/мкл

На фоне терапии дупилумабом возможно развитие тран-

зиторной эозинофилии, которая, как правило, носит уме-

ренный характер и не сопровождается клиническим эф-

фектом [4] Уровень FeNO снизился до 27 ppb Показатели

спирометрии на фоне терапии улучшились и достигли зна-

чений, характерных для умеренных нарушений проходимо-

сти дыхательных путей: ОФВ

76%, индекс Тиффно 79%

В ноябре 2023 г, после пятой инъекции препарата ду-

пилумаб, в течение 2 мин после введения лекарственно-

го средства у пациентки появились покраснение и отек

(по типу крапивницы) верхней половины туловища и лица

НЯ было купировано введением антигистаминного препа-

рата Терапия дупилумабом была приостановлена, скор-

ректирована базисная терапия Пациентка находится

под наблюдением врача-пульмонолога экспертного центра

с целью решения вопроса о возможном возобновлении тар-

гетной терапии другим ГИБП при отсутствии контроля

обсуждение

Описанные в литературе случаи появления эритемы

лица или шеи, связанные с приемом дупилумаба, в боль-

шинстве случаев развивались у пациентов с атопическим

дерматитом [25] Причем в клинических исследованиях

III фазы эти НЯ не регистрировали В представленном кли-

ническом наблюдении НЯ развилось у пациентки с ТБА

в ответ на пятое введение препарата Точные механиз-

мы развития этого НЯ неизвестны и требуют дальнейше-

го изучения с целью разработки подходов к их коррекции

и ведению пациентов

заключение

Аллергические реакции на ГИБП в реальной клиниче-

ской практике встречаются чаще, чем в рандомизирован-

ных клинических исследованиях, могут развиваться как при

первом, так и при последующих введениях лекарственного

средства и относятся к серьезным НЯ С целью своевре-

менного выявления и купирования возможных осложнений

необходимо тщательное наблюдение за пациентами после

введения препарата в лечебно-профилактическом учреж-

дении в течение не менее 1–2 ч Иммунобиологические

препараты должны вводиться в медицинском учреждении,

способном обеспечить неотложную и интенсивную тера-

пию, включая введение адреналина, бронхолитических пре-

паратов, внутривенных ГКС, респираторную терапию, кис-

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

лородную поддержку Всех пациентов, получающих ГИБП,

следует предупредить о риске развития аллергических ре-

акций при применении этих препаратов и рекомендовать

незамедлительно обратиться к врачу в случае их возникно-

вения

Литература

1. The Global Asthma Report 2022. Int J Tuberc Lung Dis. 2022;26(Supp 1):1–104. DOI:

10.5588/ijt ld.22.1010.

2. Quarato C.M.I., Tondo P., Lacedonia D. et al. Clinical Remission in Patients Affected

by Severe Eosinophilic Asthma on Dupilumab Therapy: A Long-Term Real-Life Study. J

Clin Med. 2024;13(1):291. DOI: 10.3390/jcm13010291.

3. Gurnell M., Radwan A., Bachert C. et al. Dupilumab Reduces Asthma Disease Burden

and Recurrent SCS Use in Patients with CRSwNP and Coexisting Asthma. J Asthma

Allergy. 2024;17:1–8. DOI: 10.2147/JAA.S420140.

4. Tsiavia T., Henny J., Goldberg M. et al. Blood inflammatory phenotypes were

associated with distinct cli nical expressions of asthma in adults from a large populat ion-

based cohort. eBioMedicine. 2022;76:103875. DOI: 10.1016/j.ebiom.2022.103875.

5. Balan R.G., Deleanu D.M., Pintea I. et al. Managing Severe Adverse Reactions

to Biologicals in Severe Asthma. Biomedicines. 2023;11(12):3108. DOI: 10.3390/

biomedici nes11123108.

6. Авдеев С.Н., Волкова О.А., Демко И.В. идр. Организация помощи пациентам

стяжелой бронхиальной астмой вразличны х субъектах Российской Федерации.

От эндотипов ифенотипов бронхиальной астмы к персонализированному вы-

бору терапии. Терапевтический архив. 2020;92(2):119–123. [Avdeev S.N., Volkova

O.A., Demko I.V. Severe bronchial asthma patient care organization in various regions

of the Russian Federation. From endotypes and phenotypes of bronchial asthma to

personalized choice of therapy. Therapeutic archive. 2020;92(2):119–123 (in Russ.)].

DOI: 10.26442/00403660.2020.02.000555.

7. Lopes J.P., Desai M. Biologics for Asthma and Risk of Infection: Cause for Concern?

Immunol Allergy Clin North Am. 2019;39(3):429–445. DOI: 10.1016/j.iac.2019.03.010.].

8. Park S., Kim Y., Lee G.H., Choi S.A. A risk of serious anaphylatic reactions to asthma

biologics: a pharmacovigilance study based on a global real-world database. Sci Rep.

2023;13(1):17607. DOI: 10.1038/s41598-023-44973-z.

9. Hausmann O.V., Seitz M., Villiger P.M., Pichler W.J. The complex clinical picture of

side effects to biologicals. Med Clin North Am. 2010;94(4):791–804, xi-ii. DOI: 10.1016/j.

mcna.2010.03.001.

10. Baddini-Martinez J., Leitão Filho F.S., Caetano L.S.B. Anaphylactic risks associated

with immunobiological agents in asthma therapy. Rev Assoc Med Bras (1992).

2023;69(3):367–369. DOI: 10.1590/1806-9282.20221358.

11. Cox L., Platts-Mills T.A., Finegold I. et al.; American Academy of Allergy, Asthma

& Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunolog y. American

Academy of Allergy, Asthma & Immunology/American College of Allergy, Asthma and

Immunology Joint Task Force Report on omalizumab-associated anaphylaxis. J Allergy

Clin Immunol. 2007;120(6):1373–1377. DOI: 10.1016/j.jaci.2007.09.032.

12. Sitek A.N., Li J.T., Pongdee T. Risks and safety of biologics: A practical guide for

allergists. World Allergy Organ J. 2023;16(1):100737. DOI: 10.1016/j.waojou.2022.100737.

13. Li L., Wang Z., Cui L. et al. Anaphylactic risk related to omalizumab, benralizumab,

reslizumab, mepolizumab, and dupilumab. Clin Transl Allergy. 2021;11(4):e12038. DOI:

10.1002/clt2 .12038.

14. Morgenstern-Kaplan D., Vasquez-Echeverri E., Carrillo-Martin I. et al. Cytokine-

release hypersensitivity reaction after the first dose of benralizumab for severe

eosinophilic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021;127(6):701–702. DOI:

10.1016/j.anai.2021.08.006.

15. Isabwe G.A.C., Garcia Neuer M., de Las Vecillas Sanchez L. et al. Hypersensitivity

reactions to therapeutic monoclonal antibodies: Phenot ypes and endoty pes. J Allergy

Clin I mmunol. 2018;142(1):159–170.e2 . DOI: 10.1016/j.jaci.2018.02.018.

16. Cheifetz A., Mayer L. Monoclonal antibodies, immunogenicity, and associated

infusion reactions. Mt Sinai J Med. 2005;72(4):250–256. PMID: 16021319.

17. Lieberman P.L ., Jones I., Rajwan shi R. et al. A naphylaxis a ssociated wit h omalizumab

administration: Risk factors and patient characteristics. J Allergy Clin Immunol.

2017;140(6):1734–1736.e4. DOI: 10.1016/j.jaci .2017.07.013.

18. Virchow J.C., Katial R., Brusselle G.G. et al. Safety of Reslizumab in Uncontrolled

Asthma with Eosinophilia: A Pooled Analysis from 6 Trials. J Allergy Clin Immunol

Pract. 2020;8(2):540–548.e1. DOI: 10.1016/j.jaip.2019.07.038.

19. Buka R.J., Crossman R.J., Melchior C.L. et al. Anaphyla xis and ethnicity: higher

incidence in British South Asians. Allergy. 2015;70(12):1580–1587. DOI: 10.1111/

all.12702.

20. Hodson T., Shah D., Wong D. Dupilumab-Associated Angioedema in an Adult: A

Case Report of an Adverse Event and Literature Review. Cureus. 2023;15(7):e41406.

DOI: 10.7759/cureus.41406.

21. Fritz A.L., Lacy F.A., Morrell D.S. Angioedema: A potential complication of

dupilumab in atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2021;38(1):237–238. DOI: 10.1111/

pde.14 434.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

Внебольничная пневмония с токсико-

аллергической реакцией под маской кори

К.м.н. В.Б. Ченцов

, профессор Г.М. Кожевникова

, И.В. Барышева

к.м.н. С.Л. Вознесенский

ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

Российский университет дружбы народов, Москва

РЕЗЮМЕ

Проведен ретроспективный анализ клинического наблюдения внебольничной пневмонии (ВП) с токсико-аллергической реакцией

у пациентки 57 лет с целью продемонстрировать сложность дифференциальной диагностики кори от ВП с токсико-аллергиче-

ской реакцией. Показана последовательность действий врачей инфекционного стационара при подозрении на стандартный случай

кори с учетом имеющегося эпидемиологического анамнеза. Особенностью данного наблюдения является наличие эпидемиологи-

ческих, анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных, указывающих на стандартный случай кори.

Исключение кори стало возможно только при получении отрицательного результата определения IgM к вирусу кори методом

иммуноферментного анализа. Неблагоприятными факторами тяжелого течения ВП были отсутствие надлежащего наблюдения

за контактными лицами в очаге кори, самостоятельное бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных пре-

паратов на амбулаторном этапе, позднее обращение за медицинской помощью (7-й день болезни, 5-й день сыпи), наличие гормоно-

зависимой бронхиальной астмы в качестве сопутствующего заболевания. Представленное клиническое наблюдение объединяет

наличие пневмонии, сопровождаемой синдромом экзантемы, и позволяет выявить недостатки как на амбулаторном, так и на

госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: корь, внебольничная пневмония, пятнисто-папулезная сыпь, токсико-аллергическая реакция, дифференциальная

диагностика.

Для цитирования: Ченцов В.Б., Кожевникова Г.М., Барышева И.В., Вознесенский С.Л. Внебольничная пневмония с токсико-аллергиче-

ской реакцией под маской кори. РМЖ. 2024;1:34–37.

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia with a morbilliform toxic allergic reaction

V.B. Chentsov

, G.M. Kozhevnikova

, I.V. Barysheva

, S.L. Voznesensky

Infectious Diseases Hospital № 2, Moscow

RUDN University, Moscow

The article describes a case study retrospective analysis of community-acquired pneumonia (CAP) with a morbilliform toxic allergic reaction

in a 57-year-old female patient to demonstrate the differential diagnosis complexity of measles in comparison with CAP with a toxic allergic

reaction. The article also shows the action sequence of specialists at an infectious in-patient hospital in case of suspected measles, considering

the available epidemiological history. The peculiarity of this follow-up is the presence of epidemiological, anamnestic, clinical and laboratory-

instrumental data indicating measles standard case. The exclusion of measles became possible only after receiving an IgM negative result

to the measles by enzyme immunoassay. The unfavorable factors of the CAP severe course were the lack of proper follow-up of exposed

patients in the measles outbreak, independent uncontrolled use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs at the outpatient stage, late seeking

medical help (7

day of disease, 5

day of rash), the presence of hormone-dependent asthma as a concomitant disease. The presented case

study combines the presence of pneumonia accompanied by exanthema and allows to identify drawbacks both at the outpatient and in-patient

stages of medical care.

Keywords: measles, community-acquired pneumonia, maculopapular rash, toxic allergic reaction, differential diagnosis.

For citation: Chentsov V.B., Kozhevnikova G.M., Barysheva I.V., Voznesensky S.L. Community-acquired pneumonia with a morbilliform toxic

allergic reaction. RMJ. 2024;1:34–37.

ВВедение

Эпидемиологическая ситуация по кори в России оста-

ется напряженной По данным Роспотребнадзора, в 2022 г

на территории Российской Федерации зарегистрировано

102 случая кори, показатель заболеваемости составил 0,07

на 100 тыс населения, более половины случаев пришлось

на конец года (в декабре зарегистрировано 54 случая —

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад М: Федеральная служба по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2023 (Электронный ресурс) URL: https://wwwrospotrebnadzorru/upload/iblock/b50/t4kqksh4b12a2iwjnha29

922vu7naki5/GD-SEBpdf (дата обращения: 08022024)

52,2% от всей заболеваемости за год)

 По предваритель-

ным данным, количество больных в 2023 г будет значи-

тельно выше

Учитывая высокую контагиозность вируса кори и вы-

сокий потенциал развития вспышек среди непривитого

населения, практикующие врачи должны быть насторо-

жены к лихорадящим больным с наличием сыпи Патогно-

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

моничными для кори симптомами являются характерные

энантемы и экзантемы Высыпания на слизистой появля-

ются на 2-й день болезни в области щек напротив малых

коренных зубов — пятна Бельского — Филатова — Ко-

плика (белые образования диаметром 1 мм, окруженные

зоной гиперемии) [1] Экзантема носит пятнисто-папу-

лезный характер, ярко-розовая, неправильной формы,

склонная к слиянию Для сыпи характерна этапность

появления: первые элементы появляются на 3–4-й день

от начала заболевания на спинке носа, за ушами, затем

на лице, шее, верхней части груди На 2-е сутки сыпь пол-

ностью покрывает туловище и распространяется на прок-

симальные отделы рук, на 3–4-й день — на дистальные

отделы верхних и нижних конечностей Регресс экзантемы

сопровождается пигментацией, может наблюдаться от-

рубевидное шелушение кожи Наиболее распространен-

ными осложнениями кори считают коревую пневмонию

(интерстициальная гигантоклеточная пневмония Гехта),

которая может развиваться на ранних сроках заболева-

ния, и позднюю коревую бронхопневмонию, обусловлен-

ную присоединением вторичной бактериальной флоры

и возникающую на 5–10-й день от начала высыпаний

Помимо сроков манифестации, для перечисленных форм

воспаления легких характерны различия в гемограмме:

лейкопения при коревой пневмонии и нейтрофильный

лейкоцитоз при позднем развитии пневмонии Вопросы

своевременной клинической диагностики кори актуаль-

ны в условиях реализации программы элиминации кори

в России, поскольку позволяют предупредить формиро-

вание нозокомиальной кори и очагов с вторичным рас-

пространением инфекции [2] Лабораторное подтвержде-

ние диагноза только в лабораториях десяти региональных

центров по надзору за корью и краснухой обеспечивает

возможность детального отслеживания распространения

инфекции



Врачам-клиницистам намного чаще приходится встре-

чаться с внебольничной пневмонией (ВП), которая харак-

теризуется поражением легких, возникающим на амбула-

торном этапе или в первые 48 ч с момента госпитализации

Заболеваемость ВП в 2022 г составила 407,29 на 100 тыс

населения В этиологической структуре лабораторно под-

твержденных случаев ВП в 2022 г удельный вес вирус-

ных пневмоний составил 15,32% от общего количества,

бактериальных пневмоний — 12,3%

 Тяжелое течение

ВП сопряжено с риском развития острой дыхательной

недостаточности, эмпиемы плевры, дистресс-синдрома

взрослых, миокардита, инфекционно-токсического шока

и других потенциально смертельных осложнений При тя-

желом течении ВП занимают ведущее место среди при-

чин смерти больных, летальность может достигать 28,6%

[3, 4] Наиболее тяжело ВП протекают у лиц пожилого

возраста на фоне иммуносупрессии, сопутствующих сер-

дечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы (БА),

хронической обструктивной болезни легких, сахарного ди-

абета и др [5, 6]

Нами проведен ретроспективный анализ клиниче-

ского наблюдения с подозрением на корь на основа-

нии истории болезни пациентки, госпитализированной

в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ Представленное нами клиническое

наблюдение позволяет выявить недостатки как на амбу-

Стандарты эпидемиологического надзора за управляемыми инфекциями ВОЗ, 2018 (Электронный ресурс) UL: wwwcdnwhoint/ 11-who-surveillancevaccinepreventable-

11-measles-russian-r1pdf (дата обращения: 08022024)

латорном, так и на госпитальном этапе оказания меди-

цинской помощи Цель представления данного клини-

ческого наблюдения: продемонстрировать сложность

дифференциальной диагностики кори от ВП с токси-

ко-аллергической реакцией

клиническое наблюдение

Пациентка Б, 57 лет, москвичка, работает в детском

образовательном учреждении, поступила в стационар

на 7-й день болезни (5-й день сыпи) с направительным

диагнозом «корь» Жалобы при поступлении: выражен-

ная слабость, сухой кашель, высыпания на теле, повыше-

ние температуры тела до высоких цифр Со слов больной,

заболела остро с повышения температуры тела до 39,0 °С,

отмечала слабость На 3-й день болезни появились первые

элементы сыпи с локализацией на лице, отмечалась этап-

ность распространения сыпи на туловище, верхние конеч-

ности, стал беспокоить сухой кашель Самостоятельно при-

нимала ацетилсалициловую кислоту, микстуру от кашля,

ибупрофен в течение нескольких дней — без выраженного

эффекта За медицинской помощью впервые обратилась

на 7-й день болезни (5-й день сыпи), врачом поликлини-

ки направлена на госпитализацию в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ

с диагнозом «корь» Было установлено, что больная страда-

ет гормонозависимой БА

При осмотре в отделении пациентка предъявля-

ла жалобы на выраженную слабость, сухой кашель,

затрудненное дыхание На фоне бледных кожных по-

кровов были выявлены обильные элементы пятнисто-па-

пулезной бледно-розовой сыпи с локализацией на лице,

туловище, верхних и нижних конечностях без пигмента-

ции и шелушения Слизистая ротоглотки гиперемирова-

на, налетов нет Пятна Филатова — Бельского — Коплика

не обнаружены Лимфаденопатия не выявлена Темпе-

ратура тела 37,9 °С Сердечные тоны ритмичные, арте-

риальное давление 120/80 мм рт ст Пульс 92 уд/мин

В легких выслушивалось жесткое дыхание, в нижних от-

делах справа — сухие хрипы Частота дыхательных дви-

жений (ЧДД) 18 в 1 мин Согласно эпидемиологическо-

му анамнезу пациентка имела контакт по месту работы

в школе с больными корью детьми Случаи заболевания

детей были лабораторно подтверждены При этом при-

вивочный анамнез в отношении кори был неизвестен,

прививок по эпидемическим показаниям не получала

На основании опроса пациентки, эпидемиологического

анамнеза, данных осмотра установлен предварительный

диагноз: корь, тяжелое течение; сопутствующий диагноз:

гормонозависимая БА Случай соответствовал стандарт-

ному определению кори



Было подано экстренное извещение в отдел регистра-

ции и учета инфекционных болезней на случай кори, на-

значено лабораторно-инструментальное исследование, об-

следование на антитела класса IgM к вирусу кори методом

иммуноферментного анализа (ИФА)

При лабораторном исследовании в крови был выявлен

лейкоцитоз 11,8×10

/л с палочкоядерным сдвигом вле-

во, снижение уровня гемоглобина до 104 г/л, эозинофи-

лия 8,4%, в общем анализе мочи — протеинурия (белок

до 0,5 г/л) Проведено рентгенологическое исследование

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

органов грудной клетки, по данным которого диагностиро-

вали двухстороннюю полисегментарную пневмонию

Учитывая длительность лихорадки, симптомы инток-

сикации, аускультативные изменения в легких, изменения

в гемограмме, данные инструментального обследования,

больной назначили лечение: инфузионную терапию, глю-

кокортикостероиды, противовоспалительные, антибакте-

риальные препараты (цефтриаксон, кларитромицин) па-

рентерально

При осмотре на 9-й день болезни (7-й день сыпи) ста-

рые элементы пятнисто-папулезной бледно-розовой сыпи

сохранялись с прежней локализацией При аускультации

в легких дыхание жесткое, стали выслушиваться влаж-

ные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон ниже углов

лопаток, ЧДД 20 в 1 мин Больной продолжили дезинтокси-

кационную, антибактериальную, противовоспалительную,

гормональную, иммуностимулирующую терапию, усилили

десенсибилизирующую терапию, в качестве муколитиче-

ского средства к лечению добавили ацетилцистеин

В последующие дни состояние оставалось тяжелым:

сохранялась фебрильная лихорадка, беспокоил малопро-

дуктивный кашель, нарастала одышка, сохранялись хрипы,

приглушенные сердечные тоны, тахикардия до 120 уд/мин

В связи с этим было решено провести вираж антибиотико-

терапии на моксифлоксацин и азитромицин внутривенно

На 11-й день болезни (9-й день сыпи) проведена повтор-

ная рентгенография органов грудной клетки, выявлены

признаки двухсторонней полисегментарной сливной пнев-

монии В гемограмме: лейкоцитоз 13×10

/л с палочко-

ядерным сдвигом влево, гемоглобин 101 г/л, эозинофилы

4,7%, в биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия

(альбумин 48,8 г/л), повышение активности аминотранс-

фераз (АЛТ до 73,7 Ед/л, АСТ до 67,9 Ед/л), повышенный

уровень общего IgE до 380 кЕд/л Ввиду отрицательной ди-

намики на фоне проводимой терапии больная была пере-

ведена для дальнейшего лечения в отделение реанимации

и интенсивной терапии (ОРИТ) с диагнозом: корь, тяже-

лое течение Двухсторонняя внебольничная полисегмен-

тарная пневмония Дыхательная недостаточность 2–3-й

степени Сопутствующий диагноз: БА, гормонозависимая

В ОРИТ проводилась антибактериальная терапия: меронем

6 г/сут, ванкомицин 2 г/сут, ротомокс 400 мг/сут; инфу-

зионно-корригирующая и дезинтоксикационная, десен-

сибилизирующая, гормональная терапия В связи с про-

грессированием дыхательной недостаточности больная

переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)

При проведении санационной бронхоскопии обнаружены

признаки трахеобронхита с интенсивностью воспаления

2-й степени Молекулярно-биологическое исследова-

ние бронхоальвеолярного лаважа на возбудители респира-

торных инфекций дало отрицательный результат

На фоне проводимой десенсибилизирующей терапии

элементы сыпи регрессировали, пигментации и шелушения

не было Результаты лабораторных исследований методом

ИФА не подтвердили диагноз «корь» (анализ выполнен в ла-

боратории Московского регионального центра по надзору

за корью и краснухой № 4984/146)

Учитывая острое начало заболевания, длительную фе-

брильную лихорадку, выраженный интоксикационный

синдром, наличие малопродуктивного кашля, нарастание

одышки, приглушенность сердечных тонов, тахикардию,

характерную аускультативную картину (жесткое дыхание,

влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон ниже

углов лопаток), регресс экзантемы к 11-му дню болезни

на фоне десенсибилизирующей терапии без пигментации

и отрубевидного шелушения, изменения в общем анализе

крови (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозино-

филия, повышение уровня общего IgE), данные рентгено-

графии органов грудной клетки (признаки двухсторонней

полисегментарной пневмонии), отрицательный результат

обследования на антитела класса IgM к вирусу кори ме-

тодом ИФА, был выставлен клинический диагноз: двух-

сторонняя внебольничная полисегментарная пневмония,

тяжелое течение Дыхательная недостаточность 2–3-й

степени Токсико-аллергическая реакция Сопутствующий

диагноз: БА, гормонозависимая

В последующие дни, несмотря на проводимую интен-

сивную терапию, состояние больной оставалось тяжелым:

выслушивалось жесткое дыхание, ослабленное слева, не-

стабильная гемодинамика поддерживалась инфузией до-

фамина, в крови сохранялся лейкоцитоз 11,9×10

/л с палоч-

коядерным сдвигом влево, снижение уровня гемоглобина

до 94 г/л, тромбоцитопения 282×10

/л В биохимическом

анализе крови: снижение содержания общего белка

до 45,5 г/л, повышение активности АСТ до 47,5 ЕД/л Рент-

генография органов грудной клетки показала отрицатель-

ную теневую динамику, увеличение объема и плотности

инфильтрации в обоих легких, более значительное — слева

Посев мокроты на бактериальную микрофлору дал отри-

цательный результат Учитывая тяжелое течение пневмо-

нии, к лечению добавили антибактериальный препарат

(цефоперазон + сульбактам 6 г/сут на 10 дней), в качестве

иммунозаместительной терапии — иммуноглобулин чело-

веческий нормальный 50 мл/сут на 3 дня, с целью коррек-

ции факторов свертывания крови — свежезамороженную

плазму Проводилась продленная вено-венозная ультра-

фильтрация, по внепочечным показаниям — постоянная

вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) На 15-й

день болезни (9-й день госпитализации) состояние боль-

ной расценивалось как крайне тяжелое Наблюдались сни-

жение температуры тела до 36,2 °С, нестабильная гемоди-

намика, которая поддерживалась инфузией добутамина,

снижение диуреза, сохранялось жесткое дыхание в легких,

ослабленное слева Проводились ИВЛ, ПВВГДФ, санацион-

ная бронхоскопия Результаты исследования бронхоальве-

олярного лаважа методом полимеразной цепной реакции

дали отрицательный результат При посеве крови на сте-

рильность роста микроорганизмов не обнаружено В ко-

агулограмме отмечено снижение индекса протромбина

до 64,5%, фибриноген 5,7 г/л, активированное частич-

ное тромбопластиновое время 40,8 с Прокальцитонино-

вый тест дал отрицательный результат (<0,5 нг/мл)

Несмотря на проводимые мероприятия интенсив-

ной терапии, у больной сохранялась выраженная де-

компенсированная дыхательная недостаточность,

не корригируемая ИВЛ Учитывая отрицательную ди-

намику процесса за последние трое суток, отсутствие

противопоказаний, больной назначили проведение экс-

тракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

по вено-венозной методике Пациентку перевели в Центр

ЭКМО ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» реанимационной бригадой

скорой помощи Клинический диагноз при переводе:

двухсторонняя внебольничная полисегментарная пнев-

мония, тяжелое течение Дыхательная недостаточность

2–3-й степени Токсико-аллергическая реакция Сопут-

ствующий диагноз: БА, гормонозависимая

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

обсуждение

В представленном клиническом наблюдении показана

последовательность действий врачей инфекционного стаци-

онара при подозрении на стандартный случай кори с учетом

имеющегося эпидемиологического анамнеза Манифеста-

ция заболевания с лихорадки, появление на 3-й день болезни

пятнисто-папулезной бледно-розовой сыпи с локализацией

на лице, последующее этапное распространение экзантемы

на туловище и верхние конечности, клинико-лабораторные

и инструментальные маркеры пневмонии и данные эпиде-

миологического анамнеза — все это позволило заподозрить

корь в качестве предварительного клинического диагноза

Исключить корь стало возможно только при получении от-

рицательного анализа на специфические IgM Ошибками,

допущенными на амбулаторном этапе, можно считать от-

сутствие наблюдения за контактными лицами из очага кори

и отсутствие вакцинации от кори, которая должна была быть

проведена в первые 72 ч после контакта В результате боль-

ная обратилась за медицинской помощью на поздних сро-

ках болезни (7-й день болезни, 5-й день сыпи), до госпитали-

зации самостоятельно принимала два препарата из группы

НПВП, что могло обусловить развитие токсико-аллергиче-

ской реакции в виде синдрома экзантемы [7]

Несмотря на массивную антибактериальную тера-

пию, инфузионную, заместительную и дезинтоксикацион-

ную терапию, включающую экстракорпоральные методы

в условиях ОРИТ инфекционного стационара, положитель-

ной динамики пневмонии достичь не удалось Тяжесть ВП

с развитием декомпенсированной дыхательной недоста-

точности, вероятно, была обусловлена наличием хрониче-

ского соматического заболевания — гормонозависимой БА

с развитием иммуносупрессии и синдрома вторичной им-

мунной недостаточности в связи с долгосрочным примене-

нием глюкокортикостероидных гормонов, а также поздним

поступлением больной в стационар

заключение

Особенностью приведенного наблюдения является

начало заболевания, соответствующее стандартному

случаю кори, которую стало возможно исключить толь-

ко при мониторинге динамики клинических проявлений

и лабораторном обследовании на антитела IgM к виру-

су кори Отсутствие надлежащего наблюдения за кон-

тактными лицами в эпидемическом очаге кори, позднее

обращение за медицинской помощью, бесконтрольное

применение НПВП на амбулаторном этапе, наличие со-

путствующих соматических заболеваний (в данном слу-

чае БА) — эти неблагоприятные факторы обусловили тя-

желое течение ВП

Источник финансирования. Публикация выполнена

при поддержке Программы стратегического ака-

демического лидерства Российского университета

дружбы народов.

Литература

1. Инфекционные болезни. Руководство к практическим занятиям: учебно-ме-

тодическое пособие. Под ред. Ющука Н.Д, Волчковой Е.В., Мартынова Ю.В. М.:

ГЭОТАР-Медиа; 2020. [Infectious diseases. Guide to practical classes: educational

and methodological manual. Yushchuk N.D, Volchkova Ye.V., Martynov Yu.V., eds. M.:

GEOTAR-Media; 2020 (in Russ.)].

2. Цви ркун О.В., Тихонов а Н.Т., Тур аева Н.В., Герасимов а А.Г. Оч аги нозокоми аль-

ной кори вРоссии в2011–2019 гг. Вопросы практической педиатрии. 2021;16(1):7–

13. [Tsvirkun O.V., Tikhonova N.T., Turaeva N.V., Gerasimova A.G. Foci of nosocomial

measles in Russia in the years 2011-2019. Clinical Practice in Pediatrics. 2021;16(1):7–13

(in Russ.)]. DOI: 10.20953/1817-7646-2021-1-7-13.

3. Цинзерлинг В.А., Свистунов В.В., Макарова А.Е., Ботвинкин А.Д. Совре-

менные подходы к анализу смертности от пневмоний. Журнал инфектологии.

2016;8(4):5–10. [Tsinzerling V.A., Svistunov V.V., Makarova A.Ye., Botvinkin A.D.

Modern approaches to analysis of mortality due to pneumonia. Journal Infectology.

2016;8(4):5–10 (in Russ.)]. DOI: 10.22625/2072-6732-2016-8-4-5-10.

4. Верткин А.Л., Оралбеко Ж.М. Пневмония вусловиях многопрофильного ста-

ционара. Терапевтический архив. 2016;88(3):13–17. [Vertkin A.L., Oralbeko Zh.M.

Pneumonia at a multidisciplinary hospital. Therapeutic Archive. 2016;88(3):13–17 (in

Russ.)]. DOI: 10.17116/terarkh201688313-17.

5. Fatenkov O.V., Kuzmina T.M., Rubanenko O.A. et al. Community-Acquired Bacterial

Pneumonia and Comorbidity in Elderly Patients. Adv Gerontol. 2018;8:33–36. DOI:

10.1134/S2079057018010046.

6. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальна я проблема медицины Х ХΙ века. Терапев-

тический архив. 2016;88(3):4–12. [Chuchalin A.G. Pneumonia: The urgent problem of

21-st century medicine. Therapeut ic Archive. 2016;88(3):4–12 (in Russ.)]. DOI: 10.17116/

Terarkh20168834-12.

7. Вельц Н.Ю., Журавлева Е.О., Букатина Т.М., Кутехова Г.В. Нестероидные про-

тивовоспалительные препараты: проблемы безопасности применения. Безо-

пасность и риск фармакотера пии. 2018;6(1):11–18. [Velts N.Yu., Zhuravleva E.O.,

Bukatina T.M., Kutekhova G.V. Nonsteroidal antiinf lammatory drugs: problems

of safe use. Safety and Risk of Pharmacotherapy. 2018;6(1):11–18 (in Russ.)]. DOI:

10. 30 895/2 312-7821-2018-6-1-11-18.

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Оториноларингология

Влияние раннего слухопротезирования на результаты

слухового восприятия после кохлерной имплантации

Э.В. Хитрова, к.м.н. Е.А. Левина, к.м.н. С.В. Левин, Л.В. Сарыцина, к.м.н. С.Б. Сугарова,

д. психол.н. И.В. Королева, Е.Э. Вяземская

ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Мин здрава России, Санкт-Петербург

РЕЗЮМЕ

Введение: развитие слуховой системы в значительной степени зависит от адекватного слухового воздействия в течение сенси-

тивного периода. Слуховая депривация в сенситивный период отрицательно влияет на многие аспекты созревания коры головного

мозга, затрудняет слуховое восприятие, психологическое и соматическое развитие ребенка, а также приводит к задержке рече-

вого развития. Таким образом, ранняя слуховая реабилитация необходима для развития центральных отделов слуховой системы.

Цель исследования: оценить влияние слухопротезирования у детей раннего возраста на процесс слуховой интеграции после кохле-

арной имплантации.

Материал и методы: в исследование включены 60 пациентов, проходивших первый курс слухоречевой реабилитации после кохле-

арной имплантации на базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Мин здрава России в период с 2022 по 2023 г. Пациенты были распределены

в 2 группы: 27 детей, вошедших в 1-ю группу, никогда не использовали слуховые аппараты (СА) до кохлеарной имплантации, 33 ре-

бенка, вошедших во 2-ю группу, использовали СА более 3 мес. Эффект реабилитации оценивали по шкале «Уровни развития слухо-

вого восприятия» (CAP) у всех детей.

Результаты исследования: средний уровень слухового восприятия по шкале СAP во 2-й группе составил 3,67, а в 1-й группе — 3,11.

Высокий уровень слухового восприятия (3–4-й уровень) после подключения речевого процессора кохлеарного имплантата (КИ) был

зарегистрирован у 44% пациентов 1-й группы и у 70% — во 2-й группе. Низкий уровень слуховой интеграции (0–1-й уровень) после

подключения речевого процессора КИ был зарегистрирован у 30% пациентов 1-й группы и у 18% — 2-й группы.

Выводы: среди пациентов, использовавших СА перед кохлеарной имплантацией, уровни слуховой интеграции, оцениваемой по шка-

ле САР, были достоверно выше, чем в группе пациентов, не использовавших СА.

Ключевые слова: кохлеарная имплантация, слухопротезирование, слухоречевая реабилитация, слуховое восприятие, сенситивный

период, центральные отделы слуховой системы.

Для цитирования: Хитрова Э.В., Левина Е.А., Левин С.В., Сарыцина Л.В., Сугарова С.Б., Королева И.В., Вяземская Е.Э. Влияние ранне-

го слухопротезирования на результаты слухового восприятия после кохлерной имплантации. РМЖ. 2024;1:38–40.

ABSTRACT

Early auditory prosthesis effect on the results of hearing perception after cochlear implantation

E.V. Khitrova, E.A. Levina, S.V. Levin, L.V. Sarytsina, S.B. Sugarova, I.V. Koroleva, E.E. Vyazemskaya

St. Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, St. Petersburg

Background: the auditory system development largely depends on adequate auditory exposure during the sensitive period. Auditory

deprivation in the sensitive period negatively affects many aspects of cerebral cortex maturation, impedes hearing perception, psychological

and somatic development of the child, and also leads to the delayed speech development. Thus, early aural rehabilitation is necessary for the

central auditory structure development.

Aim: to evaluate the auditory prosthesis effect in young children on the auditory integration process after cochlear implantation.

Patients and Methods: the study included 60 patients who underwent the first course of aural rehabilitation after cochlear implantation on the

basis of the St. Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech in the period from 2022 to 2023. The patients were divided into 2

groups: 27 children of the group 1 had never used hearing aids before cochlear implantation; 33 children of the group 2 had used hearing aids

for more than 3 months. The rehabilitation effect was assessed on the categorical auditory performance (CAP) scale in all children.

Results: the average level of hearing perception on the CAP scale among patients of group 2 was 3.67, and in group 1 — 3.11. A high level of

hearing perception (level 3–4) after connecting the cochlear implant speech processor was registered in 44% of patients in group 1 and 70%

in group 2. A low level of auditory integration (level 0–1) after connecting the cochlear implant speech processor was registered in 30% of

patients in group 1 and 18% in group 2.

Conclusions: among patients using hearing aids before cochlear implantation, the levels of auditory integration assessed on the CAP scale

were significantly higher than in the group who did not use them.

Keywords: cochlear implantation, auditory prosthesis, aural rehabilitation, hearing perception, sensitive period, central auditory structures.

For citation: Khitrova E.V., Levina E.A., Levin S.V., Sarytsina L.V., Sugarova S.B., Koroleva I.V., Vyazemskaya E.E. Early auditory prosthesis

effect on the results of hearing perception after cochlear implantation. RMJ. 2024;1:38–40.

ВВедение

Значение раннего слухопротезирования трудно пере-

оценить [1] Периоды наибольших возможностей для раз-

вития слухового восприятия — сенситивные периоды —

описаны в литературе [2–5] Важно понимать, что развитие

слуховой системы в значительной степени зависит от адек-

ватного слухового воздействия в течение сенситивного

периода, когда под влиянием интенсивной внешней сти-

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 74 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
10.10.20268 Мб0Книга_4693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf