Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

каждые 30 мин до трех доз, таблетку плацебо и стандарт-

ное лечение Во второй группе применяли физиологи-

ческий раствор для распыления, таблетки преднизолона

50 мг и стандартное лечение Через 12 и 24 ч после лечения

наблюдалось достоверное увеличение пиковой объемной

скорости (ПОС) в обеих группах Тенденция к повышению

ПОС в группе с небулизацией была достоверно заметнее,

чем в группе с преднизолоном, в течение 24 ч лечения

Был сделан вывод о том, что небулизация будесонида мо-

жет более эффективно увеличивать экспираторный поток

и уменьшать тяжесть заболевания у пациентов с обостре-

нием ХОБЛ через 12 и 24 ч после лечения в отделении не-

отложной помощи [29]

будесонид В педиатрической пульМонологии

Эффективность будесонида у детей и младенцев зави-

сит от способа доставки В 1992 г была показана эффектив-

ность применения аэрозоля будесонида со спейсером и ма-

ской у младенцев (средний возраст 11 мес) со свистящим

дыханием (двойное слепое перекрестное исследование)

Однако для 5 из 29 младенцев такой способ доставки ока-

зался неприемлемым, а полный курс лечения прошли толь-

ко 11, у которых снизилась потребность в бронхолитиках

и улучшилось состояние [30]

Суспензия будесонида для ингаляций в 1999 г была

первым препаратом, предназначенным для доставки буде-

сонида посредством небулайзера младенцам и детям в воз-

расте до 8 лет с персистирующей БА У детей в возрасте

от 3 до 6 лет общая системная доступность будесонида

после введения с помощью струйного небулайзера состав-

ляла примерно 6% от указанной дозы, при этом конечный

период полувыведения составлял 2,3 ч [6] В открытом ран-

домизированном перекрестном исследовании 165 детей-

астматиков (103 мальчика) в возрасте от 6 мес до 7,9 года

с длительностью БА от менее 1 года до 7 лет использова-

ли суспензию будесонида 0,5 мг (1,2 мл) в течение 5 мин

Доставленная доза колебалась в пределах 34,6–48,6% Ре-

зультаты исследования показали, что доставленная доза бу-

десонида зависела от возраста — у детей младшего возрас-

та она была меньше Авторы отметили, что применение

небулайзеров, синхронизированных с дыханием, привело

к уменьшению потерь препарата во время выдоха [31]

В 2003 г педиатры подготовили обзор литературы

о роли будесонида в поддерживающей терапии детей,

страдающих БА Они отметили, что небулизация будесони-

да доступна для применения у детей начиная с 6 мес, имеет

отличный профиль безопасности В серии РКИ было пока-

зано, что при ингаляции через дозирующий порошковый

ингалятор будесонида в дозах 100, 200 и 400 мкг 2 р/сут

улучшение, в зависимости от дозы, наступало через 2 нед

и сохранялось в течение 12 нед наблюдения В другом ис-

следовании при небулизации будесонида в течение 12 нед

детям в возрасте от 6 мес до 8 лет произошло значимое

улучшение ОФВ

, отличное от значений при приеме плаце-

бо Более значимый, зависимый от дозы, эффект будесони-

да (100, 200 или 400 мкг) был продемонстрирован в РКИ

астмы, связанной с физической нагрузкой В длительных

наблюдениях была показана стабильность действия пре-

парата и его преимущества в сравнении с получавши-

ми теофиллин, β-агонисты и кромогликат натрия в течение

3–6-летнего наблюдения На 2003 г будесонид был един-

ственным ИГКС, одобренным для применения 1 р/сут Пре-

парат был эффективен при доставке посредством различ-

ных типов компрессорных и сетчатых небулайзеров [32]

В Екатеринбурге была проведена оценка эффектив-

ности суспензии будесонида у детей (средний возраст

6,3 года) с обострением БА Клинический эффект насту-

пал через 30–40 мин В той же публикации были приведе-

ны результаты базисной терапии суспензией будесонида

у детей с тяжелой БА К концу первого месяца лечения сум-

ма баллов по ночным симптомам уменьшилась более чем

в 10 раз, а клинические проявления — в 7 раз [33]

По данным на 2004 г, в США будесонид был един-

ственным ИГКС, показанным детям с персистирующей БА

в возрасте от одного года, равно как и младенцам и детям

с крупом Частота нежелательных явлений была одинако-

вой у детей, получавших ингаляционную суспензию бу-

десонида от 0,25 до 2 мг/сут или плацебо в 12-недельных

исследованиях Во время лечения ингаляционной суспензи-

ей будесонида в дозе 0,5–1 мг/сут в трех 52-недельных ис-

следованиях скорость роста у детей в целом не изменялась

На функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой

системы не влияла ни краткосрочная (12 нед), ни длитель-

ная (52 нед) небулизация будесонида [34]

Эффективность небулизации суспензии будесонида

подтверждена анализом реальной клинической практики

педиатров Северного Кавказа Небулизация этого препа-

рата госпитализированным детям (средний возраст 7 лет)

приводила к значимому приросту сатурации и ОФВ

на 2-й

и 7-й дни наблюдения, исчезновению дистанционных хри-

пов У данной группы пациентов была достигнута стой-

кая ремиссия в течение года У 16% пациентов, не получав-

ших будесонид, в течение месяца возобновились симптомы

заболевания [35]

Среди исследований эффективности примене-

ния суспензии будесонида в педиатрии можно встре-

тить транзиторное тахипноэ новорожденного (ТТН) В это

исследование было включено 100 новорожденных, кото-

рые были разделены на 2 группы — 50 новорожденных,

которым ингалировали суспензию будесонида (первая

доза была введена в течение 6 ч от рождения, а вторую дозу

вводили через 12 ч), и 50 новорожденных, которым ингали-

ровали дистиллированную воду Авторы исследования за-

ключили, что суспензию будесонида можно рекомендовать

в качестве метода лечения неонатального ТТН [36] Спустя

2 года были представлены результаты применения небули-

зации будесонида при респираторном дистресс-синдроме

(РДС) новорожденных Суспензия будесонида снижала дли-

тельность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), про-

должительность госпитализации, улучшала клинические

и лабораторные показатели у новорожденных с РДС [37]

Успех применения суспензии будесонида у недоношенных

новорожденных с РДС, вызванным недостаточным синте-

зом сурфактанта, был доказан в исследовании 32 новоро-

жденных Этот опыт был учтен при создании программного

алгоритма ведения новорожденных с РДС [38]

Анализ лечения 36 недоношенных детей с бронхолегоч-

ной дисплазией, находившихся на высокочастотной осцил-

ляторной вентиляции, показал, что всем была назначена

небулизация будесонида посредством двух типов небулай-

зеров Было установлено, что по продолжительности ИВЛ,

продолжительности пребывания в отделении интенсив-

ной терапии новорожденных и частоте осложнений разли-

чий между небулайзерами не было, но через 2 нед лечения

индекс оксигенации и артериальное парциальное давление

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

углекислого газа были более благоприятными в группе, по-

лучавшей будесонид через сетчатый небулайзер, нежели

в группе использования компрессорного небулайзера [39]

Также в публикациях последних лет представлены резуль-

таты изучения безопасности и эффективности ИГКС при ле-

чении недоношенных детей с гестационным возрастом

<33 нед и массой тела при рождении <1500 г в отделениях

интенсивной терапии новорожденных В исследовании [40]

9253 пациентам были назначены ИГКС: будесонид, флу-

тиказон или беклометазон Независимыми факторами ри-

ска для назначения ИГКС были диагноз бронхолегочной

дисплазии, более ранний гестационный возраст, мужской

пол, более длительная ИВЛ, кислородная поддержка и на-

значенные ранее системные стероиды Авторы отметили,

что необходимы проспективные исследования для уста-

новления безопасности, эффективности и оптимальных по-

казаний для этой уязвимой группы населения

Суспензия будесонида широко применяется в России

На рынке, наряду с оригинальным препаратом, представ-

лены дженерики будесонида Однако только для одного

из них (производство GENETIC SpA) была доказана эк-

вивалентность по показателям безопасности и эффектив-

ности в открытом рандомизированном многоцентровом

сравнительном исследовании клинической эффективности

и безопасности препарата Бенодил (в настоящее время до-

ступен в России под названием Пульмибуд (производство

GENETIC SpA) и препарата Пульмикорт

(«АстраЗенека»)

у пациентов с частично контролируемой и неконтролируе-

мой персистирующей БА



будесонид при остроМ ларингоспазМе (круп)

Еще 30 лет тому назад в проспективном рандомизи-

рованном двойном слепом исследовании 36 младенцев

и детей (0,4–4,9 года), поступивших в больницу с крупом

средней и тяжелой степени, было проведено сравнение эф-

фективности небулизации будесонида 2000 мкг (20 детей)

с физиологическим раствором (16 детей) Через 2 ч после

небулизации будесонида общая оценка крупа и тяжести

клинической картины были значительно лучше в группе,

получавшей будесонид, чем в группе плацебо Никаких по-

бочных эффектов не наблюдалось Результаты показывали,

что небулизация будесонида является безопасным и эф-

фективным альтернативным лечением у детей и младенцев

с крупом средней и тяжелой степени [41]

Греческие исследователи отмечали, что вирусный

круп — частое заболевание в раннем детстве Круп легкой

степени характеризуется наличием стридора без межре-

берных втяжений, тогда как круп средней и тяжелой сте-

пени сопровождается усилением работы дыхания Авторы

отметили, что в этой ситуации основой лечения является

однократная доза дексаметазона, вводимая перорально

(0,15–0,6 мг/кг), с добавлением адреналина через небу-

лайзер только в случаях крупа средней и тяжелой степени

Небулизацию будесонида (2000 мкг) они рекомендовали

в качестве альтернативы детям, которые не переносят пер-

оральный дексаметазон [42]

В исследовании [43] 92 детей с острым инфекционным

ларингитом были случайным образом распределены в ос-

Протокол PULM-BUD-2015 Открытое, рандомизированное, многоцентровое, сравнительное исследование клинической эффективности и безопасности препарата Бе-

нодил, суспензия для ингаляций дозированная 0,5 мг/мл (ОАО АКРИХИН) и препарата Пульмикорт

, суспензия для ингаляций дозированная 0,5 мг/мл (АстраЗенека)

у пациентов с частично контролируемой и неконтролируемой персистирующей бронхиальной астмой (Электронный ресус) URL: https://clinlineru/reestr-klinicheskih-

issledovanij/680-23112015html (дата обращения: 15032024)

новную (небулизация будесонида) и контрольную (дексаме-

тазон) группы по 46 человек Терапевтический эффект был

значительно лучше в основной группе, чем в контрольной

(97,83% против 82,61%) Через 3 дня лечения время исчез-

новения таких симптомов, как охриплость голоса / лаю-

щий кашель, певческий звук в горле, знак трех вогнутостей

и одышка, в основной группе было значительно меньше,

чем в контрольной группе Были установлены статисти-

чески значимые преимущества в снижении уровня ИЛ-4,

ИЛ-17, матриксной металлопротеиназы 9, ИЛ-33, ин-

терферона (ИФН) γ и IgE при небулизации будесонида

В Польше было проведено исследование частоты небули-

зации будесонида, в котором приняли участие 1113 врачей,

наблюдавших 100 980 пациентов ИГКС в виде монотера-

пии чаще всего назначали при крупе — 63,7%, реже всего

при ХОБЛ — 13,5% [44]

Педиатры из Екатеринбурга представили свой опыт

применения суспензии будесонида у детей со стенозирую-

щим ларинготрахеитом, эффект был отмечен в течение 3 ч

с начала небулизации В Нижнем Новгороде был отслежен

эффект в подобной группе детей в условиях стационара

Авторы отметили не только клинический, но и экономи-

ческий эффект Соотношение расходов при традиционной

и небулайзерной технологиях купирования этого синдрома

в условиях скорой помощи и при III степени дыхательной

недостаточности составило соответственно 8,6 и 2,19 [32]

Исследователи из Москвы представили четкие алгоритмы

ведения пациентов со стенозирующим ларинготрахеитом,

в которых суспензия будесонида в дозе 1000 мг отнесена

к стартовой терапии, с повтором при необходимости той же

дозы Клинический эффект препарата они отмечали уже че-

рез 30 мин с максимальным ответом через 6 ч Основыва-

ясь на данных клинических исследований, авторы допу-

скают возможность использования и 2000 мкг в качестве

стартовой дозы [45]

В двух отделениях неотложной педиатрии в Италии было

проанализировано 623 случая крупа у детей (средний воз-

раст 42,8±55,1 мес) ИГКС были назначены в 54,1% случа-

ев, оральные ГКС — в 35,8% Позднее 603 (95,4%) пациен-

там была назначена домашняя терапия ингаляционными

(86,2%) и/или пероральными (43,8%) ГКС Частота повтор-

ного обращения составила 2,8% Авторы отметили ведущее

значение ИГКС и необходимость приверженности назначе-

ниям Если рекомендации не соблюдались, то последую-

щие расходы были в 10 раз выше [46]

будесонид при риносинусите

В рандомизированное сравнительное контролируемое

исследование были включены 127 пациентов с хрониче-

ским синуситом и полипами в носу, которые получали

либо назальную ирригацию суспензии будесонида по-

средством трансназального небулайзера, либо назальный

спрей будесонида, либо перорально метилпреднизолон

Доля чувствительных к лечению ГКС была 10,26% в группе

назального спрея, 47,37% в группе назальных капель (ин-

траназальная суспензия) и 52,50% в группе пероральных

стероидов При этой нозологии капли оказались эффектив-

нее, однако авторы высказали мнение о том, что назальная

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

суспензия будесонида может использоваться в качестве

лечения эозинофильного хронического риносинусита с по-

липами в носу на регулярной основе и может быть альтер-

нативой для пациентов с высоким уровнем тканевой эози-

нофильной инфильтрации, которые не могут использовать

пероральные ГКС [47] В 2024 г были опубликованы резуль-

таты двойного слепого рандомизированного клинического

исследования 108 пациентов с синоназальными полипами,

перенесшими эндоскопическую операцию на околоносо-

вых пазухах Пациенты были рандомизированы на 3 группы

по 36 человек и получали спрей будесонида, капли бета-

метазона и суспензию будесонида Суспензия будесонида

для небулайзера показала лучший эффект в предотвра-

щении рецидивов полипов после операции по сравнению

с назальными каплями бетаметазона Не было статистиче-

ски значимой разницы с получавшими капли бетаметазо-

на Кроме того, суспензия будесонида минимально влияла

на полноту лица [48]

будесонид при пнеВМонии

Применение системных ГКС при пневмонии чаще все-

го ограничивается крайне тяжелым течением с развити-

ем РДС У взрослых при пневмонии ИГКС не применяют

Место ИГКС при пневмонии у детей определяется тяже-

стью процесса, а их эффективность отражают следующие

исследования случаев микоплазменной пневмонии у детей,

которая вызывает не только повреждение тканей, но также

повышает чувствительность дыхательных путей и вызывает

иммунную дисфункцию у детей В исследовании 108 детей

с рефрактерной микоплазменной пневмонией, которые по-

лучали антибактериальную, противокашлевую, жаропони-

жающую симптоматическую терапию, рандомизировали

на 2 группы: детям основной группы проводили бронхофи-

броскопический лаваж суспензией будесонида, остальные

получали стандартную терапию Бронхофиброскопический

лаваж суспензией будесонида сократил продолжительность

лихорадочного периода, кашля и физикальных симптомов,

длительность пребывания в стационаре Этот режим лече-

ния улучшал сатурацию и снижал уровни медиаторов вос-

паления ИЛ-6, ИЛ-4 и ИФН-γ без повышения частоты неже-

лательных явлений [49]

В другом исследовании, проведенном в педиатриче-

ском отделении Первой народной больницы Чжэнчжоу,

были обследованы 82 пациента, которым проводили брон-

хоскопический альвеолярный лаваж с будесонидом, ам-

броксолом с будесонидом или ацетилцистеином с буде-

сонидом при лечении рефрактерной микоплазменной

пневмонии Лабораторные показатели во всех трех груп-

пах значимо улучшились по сравнению с показателями

до лечения В группе ацетилцистеина с будесонидом ско-

рость рассасывания поражений легких и клиническая эф-

фективность были выше, чем в двух других группах Су-

щественных различий между тремя группами по частоте

возникновения нежелательных явлений не было [50]

Китайские авторы отмечали, что публикации по из-

учению последовательной терапии хлортетрациклином

в сочетании с небулайзерной ингаляцией будесонида

при микоплазменной пневмонии у детей относительно мно-

гочисленны Они оценили влияние последовательной тера-

пии азитромицином в сочетании с небулизацией суспен-

зии будесонида при лечении микоплазменной пневмонии

у 108 детей (средний возраст 7 лет, 54 получали будесо-

нид) Азитромицин пациенты получали 5 дней внутривенно,

затем 3 дня внутрь Время до нормализации температуры,

исчезновения кашля, хрипов в легких и возвращения часто-

ты сердечных сокращений к норме в основной группе было

значительно короче, чем в контрольной После лечения

уровни IgM и IgA, лабораторные показатели воспаления

в основной группе были достоверно ниже, показатели IgG,

ПОС, форсированной жизненной емкости легких и ОФВ

МОС25 — выше, лучше была динамика данных компьютер-

ной томографии, чем в контрольной группе По результатам

исследования авторы рекомендуют последовательную те-

рапию азитромицином в сочетании с небулайзерными ин-

галяциями будесонида в лечении детей с микоплазменной

пневмонией [51]

H Shen et al [52] проанализировали результаты исполь-

зования ингаляций будесонида и амброксола гидрохлорида

при лечении пневмонии у детей Проведенный авторами ме-

таанализ показал, что эффективность комбинированной ин-

галяционной терапии была в 1,61 раза выше по сравнению

с контролем Однако из-за различий в дозировке препара-

тов и способах введения наблюдалась высокая гетероген-

ность Это исследование показало, что комбинированная

ингаляционная терапия будесонидом и амброксолом более

эффективна при лечении детской пневмонии, а будесонид

в сочетании с ингаляцией амброксола эффективен в облег-

чении таких симптомов, как кашель, отклонения в аускуль-

тации легких, РДС, повышенная температуры тела и циа-

ноз губ Данное исследование представляет собой первый

анализ эффективности ингаляций будесонида и амброксола

у детей с пневмонией [52]

будесонид при COVID-19

Особую роль сыграл будесонид во время пандемии,

вызванной SARS-CoV-2 Во многих странах этот препарат

вошел в рекомендации по лечению COVID-19 легкого те-

чения

В Германии оценили эффективность включения

800 мкг будесонида 2 р/сут через систему ингаляций сухого

порошка в лечение пациентов с легкой формой COVID-19

Проанализированы результаты лечения 146 пациен-

тов В группе, получавшей будесонид, симптомы длились

на 1 день меньше, чем в группе стандартной терапии (7 дней

против 8 дней) Через 14 дней сохранение симптомов кон-

статировали у 7 (10%) и 21 (30%) пациента соответственно

У 2% пациентов группы будесонида и у 8% пациентов со стан-

дартной терапией наблюдалась лихорадка В течение первых

14 дней заболевания сатурация кислорода составляла ≤94%

в 19% дней в группе будесонида и в 22% дней в группе стан-

дартной терапии Вирусная нагрузка в группах не различа-

лась Терапия будесонидом переносилась хорошо [53]

В Оксфордшире (Великобритания) было проведено

открытое РКИ II фазы в параллельных группах (стероиды

при COVID-19; STOIC, NCT04416399) Изучалась эффек-

тивность 800 мкг (2 порошковые ингаляции 2 р/сут) инга-

ляционного будесонида в сравнении с обычным лечением

у взрослых в течение 7 дней после появления легких сим-

птомов COVID-19 Было набрано 2 группы по 73 пациента

Жаропонижающие препараты требовались в течение мень-

шего количества дней в группе будесонида по сравнению

с контролем — 27% против 50% Раннее назначение ин-

галяционного будесонида снизило необходимость сроч-

ной медицинской помощи и сократило время выздоровле-

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

ния после раннего заражения SARS-CoV-2 [54] В описании

итогов исследования STOIC было отмечено, что ингаляци-

онный будесонид, безопасное и простое вмешательство,

снижает количество посещений больницы почти на 90%

среди легких случаев COVID-19 Ни одно из опублико-

ванных рецензируемых исследований еще не продемон-

стрировало ощутимых преимуществ в отношении этой

конечной точки Авторы пока не нашли объяснения это-

му действию и пытались связать это с БА (в основной

и контрольной группах было по 15% пациентов с текущей

или перенесенной БА) Они предположили, что будесонид

снижает гиперреактивность дыхательных путей у тех, кто

уже находится в группе риска, но не меняет патофизиоло-

гию COVID-19 На фоне ингаляций 800 мкг будесонида на-

блюдалось более быстрое улучшение системных симпто-

мов и меньшая потребность в жаропонижающих средствах

Более быстрое клиническое улучшение стабилизировалось

после 14-го дня, а ощутимая разница в клиническом выздо-

ровлении оставалась неизменной до 28-го дня В заключе-

ние авторы подчеркнули, что сокращение числа экстренных

посещений на 90% само по себе является беспрецедентным

достижением Такой величины эффекта не наблюдается

ни при каком другом лечении COVID-19 [55]

Также в Великобритании было проведено многоцентро-

вое открытое многогрупповое РКИ пациентов в возрасте

65 лет и старше или 50 лет и старше с сопутствующими

заболеваниями, которые плохо себя чувствовали в течение

14 дней с подозрением на COVID-19, но не были госпитали-

зированы Основная группа после рандомизации получала

800 мкг будесонида 2 р/сут в течение 14 дней при 28-днев-

ном наблюдении Все 4700 участников были распределены

в группы лечения будесонидом (n=1073), обычного лече-

ния (n=1988) или других видов лечения (n=1639) Время

до улучшения, по оценке пациентов, составило 2,94 дня

в группе будесонида, тогда как в группе обычного лече-

ния — 11,8 дня Частота госпитализации или летального

исхода составила 6,8% в группе будесонида по сравнению

с 8,8% в группе обычного лечения Был сделан вывод о том,

что ингаляционный будесонид сокращает время выздоров-

ления, а также может снизить количество госпитализаций

или смертность у лиц с COVID-19 с повышенным риском

осложнений [56]

Обобщив результаты представленных выше исследова-

ний, авторы [57] сделали заключение, что семейные врачи

при оказании медицинской помощи больным COVID-19 мо-

гут назначать ингаляционный будесонид

Опубликованный в 2023 г метаанализ семи исследова-

ний (8 статей) показал, что ИГКС связаны со значительным

улучшением клинического выздоровления через 7 и 14 дней

у пациентов с COVID-19 В анализе подгрупп только буде-

сонид продемонстрировал значительную эффективность

в клиническом выздоровлении, тогда как циклесонид су-

щественной пользы не показал Однако использование

ИГКС не было значимо связано с госпитализацией по всем

причинам, смертностью от всех причин, госпитализаци-

ей в отделение интенсивной терапии или использованием

ИВЛ Несмотря на ограниченность доказательств, ИКГС,

особенно будесонид, улучшают клиническое выздоровле-

ние пациентов с COVID-19 [58]

В 2021 г мы также провели открытое нерандомизиро-

ванное наблюдательное исследование будесонида при этой

вирусной инфекции Среди всех пациентов, включенных

в исследование (n=37), медианное значение длительно-

сти гипертермии было определено как 9 дней Спустя

этот срок гипертермия не наблюдалась у 73,7% пациен-

тов группы будесонида и лишь у 38,9% больных группы

контроля Относительно безопасности порошковых инга-

ляций будесонида следует отметить, что к 7-му дню наблю-

дения ни у одного пациента как основной, так и контроль-

ной группы не возникло таких нежелательных реакций,

как сухость во рту, осиплость голоса и/или признаки кан-

дидоза полости рта Не выявлено какого-либо нежелатель-

ного влияния на безопасность лечения при добавлении

порошковых ингаляций будесонида к стандартной тера-

пии пациентов с легким течением COVID-19 Отмечен по-

ложительный эффект ИГКС, проявившийся в сокращении

количества пациентов с жалобами на гипертермию (суб-

фебрильную и фебрильную) и другие симптомы болезни

к 7-му дню терапии и в тенденции к сокращению сроков

наступления нормотермии и выздоровления и достоверно-

му увеличению шансов достигнуть этих состояний к 9-му

и 15-му дням соответственно Результат, полученный нами,

совпал с выводами двух более крупных клинических иссле-

дований (STOIC и PRINCIPLE) [59]

заключение

Проведенный анализ данных литературы показал,

что суспензия будесонида является современным топиче-

ским гормональным препаратом, который рекомендован

к применению для детей и взрослых Оптимальное соотно-

шение эффективности и безопасности позволяет применять

его у беременных и детей с 6 мес жизни, страдаю

щих БА,

а также с угрожающими жизни состояниями, такими

как РДС,

бронхолегочная дисплазия, бронхообструктивный синдром,

острый стенозирующий ларинготрахеит Препараты будесо-

нида в форме суспензии для ингаляций являются уникаль-

ной формой ИГКС, показанной как для базисной терапии

заболеваний дыхательной системы, так и для купирования

острых состояний (обострения БА и ХОБЛ, острый стено-

зирующий ларингит) Будесонид в данной лекарственной

форме входит в международные согласительные документы

по терапии БА (GINA) и ХОБЛ (GOLD), а также в утвержден-

ные Минздравом России клинические рекомендации по ди-

агностике и лечению БА, ХОБЛ и острого стенозирующего

ларингита В настоящее время на российском рынке зареги-

стрированы 3 препарата будесонида в форме суспензии для

ингаляций, при этом лишь оригинальный препарат и препа-

рат Пульмибуд признаны взаимозаменяемыми на основании

эквивалентных характеристик их эффективности и безопас-

ности, установленных в рамках клинического исследования

Литература

1. Глюкокортикоиды — 50 лет вмедицине. РМЖ. 1999;8:3. [Glucocorticoids — 50

years in medicine. RMJ. 1999;8:3 (in Russ.)].

2. Gelfand M.L. Administration of cortisone by the aerosol method in the

treatment of bronchial asthma. N Engl J Med. 1951;245(8):293–294. DOI: 10.1056/

NEJM195108232450804.

3. Smith J.M. Hydrocortisone hemisuccinate by inhalation in children with asthma.

Lance t. 1958;2(7059):1248–1250. DOI: 10.1016/s0140-6736(58)9138 6-2 .

4. Bengt D. Pharmaceutical patents in Europe. The Hague: Kluwer Law International;

2000.

5. Ellul-Micallef R., Hansson E., Johansson S.A. Budesonide: a new corticosteroid in

bronchial asthma. Eur J Respir Dis. 1980;61(3):167–173. PMID: 7002575.

6. Szef ler S.J. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of budesonide: a new nebul ized

corticosteroid. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(4 Pt 2):175–183. DOI: 10.1016/s0091-

6749(99)70 059-x.

7. Willey R.F., Go dden D.J., Carmich ael J. et al. Compa rison of tw ice daily ad ministr ation

of a new corticosteroid budesonide wit h beclomet hasone dipropionate four times daily

in the treatment of chronic asthma. Br J Dis Chest. 1982;76(1):61–68. PMID: 7037035.

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

8. Ryrfeldt A., Andersson P., Edsbäcker S. et al. Pharmacokinetics and metabolism of

budesonide, a selective glucocorticoid. Eur J Respir Dis Suppl. 1982;122:86–95. PMID:

6958498.

9. Pedersen S., Steffensen G., Ekman I. et al. Pharmacok inetics of budesonide in children

with asthma. Eur J Clin Pharmacol. 1987;31(5):579–582. DOI: 10.1007/BF00606634.

10. Toogood J.H., Crilly R.G., Jones G. et al. Effect of high-dose inhaled budesonide on

calcium and phosphate metabolism and the risk of osteoporosis. Am Rev Respir Dis.

1988;138(1):57–61. DOI: 10.1164/ajrccm/138.1.57.

11. Toogood J.H., Frankish C.W., Jennings B.H. et al. A study of the mechanism of the

antiasthmatic action of inhaled budesonide. J Allergy Clin Immunol. 1990;85(5):872–

880. DOI: 10.1016/0091-6749(90)90071-b.

12. Van den Bosch J.M., Westermann C.J., Aumann J. et al. Relationship between lung

tissue and blood plasma concentrations of inhaled budesonide. Biopharm Drug Dispos.

1993;14(5):455–459. DOI: 10.1002/bdd.2510140511.

13. Edsbäcker S., Andersson T. Pharmacokinetics of budesonide (Entocort EC) capsules

for Crohn’s disease. Clin Pharmacokinet. 2004;43(12):803–821. DOI: 10.2165/00003088-

200443120-00003.

14. Gupta S.K., Hill M., Vitanza J.M. et al. Pharmacokinetics of budesonide oral

suspension in children and adolescents wit h eosinophilic esophagitis. J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 2022;75(2):186–191. DOI: 10.1097/MPG.0000000000003482.

15. Källén B., Rydhstroem H., Aberg A. Congenital malformations after the use of

inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93(3):392–395. PMID:

10074986.

16. Norjavaara E., de Verdier M.G. Normal pregnancy outcomes in a population-based

study including 2,968 pregnant women exposed to budesonide. J Allergy Clin Immunol.

2003;111(4):736–742. DOI: 10.1067/mai.2003.1340.

17. National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and

Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel

report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic

treatment-2004 update. J Allerg y Clin Immunol. 2005;115(1):34–46. DOI: 10.1016/j.

jaci.2004.10.023.

18. Fält A., Bengtsson T., Kennedy B.M. et a l. Exposure of infants to budesonide through

breast milk of asthmatic mothers. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(4):798–802. DOI:

10.1016/j.jaci. 20 07.07.023.

19. Morice A.H., Morris D., Lawson-Matthew P. A comparison of nebulized budesonide

with oral prednisolone in the treatment of exacerbations of obstructive pulmonary

disease. Clin Pharmacol Ther. 1996;60(6):675–678. DOI: 10.1016/S0009-9236(96)90216-

20. Heijink I.H., Jonker M.R., de Vries M. et al. Budesonide and f luticasone propionate

differentially affect the airway epithelial barrier. Respir Res. 2016;17(1):2. DOI: 10.1186/

s12931-015-0318-z.

21. Chen Z.M., Zhao D.Y., Xiang L., Hong J.G. Treatment of pediatric mild persistent

asthma with low-dose budesonide inhalation suspension vs. montelukast in China.

World J Pediatr. 2021;17(6):619–625. DOI: 10.1007/s12519-021-00464-7.

22. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией будесонида приобострениях

бронхиальной астмы ихронической обструктивной болезни легких. Пульмоно-

логия. 2007;6:110–120. [Avdeev S.N. Nebulizer therapy with budesonide suspension

for exacerbations of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease.

Pulmonology. 2007;6:110–120 (in Russ.)].

23. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С. и др. Легкая бронхиальная астма:

настоящее и будущее. Пульмонология. 2018;28(1):84–95. [Avdeev S.N., Aisanov

Z.R., Belevsky A.S. et al. Mild bronchial asthma: present and future. Pulmonology.

2018;28(1):84–95 (in Russ.)]. DOI: 10.18093/0869-0189-2018-28-184-95.

24. Визе ль А.А. Ин галя ционны й стерои д будесон ид. Апт ека (Каза нь). 2002;6(72):12.

[Vizel A.A. Inhaled steroid budesonide. Apteka (Kazan). 2002;6(72):12 (in Russ.)].

25. Ito K., Kanemitsu Y., Fukumitsu K. et al. The impact of budesonide inhalation

suspension for asthma hospitalization: In terms of length of stay, recovery time from

symptoms, and hospitalization costs. Allergol Int. 2020;69(4):571–577. DOI: 10.1016/j.

alit.2020.04.003.

26. Тураев Х.Н., Абдурахмонов И.Р. Влияние будесонида накачество жизни паци-

ентов с бронхиальным обструктивным синдромом. Вопросы нау ки и образова-

ния. 2021;7(132):19–28. [Turaev Kh.N., Abdurakhmonov I.R. The effect of budesonide

on the quality of life of patients with bronchial obstructive syndrome. Voprosy nauki i

obrazovaniya. 2021;7(132):19–28 (in Russ.)].

27. Овчаренко С.И., Асланова П.А. Тяжелое обострение хронической обструк-

тивной болезни легких иего лечение сприменением небулизированного будесо-

нида. Consilium Medicum. 2009;11(3):24–27. [Ovcharenko S.I., Aslanova P.A. Severe

exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and its treatment with nebulized

budesonide. Consilium Medicum. 2009;11(3):24–27 (in Russ.)].

28. Bafadhel M., Peterson S., De Blas M.A. et al. Predictors of exacerbation risk and

response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-

hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018;6(2):117–126. DOI:

10.1016/S2213-2600(18)300 06-7.

29. Aghil i M., Vahidi E., Mo hammadre zaei N. et al . Effect iveness of nebul ized budeson ide

for COPD exacerbation management in emergency depar tment; a randomized clinical

trial. Arch Acad Emerg Med. 2020;8(1):e85. PMID: 33244520.

30. Noble V., Ruggins N.R., Everard M.L., Milner A.D. Inhaled budesonide for chronic

wheezing under 18 months of age. Arch Dis Child. 1992;67(3):285–288. DOI: 10.1136/

ad c.67. 3.28 5.

31. Nikander K., Bisgaard H. Impact of constant and breath-synchronized

nebulization on inhaled mass of nebulized budesonide in infants and children. Pediatr

Pulmonol. 1999;28(3):187–193. DOI: 10.1002/(sici)1099-0496(199909)28:3<187::aid-

ppul5>3.0.co;2-j.

32. Szef ler S., Pedersen S. Role of budesonide as maintenance therapy for children with

asthma. Pediatr Pulmonol. 2003;36(1):13–21. DOI: 10.1002/ppul.10304.

33. Царькова С.А., Абелевич М.М. Небулизированный будесонид (суспензия

Пульмикорта) при острой обструкции дыхательных путей у детей. Педиатриче-

ская фармакология. 2003;1(2):36–39. [Tsarkova S.A. Nebulized budesonide (Pulmicort

suspension) for acute airway obstruction in children. Pediatric pharmacology.

2003;1(2):36–39 (in Russ.)].

34. Hvizdos K.M., Jarvis B. Budesonide inhalation suspension: a review of its use

in infants, children and adults with inflammatory respirator y disorders. Drugs.

2000;60(5):1141–1178. DOI: 10.2165/00003495-200060050-00010.

35. Михельсон Э.Ю., Лепшокова З.М., Хаджилаева Ф.Д. Небулайзерная терапия

суспензией будесонида вбазисной терапии бронхиа льной астмы удетей (по дан-

ным детского отделения, РГБУЗ ЦРБ, г.Усть-Джегуты). Моя профессиональна я

карьера. 2020;1(10):106–111. [Mik helson E.Yu., Lepshokova Z.M., Khadzhilaeva F.D.

Nebulizer therapy with budesonide suspension in the basic treatment of bronchial

asthma in children (according to the children’s department, Russian State Budgetary

Healt hcare Inst itution Centra l Distric t Hospital, Ust-Dzhe guty). Moya professiona l’naya

kar’yera. 2020;1(10):106–111 (in Russ.)].

36. Elfarargy M.S ., Abu-Risha S.E ., Younis R.L . T herapeutic effe ct of inhaled budesonide

in transient tachy pnea of newborn: A placebo-controlled study. J Popul Ther Clin

Pharmacol. 2020;27(2):e78–e86. DOI: 10.15586/jptcp.v27i2.663.

37. Elfarargy M.S., Al-Ashmaw y G.M., Abu-Risha S.M., Khattab H.A. Inhaled

budesonide in neonatal respiratory distress syndrome of near-term neonates: a

randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr Pha rmacol Ther. 2022;27(1):38–44. DOI:

10.5863/1551-6776-27.1.38.

38. Prodanovic T., Petrovic Savic S., Prodanovic N. et al. Advanced diagnostics of

respiratory distress syndrome in premature infants treated with surfactant and

budesonide through computer-assisted chest x-ray analysis. Diagnostics (Basel).

2024;14(2):214. DOI: 10. 339 0/diag nost ic s14020214 .

39. Zhou J.F., Zhang Y.B., Zhang Z.W. Comparison of clinical outcomes following

delivery of budesonide by both vibrating mesh nebulizer and jet nebulizer in premature

infants with bronchopulmonary dysplasia. Front Pediatr. 2023;11:1258846. DOI:

10.3389/fped.2023.1258846.

40. Tang M., I brahim A ., Laughon C. et a l. Prescr ibing pract ices of inha led cortic osteroids

for premature infants in the neonatal intensive care unit. J. Perinatol. 2024 Jan 31. DOI:

10.1038/s41372-024-01891-w. Epub ahead of print.

41. Husby S., Agertoft L., Mortensen S., Pedersen S. Treatment of croup with nebulised

steroid (budesonide): a double blind, placebo controlled study. Arch Dis Child.

1993;68(3):352–355. DOI: 10.1136/adc.68.3.352.

42. Petrocheilou A., Tanou K., Kalampouka E. et al. Viral croup: diagnosis and a

treatment algorithm. Pediatr Pulmonol. 2014;49(5):421–429. DOI: 10.1002/ppul.22993.

43. Huang T., Xia Z .F., Li W.Q. Efficacy of inhaled budesonide on serum inflammatory

factors and quality of life among children with acute infectious laryngitis. Am J

Otolary ngol. 2021;42(1):102820. DOI: 10.1016/j.amjoto.2020.102820.

44. Olszanecka-Glinianowicz M., Chudek J., Urcus A., Almgren-Rachtan A. Factors

affecting the choice of budesonide in the therapy of croup, asthma and chronic

obstructive pulmonary disease. Postepy Dermatol Alergol. 2022;39(5):893–901. DOI:

10.5114/ada.2022.120883.

45. Колосова Н.Г., Фролкова Е.В. Острый стенозирующий ларинготра хеит удетей

(круп): диагностика илечение. Вопросы практической педиатрии. 2019;14(5):139–144.

[Kolosova N.G., Frolkova E.V. Acute stenosing laryngotracheitis in children (croup):

diagnosis and treatment. Questions of practical pediatrics. 2019;14(5):139–144 (in

Russ.)]. DOI: 10.20953/1817-7646-2019-5-139-144.

46. Pierantoni L., Stera G., Andreozzi L. et al. Multicentre study revealed significant

gaps between evidence-based recommendations for using corticosteroids for croup and

clinical practice. Acta Paediatr. 2022;111(10):2010–2016. DOI: 10.1111/apa.16468.

47. Xu Z., Luo X., Xu L. et al. Ef fect of short-course glucocorticoid applic ation on patients

with c hronic rhinosinu sitis with na sal polyps. World Allergy O rgan J. 2020;13(6):100131.

DOI: 10.1016/j.waojou.2020.100131.

48. Ghazizadeh M., Goljanian Tabrizi A., Rajabi N. The effect of three forms of local

corticosteroids on sinonasal polyposis. Iran J Otorhinolaryngol. 2024;36(1):349–353.

DOI: 10.22038/IJORL.2023.75247.3524.

49. Li Y., Yang W., Wu X., Gou X. Effect of bronchofiberscopic lavage with budesonide

suspens ion on refractory myc oplasma pneumoniae pne umonia. Pak J Med S ci. 2022;38(4

Part-II):922–927. DOI: 10.12669/pjms.38.4.4835.

50. Wang Y., Liu K., Chen C., Zhang C. Acetylcysteine and budesonide for the treatment

of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children: a clinical observation.

Ital J Pediatr. 2023;49(1):80. DOI: 10.1186/s13052-023-01491-y.

51. Zhang H., Sun C., Yu Z. Effect of azithromycin sequential therapy combined

with budesonide nebulization on chest CT changes in children with mycoplasma

pneumonia. Minerva Gastroenterol (Torino). 2023;69(3):447–449. DOI: 10.23736/

S2724-5985.23.03373-9.

52. Shen H., Zhao X., Xu L. Meta-analysis of the efficacy of budesonide and ambroxol

hydrochloride inhalation i n children with pneumonia and thei r effects on in flammatory

response. Heliyon. 2023;9(11):e21105. DOI: 10.1016/j.heliyon.2023.e21105.

53. Kluge S., Nitschmann S., Scherer M. Inhalatives budesonid zur therapie bei

COVID-19 [Inhaled budesonide in the treatment of COVID-19]. Internist (Berl).

2021;62(8):887–889 (in Germa n). DOI: 10.10 07/s00108-021-01071-4.

54. Ramakrishnan S., Nicolau D.V. Jr, Langford B. et al. Inhaled budesonide in the

treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled

trial. Lancet Respir Med. 2021;9(7):763–772. DOI: 10.1016/S2213-2600(21)00160-0.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

Пневмофиброз после COVID-19: накопленные

знания и сохраняющиеся вопросы

Профессор О.Н. Титова, д.м.н. Н.А. Кузубова, к.м.н. А.Г. Козырев

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин здрава России, Санкт-Петербург

РЕЗЮМЕ

Одним из серьезных последствий новой коронавирусной инфекции (COVID-19) является развитие пневмофиброза (ПФ). Оценка

частоты этого осложнения затруднена из-за отсутствия четких критериев диагностики, что, в свою очередь, является след-

ствием отсутствия единого мнения о том, через какое время после острой фазы COVID-19 изменения в легких следует считать

фиброзными, а не воспалительными. Формирование постковидного ПФ происходит в силу различных патогенетических механиз-

мов. Факторами риска являются пожилой возраст пациента, сопутствующие заболевания, тяжелое течение COVID-19 со зна-

чительным объемом поражения легких, необходимостью оказания реанимационного пособия и искусственной вентиляции легких.

К настоящему времени нет данных о том, что постковидный ПФ способен прогрессировать, но он может приводить к дебюту

или обострению других интерстициальных заболеваний легких, которые также сопровождаются развитием ПФ. Профилактика

постковидного ПФ основывается прежде всего на эффективном лечении вирусной инфекции, в том числе с применением противо-

воспалительных средств. Обсуждается назначение на стадии сформировавшихся фиброзных изменений в легких антифибротиче-

ских препаратов (нинтеданиб, пирфенидон), которые сейчас используются в терапии идиопатического легочного фиброза.

Ключевые слова: COVID-19, постковидный пневмофиброз, идиопатический легочный фиброз, нинтеданиб, пирфенидон, антифи-

бротический препарат.

Для цитирования: Титова О.Н., Кузубова Н.А., Козырев А.Г. Пневмофиброз после COVID-19: накопленные знания и сохраняющиеся

вопросы. РМЖ. 2024;1:25–29.

ABSTRACT

Pneumofibrosis after COVID-19: accumulated knowledge and lingering questions

O.N. Titova, N.A. Kuzubova, A.G. Kozyrev

Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, St. Petersburg

One of the serious consequences of the new coronavirus infection (COVID-19) is the development of pneumofibrosis. The incidence assessment

of this complication is hampered by the lack of clear diagnostic criteria, which, in turn, is a consequence of the general consensus absence

on the duration after the COVID-19 acute phase at which pulmonary changes should be considered fibrotic rather than inflammatory. The

formation of post-COVID pneumofibrosis occurs due to various pathogenetic mechanisms. Risk factors include elderly age, comorbidities,

severe COVID-19 with significant pulmonary involvement, the need for intensive care and mechanical ventilation. Currently, there is no data

indicating that post-COVID pneumofibrosis is capable of progressing, but it may lead to the onset or exacerbation of other interstitial lung

diseases, which are also accompanied by the pneumofibrosis development. The prevention of post-COVID pneumofibrosis is primarily based on

effective treatment of the viral infection, including the use of anti-inflammatory agents. The administration of antifibrotic drugs (nintedanib,

pirfenidone) at the stage of established fibrotic pulmonary changes, which are currently used in the therapy of idiopathic pulmonary fibrosis,

is under discussion.

Keywords: COVID-19, post-COVID pneumofibrosis, idiopathic pulmonary fibrosis, nintedanib, pirfenidone, antifibrotic drug.

For citation: Titova O.N., Kuzubova N.A., Kozyrev A.G. Pneumofibrosis after COVID-19: accumulated knowledge and lingering questions.

RMJ. 2024;1:25–29.

ВВедение

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

проявляется различными вариантами течения —

от практически бессимптомного до крайне тяжелого, ко-

торое характеризуется распространенным поражением

легочной паренхимы и развитием острого респираторного

дистресс-синдрома, рефрактерной дыхательной недоста-

точностью и нередко заканчивается смертью больного

За годы, прошедшие с начала распространения вируса

SARS-CoV-2, не теряет актуальности вопрос: если человеку

удалось справиться с острой фазой заболевания, что ожи-

дает его потом — полное восстановление или выздоровле-

ние с сохраняющимися отклонениями, которые к тому же

способны со временем нарастать?

Исходом любого воспалительного процесса в легких,

в том числе при COVID-19, может стать развитие пнев-

мофиброза (ПФ) К ПФ приводит как острое заболевание,

например внебольничная пневмония, так и хронические,

особое место среди которых занимает идиопатический ле-

гочный фиброз (ИЛФ) В последнее время предполагается,

однако, что часть случаев ПФ, которые рассматриваются

как идиопатические, на самом деле являются следствием

вирусных инфекций, включая COVID-19 [1]

Негативные последствия ПФ развиваются в результате

в первую очередь уменьшения объема функционирующей

легочной ткани и выражаются в дыхательной недостаточ-

ности Интенсивность одышки пропорциональна распро-

страненности поражения Небольшие зоны ПФ практически

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

не сказываются на переносимости физических нагрузок

Массивное поражение способно стать причиной инвалид-

ности, а если заболевание, вызывающее формирование

ПФ, протекает хронически, то по мере прогрессирования

оно может привести к летальному исходу

оценка частоты разВития, патогенез

и факторы риска посткоВидного пф

Диагностика постковидного ПФ серьезно затрудне-

на из-за отсутствия четких критериев диагностики Кро-

ме того, собственно постковидный ПФ, развившийся

вследствие вирусного поражения легочной паренхимы,

приходится дифференцировать с изменениями, обу-

словленными бактериальными, тромбоэмболическими

и прочими осложнениями COVID-19, повреждением лег-

ких вследствие медицинских манипуляций (прежде всего

в связи с проведением искусственной вентиляции легких),

а также с ПФ, сформировавшимся по разным причинам

еще до вирусной инфекции

Обычно о ПФ говорят в случае сохраняющихся после

острой фазы COVID-19 изменений в легких, выявляемых

прежде всего при выполнении компьютерной томографии

(КТ) К таким лучевым симптомам относят зоны «матового

стекла», ретикулярные изменения, участки «сотового лег-

кого», тракционные бронхоэктазы Они сопровождаются

функциональными отклонениями, преимущественно ре-

стриктивного характера, со снижением диффузионной спо-

собности легких Однако провести грань между острыми

и хроническими симптомами иногда бывает не так про-

сто, тем более что каких-либо характерных клинических

отличий между ними нет В частности, изменения по типу

«матового стекла», которые чаще трактуются как воспали-

тельные и у большинства пациентов сравнительно быстро,

в течение нескольких недель, регрессируют, могут оказать-

ся стойкими и указывать на формирование ПФ Основы-

ваясь на этом тезисе, некоторые авторы, особенно в пер-

вые 2 года пандемии COVID-19, констатировали развитие

ПФ у подавляющего большинства больных, перенесших

COVID-19 (например, в 84% случаев при оценке на этапе

выписки из стационара) [2] Значительное уменьшение зон

«матового стекла» в ходе дальнейшего наблюдения тракто-

валось ими как регресс не воспалительных, а именно фи-

брозных изменений; последние при аутопсии у больных,

скончавшихся в остром периоде COVID-19, также описы-

вались достаточно часто, в 43% случаев [3]

Безусловно, более убедительными признаками постко-

видного ПФ являются заметно реже встречающиеся после

COVD-19 ретикулярные изменения в легких, участки «со-

тового легкого», тракционные бронхоэктазы [4] Выглядят

неоднозначными сообщения о том, что интерстициальный

фиброз с «микросотами» и тракционными бронхоэктазами

выявлялся как осложнение COVID-19 на секции у скончав-

шихся пациентов, формируясь, таким образом, еще на этапе

острого периода вирусной инфекции, причем морфологи-

ческие изменения соответствовали данным КТ, получен-

ным перед летальным исходом [5, 6] Известно, что ПФ бы-

вает фоновым состоянием При анализе морфологических

изменений у пациентов, прооперированных вскоре после

COVID-19 по поводу опухолей легких, и лиц, не страдавших

вирусной инфекцией, у последних частота ПФ, ассоцииро-

ванного с табакокурением, была даже выше [7] Пожилой

и старческий возраст, который является одним из основных

факторов риска неблагоприятного исхода COVID-19, одно-

временно увеличивает и вероятность развития ИЛФ [8]

Наконец, риск летального исхода от COVID-19 у больных,

страдающих интерстициальными заболеваниями легких

и, в особенности, ИЛФ, существенно выше, чем у пациен-

тов с исходно интактными легкими (отношение шансов 3,2,

95% доверительный интервал (ДИ) 1,3–7,3, отношение ри-

сков 9,27, 95% ДИ 6,97–12,33), что делает обнаружение

соответствующих морфологических изменений при вскры-

тии более вероятным [9]

Основываясь на различных методологических подходах,

исследователи в сопоставимые после COVID-19 сроки (от

3 до 4 мес) сообщали о частоте ПФ от 19 до 67% [10, 11]

В одном исследовании предлагалось сразу 2 значения: 100%

случаев, если ориентироваться на присутствие на сканах

КТ легких зон «матового стекла», и 58%, если принимать

во внимание только изменения по типу «сотового легко-

го» [12] Как показал крупный метаанализ, в который были

включены данные исследований отдаленных последствий

COVID-19, через год после госпитализации частота воспа-

лительных изменений в легких («матовое стекло», консоли-

дация) составляла 50%, а фибротических — 29% В подгруп-

пе, где были доступны исходные данные, частота выявления

воспалительных изменений снижалась с 92 до 44%, в то

время как фибротических — в гораздо меньшей степени,

с 32 до 26% [13] К схожим выводам привел и другой мета-

анализ [14]: между 4–7 и 12 мес после COVID-19 частота

выявления зон «матового стекла» (воспалительные изме-

нения) снижалась с 33,3 до 21,2%, а фиброзных — с 24,2

до 20,6% Сообщалось, что, даже если изменения, которые

считались фибротическими, сохранялись, у части пациен-

тов их протяженность к 12 мес уменьшалась

Суждение о возможности обратного развития постко-

видного ПФ представляется весьма спорным Более вероят-

но, что регрессирующие в ходе наблюдения лучевые откло-

нения в легких являются все же воспалительными В связи

с этим рациональным выглядит предложение использовать

в постковидном периоде вместо термина «пневмофиброз»

термин «фиброзоподобный паттерн» [15]

Годичный период после перенесенной вирусной инфек-

ции, судя по всему, достаточно информативен в отношении

формирования стойких фибротических изменений в лег-

ких Проспективное наблюдение за пациентами, перенес-

шими SARS-CoV-1-инфекцию в 2003 г, показало, что изме-

нения, выявляемые с помощью КТ, до 2004 г уменьшались,

но в дальнейшем, вплоть до 2018 г, оставались стабиль-

ными [16] Важно, что это одновременно свидетельствова-

ло и об отсутствии прогрессирования поствирусного ПФ

В ходе обследования когорты больных, почти пятая часть

(19%) которых перенесла в остром периоде COVID-19

острый респираторный дистресс-синдром, на этапах

6 мес, 1 год и 2 года после COVID-19 частота выявления

фибротических изменений в легких оставалась неизмен-

ной — 23% [17] Вместе с тем, подобно обострениям ИЛФ,

не исключается вероятность обострения постковидного

ПФ вследствие повторного заражения SARS-CoV-2, други-

ми вирусными и бактериальными возбудителями, а также

под влиянием внешних факторов [18] С практической точ-

ки зрения предлагается следующий алгоритм диагности-

ческой тактики в отношении выявления постковидного

ПФ: если у пациента, перенесшего COVID-19, через 4 мес

сохраняются персистирующие симптомы со снижением

общей емкости легких и диффузионной способности лег-

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

ких ниже 80% от должного уровня, ему необходимо на-

значить КТ органов грудной клетки Выявление более чем

10% фиброзного поражения легочной паренхимы является

основанием для консультации специалистом по интерсти-

циальным заболеваниям легких, при отсутствии таких от-

клонений рекомендуется клинико-функциональное обсле-

дование на этапе 6 мес [19]

COVID-19 и развивающиеся на его фоне аутоиммун-

ные нарушения могут стать триггерами дебюта или обо-

стрения фоновых интерстициальных заболеваний легких,

которые, в свою очередь, приводят к развитию ПФ [20]

В группе риска здесь находятся пациенты с генетическими

полиморфизмами, которые увеличивают вероятность раз-

вития ИЛФ; показано, что они же ассоциируются с тяже-

лым течением COVID-19 [21] Известен случай обостре-

ния ИЛФ даже после вакцинации против COVID-19 [22]

Следует заметить, что клинические и лучевые симптомы

COVID-19 тяжелого течения весьма проблематично от-

личить от обострения ИЛФ, спровоцированного той же

SARS-CoV-2-инфекцией [23]

Анализируя изменения в легких, выявляемые с помо-

щью биопсии у пациентов, перенесших COVID-19 и продол-

жающих демонстрировать сохраняющуюся респираторную

симптоматику, C Ravaglia et al [24] предлагают выделять

3 кластера клинических, рентгенологических и патомор-

фологических признаков Первый кластер был обозначен

авторами как «предшествующий фиброз» и характеризо-

вался прогрессией после инфекции уже имевшихся фи-

брозных изменений по типу обычной интерстициальной

пневмонии или ассоциированных с табакокурением Вто-

рой тип — «острое/подострое повреждение» — включал

паттерны от организующейся пневмонии или неспеци-

фической интерстициальной пневмонии до диффузного

альвеолярного повреждения В этих двух случаях у боль-

ных нет системных симптомов, но лучевые отклонения

в легких и снижение диффузионной способности легких —

выраженные Для третьего — «сосудистого» — кластера ти-

пичны сравнительно умеренные изменения в данных КТ

и функционального исследования, гистологически отмеча-

ются расширение просвета альвеолярных капилляров и ве-

нул, гиперплазия капилляров, а респираторные симптомы

сочетаются с системными Таким образом, постковидный

ПФ формируется в силу различных патогенетических ме-

ханизмов Хотя сведения об этих механизмах продолжа-

ют пополняться, отправной точкой, вероятно, становится

повреждение вирусом клеток респираторного эпителия,

базальной мембраны и клеток эндотелия Известно, что од-

ним из сывороточных биомаркеров острого респиратор-

ного дистресс-синдрома и интерстициальных заболеваний

легких, протекающих с нарушением альвеолярно-капил-

лярной мембраны, является муциноподобный глико-

протеин Krebs von den Lungen-6 (KL-6), экспрессирую-

щийся преимущественно на поверхности альвеолоцитов

2-го типа Уровень KL-6 оказывался выше у пациентов

с тяжелым течением COVID-19, особенно у тех, у кого на-

блюдались признаки развивающегося ПФ [25] Концен-

трацию KL-6 в остром периоде инфекции предлагается

использовать для прогностической оценки риска развития

постковидного ПФ [26] Вирусное повреждение приводит

к выбросу профибротических медиаторов, таких как ин-

терлейкин (ИЛ) 6, трансформирующий фактор роста β

(ТФР-β), ингибитор активатора плазминогена 1 Кро-

ме того, вследствие связывания вируса SARS-CoV-2 с ре-

цепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 раз-

вивается дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе

с увеличением уровня ангиотензина 2 Вазоконстриктор-

ное действие ангиотензина 2 сочетается с его провоспа-

лительными и профибротическими эффектами, реализу-

ющимися через повышение синтеза провоспалительных

цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8), продукцию в инфицированных

клетках активных форм кислорода, активацию ТФР-β Все

это ведет к пролиферации, миграции и дифференцировке

фибробластов в миофибробласты с накоплением в итоге

в экстрацеллюлярном матриксе коллагена и фибронекти-

на [27, 28] В большинстве случаев этот процесс физиоло-

гичен и способствует восстановлению поврежденных тка-

ней, но при чрезмерной продукции цитокинов приводит

к развитию фиброза [29] Примечательно, что стимуляция

профибротической активности фибробластов под вли-

янием провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6,

была ранее показана при изучении ИЛФ [30] Учитывая,

что распространенное поражение легочной ткани в рам-

ках COVID-19 неизбежно сочетается с выраженной гипок-

сией, для прогрессирования ПФ может также иметь зна-

чение накопление гипоксия-индуцибельного фактора 1α,

обладающего среди прочих профибротическим эффек-

том [31]

Оценивая факторы риска формирования постковидного

ПФ, исследователи предлагают делить их на несколько ка-

тегорий Обычно выделяются характеристики самого паци-

ента и характеристики течения болезни, в качестве отдель-

ных подгрупп рассматриваются лабораторные показатели

и лучевые данные [15, 29]:

 характеристики пациента:

– пожилой возраст,

– мужской пол,

– активное табакокурение,

– хронический алкоголизм,

– фоновые заболевания (сахарный диабет, ожире-

ние, артериальная гипертензия, сердечно-сосуди-

стые и цереброваскулярные заболевания, хрониче-

ские болезни легких, печени),

– отсутствие предшествующей вакцинации против

COVID-19 или уже перенесенной ранее инфекции;

 характеристики течения COVID-19:

– необходимость применения высокопоточной подачи

кислорода, инвазивной или неинвазивной вентиля-

ции легких,

– продолжительное пребывание в стационаре,

– направление в отделение интенсивной терапии,

– длительная антивирусная и глюкокортикостероид-

ная терапия,

– нестабильные клинические показатели в период го-

спитализации (тахикардия, гипертермия, тахипноэ),

– развитие острого респираторного дистресс-синд-

рома,

– сохраняющаяся ко времени выписки одышка;

 лабораторные показатели:

– лейкоцитоз, нейтрофилез с подъемом отношения

нейтрофилы/лимфоциты,

– повышение скорости оседания эритроцитов,

– гипоальбуминемия,

– высокие уровни С-реактивного белка, лактатдеги-

дрогеназы, прокальцитонина, D-димера, N-концево-

го мозгового пронатрийуретического пептида В-ти-

па, ИЛ-6, ферритина;

https://t.me/medicina_free

РМЖ, 2024 № 1

Болезни дыхательных путей

 данные лучевых исследований:

– значительный объем поражения легочной ткани

в остром периоде инфекции,

– протяженные участки консолидации, ретикулярных

изменений, паренхиматозных тяжей,

– утолщение междольковых перегородок,

– дистелектазы,

– плевральный выпот

Нельзя не заметить, что почти все факторы риска

постковидного ПФ так или иначе ассоциируются с тяже-

лым течением COVID-19 и, скорее всего, будут сочетаться

у одного и того же больного Некоторые позиции могут рас-

сматриваться двояко В частности, необходимость в неин-

вазивной вентиляционной поддержке сама по себе имеет

негативное значение, но своевременное ее начало умень-

шает вероятность последующего формирования ПФ [32]

Один из метаанализов констатирует трехкратное повыше-

ние вероятности выявления ПФ в случае назначения боль-

ному глюкокортикостероидов (ГКС) [33], но можно пред-

положить, что основную роль здесь играет не применение

системных ГКС, а тяжелое течение вирусной инфекции,

в связи с чем эти препараты и применяются: известно,

что ГКС-терапия сопровождается более быстрым регрес-

сом интерстициальных изменений в легких в постковидном

периоде [34]

Предпринимаются попытки определять риск постко-

видного ПФ путем генетического анализа полиморфиз-

мов генов, известных в отношении предрасположенности

к ИЛФ, в том числе MUC-5В (mucin-5B, муцин-5В), TERT

(Telomerase reverse transcriptase, теломеразная обрат-

ная транскриптаза) Было показано, что у пациентов с му-

тациями TERT риск постковидного ПФ действительно

выше [35], но практическая ценность данного метода пока

не ясна

лечение и реабилитация пациентоВ

с посткоВидныМ пф

До настоящего времени нет однозначной точки зрения

и по поводу того, какая терапия и в какой степени предот-

вращает формирование и прогрессирование постковид-

ного ПФ

Применение противовоспалительных средств, к кото-

рым относятся ГКС и генно-инженерные биологические

препараты (блокаторы рецепторов ИЛ-1, ИЛ-6, янус-ки-

наз), в остром периоде COVID-19 не только уменьшает

летальность, но и потенциально профилактирует развитие

ПФ, предотвращая дальнейшее поражение легких и необ-

ходимость вентиляционной поддержки [36, 37] Непродол-

жительные курсы системных ГКС с успехом используются

при постковидной организующейся пневмонии [38], од-

нако целесообразность противовоспалительной терапии

в случае, когда КТ выявляет уже признаки «сотового легко-

го» и тракционные бронхоэктазы, крайне сомнительна

По аналогии с ИЛФ в ситуации с постковидным ПФ бо-

лее обоснованным и перспективным выглядит применение

антифибротических препаратов — нинтеданиба и пирфе-

нидона Еще в 2020 г стартовало сразу несколько рандо-

мизированных исследований, посвященных этому вопро-

су [39], но до настоящего времени результаты ни одного

из них не представлены Примерно в те же сроки появились

сообщения о первых клинических наблюдениях, а чуть

позже — о небольших когортных исследованиях эффек-

тивности антифибротических средств Сравнивая груп-

пы пациентов с признаками постковидного ПФ, авторы

сообщали, что при назначении нинтеданиба или пирфе-

нидона в дополнение к стандартной терапии, в том числе

включавшей ГКС, имело место более выраженное клини-

ко-функциональное улучшение и улучшение данных луче-

вых исследований [40, 41] Недостатком этих наблюдений

представляется то обстоятельство, что антифибротические

препараты назначались, по сути, еще в остром периоде

COVID-19 и на период, не превышавший нескольких меся-

цев Как уже обсуждалось выше, констатировать на данном

этапе ПФ по меньшей мере дискутабельно

В ходе более продолжительного, в течение 12 мес,

наблюдения [42] были сопоставлены 2 группы больных

с картиной постковидного ПФ, получавших нинтеданиб

или пирфенидон (по 2500 человек) В описании протоко-

ла исследования не уточнялось, через какой срок после

перенесенного COVID-19 пациентов включали в исследо-

вание Авторы представили данные только о стабилизации

на фоне лечения функциональных показателей (форсиро-

ванная жизненная емкость легких, диффузионная способ-

ность легких), без существенных различий в зависимости

от того, какой из двух препаратов назначался больному

Отсутствие контрольной группы не позволяет, однако, ис-

ключить, что такая стабилизация происходила в рамках

естественного восстановления изученных характеристик

Группы плацебо не было и в 3-месячном наблюдении

за группой пациентов с постковидным ПФ, получавших

пирфенидон Хотя у обследованных лиц отмечалось зна-

чительное уменьшение одышки, улучшение дистанции

6-минутной ходьбы и функциональных показателей, авто-

ры признают, что это могло быть и не связано с лечением

Чем раньше после перенесенного COVID-19 назначался

препарат, тем в большей степени к концу исследования

улучшалось состояние больных [43] Это вполне объясни-

мо тем обстоятельством, что регресс воспалительных из-

менений заметнее в раннем периоде реконвалесценции

Побочные эффекты антифибротических препаратов ис-

следователи оценивали как умеренные Вместе с тем необ-

ходимо помнить об их потенциальной гепатотоксичности

в постковидном периоде [44], а также о риске кровотече-

ний, учитывая, что многим больным из-за риска тромбо-

эмболических осложнений COVID-19 назначаются антико-

агулянты

Ранее в рамках терапии ИЛФ изучалось применение ме-

зенхимальных стволовых клеток [45] В отношении пост-

ковидного ПФ, однако, о результатах их назначения, как и

об эффектах ряда других препаратов, потенциально спо-

собных повлиять на звенья патогенеза изменений в легких,

пока не сообщалось [39, 46] Исключением здесь стало

проведенное в Российской Федерации открытое проспек-

тивное контролируемое сравнительное многоцентровое

клиническое исследование DISSOLVE [47], в котором оце-

нивали эффективность 2,5-месячного курса бовгиалурони-

дазы азоксимер Препарат использовался не ранее чем че-

рез 2 мес после выписки из стационара В группе пациентов,

получавших наряду со стандартной терапией исследуемый

препарат, отмечалось более заметное восстановление кли-

нических и функциональных показателей Поскольку КТ

выявляла в легких у обследованных больных преимуще-

ственно симптом «матового стекла», речь шла, вероятно,

о регрессе воспалительных изменений и профилактике

постковидного ПФ

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_4664_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_4672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4677_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4684_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_4685_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4691_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_4692_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
10.10.20268 Мб0Книга_4693_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf