Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Савельев В.С., Петухов В.А.
https://t.me/med1917
терином липопротеидов низкой плотности посредством рецепторзависимого
эндоцитоза, а также его местного биосинтеза, ключевой фермент которого
– ГМГ-КоА-редуктаза. В печени, кроме того, происходит образование липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов высокой плотности,
поступающих в общий кровоток, а также деградация холестерина до желчных кислот с участием фермента 7-альфа-гидроксилазы холестерина. Все эти
процессы строго сбалансированы [9-12].
После попадания в двенадцатиперстную кишку, при продвижении по
другим отделам желудочно-кишечного тракта, около 95% желчных кислот
всасываются. Не всосавшиеся желчные кислоты в толстой кишке подвергаются дальнейшим ферментативным превращениям с участием микрофлоры
и выводятся из организма. Всосавшиеся в кишечнике желчные кислоты поступают главным образом в кровь воротной вены и только 0,2% из них – в
лимфу [8,9]. В крови они связываются с альбуминами и частично – с альфаи бета-глобулинами и в связанном состоянии транспортируются обратно в
печень. В гепатоцитах желчные кислоты конъюгируют с глицином и таурином и вновь выделяются в составе желчи вместе с небольшим количеством
вновь синтезированных желчных кислот.
Общий пул желчных кислот в организме человека составляет 2,8-3,5 г.
Это количество совершает 5-6 кругооборотов за сутки. Заново же синтезируется 200-600 мг желчных кислот в сутки, что соответствует их суточной
потере. Печеночно-кишечная циркуляция обеспечивает многократное использование малых количеств желчных кислот в процессах пищеварения,
поддерживая относительное постоянство их в организме [12].
Снижение синтеза желчных кислот при патологии по принципу «отрицательной обратной связи» приводит к учащению их печеночно-кишечной
циркуляции, и, наоборот, блокада энтерогепатической циркуляции желчных
кислот снижает время пребывания их в печеночно-кишечном кругообороте
[8,26] – рис. 7.2. Подобная блокада (даже временная!) всасывания желчных
кислот приводит к стимуляции образования желчных кислот в печени в
результате усиления деградации холестерина, поступающего в составе липопротеидов низкой плотности, уровня общего холестерина и атерогенных
липопротеидов и способствует поступлению в кровь холестерина из органов
и тканей, в том числе и из артерий. Последняя, кстати, является основой
делипидизации и уменьшения размеров атеросклеротической бляшки, что
в целом рассматривается как регрессия атеросклероза.
Аналогичная «участь» ожидает в таких условиях инфильтрированную
холестерином стенку любого органа-мишени, включая артерии различных
внутренних органов, сфинктеры внепеченочных желчных протоков, печени,
поджелудочной железы и т.д. [2,3].
Для понимания механизма адекватной блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот важны вопросы топографии и механизма всасывания желчных кислот в кишечнике, которое осуществляется во всех отде-
212
Глава 7. Лечение синдрома нарушенного пищеварения
217
в кишечнике, которое осуществляется во всех отделах желудочно-кишечного тракта (в
желудке, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишках), но разными
путями: активного транспорта, пассивной ионной и не ионной диффузии [7].
ТОНКАЯ КИШКА
блокада всасывания (сорбция) желчных кислот
сорбция эндотоксина
сорбция комплексов «эндотоксин-желчные кисло-
ТОЛСТАЯ КИШКА:
увеличение количества желчных кислот
снижение концентрации эндотоксина
образование конечных продуктов деградации хо-
лестерина
устранение дисбиоза
желчь: холестерин, желчные кислоты +
таурин + глицин
компенсаторное увеличение
синтеза
желчных кислот
активизация
РЭС
уменьшение концентрации
эндотоксина в портальном и
системном кровотоке
vena porta
дефицит
желчных
кислот
восстановление фекальной экскреции желчных ки-
слот (10 - 15% за 1 цикл) и холестерина
увеличенное поступление холестерина из
крови и тканевых депо
устранение эндотелиальной дисфункции
https://t.me/med1917
при желчекаменной болезни
лах желудочно-кишечного тракта (в желудке, двенадцатиперстной, тощей,
подвздошной и толстой кишках), но разными путями: активного транспорта,
пассивной ионной и неионной диффузии [7].
Рисунок 7.2. Схема восстановления метаболизма желчи и холестерина при консервативной
блокаде энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
Активный транспорт желчных кислот осуществляется в подвздошной
кишке против электрохимического и концентрационного градиентов. Для
его осуществления необходимо присутствие в химусе ионов натрия, и протекает он с затратой энергии, основным источником которой является энергия,
высвобождаемая при расщеплении АТФ Na-, К-АТФазой [7].
Пассивный транспорт желчных кислот происходит за счет диффузии молекул в сторону уменьшения электрохимического потенциала и имеет место
во всех отделах тонкой и толстой кишок. Он зависит от конфигурации молекул желчных кислот, физико-химических параметров среды, состояния
неподвижного водного слоя и других факторов [4].
Установлены две формы пассивной диффузии желчных кислот в кишечнике: ионная и неионная. Скорость последней значительно выше. В верхних
отделах тонкой кишки поступающие с желчью конъюгированные желчные
213
Савельев В.С., Петухов В.А.
https://t.me/med1917
кислоты имеют низкую константу диссоциации и находятся преимущественно
в виде ионов. Поэтому здесь преобладает ионная диффузия. В нижних отделах
тонкой кишки и в толстой кишке неконъюгированные желчные кислоты, имеющие высокую константу диссоциации, а также образовавшиеся вторичные
желчные кислоты могут существовать в неионизированном состоянии, поэтому в этих отделах преобладает пассивная неионная диффузия [11].
Таким образом, основным отделом желудочно-кишечного тракта, в котором возможно регулирование концентрации желчных кислот по принципу
«обратной связи», является подвздошная кишка, так как именно здесь осуществляется их активный транспорт.
В связи с этим с учетом физиологических аспектов механизма всасывания желчных кислот и холестерина необходимо блокировать перенос молекул желчных кислот через слизистую оболочку во всех отделах кишечника,
включая тем самым различные механизмы их транспорта. Для снижения
количества осложнений при длительном лечении целесообразно дробное
использование «блокирующего агента» с интервалом, позволяющим сохранить полноценное всасывание в желудочно-кишечном тракте минеральных
веществ, микроэлементов и витаминов.
Всем этим требованиям для достижения вышеизложенных условий нормализации самого оптимального, физиологического способа восстановления энтерогепатической циркуляции желчных кислот и выведения холестерина из организма в достаточной степени удовлетворяет энтеросорбент
ФИШант-С
Россия) (разрешение Минздрава России №
®
. Препарат выпускается компанией «ПентаМед» (Москва,
77.99.23.3.У.11600.10.06; санитарно-эпидемиологическое заключение Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
№
77.99.03.003.Т.002070.10.06 от 31.10.2006 г. о соответствии государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам) в пастообразной и жидкой формах.
Аббревиатура «ФИШ» в названии энтеросорбента означает «Физиоло-
гическое Илео Шунтирование», «С» — первая буква фамилии автора препарата (Савельев).
®
Энтеросорбент ФИШант-С
– первый представитель нового инновационного класса активных энтеросорбентов, созданных с использованием
нанотехнологий. Он представляет собой композицию биологически инертных компонентов (белое масло или по Российской фармакопее – аналог
вазелинового масла) и пребиотиков (яблочный пектин, агар-агар морских
водорослей) в виде сложной капсулированной микроэмульсии.
Микрокапсула препарата устроена следующим образом (рис. 7.3, 7.4).
Внутри полисахаридной мембраны из пектина и агар-агара размером менее
0,1 мкм находится масло. Белое масло не содержит ароматических углеводородов, химически и биологически инертнее других парафинов, в том числе
вазелинового масла, не накапливается в стенках кишок, хорошо растворяет
214
Глава 7. Лечение синдрома нарушенного пищеварения
https://t.me/med1917
при желчекаменной болезни
желчные кислоты, восстанавливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот (United nations environment programme international labour organisa-
tion World Health Organization international programme on chemical safety environmental alth criteria 181, 1999).
Эмульсия, состоящая из огромного числа таких микрокапсул, обладает
избыточной поверхностной энергией и в то же время термодинамически устойчива (не разрушается) в кислой и щелочной средах, при повышении температуры или при охлаждении.
Кроме того, избыточная поверхностная энергия микроэмульсии активирует многочисленные ферментативные системы организма, принимает участие в активном поглощении различных субстратов (сорбции).
Высокая клиническая эффективность и абсолютное отсутствие осложнений при лечении энтеросорбентом ФИШант-С
®
объясняется абсолютно
нейтральными для организма компонентами (белое масло, яблочный пектин
и агар-агар морских водорослей) и способностью:
нормализовывать нарушенный физиологический баланс холестерина
а)
при помощи восстановления уникального природного механизма холестеринового гомеостаза – энтерогепатической циркуляции желчных
кислот;
б)
удалять из кишечного содержимого эндотоксин грамотрицательных
микроорганизмов и токсины другого происхождения;
поглощать комплексы «эндотоксин – желчные кислоты» и разрывать
в)
«порочный» эндотоксиновый круг;
г) уменьшать поступление эндотоксинов в кровоток, предотвращая
хроническую эндотоксиновую агрессию организма.
Механизм действия энтеросорбента ФИШант-С®
Энтеросорбент ФИШант-С® после приема per os смешивается с химусом и,
транспортируясь в его составе, «смазывает» тонкую кишку, покрывая тонкой
пленкой. Далее с помощью двух механизмов (пассивного и активного) временно
(на 24-26 ч) блокирует обратное всасывание желчных кислот в тонкой кишке, в
том числе в подвздошной, прерывая их энтерогепатическую циркуляцию.
Первый механизм (пассивный) – тонкая пленка микроэмульсии механичес-
ки препятствует всасыванию желчных кислот и эндотоксина в стенке тонкой
кишки.
215
Савельев В.С., Петухов В.А.
220
б) удалять из кишечного содержимого эндотоксин грамотрицательных микроор-
ганизмов и токсиныы другого происхождения;
в) поглощать комплексы «эндотоксин – желчные кислоты» и обрывать «пороч-
ный» эндотоксиновый круг;
г) уменьшать поступление эндотоксинов в кровоток, предотвращая хроническую
эндотоксиновую агрессию организма.
Механизм действия энтеросорбента ФИШант-С
®
.
Энтеросорбент ФИШант-С
®
после приёма per os смешивается с химусом и,
транспортируясь в его составе, «смазывает» тонкую кишку, покрывая тонкой пленкой.
Далее с помощью двух механизмов (пассивного и активного) временно (на 24–26 ч)
блокирует обратное всасывание желчных кислот в тонкой кишке, в том числе, под-
вздошной, прерывая их энтерогепатическую циркуляцию.
Первый механизм (пассивный) – тонкая пленка микроэмульсии механически пре-
пятствует всасыванию желчных кислот и эндотоксина в стенке тонкой кишки.
221
https://t.me/med1917
желчь
А Б
тонкая киш-
ка
пленка энтеросорбента
на слизистой оболочке
тонкойкишки
0,1 мкм
БЕЛОЕ
МАСЛО
капсула из
агар-агара
пектина и
Рисунок 7.3. Схемы консервативной блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот
(Физиологическое ИлеоШунтирование) (А) и строения энтеросорбента ФИШант-С
®
(Б).
Рисунок 7.4. Изображение структуры энтеросорбента ФИШант-С®, полученное при помощи
ЯМР-анализатора.
216
Глава 7. Лечение синдрома нарушенного пищеварения
221
®
, полученное при
Второй механизм (активный) основан на способности особых химических связей
®
хорошо поглощать желчные кислоты (рис. 7.5) и их комплексов с эндоток-
222
Отметим, что современные рыночные энтеросорбенты обладают рядом недос-
https://t.me/med1917
при желчекаменной болезни
Второй механизм (активный) основан на способности особых химических связей ФИШант-С
комплексов с эндотоксином (рис. 7.6): они легко переносятся через пектино-агаровую (полисахаридную) мембрану мицеллы энтеросорбента, растворяются в белом масле и внутри микрокапсулы транспортируются в толстую
кишку, где встраиваются в физиологический метаболический каскад с непременным участием ферментов микрофлоры.
®
хорошо поглощать желчные кислоты (рис. 7.5) и их
Рисунок 7.5. Схематическое изображение присоединения желчной кислоты к пектину (связи
указаны стрелками).
Там микроорганизмы используют пектин и агар-агар в качестве пищевого
(метаболического) субстрата, микроэмульсия частично разрушается, и определенное количество растворенных в масле желчных кислот (около 15-20%)
поступает в просвет толстой кишки.
Рисунок 7.6. Схематическое изображение присоединения эндотоксина к пектину (связи указаны
стрелками).
Отметим, что современные рыночные энтеросорбенты обладают рядом
недостатков, ограничивающих их длительное использование: это ограни-
217
Савельев В.С., Петухов В.А.
223
®
, восстанав-
https://t.me/med1917
ченная способность поглощать эндотоксин грамотрицательной микрофлоры
(низкая сорбционная емкость), низкая интенсивность поглощения эндотоксина, плохая эвакуация из кишечника вследствие образования осадка на
стенках кишок, низкая сорбционная способность по отношению к желчным
кислотам, т.к. последние являются достаточно крупными молекулами и не
все сорбенты могут разместить их в свои поры. Этим и объясняется неспособность многих энтеросорбентов поглощать желчь вместе с токсичными
комплексами «эндотоксин – желчные кислоты». Многие сорбенты при длительном применении нарушают моторику кишечника, отрицательно влияют
на микрофлору и микробиоценоз кишечника.
®
При создании наноэнтеросорбента ФИШант-С
стью устранены недостатки существующих препаратов. ФИШант-С
дает наибольшей сорбционной способностью по отношению к эндотоксину
грамотрицательной микрофлоры по сравнению со многими современными
рыночными сорбентами.
Напомним, что для толстой кишки желчные кислоты являются крайне
важным и необходимым метаболическим субстратом, участвующим в «избавлении» микрофлоры этого отдела кишечника от патологических штаммов, служат пищевым субстратом для резидентных видов микроорганизмов
и, в целом, совместно с пребиотиками пектином и агар-агаром, входящими в
состав энтеросорбента ФИШант-С
той кишки и ее моторику (рис. 7.7).
®
, восстанавливают микробиоценоз толс-
были учтены и полно-
®
обла-
Рисунок 7.7. Транспорт энтеросорбента ФИШант-С® с радионуклидной меткой по желудочно-
кишечному тракту: 1 – 5 минут; 2 – 20 минут; 3 – 40 минут; 4 – 1 час; 5 – 2 часа; 6 – 6 часов.
218
Глава 7. Лечение синдрома нарушенного пищеварения
https://t.me/med1917
при желчекаменной болезни
Нормализации стула в определенной степени способствует белое масло,
размягчающее каловые массы. Поэтому даже длительное применение энтеросорбента ФИШант-С
®
не приводит к запорам, напротив, у пациентов,
страдающих ими, стул всегда нормализуется без помощи дополнительных
слабительных средств.
®
Пектин, составляющий основу энтеросорбента ФИШант-С
, также участвует в нормализации пищеварения. Его неспособность расщепляться и всасываться в тонкой кишке, связанная с устойчивостью к действию амилазы
и других ферментов, обеспечивает своеобразное биологическое действие,
основанное на формировании фиброзного и аморфного матрикса, в частности по типу «аморфного сита» [15]. Физико-химические свойства этого матрикса и определяют гомеостатические и терапевтические функции пищевых
волокон. Более детально свойства пищевых волокон будут изложены ниже,
здесь отметим, что пектин проявляет бактерицидную активность в отношении сальмонелл, кишечных палочек, стафилококков, стрептококков и не
оказывает отрицательного влияния на бифидо- и лактобактерии. Пектины
в практической гастроэнтерологии широко используют как средство коррекции микробной экологии при дисбиозе любого происхождения, добавление
небольших количеств пектина в питательную среду увеличивает рост бифидобактерий.
Проведенное авторами препарата в ходе клинической апробации исследование показало, что пектин в чистом виде (не в форме энтеросорбента
ФИШант-С
®
) при однократном приеме дозы, соответствующей композиции
эмульсии, способен блокировать всасывание радиофармакологического препарата NaI-131-альбумина в желудочно-кишечном тракте на 7,79±1,69%, вазелиновое масло в чистом виде (не в форме энтеросорбента «ФИШант-С
®
»)
– на 31,41±3,65%. Вазелин-пектиновая эмульсия блокирует всасывание радионуклида на 51,19±6,17%, что значительно превосходит суммарный эффект раздельного использования яблочного пектина и вазелинового масла
[8].
При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при консервативной блокаде энтерогепатической циркуляции
желчных кислот энтеросорбентом ФИШант-С
мпрепаратом
99m
Тс-фитоном (коллоидный раствор), установлено следую-
®
, помеченным радиофар-
щее. Пищевой комок с радионуклидной меткой поступал в желудок через
0,08±0,01 минуты, в тонкую кишку – через 36,29±4,8 минуты, в толстую –
через 226,18±24,76 минуты [8].
®
Энтеросорбент ФИШант-С
прекрасно поглощает и выводит из организма различные эндотоксины микрофлоры желудочно-кишечного тракта,
а также тяжелые металлы, попадающие вместе с пищей. Это иллюстрирует
табл. 7.1, демонстрирующая стендовые испытания сорбционной емкости
имеющихся на отечественном рынке энтеросорбентов.
219
Савельев В.С., Петухов В.А.
https://t.me/med1917
Таблица 7.1. Сравнительная сорбционная емкость современных энтеросорбентов по эндотоксину
Salmonella abortus in vitro.
Энтеросорбент Сорбционная емкость (ед./г)
ФИШант-С
Энтеросгель 7,4
Смекта 7,2
Полисорб 6,9
Хитозан 4,5
Лакто-фильтр 4,0
Фильтрум 3,7
Полифепан 3,4
Активированный уголь 3,2
®
28,5
Энтеросорбент ФИШант-С® помимо различных эндотоксинов микрофлоры желудочно-кишечного тракта прекрасно поглощает и выводит из
организма и тяжелые металлы, попадающие в желудочно-кишечный тракт
с пищей.
При лечении синдрома нарушенного пищеварения энтеросорбентом
ФИШант-С
®
одновременно с восстановлением циклов энтерогепатической
циркуляции желчных кислот происходит:
восстановление метаболических функций печени (синтез и транспорт
••
желчи из гепатоцитов) и кооперативная активизация РЭС печени;
нормализация микробиоценоза кишечника (повышение уровня ле-
••
тучих жирных кислот, нормализация видового состава микробиоты,
уменьшение количества эндотоксина в содержимом кишечника);
снижение уровня системной эндотоксинемии;
••
нормализация липидного метаболизма, углеводного обмена и умень-
••
шение количества гликозилированного гемоглобина в плазме крови;
снижение активности перекисного окисления липидов плазмы крови
••
и повышение ее антиоксидантного потенциала;
гомеостазирование химуса и активизация пищеварительных ферментов;
••
ликвидация «метаболического хаоса» и хронической эндотоксиновой
••
агрессии.
220
Глава 7. Лечение синдрома нарушенного пищеварения
https://t.me/med1917
изменениям в органах-мишенях: активизируется синтез желчи в печени и
транспортировка ее из гепатоцитов в желчевыводящую систему, нормализуются физико-химические свойства самой желчи, восстанавливается сократительная функция желчного пузыря, ликвидируются спастические состояния
сфинктера Одди, и нормализуется поступление желчи в кишечник, что в значительной степени улучшает процессы пищеварения; снижается содержание
эфиров холестерина в печени (при жировом гепатозе), в поджелудочной железе (при жировом панкреатозе), в стенке артерий (при атеросклерозе) и т.д.
Значительно улучшается кровообращение в печени и кишечнике.
ных кислот и лечения синдрома нарушенного пищеварения энтеросорбентом
ФИШант-С
или после легкого завтрака в течение 4-12 месяцев. Продолжительность кур-
са лечения определяется нормализацией метаболических функций печени,
микробиотического статуса толстой кишки, уровней плазменных липидов и
концентрацией эндотоксина в крови, а также интенсивностью процессов восстановления функций органов-мишеней.
при желчекаменной болезни
Все это приводит в итоге к положительным структурно-функциональным
Преимущества восстановления энтерогепатической циркуляции желч-
®
:
восстановление и поддержка на физиологическом уровне деятель-
••
ностиприродного механизма контроля содержания липидов в плазме
крови;
нормализация микроциркуляции и всасывания в кишечнике;
••
выраженные метаболический и клинический эффекты;
••
метаболическая безопасность при длительном лечении;
••
отсутствие осложнений и противопоказаний;
••
финансовая доступность.
••
®
Энтеросорбент ФИШант-С
принимают 1-2 раза в неделю утром натощак
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ
Темпы и интенсивность положительных морфофункциональных изменений в органах-мишенях и эффективность базовой терапии энтеросорбентом
ФИШант-С
ные препараты. Повторим, что при лечении нарушений функций печени и
внепеченочных билиарных дисфункций при синдроме нарушенного пищеварения необходимо применять препараты только растительного происхождения, так как длительное (более 2-3 недель) использование синтетических
фармакологических препаратов-аналогов всегда приводит к нежелательному гепатотоксическому эффекту.
®
можно увеличить, включив в лечебный комплекс гепатотроп-
ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ
221
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана