Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Савельев В.С., Петухов В.А.
76
26
23
34
74
77
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ЖКБ ЖКБ+ВБД ХСЖП+ВБД
Накопительн ая функция ЖП в норме Накопи тельная функция ЖП нарушена
https://t.me/med1917
Основной причиной нарушенного накопления радиофармпрепарата в
желчном пузыре при проходимости пузырного протока считается гипертонус сфинктера Люткенса [29]. Для изучения взаимосвязи дисфункции сфинктеров Одди и Люткенса проведен анализ зависимости накопительной и
сократительной функции желчного пузыря от состояния транспорта желчи
по холедоху. У пациентов с функциональными нарушениями оттока желчи
по холедоху (2-я и 3-я группы) чаще определялись нарушения сократительной функции желчного пузыря по сравнению с пациентами с нормальным
желчеоттоком (табл. 10, рис. 3.21). Их средние значения достоверно не различались между собой, это свидетельствует о том, что основной причиной
нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря являются не
конкременты, а липидная инфильтрация пузырной стенки.
Рисунок 3.20. Частота нарушений накопительной функции желчного пузыря
при желчнокаменной болезни и бескаменном холестерозе желчного пузыря.
Установленное в результате исследования сочетанное изменение функций сфинктеров Одди и Миризи и Люткенса свидетельствует об общем
происхождении этих нарушений. Для холестероза желчного пузыря характерно значительное преобладание парадоксального спазма сфинктера Одди,
это позволяет вполне обоснованно считать, что функциональные нарушения
желчеоттока при холестерозе желчного пузыря, в том числе и при желчнокаменной болезни как одной из его форм, обусловлены холестерозом желчевыводящих путей, в частности сфинктера Одди.
Одинаковая частота дисфункции сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей при желчнокаменной болезни и бескаменном холесте-
112
Глава 3. Нарушение функций печени при желчнокаменной болезни
30
50
48
47
27
34
23
23
18
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ЖКБ
ЖКБ+ВБД ХСЖП+ВБД
<10%
10-30%
>30%
https://t.me/med1917
розе желчного пузыря значительно уменьшает роль механического фактора
(травму сфинктеров мигрирующими конкрементами) в генезе функциональных нарушений желчеоттока.
Рисунок 3.21. Частота нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря при
желчнокаменной болезни и бескаменном холестерозе желчного пузыря: ЖКБ – желчнокаменная
болезнь; ВБД – внепеченочные билиарные дисфункции; ХСЖП – холестероз желчного пузыря.
При изучении связи длительности заболевания (желчекамненосительства) с выявленными во время гепатобилисцинтиграфии нарушениями транспорта желчи в двенадцатиперстную кишку выявлено следующее. Частота установления нормального пассажа желчи по холедоху у пациентов была максимальной при длительности заболевания до года (90%), при заболевании от
года до пяти лет она составила 33,5%, более пяти лет – лишь 9,1% (р<0,05)
(рис. 3.22).
Как сказано выше, 68 пациентов с желчнокаменной болезнью были оперированы, 36 из них произведена лапароскопическая холецистэктомия,
32 – традиционная «открытая» холецистэктомия. Через 12 месяцев после
операции части больных (выборка обусловлена верифицированными до хирургического вмешательства внепеченочными билиарными дисфункциями)
повторно произведена стандартная гепатобилисцинтиграфия (табл. 3.10).
Все параметры, характеризующие синтез желчи гепатоцитами и ее транспорт
по холедоху, после операции практически не изменились и достоверно превышали значения нормы (р<0,05).
Это позволило сделать вывод о том, что удаление желчного пузыря любым из существующих сегодня в хирургии методом не устраняет имевших-
113
Савельев В.С., Петухов В.А.
89,1
33,5
9,1
10,9
66,5
90,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
< 1 года
1 - 5 лет Более 5 лет
%
Нормальны й транспорт желч и в 12 п.к.
Замедленны й транспорт желчи в 12 п.к.
https://t.me/med1917
ся до операции нарушений метаболических функций печени и транспорта
желчи по внепеченочным желчным путям, т.е. сохраняются внепеченочные
билиарные дисфункции, нарушающие метаболизм гепатоцитов и требующие
медикаментозной коррекции.
Рисунок 3.22. Частота нарушения секреторной функции гепатоцитов в зависимости
от транспорта желчи в двенадцатиперстную кишку и длительности заболевания (%).
Таким образом, основные метаболические функции печени с позиции ведущей функции желудочно-кишечного тракта – пищеварения – секреция и
экскреция желчи гепатоцитами, оказываются нарушенными не только при
желчнокаменной болезни (что можно было бы объяснить или соотнести с
фактом нахождения конкрементов в желчном пузыре), но и при бескаменном
поражении желчного пузыря – холестерозе. Это обстоятельство, бесспорно,
доказывает единые дисметаболические механизмы нарушения рассматриваемых функций печени, на что указывают многочисленные публикации по
данному вопросу [3,7,10,14,15,21,23].
Полученные результаты позволяют заключить, что конкременты в желчном пузыре не влияют на снижение синтеза желчи гепатоцитами. Эти нарушения формируются на более ранних стадиях желчекамнеобразования – при
бескаменном холестерозе желчного пузыря, который справедливо считается
«предстадией» желчнокаменной болезни. Однако их частота напрямую зави-
114
Глава 3. Нарушение функций печени при желчнокаменной болезни
https://t.me/med1917
сит от длительности желчекамненосительства, составляя, к примеру, через
пять лет более 90%.
Таблица 3.10. Показатели гепатобилисцинтиграфии при хирургическом лечении
желчнокаменной болезни (M±m)
Группы,
этапы
Норма 12,40±1,80 35,00±2,10 45,70±6,1 50,00±5,00
До ЛХЭ (n=32) 16,10±2,30* 42,50±5,30* 92,3±3,89* 12,9±6,00*
Через 12 мес
после ЛХЭ (n=32)
До ТХЭ (n=29) 17,77±1,93* 46,87±2,91 79,45±7,56* 14,54±4,96*
Через 12 мес
после ТХЭ (n=29)
Примечание: *p<0,05 по отношению к норме; ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия;
ТХЭ — традиционная холецистэктомия.
Т
печени,
max
мин
17,91±2,30* 44,57±4,33 87,14±6,59* –
18,49±1,79* 49,09±2,65* 84,11±6,23* –
Т
печени,
1/2
мин
1 группа
2 группа
Т
холедоха,
1/2
мин
Сократимость
желчного
пузыря, %
Внепеченочные билиарные дисфункции при желчнокаменной болезни,
как показали наши исследования, обусловлены поражением всех без исключения сфинктеров внепеченочных желчных путей. Нарушения транспорта
желчи в двенадцатиперстную кишку, связанные с парадоксальным спазмом
сфинктера Одди, существенно ухудшают метаболические функции гепатоцитов и пищеварение в целом. Операция холецистэктомии в любом варианте
не восстанавливает нарушенных функций печени и не устраняет внепеченочных билиарных дисфункций, способствует развитию и прогрессированию
синдрома нарушенного пищеварения.
115
Савельев В.С., Петухов В.А.
https://t.me/med1917
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА
НАРУШЕНИЙ РЭС ПЕЧЕНИ
Достаточно большое количество научных фактов свидетельствует о том,
что морфогенез различных заболеваний, так или иначе связанных с патологией липидного обмена, во многом «обязан» нарушениям взаимодействий
гепатоцитов с обеспечивающей его функции системой синусоидальных клеток и изменениями кооперативных связей в самой этой системе [13]. Первые
клинические исследования, проведенные при ишемической болезни сердца и
дислипопротеидемии, подтвердили это, но не была изучена реакция непаренхиматозных клеток печени на проводимую терапию, а их роль в клинике по
непонятным причинам явно недооценена.
Изучение нарушений функций РЭС печени при желчнокаменной болезни столь же необходимо, как и оценка ее метаболических функций, более
того, с учетом кооперации разделить их практически невозможно.
Кратко охарактеризуем структурные и функциональные особенности
РЭС печени.
Анализ функций печени, как правило, подразумевает изучение деятельности гепатоцитов или паренхиматозных клеток. Вместе с тем уже около
века известны непаренхиматозные клетки печени — особые клетки, встроенные в стенки печеночных синусоидов. К ним относятся клетки Купфера,
эндотелий синусоидов, клетки Ито (жиронакапливающие клетки) и pitклетки. Эту систему клеточных элементов, выстилающих капилляры печени
и обеспечивающих гомеорезис, называют ретикулоэндотелиальной системой
печени [13].
На мембранах клеток Купфера и эндотелии синусоидов расположено
множество разнообразных рецепторов, обеспечивающих поглощение и катаболизм широкого круга веществ, поступающих в печень из кишечника
[13]. Помимо непаренхиматозных клеток печени в захвате и катаболизме
липопротеидов участвуют и гепатоциты [37,51]. На эндотелиоцитах, кроме
рецепторов к липопротеидам низкой плотности, обнаружен рецептор для печеночной липазы, вырабатываемой самими гепатоцитами. Благодаря такому
содружеству липопротеиды сначала фиксируются к мембране эндотелиоцита, где под действием липазы распадаются, из них высвобождаются холестерин и его эфиры, которые, прямо или предварительно пройдя через РЭС,
попадают в гепатоциты.
Другой, не менее важной функцией клеток РЭС является способность
к выделению эндотелиоцитами факторов, регулирующих кровоток и свертывание крови. При повреждении клеточных элементов РЭС резко усиливается экспрессия фактора Виллебранда, что потенцирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к субэндотелиальному матриксу, т.е. эндотелиальную
дисфункцию, участвующую, как было показано в главе 1, в формировании
нарушений кровообращения органов пищеварения.
116
Глава 3. Нарушение функций печени при желчнокаменной болезни
https://t.me/med1917
Регуляция РЭС печени очень сложна, ее клетки легко переходят из одного функционального состояния в другое. Основной регуляторный механизм
осуществляется путем примирования (кондиционирования) клеток Купфера
[13]. В реальности в качестве примирующего стимула выступают липополисахариды эндотоксинов грамнегативной микрофлоры толстой кишки. Стимулированные эндотоксином клетки РЭС печени вырабатывают большое
количество различных цитокинов. При этом происходит торможение активности монооксигеназ в гепатоцитах, нарушается сложная кооперация клеток
РЭС с гепатоцитами, что в итоге приводит к замедлению гидролиза эфиров
холестерина в печени и их выведения вместе с холестерином в желчь [13].
Таким образом, кооперативные связи синусоидальных клеток с гепатоцитами, определяющие внутрипеченочный гомеостаз, подчинены «обслуживанию» гепатоцита, осуществляющего основные специализированные функции печени [26].
Для комплексной оценки функции РЭС печени и параметров печеночного кровотока использовали динамическую сцинтиграфию печени с коллоидными частицами, маркированными радионуклидом (
99m
Тс-технефит). Метод
основан на высокой специфичности к захвату радиофармпрепарата купферовскими клетками печени, что отражает их фагоцитарную активность, т.е.
активность РЭС печени. Содержание препарата в циркулирующей крови через 30 минут после инъекции не превышало 4%. Суммарная доза внутреннего
облучения пациента составляла 40 мЗв, доза на критические органы (красный костный мозг) — 3,7 мЗв.
Исследование выполняется в положении больного лежа на спине, детектор камеры устанавливают над печенью. В венозное русло через периферическую вену вводили 250 МБк
99m
Тс-технефита. Информацию о прохождении РФП через аорту, сердце, печень учитывали со скоростью 1 кадр/с в
течение одной минуты (сосудистая фаза), затем – со скоростью 1 кадр/мин
(паренхиматозная фаза). По окончании исследования выбирали «районы
интереса», строили кривые «активность–время». На следующем этапе обработки кривых получали интегралы, соответствующие фазам кровотока, и
рассчитывали величины артериальной и венозной фракций.
При анализе серии кадров паренхиматозной фазы также выбирали «зоны
интереса» и строили кривые «активность–время». На серии кадров паренхиматозной фазы измеряли исследуемые органы и вычисляли величину захвата РФП клетками ретикулоэндотелия в процентах. При анализе функцио
нального состояния купферовских клеток ориентировались на показатель
печени, т.е. время максимального захвата РФП клетками РЭС печени,
Т
mах
отражающее ее активность (рис. 3.23).
-
117
Савельев В.С., Петухов В.А.
https://t.me/med1917
Рисунок 3.23. Сцинтиграммы и кривые расчета параметров РЭС печени и портального кровотока
99m
Тс-технефитом.
с
Было обследовано 39 пациентов с бескаменным и калькулезным холестерозом желчного пузыря. Результаты исследования функции РЭС печени
представлены в табл. 3.11.
Время максимального захвата РФП в печени (Т
ным при бескаменном холестерозе на 25,3%, при желчнокаменной болезни
— на 25,9% и достоверно отличалось от нормальных значений. Различий
нарушения функции РЭС в зависимости от транспорта желчи в двенадцатиперстную кишку не установлено. Полученные данные свидетельствуют
о депрессии функции РЭС печени даже при таких относительно «легких»
нозологических формах, как неосложненная желчнокаменная болезнь и ее
предшественник – бескаменный холестероз желчного пузыря.
118
) оказалось увеличен-
max
Глава 3. Нарушение функций печени при желчнокаменной болезни
https://t.me/med1917
Таблица 3.11. Показатели фагоцитарной активности купферовских клеток печени и печеночного
кровотока при холестерозе желчного пузыря (M±m)
Холестероз
Показатели Норма
Время максимального
накопления (Т
в печени, мин
Фракция, %:
артериальная 17,54±2,40 26,19±4,13* 26,69±4,88*
венозная 82,76±7,64 73,80±6,15 73,72±5,77
Примечание: *р<0,05 по отношению к нормальным значениям.
max
) РФП
9,07±0,89 12,14±0,95* 12,25±0,97*
бескаменный
(n=18)
калькулезный
(n=21)
Снижение фагоцитарной активности купферовских клеток печени
сопровождалось перераспределением венозной и артериальной фракций
печеночного кровотока: артериальная фракция оказалась достоверно повышенной, а венозная, напротив, сниженной у больных обеих групп.
Оценка многофакторных корреляционных взаимосвязей выявила
прямую зависимость степени активности РЭС печени от концентрации
эндотоксина в плазме крови (r
калькулезном поражении желчного пузыря и бескаменном), а также от
концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (r
r
=+0,82 также соответственно формам холестероза) и желчесекреторной
2
функции гепатоцитов (r
лестерозе).
=+0,73 при ЖКБ и r2=+0,69 при бескаменном хо-
1
=+0,65 и r2=+0,69 соответственно при
1
=+0,74 и
1
При исследовании влияния хирургического лечения желчнокаменной
болезни на активность ретикулоэндотелиальных клеток печени было установлено следующее (табл. 3.12).
Время максимального захвата РФП в печени (Т
активность клеток РЭС печени, после операции практически не измени-
), характеризующее
max
лось и оставалось достоверно увеличенным по сравнению с нормальными
значениями (р<0,05). Фракции печеночного кровотока также не изменились, при этом артериальная достоверно, как и в исходе до операции, превышала значения нормы.
Операция холецистэктомии, таким образом, не оказывает положительного влияния на деятельность купферовских клеток. Это означает,
что после хирургического лечения остаются интактными факторы, актив-
119
Савельев В.С., Петухов В.А.
https://t.me/med1917
но влияющие на РЭС печени. К ним в первую очередь относится эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов в плазме крови [22].
Таблица 3.12. Показатели фагоцитарной активности купферовских клеток печени и печеночного
кровотока при хирургическом лечении желчнокаменной болезни (M±m).
Параметры Норма До операции (n=16)
Время максимального
накопления (Т
в печени, мин
Фракция, %:
артериальная 17,54±2,40 28,52±4,23* 27,77±3,91*
венозная 82,76±7,64 72,11±5,82 73,01±6,19
Примечание: *р<0,05 по отношению к нормальным значениям.
max
) РФП
9,07±0,89 12,23±0,71* 12,57±0,76*
Через 12 мес после
операции (n=16)
К наиболее важным результатам исследования РЭС печени можно отнести следующее. Вовлечение в единый патологический процесс при желчнокаменной болезни желчесинтетических функций гепатоцитов, эндотоксинемии, эндотелиальной дисфункции и РЭС печени еще раз подчеркивает единую патогенетическую общность всех факторов, способствующих развитию
и прогрессированию синдрома нарушенного пищеварения. Независимо от
приоритета каждый из них может запустить все остальные, превратив разрозненные на первый взгляд причины в единый патологический замкнутый
круг.
120
Глава 3. Нарушение функций печени при желчнокаменной болезни
https://t.me/med1917
РЕЗЮМЕ
Формирование конкрементов в желчном пузыре происходит параллельно с поражением других органов пищеварительной системы, и к моменту
хирургического лечения желчнокаменной болезни морфологические изменения этих органов могут быть причиной функциональных нарушений пищеварительно-транспортного конвейера.
Ультразвуковые исследования являются достоверными методами диагностики морфофункциональных реконструкций органов гепатопанкреатической зоны при желчнокаменной болезни и могут использоваться при определении стратегии и тактики лечения синдрома нарушенного пищеварения.
Однако они не должны регламентироваться только установлением фактов
желчекамненосительства и размеров общего желчного протока. У 63-76% пациентов диагностируются различные морфологические изменения печени,
сопровождающиеся функциональными расстройствами и являющиеся одними из главных причин синдрома нарушенного пищеварения. В этой связи
специальное ультразвуковое исследование печени позволяет до операции холецистэктомии уточнить ее морфофункциональные изменения и определить
векторы их послеоперационного лечения.
Наиболее точную информацию о нарушениях метаболических функций
печени при желчнокаменной болезни позволяют получить радионуклидные
исследования. Основные функции гепатоцитов с позиции пищеварения –
секреция и экскреция желчи – оказываются нарушенными не только при
желчнокаменной болезни, но и при бескаменном поражении желчного пузыря – холестерозе. Конкременты в желчном пузыре не влияют на снижение
синтеза желчи гепатоцитами, однако длительность заболевания коррелирует
с выявленными нарушениями.
Установленные функциональные нарушения желчеоттока при желчнокаменной болезни обусловлены холестерозом желчевыводящих путей, в частности сфинктера Одди. Нарушения транспорта желчи в двенадцатиперстную
кишку, связанные с парадоксальным спазмом сфинктера Одди, существенно
ухудшают метаболические функции гепатоцитов и пищеварение в целом.
Операция холецистэктомии в любом варианте не восстанавливает нарушенных функций печени и не устраняет внепеченочных билиарных дисфункций,
способствует развитию и прогрессированию синдрома нарушенного пищеварения.
Единый патологический процесс при желчнокаменной болезни (нарушение желчесинтетических функций гепатоцитов, эндотоксинемия, эндотелиальная дисфункция и депрессия РЭС печени) еще раз подчеркивает патогенетическую общность всех факторов, способствующих развитию и прогрессированию синдрома нарушенного пищеварения. Независимо от приоритета
каждый из них может запустить все остальные, превратив разрозненные на
первый взгляд причины в патологический замкнутый круг.
121
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана