Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Фурункул и карбункул челюстно-лицевой области. Учебное пособие
.pdf
51
Общая медикаментозная терапия включает в себя проведение
дезинтоксикационной (введение растворов, форсированный диурез,
плазмоферез, гемодиализ), антибактериальной (внутривенное и
внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра действия),
десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии.
Сепсис
– общее инфекционное заболевание, вызванное
распространением бактериальной флоры из очага инфекции в кровяное
русло, лимфатические пути, а из них
– во все ткани и органы.
Характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит
повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных
органов и систем, в связи с этим процесс теряет цикличность,
характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием
тенденции к спонтанному выздоровлению.
Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами
преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки,
пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки,
синегнойная палочка). В последние годы реже стали выделяться
грамположительные кокки и чаще грамотрицательные палочки, в частности
синегнойная палочка, эшерихии, клебсиеллы, а также анаэробы.
Возбудители, вызывающие сепсис, ничем не отличаются от возбудителей,
выделенных при других клинических формах болезни. Например, один и тот
же стафилококк может у отдельных лиц находиться на слизистых оболочках
без развития какой-либо патологии (носительство), а у других – вызвать
сепсис с летальным исходом. Возникновение сепсиса обусловлено не столько
свойствами самого возбудителя, сколько состоянием макроорганизма, в
частности его неспособностью к локализации возбудителя и
недостаточностью различных факторов иммунитета.
Для развития сепсиса необходимы следующие условия:
- наличие первичного септического очага, который связан (постоянно или
периодически) с кровеносным или лимфатическим сосудом;
52
- постоянное или периодическое (многократное) проникновение
возбудителя из первичного очага в кровь;
- гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных
септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также
периодически поступает в кровь;
- ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к
локализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным
реакциям.
Только при наличии всех этих проявлений можно говорить о сепсисе.
Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие
иммуногенез.
В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции:
- гнойно-резорбтивная лихорадка;
- начальная фаза сепсиса;
- септицемия;
- септикопиемия;
- хронический сепсис.
Гнойно-резорбтивная лихорадка – общий синдром, тесно связанный с
местным нагноительным процессом. Его симптомы при нормальной
реактивности организма больного адекватны проявлению местного
воспалительного процесса. В тоже время, длительная гнойно-резорбтивная
лихорадка может значительно изменить общую реактивность и привести к
истощению организма. Если на фоне адекватного лечения первичного
воспалительного очага, проведения этиотропной и патогенетической терапии
явления гнойно-резорбтивной лихорадки не исчезают, а из крови высевают
патогенную микрофлору, заболевание переходит в следующую фазу –
начальную фазу сепсиса. При интенсивной терапии заболевание в течение 1520 дней купируется. В том случае, если общее состояние остается тяжелым
(температура тела выше 38
○
С, потрясающий озноб, сильная головная боль,
бессонница), гнойные метастазы не выявлены, а из крови высеивается
53
патогенная микрофлора, диагностируют токсическую фазу сепсиса
(септицемию).
Для септикопиемии характерны лихорадка, интоксикация организма, в
различных органах и тканях обнаруживаются гнойные метастазы, в
результате переноса инфекции из первичного очага гематогенным путем.
По клиническому течению различают:
- молниеносный сепсис, протекающий бурно с развитием септического
шока и приводящий к летальному исходу в течение 1-2 дней;
- острый сепсис, который продолжается до 4 недель;
- подострый, длящийся до 3-4 месяцев;
- рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий,
длится до 6 месяцев;
- хрониосепсис может продолжаться до года и более.
Молниеносный сепсис на фоне воспалительных процессов челюстно-
лицевой области протекает исключительно тяжело, с потрясающим ознобом,
высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым
падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1-2 дней.
Метастазов при этой форме не обнаруживается. Чаще сепсис протекает в
острой форме. Температурная кривая гектического, неправильного, реже
постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов
повышена, может быть, гнойничковая сыпь. Появляются кровоизлияния в
слизистые оболочки. В ряде случаев на коже внутренней поверхности
предплечий и голеней можно определить петехиальные кровоизлияния,
иногда в виде пятен и полос. В конъюнктиве глаз могут быть точечные
кровоизлияния, губы, как правило, бледные, а в далеко зашедших случаях с
синюшным оттенком. В тяжелых случаях сепсиса дыхание затруднено:
раздуваются крылья носа, напрягаются мышцы шеи. Рано увеличиваются
печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы
(в почках, эндокарде, в мышцах), остеомиелиты, панариции, артриты.
Вследствие интоксикации сердечной мышцы при сепсисе (токсический
54
миокардит) у больных довольно рано появляется учащение пульса, по мере
развития заболевания наполнение пульса уменьшается, тахикардия
нарастает, достигая 120-140 уд/мин. Выраженная тахикардия остается при
снижении температуры тела до нормальной или субфебрильной. Границы
сердца увеличены, отмечаются глухость и расщепление тонов, ослабление
верхушечного толчка, систолический шум. В крови лейкоцитоз (15-
209×109/л) со сдвигом формулы влево, содержание гемоглобина снижается
до 70-80 г/л, одновременно уменьшается число эритроцитов до 3,0×1012/л и
ниже, отмечается анизоцитоз и пойкилоцитоз, снижается содержание
лимфоцитов и эозинофилов, СОЭ достигает 60 и даже 80 мм/ч.
Нередко отмечается быстро нарастающая гипопротеинемия:
содержание белка менее 70 г/л, в тяжелых случаях опускается до 60 г/л и
даже до 50 г/л и ниже, содержание альбуминов снижается до 30-40%,
уровень глобулинов увеличивается.
Сепсис при воспалительных процессах челюстно-лицевой области
может принимать рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения
(что связано с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эта
картина наблюдается до полугода и больше. Хронический сепсис может
длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и
приводит к амилоидозу внутренних органов.
Одним из осложнений сепсиса является бактериально-токсический
шок
– реакция организма на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов
или их токсинов, которая может возникнуть в любой период течения
болезни. Начальные признаки шока
– высокая лихорадка (до 40,0-41,0 °С) с
потрясающими ознобами, которые сменяются выраженной потливостью
(проливные поты) с падением температуры тела до нормальной или
субфебрильной. Основным признаком бактериально-токсического шока, как
и любого шока, является острая сердечно-сосудистая недостаточность:
частый пульс (120-150 ударов в 1 мин) слабого наполнения, падение АД.
Отмечаются двигательное возбуждение, бледность кожи, акроцианоз,
55
учащение дыхания (до 30-40 в 1 мин). Тяжелые изменения гемодинамики и
нарушение свертывающей системы крови приводят к резкой внезапной
декомпенсации функций жизненно важных органов и систем.
Лечение сепсиса комплексное и должно проводиться в условиях
отделения интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией,
включает активное хирургическое лечение гнойных очагов и общую
интенсивную многокомпонентную терапию. Интенсивная терапия сепсиса
включает введение антибиотиков с учетом чувствительности к ним
выделенной микрофлоры (на этапе эмпирической терапии, т.е. до получения
антибиотикограммы, обычно используют сочетание цефалоспоринов II-III
поколений и аминогликозидов). Проводят дезинтоксикационную терапию,
противовоспалительное лечение глюкокортикоидами, коррекцию белковоэнергетических потерь (высококалорийное питание, зондовое и
парентеральное питание), инфузионнную терапию (переливание
электролитов, полиглюкина, реополиглюкина, жировых и белковых
эмульсий), используют прессорные амины (допамин) при сохраняющейся
гипотензии, кислородную терапию, осуществляют коррекцию нарушенных
функций различных органов и систем, по показаниям назначают гепарин
переливают тромбоцитарную массу и свежезамороженную плазму.
Прогноз при любой форме сепсиса всегда серьезен. Чем раньше
госпитализирован больной, чем быстрее установлен первичный септический
очаг и произведена его хирургическая санация, чем интенсивней
комплексное лечение, тем больше вероятность выздоровления больного.
Профилактика основывается на правильном и своевременном лечении
местных гнойных процессов.
,
56
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА 1
Больной Н. обратился с жалобами на наличие болезненного
инфильтрата и отек мягких тканей верхней губы справа. Со слов больного в
течение месяца на коже лица и тела периодически появляются болезненные
инфильтраты, которые самостоятельно вскрываются с образованием
гнойного экссудата. За медицинской помощью не обращался. 3 дня назад в
области верхней губы справа появился болезненный гнойничок, который
случайно травмировал при бритье, после чего отмечал появление отека и
болей в области верхней губы справа, которые усиливались.
При обследовании общее состояние удовлетворительное, температура
тела 37,1○C. Отмечается выраженный отек мягких тканей верхней губы
справа, за счет чего губа несколько приподнята. В области верхней губы
справа определяется плотный болезненный инфильтрат 1,0 × 1,0 см, кожа над
ним гиперемирована. В подчелюстной области справа определяется
увеличенный до 1,0 см, подвижный лимфатический узел. Поставьте диагноз.
Составьте план обследования и лечения.
ЗАДАЧА 2
Больная Н., поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с
диагнозом: Фурункул подглазничной области слева в стадии нагноения и
некроза. В день поступления проведено вскрытие фурункула, назначена
антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия. На
следующий день отек мягких тканей в области верхнего и нижнего век и
подглазничной области слева усилился, в области боковой поверхности носа
слева, по направлению к внутреннему углу глаза, появился отек и гиперемия
мягких тканей, при пальпации определяется плотный, болезненный тяж. Чем
осложнилось течение фурункула? Составьте план лечения пациента с данной
патологией.
57
ЗАДАЧА 3
Больная Д., 64 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии
с диагнозом: Карбункул подбородочной области. Из анамнеза выяснено, что
на протяжении года на коже лица и тела часто появляются гнойнички, часто
мучает жажда. Составьте план обследования больной. Консультация, каких
специалистов необходима в данном случае?
ЗАДАЧА 4
Больной П., 19 лет, находится на лечении с диагнозом: Фурункул
лобной области слева в стадии нагноения и некроза. Из анамнеза выявлено,
что в течение года на коже лица периодически появляются фурункулы, за
медицинской помощью не обращался. При обследовании в общем анализе
крови: лейкоциты 4,0×109/л, лимфоциты 21 %. В иммунограмме отмечается
снижение количества CD3+, CD4+ и CD8+ - лимфоцитов, ИРИ=0,8, Ig G и A
ниже физиологической нормы. Уровень сахара крови 5,2 ммоль/л. Правильно
ли поставлен диагноз? Составьте план лечения пациента с учетом
результатов дополнительного обследования.
ЗАДАЧА 5
Больной В., находится на лечении с диагнозом: Карбункул верхней
губы справа, осложненный тромбозом кавернозного синуса. Составьте план
лечения.
ЗАДАЧА 6
В клинику обратился пациент с жалобами на боли и отек мягких тканей
щеки справа, повышение температуры тела до 37,4°C. При внешнем осмотре
определяется умеренный отек мягких тканей щечной области справа, кожа
над ним не изменена, собирается в складку. В центре щечной области справа
плотный, болезненный инфильтрат 2,0×2,5 см, кожа над ним
гиперемирована, в центре определяется флюктуация. Поставьте диагноз,
составьте план лечения.
ЗАДАЧА 7
58
Составьте план обследования пациента с хроническим
рецидивирующим фурункулезом.
ЗАДАЧА 8
В клинику обратился больной с жалобами на наличие болезненного
инфильтрата в области верхней губы слева, ухудшение общего состояния,
слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,1°C. При
обследовании общее состояние удовлетворительное, температура тела
37,8°C. Подподбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненные
при пальпации, не спаянные с подлежащими тканями. Отмечается
выраженный отек верхней губы, который распространяется на область
носогубных складок. В области верхней губы слева резко болезненный
инфильтрат 3,0 × 3,0 см, кожа над ним напряжена, с синюшным оттенком. В
центре инфильтрата видны 4 формирующихся гнойно-некротических
стержня. В общем анализе крови: лейкоциты 8,0×109/л, СОЭ=12 мм/ч.
Поставьте диагноз, составьте план лечения.
ЗАДАЧА 9
Больная М.,39 лет, обратилась в клинику с жалобами боли и отек
мягких тканей в области верхнего века слева. Из анамнеза выяснено, что 4
дня назад появился гнойничок в области брови слева, который
самостоятельно пыталась выдавить. На следующий день появился отек и
боли в области верхнего века. Самостоятельно прикладывала сухое тепло,
отек усилился, боли приобрели рвущий характер.
При обследовании глазная щель сужена за счет отека мягких тканей
верхнего и нижнего век, отек мягкий. В области верхнего века слева имеется
плотный, резко болезненный инфильтрат 1,0×1,5 см, в центре которого рана
до 0,1 см под гнойной корочкой, после удаления, которой виден
сформированный гнойно-некротический стержень. Поставьте диагноз. Какие
ошибки были допущены пациенткой?
59
ЗАДАЧА 10
Больной А., 27 лет, предъявляет жалобы на острую, жгучую боль и
отек правой щеки, головную боль, общую слабость, повышение температуры
тела до 38,5°C. 3 дня назад при бритье травмировал кожу щеки справа. Через
день в области раны появились болезненный отек и инфильтрат. К врачу не
обращался. Боль усилилась и носила жгучий характер, отек усилился,
появилась слабость, головная боль, повысилась температура тела. В анамнезе
жизни отмечает простудные заболевания, аллергическую реакцию на
новокаин. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. При
внешнем осмотре: отек мягких тканей щечной и подглазничной областей
справа. Глазная щель сужена, носогубная складка сглажена. Кожа над отеком
не изменена. При пальпации отек мягкий, в области носогубной складки
справа определяется, плотный, резко болезненный инфильтрат 2×1 см.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, подвижны,
болезненны. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. Составьте план
лечения.
ЗАДАЧА 11
Больная И., 52 лет, обратилась с жалобами на отек в лобной области
справа, головную боль, общую слабость. Болеет 5 дней. К врачу не
обращалась, лечилась дома компрессами. В анамнезе хронический
холецистит. Температура тела 38,1°С. В лобной области справа определяется
плотный конусовидный инфильтрат 1,5×2,0 см, в центре неглубокая рана
0,2×0,2 см, с неровными краями и гнойным отделяемым. Отек окружающих
тканей и верхнего века правого глаза, глазная щель сужена. Полость рта не
санирована. Поставьте диагноз и определите стадию заболевания. Составьте
план лечения.
ЗАДАЧА 12
Больной А., 35 лет, считает себя больным в течение 3 дней, когда
впервые появились боль и уплотнение на лице слева. При осмотре
стоматологом был поставлен диагноз: карбункул в области носогубной
60
складки слева. Какие объективные признаки характерны для данного
заболевания? Определите объем хирургического вмешательства. Как
предотвратить распространение воспалительного процесса на вены глазницы
и синусы твердой мозговой оболочки?
ЗАДАЧА 13
Больной В., 44 лет, обратился с жалобами на боли и отек мягких тканей
в области верхней губы справа, которые появились пять дней назад после
того, как при бритье нанес микротравму в этом месте. В анамнезе
ишемическая болезнь сердца в течение 10 лет. Температура тела 38,0°С.
Верхняя губа и носогубная складка справа отечны, определяется инфильтрат
в области верхней губы справа, болезненный при пальпации. Кожа над
инфильтратом гиперемированая, с синюшным оттенком. В центре – гнойная
корочка 0,2×0,2 см. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены на
стороне поражения. Поставьте диагноз, установите стадию заболевания.
Проведите его обоснование. Определите место лечения: а) стационар, б)
поликлиника. Определите объем хирургического вмешательства.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. ВОЗБУДИТЕЛЕМ ФУРУНКУЛА И КАРБУНКУЛА В
БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ
1) стрепто – стафилококковая флора
2) анаэробная флора
3) синегнойная палочка
4) протей
5) актиномицеты
2. ФУРУНКУЛ – ЭТО
1) острое гнойно-некротическое воспаление волосяного
фолликула и окружающей соединительной ткани
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]