Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Фурункул и карбункул челюстно-лицевой области. Учебное пособие
.pdf
31
формирующимися гнойно-некротическими стержнями. Через него
Рис. 15. Вид карбункула у пациентки с сахарным диабетом до (а), и после
выделяются гной и некротические массы зеленого цвета с примесью крови.
Постепенно все большие участки центра карбункула подвергаются некрозу.
Появившиеся на поверхности карбункула отверстия придают ему вид
«решета». Постепенно гнойно-некротическому расплавлению подвергается
весь центр карбункула. Отторгшиеся массы затем образуют обширный
дефект ткани – формируется глубокая язва (рис. 15). Вторая стадия – стадия
нагноения и некроза, продолжается 14-20 дней.
а
с
б
д
иссечения некротизированных тканей (б), у пациентки с обширным
некрозом (с). После некрэктомии виден обнаженный край нижней
челюсти (д).
32
Далее язва заполняется грануляционной тканью и образуется, как
правило, грубый глубокий рубец, спаянный с подлежащими тканями.
Крупные рубцы остаются и после оперативного вмешательства, если его
проводят по поводу карбункула. Весь период развития карбункула длится 3-5
недель.
Длительность третьей стадии – заживления зависит от размеров
дефекта кожи, образовавшегося от отторжения некротизированной кожи.
Нередко на месте карбункула остаются обезображивающие рубцы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ФУРУНКУЛЕ И КАРБУНКУЛЕ
В случае длительного, рецидивирующего течения заболевания
необходимо проводить комплексное обследование с целью выявления
причины заболевания и выбора патогенетически обоснованного лечения.
Комплекс обследования должен включать в себя:
1. общий анализ крови;
2. определение уровня глюкозы крови;
3. глюкозотолерантный тест (проба с сахарной нагрузкой);
4. микробиологическое исследование содержимого гнойного очага,
определение чувствительности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам);
5. микробиологическое исследование здоровых участков кожи; посев
из зева, носоглотки и миндалин на стафилококконосительство;
6. иммунологическое обследование (фагоцитарный индекс,
бактерицидность нейтрофилов, аффинность Ig) + (CD3
+
CD8
, CD19+, CD22+, ИРИ (иммунорегуляторный индекс), Ig A, M,
+
, CD4+,
G);
7. изучение местного иммунитета в ране;
33
8. определение уровня половых стероидных гормонов (общий и
свободный тестостерон, эстрадиол, белок, связывающий половые
стероиды).
Определение уровня глюкозы крови и глюкозотолерантный тест
позволяют выявить скрытую форму сахарного диабета и НТУ и
своевременно направить пациента на консультацию к эндокринологу.
Результаты иммунологического исследования позволяют судить о
течении воспалительного процесса и выявить признаки вторичного
иммунодефицитного состояния. Так, в стадию острого воспаления
показатели клеточного и гуморального иммунитета нередко оказываются
ниже или превышают показатели физиологической нормы, что говорит о
реакции системы иммунитета в ответ на развитие воспалительного процесса.
По мере стихания воспалительных явлений они постепенно нормализуются.
При хроническом упорном течении заболевания, показатели системы
иммунитета часто оказываются ниже показателей физиологической нормы и
даже после купирования воспалительного процесса не достигают
нормальных значений. Это, в свою очередь, свидетельствует о выраженной
депрессии иммунной системы и требует медикаментозной коррекции.
Соскоб с кожных покровов, с последующим посевом на питательные
среды, позволяет диагностировать нарушения микробиоценоза или
дисбактериоза кожи лица. Микробиологическое исследование отделяемого
из гнойной раны и определение чувствительности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам облегчает подбор антибактериальных
препаратов и проведение этиотропной терапии.
Повышение уровня андрогенов в сыворотке крови, на фоне снижения
количества эстрогенов или ССГ (секс-стероидсвязывающий глобулин),
говорит о развитии состояния относительной или абсолютной
гиперандрогенемии и требует консультации гинеколога-эндокринолога, с
последующей коррекцией выявленных нарушений.
34
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ФУРУНКУЛА И
Рис. 16. Сибиреязвенный карбункул щёчной области
КАРБУНКУЛА
Обычно диагностика фурункула и карбункула не представляет
затруднений. В отдельных случаях их следует дифференцировать с
сибиреязвенным карбункулом, гидраденитом, рожистым воспалением. Кроме
того, карбункул необходимо дифференцировать от флегмоны.
Обычно сибиреязвенный карбункул бывает один, но иногда их
количество доходит до 10-20 и более. На месте входных ворот инфекции
последовательно развивается пятно, папула, везикула, язва. Безболезненное
пятно красновато-синего цвета и диаметром 1-3 мм, имеющее сходство со
следом от укуса насекомого, через несколько часов переходит в папулу
медно-красного цвета. Нарастают зуд и ощущение жжения. Через 12-24 ч
папула превращается в пузырек диаметром 2-3 мм, заполненный жидкостью,
которая темнеет и становится кровянистой. При расчёсывании или
самопроизвольно пузырек лопается, и на его месте образуется язва с темнокоричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим
отделяемым (рис.16). Через сутки язва достигает 8-15 мм в диаметре. В
результате некроза центральная часть язвы через 1-2 недели превращается в
черный безболезненный плотный струп, вокруг которого выражен
воспалительный валик красного цвета.
35
В отличие от фурункула и карбункула при гидрадените гнойное
Рис.17. Рожистое воспаление кожи лица, эритематозная форма
воспаление затрагивает апокриновые потовые железы и локализуется в
подмышечных впадинах, на лобке, половых органах и в промежности.
Проявляется в виде болезненного инфильтрата диаметром от 0, 5 до 2-3 см. В
центре абсцесса, имеющего коническую форму, происходит размягчение, он
вскрывается с выделением сливкообразного гноя. Некротический стержень,
образующийся в фурункуле, при гидрадените отсутствует.
Причиной развития рожистого воспаления является патогенный
стафилококк, входными воротами для инфекции так же, как при фурункуле
служит нарушение целостности кожных покровов (травма, воспалительные
процессы кожи).
Однако, в отличие от фурункула и карбункула, рожистое воспаление
представляет собой острое серозно-экссудативное воспаление кожи и
протекает в виде нескольких форм:
- эритематозная форма, при которой определяется яркое
лоснящееся покраснение кожи в виде бабочки, несколько
возвышающееся над уровнем здоровой кожи(рис.17);
36
- эритематозно-буллёзная форма – на фоне пораженных участков
кожи пузыри с серозной жидкостью;
- пустулезная форма – на измененной коже определяются гнойные
пузыри
.
ЛЕЧЕНИЕ ФУРУНКУЛА И КАРБУНКУЛА ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
При лечении одиночного фурункула, карбункула и фурункулеза
должны решаться следующие задачи:
1. непосредственное лечение очага воспаления местной и общей
терапией;
2. предотвращение распространения стафилококков из очага
поражения на поверхность окружающих кожных покровов;
3. устранение факторов, способствующих развитию фурункула или
карбункула, а также фурункулёза.
Лечение зависит от стадии развития фурункула, так как течение каждой
из них имеет свои определённые особенности.
Местное лечение фурункула и карбункула должно ограничить развитие
воспалительного процесса или создать условия для более быстрого его
разрешения, а именно – отделения некротического стержня и последующего
заживления.
Для местного лечения на ранних сроках стадии инфильтрации
применяют в основном разрешающие и дезинфицирующие средства.
Волосы вокруг фурункула выстригают (а не выбривают). Пустулу
вскрывают стерильной иглой и обрабатывают её и кожные покровы вокруг
не менее 2 раз в день антисептиками: фукорцином (жидкость Кастеллани,
состоящая из фенола, борной кислоты, резорцина, ацетона, фуксина,
этилового спирта), 1-2% спиртовым раствором анилиновых красителей
(бриллиантовый зелёный, пиоктанин), 2-5% спиртовым раствором йода, 2%
салициловым спиртом. Обработку кожи вокруг проводят движениями от
37
периферии к центру для предотвращения распространения инфекции.
Дерматологи рекомендуют использовать препараты растительного
происхождения, обладающие антисептическим и противовоспалительным
эффектом: Сангвиритрин (0,2% раствор) и Эвкалимин (0,25% и 1% раствор).
В начале стадии развития фурункула испытанным средством является
чистый ихтиол, обладающий бактерицидным, кератопластическим
действием. Перевязки следует делать 2 раза в день, фиксируя лепешку 2-3
слоями стерильной марли и бинтом или узкими полосками лейкопластыря.
Рекомендуется не снимать повязки, назначить сухую теплую грелку,
соллюкс. Хороший эффект дает сочетание местного лечения с УВЧ
терапией.
Показано местное использование 30-70% раствора димексида с
линкомицином и левомицетином. В нашей клинике с успехом используется
йоддимексид, состоящий из йода, раствора димексида и глицерина (для
предотвращения быстрого испарения из повязки). Назначают мази:
Бактробан, содержащий антибиотик мупироцин с выраженным
бактериостатическим действием и Банеоцин, включающий два
высокоэффективных (бактерицидных) антибактериальных препарата,
неомицин и бацитрацин, с синергичным действием.
В стадии инфильтрации все мероприятия должны быть направлены на
ограничение воспалительного процесса и его купирование. Для этого в
комплекс лечения включают блокады вокруг инфильтрата растворами
местных анестетиков с антибиотиками (Sol.Novocaini 0,5% - 10,0 + 250 000
ЕД. антибиотика), физиопроцедуры (УФО в эритемных дозах, УВЧ в
атермической дозе, соллюкс, микроволновую терапию, гипотермию, гелийнеоновый лазер и др.).
При локализации фурункула в области носогубного треугольника, а
также при хронических формах необходимо назначить антибиотики
широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные средства,
38
антигистаминные препараты. Как правило, такое лечение, начатое на ранних
этапах развития, способствует регрессии воспалительного процесса.
Чаще используют диклоксациллин, цефалексин или эритромицин, при
наличии чувствительности к нему. При выявлении штаммов, устойчивых к
метициллину, назначают антибиотики тетрациклинового ряда – миноциклин,
доксициклин, с которыми хорошо сочетается рифампицин. Антибиотики
желательно использовать с десенсибилизирующими средствами.
В стадию нагноения и некроза целью лечения является купирование
воспалительного процесса, и профилактика осложнений.
Для улучшения оттока гноя из инфильтрата удаляются гнойные корки,
после предварительного наложения синтомициновой эмульсии, 5%
колимициновой или 1% эритромициновой мазей.
Хирургическое лечение – вскрытие гнойника проводят под местным
обезболиванием. Оно показано лишь при фурункуле, осложнившемся
развитием абсцесса. При этом производят линейный разрез через центр
инфильтрата или по его нижнему полюсу (рис. 18). Карбункул вскрывают
крестообразными разрезами.
После эвакуации гнойного содержимого и дренирования раны, на нее
накладывают повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия,
сульфата магния или мазями «Левомеколь», «Левосин», содержащими
левомицетин. В двух последних препаратах также содержатся
полиэтиленоксиды. Эти вещества позволяют проникать вглубь тканей без
повреждения биологических мембран, перенося на своей поверхности
левомицетин. Кроме того они усиливают отток раневого экссудата в повязку.
В присутствии гноя и некротических масс антибактериальный эффект
сохраняется.
При затруднении отторжения гнойно-некротического стержня, можно
использовать протеолитические ферменты (0,5-1% трипсина, химотрипсина
или химопсина) в новокаине или изотоническом растворе хлорида натрия.
После отторжения некротического стержня и очищения раны от
39
а
Рис.18. Вскрытие фурункула щеки, осложнившегося абсцессом: а) внешний
фиксированная лейкопластырем.
б
в
д
вид фурункула; б) проведение инфильтрационной анестезии; г) разведение
краев раны; д) после дренирования абсцесса; е) марлевая повязка,
г
е
некротических масс и развития грануляций на рану накладывают повязки с
индифферентными мазями: 5% синтомициновой эмульсией, 2%
линкомициновой, тетрациклиновой мазями, Банеоцином, Бактробаном,
40
Ируксолом, Солкосерилом. Можно назначить ультразвук, электрофорез с
йодидом калия.
Используется метод комплексного лечения с применением общей и
местной озонотерапии (парентерального введения озонированных
кристаллоидов) и коротких лимфотропных новокаиновых блоков под
которыми по показаниям вскрывается гнойный очаг.
С целью активации местного иммунитета в ране и ускорения
отторжения гнойно-некротического стержня показано применения 0,25%
раствора иммуномодулятора «Деринат». Препарат используют в виде
повязок на рану после вскрытия гнойника и до отторжения некротических
масс.
«Деринат» активизирует процессы клеточного и гуморального
иммунитета, повышает способность фагоцитов поглощать и убивать
микробы, клетки, зараженные хламидиями, золотистым стафилококком,
кишечной палочкой, хеликобактером и др., обладает высоким репаративным
и регенераторным действием, стимулирует дренажно-детоксикационную
функции лимфатической системы. При воздействии «Дерината» на
инфицированные раны с 5-7 суток происходит очищение раны от гноя и
развитие грануляций.
Местное лечение дополняют назначением общего медикаментозного
лечения (антибактериальные препараты широкого спектра действия,
противовоспалительные и антигистаминные средства, витамины C, B
, B12,
1
PP). В случае наличия признаков иммунодепрессии в комплекс лечения
включают иммуномодуляторы и иммуностимуляторы (тималин, тимоген,
вилон, ронколейкин, деринат, миелопид, ликопид, полиоксидоний и пр.).
Иммуномодулирующее и имммунокорригирующее лечение должно
проводиться под контролем показателей клеточного и гуморального
иммунитета и назначаться индивидуально.
Помимо лекарственных препаратов, оказывающих стимулирующее
влияние на иммунную систему, в комплекс лечения больных с признаками
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]