Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Фурункул и карбункул челюстно-лицевой области. Учебное пособие
.pdf
21
избирательными антибактериальными свойствами. Так, Staph.epidermidis
выделяет токсины, обладающие антибиотикоподобным действием в
отношении патогенной флоры, кроме того Staph. albus угнетает Staph.aureus.
Кроме того, кожа человека вырабатывает лизоцим, уничтожающий ряд
микроорганизмов. Кишечная палочка, например, оказавшись на коже
человека, погибает всего через 15˗ 30 минут. Такое сильное действие на
микроорганизмы способна оказывать лишь вполне здоровая и чистая кожа.
При заболеваниях она перестает выделять лизоцим, а разлагающееся сало и
пот, скапливаются на коже, смешиваются с лизоцимом, снижая его
концентрацию и антибактериальный эффект.
По нашим данным, у пациентов, страдающих фурункулом лица, имеет
место нарушение микробиоценоза. Так, микробный пейзаж кожи ЧЛО
практически здоровых жителей Забайкальского края представлен
непатогенными стафилококками – Staph.epidermidis (92,4 %) и
Staph.saprophyticus (44,6 %), в 30 % случаев встречаются Str.haemolyticus-γ и
грибы рода Candida.
У пациентов, страдающих фурункулом челюстно-лицевой области,
микрофлора кожи лица представлена Staph.epidermidis (63 %),
Staph.saprophyticus (30 %), Staph.aureus (2 %), грибами рода Candida (3 %),
Str.haemolyticus-γ и E.coli (1 %). Дрожжеподобные грибы, энтеробактерии и
кишечная палочка на коже обычно не встречаются, только с возрастом, когда
механизмы естественной защиты ослабевают, эти микроорганизмы начинают
встречаться в сообществе микробов кожи.
В результате данных изменений нарушается нормальное
функционирование микрофлоры, при этом полиненасыщенные жирные
кислоты трансформируются в насыщенные, что является причиной или
сопутствующим фактором дисбаланса липидного обмена кожи.
У пациентов пубертатного и раннего репродуктивного периодов,
страдающих фурункулом ЧЛО, отмечено повышенное содержание
22
свободного тестостерона в сыворотке крови на фоне снижения концентрации
эстрадиола и глобулина, связывающего половые стероиды.
Под действием тестостерона существенно снижается миграция B-
клеток из костного мозга в селезенку, изменяется направление
дифференцировки полипотентных клеток в сторону эритропоэза, в ущерб
лимфопоэзу. Тогда как эстрогены, наоборот, избирательно активизируют
отдельные клеточные популяции, участвующие в реализации иммунного
ответа, стимулируют фагоцитарную способность макрофагов.
Полученные нами данные свидетельствуют, что 80 % пациентов
пубертатного и раннего репродуктивного периодов, страдающих фурункулом
ЧЛО, имеют признаки иммунодепрессии. Так, показатели CD3
+
лимфоцитов у них снижены на 27,3 %, CD4
- на 32,4 %, CD8+ - 29,3 %,
+
˗
уровень Ig M на 14 % превышает показатели клинической нормы, а Ig G
снижен на 12,6 %. Тогда как, у пациентов с фурункулом, протекающим без
признаков иммунодепрессии, показатели клеточного и гуморального
иммунитета, напротив, превышают клиническую норму, что объясняется
активацией иммунной системы в ответ на развитие воспалительного
процесса. После стихания воспалительных явлений у данной группы
больных, все показатели системы иммунитета возвращаются к
физиологической норме, тогда как у пациентов с признаками
иммунодепрессии эти значения остаются на прежнем уровне.
Таким образом, повышенное содержание свободного тестостерона в
сыворотке крови пациентов с фурункулом оказывает угнетающее влияние на
иммунную систему, что проявляется снижением показателей клеточного и
гуморального иммунитета, способствуя длительному течению
воспалительного процесса и его хронизации.
Свободный тестостерон оказывает депрессивное влияние не только на
системный иммунитет, но и иммунную систему кожи, которая представлена
инкапсулированной лимфоидной тканью, ассоциированной с кожей (SALT –
23
skin associated lymphoid tissue). В пределах этой системы реализуются, как
общие для иммунной системы, так и собственные уникальные механизмы.
Так, при нарушении целостности эпидермиса происходит активация
кератиноцитов. При этом они приобретают функции иммуноцитов и
начинают продуцировать цитокины и выполнять функции
антигенпрезентирующих клеток, привлекая в очаг воспаления
иммунокомпетентные клетки. Кроме того, клетки эпидермиса влияют на
пролиферацию и дифференцировку незрелых предшественников Tлимфоцитов, которые в последующем преимущественно располагаются в
верхних слоях дермы и эпидермисе.
Нередко хронические формы фурункула протекают на фоне такой
эндокринной патологии, как сахарный диабет. Чрезмерное потребление
легкоусвояемых углеводов и жиров, ведет к повышению уровня глюкозы
крови и оказывает прямое воздействие на состояние кожных покровов.
Избыток рафинированных сахаров и жиров обеспечивает усиленное питание
патогенных микроорганизмов, имеющихся на поверхности кожи, ускоряя
при этом процессы их роста.
В результате этого при сахарном диабете и нарушении толерантности к
углеводам (НТУ) страдает регенераторная функция кожи, нарушается
белковый обмен, изменяется pH кожных покровов, появляется их сухость и
шелушение, что создает условия для роста патогенной микрофлоры и
развития воспалительного процесса. Чаще у таких больных возбудителем
воспалительного процесса являются грибы рода Candida и гноеродные
стафилококки.
У лиц молодого возраста в большем числе случаев диагностируется
сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), у лиц старшей возрастной
группы – II типа (инсулиннезависимый). Нередко хронические формы
фурункула протекают на фоне и преддиабета или НТУ.
24
Таким образом, фурункул и карбункул, особенно их хронические
а б
Рис. 9. Морфологические изменения при фурункуле в стадиях (схема): а)
формы, можно считать полиэтиологичным заболеванием, в патогенезе
которого играют роль несколько взаимосвязанных между собой факторов.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФУРУНКУЛА
Морфологически для стадии инфильтрации характерна картина
остиофолликулита (рис.9). В устье волосяного фолликула формируется
пустула полость, расположенная под роговым слоем и заполненная
нейтрофильными лейкоцитами, отдельными вздутыми клетками
шиповидного слоя и нежными нитями фибрина. Обнаруживаются в большом
количестве стафилококки. Шиповидный слой кожи, являющийся дном
полости, уплощен. Между эпителиальными клетками в области дна пустулы
обнаруживается значительное количество мигрировавших нейтрофилов. В
базальном и нижних рядах шиповидного слоёв отмечаются многочисленные
митозы. Межклеточные щели расширены. В дерме определяется расширение
капилляров и незначительное скопление вокруг них нейтрофильных
лейкоцитов.
инфильтрации; б) нагноения и некроза.
25
Для морфологической картины стадии нагноения и некроза
свойственно следующее: стафилококки из пустулы проникают между
волосом и стенкой фолликула в глубину, окутывая волос со всех сторон.
Происходит некроз самого фолликула, сальной железы и окружающей
соединительной ткани. Инфильтрат, состоящий в основном из лейкоцитов,
захватывает дерму (рис. 9, 10). Вокруг очага некроза значительно
расширяются кровеносные сосуды, из которых мигрируют нейтрофилы.
Часть их проникает в очаг некроза и подвергается распаду. Местное
кровообращение нарушается за счет тромбоза сосудов. На границе
омертвления вал из нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, которые
проникают в очаг некроза и фагоцитируют стафилококки. В этой зоне
разрушаются коллагеновые и эластические волокна. По мере удаления от
очага некроза выраженность инфильтрации тканей нейтрофилами,
лимфоидными, плазматическими клетками уменьшается. На границе
омертвления образуется небольшое количество гноя, который
распространяется до эпителия и, разрушая его и, скапливаясь под роговым
слоем, образует вторичную пустулу, а затем вскрывается наружу. В
дальнейшем происходит отторжение некротического стержня.
Для третьей стадии заживления морфологически характерно
разрастание грануляционной ткани в области дефекта и последующим
рубцеванием.
Рис. 10.Гистологические изменения
при фурункуле.
26
КЛАССИФИКАЦИЯ ФУРУНКУЛА
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10)
фурункул челюстно-лицевой области относится к
и подкожной клетчатки:
L 02.0 - АБСЦЕСС КОЖИ, ФУРУНКУЛ И КАРБУНКУЛ ЛИЦА
L 02.1 - АБСЦЕСС КОЖИ, ФУРУНКУЛ И КАРБУНКУЛ ШЕИ
L 02.9 - ФУРУНКУЛЕЗ
С.Т. Павлов (1957) подразделяет фурункул на:
- одиночный фурункул
- рецидивирующий фурункул
- местный локализованный фурункулёз:
а) острый;
б) хронический рецидивирующий;
- общий фурункулёз:
а) острый;
12 классу – болезни кожи
б) хронический.
Согласно стадиям течения воспалительного процесса выделяют 3
стадии в развитии фурункула:
- инфильтрации,
- нагноения и некроза,
- разрешения (заживления).
КЛИНИКА
В клинике фурункула отчётливо прослеживается стадийность
процесса. В стадию инфильтрации пациенты предъявляют жалобы на
наличие болезненного небольшого инфильтрата в той или иной области лица.
В анамнезе отмечается появление гнойничка или не резко ограниченного
очага отека и гиперемии кожных покровов, который сопровождается
незначительной болезненностью и ощущениями покалывания и нередко
травмируется (об одежду, постельное белье, при бритье или попытке
27
выдавить). Первоначально возникает остиофолликулит в виде небольшой
пустулы, окруженной розовым венчиком или узелок вокруг устья волосяного
фолликула, пронизанный волосом.
После чего (в течение 1-2 дней) больной отмечает усиление болей и
отека мягких тканей, при этом в дерме и в области устья волосяного
фолликула быстро образуется воспалительный, ограниченный инфильтрат,
округлой формы, подлежащие ткани инфильтрируются, увеличивается
гиперемия кожи и появляется резкая болезненность.
При обследовании определяется плотный болезненный инфильтрат до
1,5-2,0 см. в диаметре, конусовидно возвышающийся над уровнем здоровой
кожи и не имеющий четких границ. Обращает на себя внимание багровокрасная окраска кожных покровов над инфильтратом, коллатеральный отек
мягких тканей. В области губ, щёк и век отёк может быть резко выражен
(рис.11).
Рис. 11. Фурункул верхней губы слева в стадии инфильтрации.
Через 3-4 дня от начала заболевания фурункул переходит в следующую
стадию - стадию нагноения и некроза
. В эту стадию происходит гнойное
расплавление собственно волосяного фолликула и окружающих его тканей,
что клинически проявляется увеличением размеров инфильтрата, который
конусообразно возвышается над уровнем кожи. В центре инфильтрата
появляется незначительная флюктуация, возникает пустула более крупных
размеров. Постепенно на поверхности фурункула образуется пузырь с
28
серозно-гнойным экссудатом. В результате гнойного расплавления
эпидермиса образуется рана, окаймлённая венчиком отслаивающегося
рогового слоя.
После отхождения или удаления небольшого количества гноя, в центре
инфильтрата отчётливо определяется верхушка сформированного гнойнонекротического стержня. В этот период боли в области инфильтрата
приобретают интенсивный рвущий характер. Отсюда и второе толкование
названия «фурункул» – от лат.furiare – рвущий, разрывающий.
В этот период больные, как правило, предъявляют жалобы на
интенсивные боли и отек мягких тканей в области инфильтрата, повышение
температуры тела до 37,0-37,5˚C, слабость, недомогание и пр.
При осмотре отмечается коллатеральный отек мягких тканей, особенно
хорошо проявляющийся при локализации фурункула в лобной,
подглазничной, приротовой областях и в области верхнего века.
Воспалительный инфильтрат до 1-3 см, конусообразно возвышается над
уровнем кожи, кожа над ним гиперемирована, напряжена, лоснится. В центре
инфильтрата имеется округлый дефект эпидермиса площадью 1-2 мм,
покрытый гнойной корочкой, после удаления, которой в центре виден
гнойно-некротический стержень желто-зеленого цвета (рис.12).
Рис. 12. Фурункул в стадии нагноения и некроза.
В дальнейшем корочка самопроизвольно или искусственно
вскрывается, гнойно-некротический стержень отторгается полностью или по
29
частям вместе с гноем и кровью. Образовавшаяся небольшая,
кратерообразная рана очищается от некротических масс.
После этого заболевание переходит в следующую стадию – стадию
заживления. При этом боли прекращаются, нормализуются температура тела
и общее состояние пациента, отек и инфильтрация мягких тканей постепенно
рассасываются, а дно раны выполняется свежими, слегка кровоточащими
грануляциями. В течение 2-3 дней рана эпителизируется, с образованием
сначала сине-красного, а в последующем небольшого белесоватого, слегка
втянутого рубца (рис. 13). Цикл развития фурункула продолжается 8-10 дней.
В случае нарушения оттока гноя или чрезмерного его образования при
расплавлении гнойно-некротического стрежня, а также у ослабленных
больных или при нерациональном лечении возникает так называемый
абсцедирующий фурункул (фурункул, осложнённый абсцессом).
Рис. 13. Фурункул в стадии разрешения.
При этом отек, и инфильтрация мягких тканей увеличиваются, отек
распространяется на соседние области, над инфильтратом кожа
гиперемирована, определяется флюктуация. Нередко страдает и общее
состояние больных (вялость, озноб, повышение температуры тела до 37,5-
○
38,0
C и пр.).
Карбункул проходит те же стадии развития заболевания, что и
фурункул, однако протекает тяжелее. Одна из излюбленных локализации –
задняя поверхность шеи и лицо. При карбункуле гнойно-некротический
30
инфильтрат занимает большую площадь и распространяется в более
глубоких слоях кожи и в подкожно-жировой клетчатке.
Как правило, он сопровождается нарушением общего состояния
организма, проявляющимся снижением аппетита, вялостью, повышением
температуры тела, которая достигает 38,0-40,0
гнойно-резорбтивной лихорадки (выраженный лейкоцитоз – до 10-12×10
○
C, имеют место симптомы
9
/л,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч). В
моче нередко определяются следы белка, лейкоциты до 20 в поле зрения.
Карбункул сопровождается развитием регионарного лимфаденита.
Лимфатические узлы на стороне поражения, а нередко и на
противоположной стороне, увеличены в размерах, плотные, болезненные при
пальпации, не спаянные с подлежащими тканями.
Рис. 14. Карбункул верхней
губы в стадии нагноения и
некроза.
В начале его развития в коже обнаруживается несколько отдельных
плотных узелков, которые сливаются в один инфильтрат размером до 5,0×5,0
см, распространяющийся на все слои кожи и подкожно-жировую клетчатку и
поднимающийся над уровнем окружающих тканей, образуя полушаровидное
возвышение. Кожа над ним становится напряженной, лоснящейся, в центре
окрашенной в синюшный цвет, резко выражена болезненность. По
периферии отмечается разлитой отек мягких тканей. Это первая стадия
развития карбункула, длящаяся 8-12 дней. Затем в области инфильтрата
формируется несколько пустул, покрышки которых вскрываются (рис. 14), и
образуется участок кожи грязно-серого цвета до 2-3 см, с несколькими
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]