Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Фурункул и карбункул челюстно-лицевой области. Учебное пособие
.pdf
11
подлежащим тканям, предохраняет ее и глубжележащие ткани от
механических повреждений. Толщина ее колеблется на разных участках от 2
мм (кожа волосистой части головы) до 10 см и более (на ягодицах). В
области лба и носа она выражена слабо. На веках совсем отсутствует.
Кожа выполняет ряд функций:
1. Защитная функция - одна из основных. Гиподерма предохраняет
кожу и подлежащие ткани от растяжения, давления, ушибов. Роговой слой
ограждает глубокие слои кожи от высыхания и проникновения вглубь
микроорганизмов и различных химических веществ. Пигмент меланин,
поглощающий ультрафиолетовое излучение, предохраняет от воздействия
солнечного света.
Огромное значение имеют стерилизующие свойства кожи,
обеспечивающие её устойчивость к различным микроорганизмам.
Неповрежденный роговой слой непроницаем для возбудителей инфекций,
2. Терморегуляция организма складывается из комбинации процессов
образования и отдачи тепла. 80% всей теплоотдачи организма
осуществляется кожей. При высокой температуре окружающей среды
кровеносные сосуды расширяются, и теплоотдача усиливается. При низкой
температуре они суживаются, кожа бледнеет, теплоотдача снижается.
Терморегуляция осуществляется рефлекторно вследствие раздражения
температурных рецепторов (кожа, слизистые оболочки рта и носа) и
теплорегулирующих центров мозга.
3. Рецепторная функция заключается в восприятии и передаче в
центральную нервную систему ощущений. Особые концевые нервные
образования кожи - рецепторы служат для восприятия боли, зуда,
температуры, давления. В среднем на 1 см
2
кожи приходится до 5000
чувствительных окончаний, 200 болевых, 12 холодовых точек, 2 тепловых и
25 точек, реагирующих на давление. Нервные рецепторы в кожном покрове
распределены неравномерно. Они особенно многочисленны в коже лица,
ладоней и пальцев кисти, наружных половых органов. Ощущения тепла и
12
холода неодинаково на различных участках тела. Наименее чувствительна к
холоду и теплу кожа лица, наибольшей чувствительностью отличается кожа
конечностей, холод воспринимается быстрее, чем тепло.
Нервы вегетативной системы, разветвляющиеся в области желёз,
кровеносных и лимфатических сосудов, регулируют физиологические
процессы в коже. Кожные покровы представляют собой огромное
рецепторное поле, миллионы чувствительных нервных окончаний которого
постоянно осуществляют прямую и обратную связь с центральной нервной
системой.
4. Секреторная функция осуществляется сальными и потовыми
железами. Кожное сало представляет собой сложное по химическому составу
жировое вещество, образующее вместе с потом тонкую пленку на коже
(кислотная мантия Маркионини), играющую важную роль в поддержании ее
нормального физиологического состояния. С кожным салом и потом могут
выделяться некоторые лекарственные средства (йод, бром и др.), а также
токсические вещества. Секретируемый потовыми железами секрет (пот)
состоит из воды (98-99%) и сухого остатка - неорганических и органических
веществ (хлорида натрия, хлорида калия, мочевины, аммиака и др.).
Химический состав пота непостоянен и изменяется в зависимости от обмена
веществ в организме. Функция потовых желез регулируется симпатической
нервной системой.
5. Обменная функция. Кожа представляет собой непроницаемое для
воды и других жидкостей образование и, таким образом, играет очень
важную роль в водном обмене и поддержании химического равновесия
организма. В естественном состоянии через кожу выделяется небольшое
количество воды, однако, при обширных повреждениях кожи, например, при
тяжелых ожогах, возможна значительная ее потеря. Обменная функция
(выделительная, всасывающая, дыхательная) активно обеспечивает главную
задачу кожи: быть для организма жировым и водным депо, ёмким
резервуаром крови, поддерживать постоянство гомеостаза. Кожный покров
13
участвует в дыхании: выделяет углекислый газ и поглощает кислород, в
результате чего происходит газообмен, составляющий около 2 % всего
газообмена организма. Имеется тесная связь между кожным дыханием и
окислительно-восстановительными процессами организма в целом. В коже
вырабатывается витамин D и накапливается витамин A. Значительную роль в
обменных процессах углеводов, липидов, белков принадлежит кожному
покрову. По интенсивности водного, минерального и углекислого обмена
кожа лишь немногим уступает печени и мышцам.
С возрастом в коже снижаются процессы регенерации эпидермиса,
возрастает восприимчивость к действию повреждающих факторов (в
частности, солнечных лучей). В пожилом возрасте уменьшается выделение
пота, выработка жировых веществ сальными железами, увеличивается потеря
витамина D, что ведет к частым переломам. Иммунные функции кожи также
снижаются, уменьшается содержание в дерме воды и клеточных элементов,
что способствует снижению эластичности и старению кожи.
Таким образом, кожные покровы являются своеобразным «зеркалом»
обменных процессов в организме. Любые нарушения его состояния возрастные изменения или заболевания, отражаются на состоянии кожи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФУРУНКУЛА И КАРБУНКУЛА
Фурункул и карбункул относятся к гнойничковым заболеваниям кожи,
а именно к глубоким стафилодермиям (рис.4).
ФУРУНКУЛ (furunculus) – острое гнойно-некротическое воспаление
волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани. Название
фурункул происходит от лат. «furiare», что означает приводить в ярость.
Выделяют одиночный фурункул, который появляется однократно или с
большим временным интервалом. При частом его возникновении
диагностируют одиночный рецидивирующий фурункул.
При одновременном появлении большого числа фурункулов, от
нескольких штук до нескольких десятков принято говорить о фурункулёзе.
14
Если заболевание проявляется на протяжении нескольких дней, месяцев и
лет на ограниченном участке кожи, например, на лице, задней поверхности
шеи, животе, речь идёт о локализованном или местном фурункулёзе.
Локализация инфильтратов на различных участках кожного покрова является
общим фурункулёзом.
Если множественное появление фурункулов происходит быстро и не
имеет тенденции к повторению – это расценивается как острый фурункулёз.
При наличии длительного существования (месяцы и годы) множества
фурункулов диагностируют хронический рецидивирующий фурункулёз.
КАРБУНКУЛ (carbunculus)
– гнойно-некротическое воспаление
волосяных фолликулов, с образованием сливного воспалительного
инфильтрата в дерме и подкожной клетчатке и нескольких гнойнонекротических стержней.
Происхождение названия от лат. «carbunculus» - уголёк связано с
цветом образующихся в процессе гнойно-некротического воспаления
крупных участков некроза, которые имеют темный цвет.
1 2 3 4
Рис. 4.
Схематическое изображение воспалительных процессов в коже
и подкожно–жировой клетчатке: 1 - остиофолликулит, 2 - фолликулит; 3 –
фурункул; 4 – карбункул.
15
Частота развития фурункула составляет 10,3 % от общего числа
0
5
10
15
20
25
30
35
40
14-18 19-35 36-45 46-55 56 и
старше
число заболевшых
мужчины женщины
Рис. 5. Распределение пациентов с фурункулом ЧЛО по
возрастным группам и полу.
пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
При этом фурункул чаще развивается у лиц молодого возраста, а
карбункулом преимущественно страдают лица среднего и пожилого
возраста.
В стоматологической клинике Читинской государственной
медицинской академии распространенность заболевания среди обратившихся
за медицинской помощью лиц составила: 2002г. – 2,7%, 2003г. – 7,8%; 2004г.
-9,3%; 2005г. – 10,74%; 2006г. – 7,92%; 2007г. – 9,2%.
По нашим данным одиночный фурункул диагностировался в 69,1%, а
хронический рецидивирующий фурункулез в 30,9% случаев. Заболевание
развивается преимущественно у лиц юного и молодого возраста (30% и
54,5% соответственно). В старших возрастных группах частота развития
фурункула значительно снижается (рис.5). Чаще болеют мужчины.
Обращает на себя внимание сезонность заболевания: наиболее часто
фурункул и карбункул диагностируются в летне-осенний период,
значительно реже весной и зимой (рис.6).
16
Наименьшее количество обращений по поводу данной патологии
0
50
100
150
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
приходится на зимний период, т.е. с ноября по февраль. Начиная с марта,
ежегодно происходит постепенный рост заболеваемости, пик которой
отмечен в июне.
Рис. 6. Сезонная распространенность
фурункула и карбункула ЧЛО у
жителей Забайкальского края.
В летние месяцы число обращений снижается, а с августа по октябрь
вновь возрастает, достигая своего максимума.
Данные, приводимые различными авторами, свидетельствуют о
наличии сопутствующей соматической патологии у большинства больных с
фурункулом и карбункулом. У лиц с хроническим фурункулезом она имеется
в 100 % случаев. У пациентов юного и молодого возраста наиболее часто
диагностируется угревая болезнь, хронический тонзиллит, нейродермит,
заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз кишечника,
гастрит, холецистит) и мочеполовой системы; в старших возрастных группах
преобладает патология желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой
системы, сахарный диабет.
Среди жителей Забайкальского края 15 % пациентов отмечен
перенесенный ранее хронический фурункулез, у 2 % - единичные фурункулы
карбункулы.
У 17 % пациентов среди сопутствующих заболеваний выявлены
аллергические реакции на лекарственные препараты и цветочную пыльцу.
Заболевания желудочно-кишечного тракта установлены у 25 % (хронический
17
гастрит, панкреатит), у 9 % – хронический пиелонефрит и у 12 %
Гастрит
14%
Гастродуоденит
3%
Язвенная болезнь
3%
Аллергические
реакции
17%
Гипертоническая
бо лезнь
12%
Acne vulgaris
2%
Нейродермит
3%
Панкреатит
3%
Бронхит,
бронхиальная астма
4%
Сахарный диабет
3%
Холецистит
6%
ИБС, атеросклероз
6%
Пиелонефрит
9%
Вирусный гепатит
11%
Энтероколит
4%
95%
1%
3%
1%
St.aureus
St.aureus+St.saprophyticus
St.aureus+St. epidermidis
St.saprophyticus
Рис. 8. Микробный
гипертоническая болезнь (рис.7).
Рис. 7. Распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов с
фурункулом ЧЛО, проживающих в Забайкальском крае.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудителями фурункула и карбункула в подавляющем большинстве
случаев (95 % - Staph.aureus) являются патогенные стафилококки в виде
монокультуры, в 4 % - в ассоциации с другими микроорганизмами
(Sapht.saprophyticus – 1 % и Sapht.epydermidis – 3 %) и в 1 % -
Staph.saprophyticus в виде монокультуры (рис.8).
пейзаж раневого экссудата
при фурункулах ЧЛО.
приобрел способность вызывать различные заболевания кожи. Часто в очаге
Cчитавшийся до недавнего времени апатогенным Sapht.epydermidis,
18
воспаления присутствует и анаэробная микрофлора, которая если и не
вызывает заболевания, то по крайней мере влияет на его течение.
Преимущественное поражение фурункулом лиц юного и молодого
возраста связано с анатомо-физиологическими особенностями организма в
этом возрасте. Не последнюю роль играют и половые различия в строении
кожи и ее придатков.
Ряд авторов отмечает, что толщина кожного покрова женщин меньше,
чем у мужчин. По количеству волос и сальных желез на квадратный
сантиметр мужчины значительно опережают женщин. Прежде всего, это
относится к коже головы, лба, подбородка и верхней губы, где у мужчин
сальные железы крупнее и связаны с волосяными фолликулами. Этому
соответствует и излюбленная локализация фурункула и карбункула в
челюстно-лицевой области. Согласно нашим данным, фурункул и карбункул
чаще наблюдаются в щечной области (19,4 %), в области подбородка (13,5 %)
и верхней губы (11,2 %); несколько реже в лобной (10,4 %) и скуловой
(7,2 %) областях, в области носа (9,2 %). Значительно реже фурункул и
карбункул локализуются в подглазничной (4,4 %), височной (3,6 %),
околоушно- жевательной (4,1 %), в области нижней губы (4,2 %) и верхнего
века (3,2 %).
Сальные железы мальчиков и мужчин вырабатывают большее
количество себума, чем сальные железы девочек и молодых женщин.
Содержание свободных ненасыщенных жирных кислот в кожном сале
мужчин выше, а жирных мононенасыщенных жирных кислот (олеиновая,
линоленовая) и стеаринов меньше, чем у женщин. Снижение количества
линолевой кислоты ведет к повышению уровня pH кожного сала и
изменению проницаемости эпителия фолликулов, в результате нарушается
барьерная функция эпителия и создаются благоприятные условия для роста
популяции бактерий при увеличенной секреции кожного сала.
Повышенная проницаемость фолликулярного эпителия позволяет
проникать в просвет фолликула патогенным микроорганизмам и различным
19
хемотаксическим субстанциям и вызывать развитие воспаления. Проникшие
в фолликул стафилококки, в результате своей энзимной деятельности и
выделения гиалуронидазы, способствуют дальнейшему проникновению
микроорганизмов вглубь.
Секреторная активность сальных желез находится под влиянием
половых стероидов. В коже и жировой ткани осуществляется
внегонадальный (периферический) путь образования андрогенов. Клетки
волосяных фолликулов и сальных желез содержат андрогенные рецепторы,
которые превращают их в клетки-мишени. Находящийся в связи с
рецепторами клеток-мишеней свободный тестостерон под действием
фермента 5α-редуктазы I типа превращается в его более активную форму
(дигидротестостерон). Под его влиянием происходит гипертрофия сальных
желез и усиление их активности, повышается пролиферация кератиноцитов и
рост волос.
Уровень половых стероидов начинает резко увеличиваться в период
полового созревания, достигая своего максимума к 18-25 годам. В это время
повышается их влияние на клетки-мишени. К пятому десятилетию жизни
секреторная активность сальных желез постепенно снижается и в
дальнейшем происходит их необратимая инволюция.
Влияние на клетки-мишени оказывает только находящийся вне связи с
белками плазмы крови тестостерон (свободная его фракция). В норме
основная часть тестостерона в крови (около 80 %) связана с особым белком
(глобулином, связывающим половые стероиды), около 19 % находится в
связи с альбумином и лишь 1 % - в свободном состоянии.
При увеличении количества свободного тестостерона в крови
развивается состояние гиперандрогенемии, которая может носить
абсолютный или относительный характер. Состояние абсолютной
гиперандрогенемии имеет место при некоторых эндокринных заболеваниях
(гипофиза, надпочечников, мужских или женских половых желез).
20
Чаще наблюдается относительная гиперандрогенемия, которая может
быть обусловлена:
- повышенной активностью фермента 5α-редуктазы I типа;
- увеличением фракции свободного тестостерона на фоне уменьшения
синтеза глобулина, связывающего половые стероиды.
В результате увеличения уровня свободного тестостерона в крови и его
влияния на клетки-мишени изменяется количество и состав себума. Итогом
происходящего является смещение pH кожи в щелочную сторону, снижение
количества резидентной флоры и рост популяции патогенных
микроорганизмов.
Нормальная кожа человека играет важную роль в антимикробной
защите. Микробное сообщество кожи отнюдь не случайно. Микроорганизмы,
характерные для человеческой кожи, различаются в зависимости от
физиологического состояния человека, от его возраста, и даже от его диеты.
Обычно на 1 см
участках с повышенной влажностью их число может достигать 10
2
кожных покровов приходится 103-104 микроорганизмов; на
6
Микробный пейзаж кожи включает постоянных обитателей на поверхности и
в глубоких слоях ˗ в волосяных мешочках, просветах сальных и потовых
желез (пропионибактерии, стафилококки, стрептококки и коринебактерии),
которые составляют лишь 55% всех выделенных бактериальных клонов.
Оставшаяся аутомикрофлора представлена транзиторными
микроорганизмами, которые быстро исчезают под влиянием бактерицидных,
стерилизующих свойств кожи.
Естественные механизмы, поддерживающие нормальный
микробиоценоз здоровой кожи ˗ это сами бактерии. У новорожденных, кожа
которых снабжена плотным поверхностным жировым слоем, защита самая
.
прочная. Ее образуют питающиеся кожным салом дифтероиды рода
Corynebacterium и непатогенные стафилококки. Эти бактерии расщепляют
кожное сало и выделяют ненасыщенные жирные кислоты, препятствующие
росту чужеродных бактерий, а также продукты обмена веществ, обладающие
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]