Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Фурункул и карбункул челюстно-лицевой области. Учебное пособие
.pdf
41
иммунодепрессии можно включить ультрафиолетовое и лазерное облучение
крови, плазмоферез, которые способствуют активации иммунитета,
коррекции анемии, снижению воспалительных проявлений в суставах,
уменьшению уровня глюкозы в крови, активируют процессы обмена веществ
в организме. Курс лечения включает 7-10 процедур с периодичностью 3 раза
в неделю. Хороший терапевтический эффект при хроническом
рецидивирующем фурункулезе оказывает комбинация УФО крови+лазерное
облучение крови или в сочетании с плазмоферезом.
Для ускорения очищения раны назначают УВЧ в термической дозе,
УФО, гелий-неоновый лазер, электрофорез с ферментами, антибиотиками.
Позже для ускорения рассасывания инфильтрата назначают ультразвук,
электрофорез с йодидом калия.
При локализации фурункула и карбункула в подглазничной области и в
области носогубного треугольника лечение больных проводят в условиях
стационара, т.к. фурункулы и карбункулы данных областей нередко
сопровождаются развитием тяжелых осложнений (флебит и тромбофлебит
вен лица и глазницы, тромбоз кавернозного синуса и пр.).
Таким пациентам необходим постельный режим, а комплекс лечения
нередко дополняют дезинтоксикационной терапией и парентеральным
введением антибактериальных препаратов.
Использование пробиотиков при местном и общем лечении позволило,
сократить сроки лечения и восстановления, избежать отрицательных
эффектов антибактериального лечения.
В качестве профилактических мероприятий рекомендуется:
- оптимизировать личную гигиену, проводить правильный уход за
кожей;
- санировать полость носа, как один из наиболее значимых источников
инфекции (типичная локализация Staphyl.aureus при носительстве)
используя мазь Бактробан;
42
- витаминотерапия (ретинол, витамины группы В, аскорбиновая
абсцесс; 308
прочие
осложнения; 2
перихондрит; 7
флебит
v.angularis nasi;
39
неосложнен-
ное течение;
1587
Рис. 19. Структура осложнений при фурункуле и карбункуле челюстно-
лицевой области (по данным стомклиники ЧГМА)
кислота до 1г в день)
- жирная пища, большое количество углеводов заменяют
сбалансированной диетой с высоким содержанием витаминов и других
полезных веществ;
- солнечные ванны – эффективный метод санации кожных покровов.
ОСЛОЖНЕНИЯ ФУРУНКУЛА И КАРБУНКУЛА ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Фурункул и карбункул челюстно-лицевой области нередко
сопровождаются развитием тяжелых, опасных для жизни пациента
осложнений: абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, перихондрита,
флебита и тромбофлебита лицевых вен и синусов твердой мозговой
оболочки, менингоэнцефалита, медиастенита, септической пневмонии,
сепсиса (рис. 19).
Смертность при внутричерепных осложнениях, медиастените и сепсисе
составляет от 34 до 90 % .
Для снижения количества осложнений фурункула и карбункула
челюстно-лицевой области, необходимо:
43
- предотвращение развития осложнений комплексным лечением
первичного гнойного очага;
- выявление осложнений на ранних этапах их развития с последующей
адекватной терапией.
Подкожно-жировая клетчатка на лице выражена неравномерно и на
отдельных участках очень слабо. Вены подкожно-жирового слоя проходят
очень близко к поверхности кожи и тесно соприкасаются с мимической
мускулатурой. Фиброзные перегородки в клетчатке лица расположены
далеко друг от друга, поверхностная фасция очень тонкая, а капсула
воспалительного очага местами очень тонкая, таким образом, функция
подкожно-жировой клетчатки в смысле амортизации и защиты нижележащих
слоев кожи почти не имеет смысла. Кроме того, механическая травма в
области гнойника (попытки «выдавливания») сопровождается повреждением
эндотелия мелких кровеносных сосудов, в том числе и вен, что, несомненно,
является одним из звеньев патогенеза тромбофлебита.
В патогенезе флебита и тромбофлебита лицевых вен огромное
значение имеет наличие густой сети кровеносных и лимфатических сосудов
лица с многочисленными анастомозами. Связь вен лица с венами глазницы,
пещеристого синуса (рис.20), а также состояние иммунобиологических сил
организма его сенсибилизация создают условия для развития осложнений.
Основным анастомозом, связывающим глубокие вены лица с венами
глазницы и твердой мозговой оболочки, является нижняя глазничная вена. В
венах челюстно-лицевой области практически отсутствуют клапаны, поэтому
в результате воспалительного процесса в области носогубного треугольника
венозный отток осуществляется по v. angularis в вены глазницы. Тогда как в
обычных условиях из вен глазницы по v. angularis в v. facialis.
V. facialis начинается у медиального угла глаза как v. angularis,
направляется косо вниз и спереди назад, проходя кзади от a. facialis под
скуловыми мышцами. Достигнув края нижней челюсти, огибает его у
переднего края m. masseter и далее по наружной поверхности подчелюстной
44
слюнной железы направляется кзади, прободает ее капсулу, и на уровне угла
Рис. 20. Вены лица и глазницы: 1-лицевая вена; 2- угловая вена; 3-верхняя
глазничная вена; 4- нижняя глазничная вена; 5- кавернозный синус.
1
2
3 4
5
нижней челюсти соединяется с занижнечелюстной веной. V. facialis
соединяется через v.nazofrontalis, а затем v.ophtalmica superior с кавернозным
синусом.
Клинически тромбофлебит угловой или лицевой вены характеризуется
выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до
38,5 -39,0
○
C, общей слабостью. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз,
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ.
В коагулограмме имеет место укорочение времени свертываемости
венозной крови, повышение содержания фибриногена, появление
фибриногена B, повышение активности фактора XIII, угнетение
фибринолиза.
По ходу вены определяется болезненный тяж, кожа над ним
гиперемирована, с цианотичным оттенком, коллатеральный отек
45
распространяется далеко за пределы инфильтрата. Подкожные вены лица
расширены, отмечается их радиальный рисунок.
При появлении первых признаков заболевания назначают постельный
режим и интенсивную антибактериальную (цефалоспорины, макролиды),
дезинтоксикационную (гемодез, изотонический раствор хлорида натрия, 5 %
раствор глюкозы, солевые растворы), десенсибилизирующую (супрастин,
тавегил, диазолин, кларотадин) терапию. Для предотвращения
внутрисосудистого свертывания крови назначают антикоагулянты прямого
(раствор гепарина по 5000 ЕД внутримышечно с интервалом 6 часов) и
непрямого (аспирин 0,5 г 2-3 раза в день) действия. С целью снижения
активности фактора XIII и повышения фибринолиза назначают никотиновую
кислоту по 0,05 г 1-2 раза в сутки.
Местное лечение заключается в аппликациях гепариновой мази на
область воспаленной вены, а в случае ее абсцедирования – в хирургическом
вскрытии гнойника с активным дренированием.
Наиболее грозным осложнением тромбофлебита лица является
тромбоз кавернозного синуса.
Кавернозный синус - парное образование, залегающее на боковых
поверхностях тела клиновидной кости. Представляет собой своеобразный
венозный сосуд, стенки которого выполнены твердой мозговой оболочкой.
Внутренняя стенка синуса образована эндотелием, наружная – плотной
волокнистой соединительной тканью, с примесью эластических волокон и не
содержит мышечных элементов. Просвет синуса имеет форму неправильного
треугольника, полость его пронизана большим количеством
соединительнотканных перегородок. В ней залегают внутренняя сонная
артерия, с окружающим ее сплетением, отводящий нерв. В наружно-верхней
стенке синуса располагается глазодвигательный нерв, а в наружно-боковой –
блоковый.
Основными симптомами тромбоза кавернозного синуса являются:
сильная головная боль, резкие боли в области глаз (вследствие поражения I
46
ветви V пары), нарушение общего состояния (слабость, озноб, потеря
аппетита), повышение температуры тела до 38,0-40,0
○
С. При внешнем
осмотре обращает на себя внимание выраженный отек и гиперемия кожи век
и лобной области, инфильтрация мягких тканей орбиты и нарастающий
экзофтальм, хемоз, офтальмоплегия (вследствие поражения III, IV, VI пар
черепных нервов), расширение зрачка, помутнение роговицы, гиперемия
глазного дна, иногда атрофия зрительного нерва, слабо выраженная
ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и
Брудзинского.
Данные нарушения могут прогрессировать и на противоположной
очагу воспаления стороне. В ранней стадии заболевания может иметь место
выраженный цианоз слизистой оболочки губ, кожи лба, носа, ушей, что
свидетельствует о выраженной интоксикации организма и нарушении
деятельности сердечно-сосудистой системы.
При подозрении на возникновение подобного осложнения следует
привлекать для консультации смежных специалистов (невролога, окулиста,
отоларинголога).
Лечение тромбоза кавернозного синуса проводят в условиях
стационара. Назначают массивную антибактериальную (внутривенное и
внутриартериальное введение с предварительной их катетеризацией),
дезинтоксикационную, дегидратационную, гормональную терапию.
В случае гнойного расплавления стенок пещеристого синуса
развивается гнойный менингит. Заболевание характеризуется повышением
температуры тела до 39,0-40,0
○
С, сильной головной болью, тошнотой,
рвотой. Сознание больных угнетено, отмечается сопорозное состояние.
Отмечается ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и
Брудзинского. Спинномозговая жидкость мутная, с примесью гноя, обращает
на себя внимание нарастающий плеоцитоз. В крови выраженный лейкоцитоз
(более 20×10
9
/л), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
47
Медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое чаще
гнойной неспецифической инфекцией. Возникает как первично (травма
органов средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных
процессов в организме). Медиастинит в результате воспалительных
процессов челюстно-лицевой области, развивается в результате
распространения гнойного экссудата по межмышечной и межфасциальной
клетчатке, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по
околопищеводной и претрахеальной клетчатке. По глубоким фасциальноклетчаточным пространствам и сосудисто-нервному пучку шеи через
превисцеральное пространство и сосудистую щель инфекция проникает в
переднее средостение, а через ретровисцеральное пространство – в заднее
средостение.
Средостение – пространство, расположенное между обоими
плевральными мешками, содержащее целый комплекс органов и
ограниченное спереди грудиной, сзади – позвоночным столбом, снизу –
сухожильной частью диафрагмы, а вверху обращенное к верхней апертуре
грудной клетки.
Выделяют верхнее и нижнее средостение. Верхнее медиастинальное
пространство ограничено спереди - рукояткой грудины, сзади – позвоночным
столбом до Th
плевры до уровня главных бронхов. Пространство содержит
, по сторонам – верхними участками медиастинальной
V
2
/3 трахеи, 1/
грудной части пищевода, верхнюю часть грудного лимфатического протока,
тимус, дугу аорты, плечеголовные вены, полую вену, часть блуждающего и
диафрагмального нервов, симпатические стволы.
Нижнее средостение начинается ниже бифуркации трахеи, ограничено
спереди – телом грудины, сзади – позвоночным столбом, с боков –
2
медиастинальной плеврой. Оно в свою очередь подразделяется на переднее,
среднее и заднее медиастинальные пространства.
Переднее средостение располагается между грудиной и передней
поверхностью перикарда, имеет вид узкой щели в виде равнобедренного
48
треугольника. В нем расположены лимфатические узлы, ветви
внутригрудных артерий и вен.
Среднее средостение занимает основную часть нижнего средостения и
содержит сердце, легочной ствол и легочные вены, бифуркацию трахеи с
главными бронхами, нижнюю половину диафрагмального нерва и
лимфатические узлы.
Заднее средостение ограничено спереди - перикардом и задней
поверхностью бифуркации трахеи и главных бронхов, сзади – позвоночным
столбом Th
V
-Th
, по сторонам - медиастинальной плеврой. В нем
XII
расположены нижняя часть пищевода, грудная часть аорты, нижняя полая
вена, непарная и полунепарная вены, нижняя часть грудного лимфатического
протока, блуждающие нервы и лимфатические узлы, нижняя часть грудных
отделов симпатических стволов.
При медиастините, несмотря на адекватную терапию и хорошее
дренирование первичного гнойного очага, общее состояние больных
тяжелое, больной занимает вынужденное положение (сидит с опущенной
головой или лежит на боку в позе эмбриона). Температура тела 39,0-40,0
○
С,
пульс аритмичный, слабого наполнения и напряжения 110-140 ударов в
минуту, дыхание поверхностное, ЧДД=45-50 в минуту, одышка.
Одним из первых симптомов медиастинита является боль за грудиной
или в глубине грудной клетки, которая усиливается при вдохе, попытке
проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание больных.
Положительные симптом Герке (усиление боли за грудиной при
запрокидывании головы) и Равич-Щербо (втяжение тканей яремной впадины
при вдохе). На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой, боковой и
косой проекциях отмечается расширение тени средостения, выпот в
плевральной полости. В крови лейкоцитоз, со сдвигом влево, значительное
увеличение СОЭ.
У больных с разлитыми гнойно-воспалительными процессами
челюстно-лицевой области с распространением на средостение имеет место
49
нарушение кислотно-щелочного состояния, содержания пировиноградной
Рис. 21. Методика чрезшейной
ключично-сосцевидная мышца.
кислоты, электролитного баланса, в результате чего развивается
декомпенсированный метаболический ацидоз с дыхательным компонентом.
В коагулограмме отмечается толерантность плазмы к гепарину,
гиперкоагуляция.
Лечение медиастинита хирургическое и заключается во вскрытии и
активном дренировании полости средостения. При верхнем медиастените
производят чрезшейную медиастинотомию, предложенную в 1889г.
В.И. Разумовским. В случае вовлечения в процесс среднего и нижнего
средостения производят медиастинотомию по Насилову и Розанову, что
является компетенцией торакальных хирургов.
При медиастинотомии по В.И. Разумовскому производят разрез по
переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего
щитовидного хряща и на 2-3 см ниже грудино-ключичного сочленения
(рис.21.).
медиастинотомии по В.И. Разумовскому.
1 – щитовидная железа; 2 – грудино-
Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку,
поверхностную мышцу шеи. После рассечения средней фасции шеи,
лопаточно-подъязычной мышцы и подлежащей клетчатки отсепаровывают
задний край боковой доли щитовидной железы и смещают его медиально,
предварительно перевязав верхнюю щитовидную артерию. Отводят кнаружи
сосудисто-нервный пучок шеи и по боковой и передней поверхности трахеи
проникают в клетчатку переднего средостения, а по стенкам пищевода – в
50
клетчатку заднего средостения. Затем полость средостения промывается
а
в г д е
Рис. 22. Вскрытие медиастинита: а) разметка операционного поля; б)
средостения; е) установка двухпросветной трубки в переднее средостение.
растворами антисептиков, дренируется полихлорвиниловыми трубками
(рис.22).
б
рассечение кожи и подкожной клетчатки; в) рассечение собственной фасции
шеи; г) вскрытие паратрахеальной клетчатки; д) вскрытие переднего
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]