Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Роль рентгенэндоваскулярных методик в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Учебное пособие
.pdf
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
РОЛЬ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДИК
В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
Учебное пособие
Санкт-Петербург
2021
УДК- 616-001/17-08
Роль рентгенэндоваскулярных методик в лечении язвенных
гастродуоденальных кровотечений: учебное пособие / Санкт-
Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ
СП им. И.И. Джанелидзе. – 2021. - 26 с.
Авторы:
д.м.н. профессор Вербицкий В.Г., к.м.н. Парфёнов А.О.,
д.м.н. профессор Синенченко Г.И., д.м.н. профессор Демко А.Е.,
к.м.н. Кандыба Д.В., к.м.н. Платонов С.А.,
Киселев М.А., Секеев А.Н.
Редакторы:
В.А. Мануковский - профессор, директор Санкт-Петербургского НИИ скорой
помощи им. И.И. Джанелидзе,
Заслуженный врач РФ
В.Е. Парфенов – профессор, научный руководитель Санкт-Петербургского
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелид
зе, Заслуженный врач РФ
И.М. Барсукова - д. м. н., доцент, Ученый секретарь Санкт-Петербургского
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Рецензенты:
Перегудов С.И. – д.м.н. профессор 2 кафедры ВМедА им. С.М. Кирова
Сухарев В.Ф. – д.м.н. профессор, ведущий научный
сотрудник Отдела
неотложной хирургии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе
Утверждено в качестве учебного пособия
проблемной комиссией № 1 СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
от 06.10.2020 выписка из протокола № 7
В пособии представлены особенности кровоснабжения желудка и
двенадцатиперстной кишки, методика выполнения транскатетерной артериальной
эмболизации, определены показания к выполнению эндоваскулярного гемостаза при
язвенных гастродуоденальных кровотечениях, оценка степени риска рецидива язвенных
кровотечений. Отдельная глава посвящена возможным осложнениям транскатетерной
артериальной эмболизации при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
Пособие предназначено для хирургов и анестезилогов-реаниматологов, в задачи
которых входит оказание медицинской помощи пациентам с язвенным
гастродуоденальным кровотечением, а также обучающихся по программам основной и
дополнительной профессиональной подготовки.
ISBN 978-5-6042453-8-5
© Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2021
СОДЕРЖАНИЕ
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .......................................................................................................... 3
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................... 4
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ....................................................................................... 5
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ .............................................. 9
ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ЭМБОЛИЗАЦИИ ........................................................................................................................ 13
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ЭМБОЛИЗАЦИИ ........................................................................................................................ 14
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ЭМБОЛИЗАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ . 17
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ЭМБОЛИЗАЦИИ ........................................................................................................................ 20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................................... 23
ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................................................ 23
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ............................................................................................................ 25
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГДА - гастродуоденальн
ая артерия
ГДК - гастродуоденальное кровотечение
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
НВГДК - неварикозное гастродуоденальное кровотечение
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ТАЭ - транскатетерная артериальная эмболизация
СПРК - система прогноза рецидива кровотечения
ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение
ЯЖК - язвенное желудочное кровотечение
ВВЕДЕНИЕ
4
Лечение гастродуоденальных кровотечений остает
ся темой для
дискуссии среди врачей различных специальностей в течение уже полутора
веков. Однако и в настоящее время данная тема сохраняет свою
актуальность. В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5%
населения, причем, количество пациентов с кровотечением из хронических
язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000
населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению [2].
По данным зарубежных авторов распространенность
гастродуоденальных кровотечений
в США и других странах составляет от
48 до 160 случаев на 100 000 взрослых в год, а показатель летальности
достигает 14%. [12]. При этом наиболее частой причиной кровотечений из
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Помимо кислотно-пептического фактора и инфекции Helicobacter
Pylori распространенной причиной язвообразования в
желудке и
двенадцатиперстной кишке являются нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) [33]. Эти препараты вызывают язвы как при локальном,
так и при системном ингибировании простагландина [33, 34]. По данным
литературы, язвенное кровотечение наблюдается преимущественно среди
пожилых пациентов, из них 68% - старше 60 лет, а 27% - старше 80 лет [16].
В лечении неварикозных гастродуоденальных кровотечений (НВГДК)
за последние несколько десятилетий произошли коренные изменения.
Эндоскопический гемостаз остается золот
ым стандартом в лечении
пациентов с язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта. Тем не менее, в 5-10% случаев лечебная эндоскопия при
продолжающемся язвенном кровотечении оказывается неэффективной либо
возникает рецидив геморрагии в течение 24-48 часов после успешного
эндоскопического гемостаза. В ряде случаев при
неэффективности лечебной
эндоскопии у пациентов с тяжелой соматической патологией
эндоваскулярные методы остановки кровотечения могут оказаться
единственным вариантом лечения [28, 35]. Многие опубликованные
исследования подтвердили целесообразность такого подхода, что
обусловлено высокими техническими и клиническими показателями
эффективности методики транскатетерной артериальной эмболизации (ТАЭ),
которые достигают 91-100% [17, 23, 29].
За последние 20 лет летальность при язвенных гастродуоденальных
кровотечениях (ЯГДК) ср
еди неуклонно стареющей и отягощенной
сопутствующей патологией популяции населения остается практически
неизменной, несмотря на появление современных фармакологических
препаратов и использование высокотехнологичной аппаратуры для
эндоскопического гемостаза [2]. В 2010 году A.N. Barcun и соавт.
5
опубликовали Рекомендации Международного консенсуса по лечению
пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) (International Consensus Recommendations on the
Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding),
содержащие 34 пункта, объединенные в 5 разделов. Хирургическому
лечению посвящен только пункт 3 раздела D, согласно которому в случае
неудачной попытки эндоскопического гемостаза предпочтение отдается не
хирургическому лечению, а выполнению чрескожной внутриартериальной
эмболизации
[11]. Согласно национальным клиническим рекомендациям
2014 года по лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений,
применение транскатетерной артериальной эмболизации (ТАЭ) показано при
рецидиве кровотечения после спонтанной или эндоскопической его
остановки, как альтернатива оперативному вмешательству или повторной
попытке лечебной эндоскопии.
Таким образом, остаются нерешенными вопросы показаний к срочной
операции и выбора тактики лечения при рецидиве ЯГДК в
каждом
конкретном случае.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Основным источником кровоснабжения желу
от аорты на уровне XII грудного
или I поясничного позвонка у верхнего края
дка является отходящий
поджелудочной железы чревный ствол, trancus coeliacus (треножник, или
тройник, Галлера [Haller]), и его ветви: a. gastrica sinistra, a. hepatica
communis, a. Lienalis (Рисунок 1).
Малую кривизну желудка кровоснабжают левая и правая желудочные
артерии. Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отходит в
забрюшинном пространстве от чревного ствола, идет под
гастропанкреатич
еской ск
ладкой и через нее достигает малой кривизны
желудка у кардии. Здесь она отдает пищеводные ветви, a. oesophageales, и
проходит далее слева направо между листками малого сальника (печеночножелудочная связка) по малой кривизне. Ее диаметр достигает 3-5 мм. К
стенкам желудка от нее отходят передние и задние ветви. Конечные ветви
артерии анастомозируют с правой желудочной артерией, образуя
анастомотическую дугу по малой кривизне. Правая желудоч
ная артерия, a.
gastrica dextra, менее крупная, чаще отходит от собственной печеночной
артерии, реже — от гастродуоденальной артерии или общей печеночной
между листками печеночно-дуоденальной связки. Она идет справа налево и
между листками печеночно-желудочной связки анастомозирует с левой
желудочной артерией.
Вдоль большой кривизны желудка проходят левая и правая же
лудочно-
сальниковые артерии, которые также образуют анастомотическую дугу.
Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, отходит от
6
селезеночной артерии между листками селезеночно-желудочной связки и
идет слева направо вдоль большой кривизны желудка в желудочноободочной связке. Кроме ветвей к желудку, она отдает сальниковые ветви и
заднюю желудочную артерию, a. gastrica posterior. Правая желудочносальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, начинается обычно от
гастродуоденальной артерии позади двенадцатиперстной кишки и идет
справа нале
во в желудочно-ободочной связке вдоль большой кривизны
желудка. Так же, как и левая, она отдает передние и задние ветви к желудку и
несколько сальниковых ветвей.
Дно желудка кровоснабжают короткие артерии желудка, аа. gastricae
breves (от 1 до 6 ветвей), отходящие от селезеночной артерии. Они
располагаются в селезеночно-желудочной связке и у стенок желудка
анастомозируют с другими артериями желудка. В стен
ке желудка артерии
образуют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую
сети, самой выраженной из которых является подслизистая.
а
Рисунок 1. Анатомия кровоснабжения желудка: а) рисунок; б) ангиограмма
По литера
турным данным, при язвенной болезни желудка преобладает
б
локализация язвенного дефекта на малой кривизне и в области угла желудка
(36-68% случаев). При этом, в 13,2% случаев язвы указанной локализации
осложняются кровотечением, а 10-15% из них – имеют размер более 3 см. [3].
Летальность при таких язвах, осложненных кровотечением, высока и
составляет 18-41% [3]. Таким образом, в случаях выполнения
эндоваскулярного гемостаз
а при локализации язвенного дефекта по малой
кривизне желудка, как правило, выполняется эмболизация левой желудочной
7
артерии и ее ветвей (Рисунок 2).
Рисунок 2.
Ангиограмма.
Кровотечение из язвы малой кривизны
желудка.
A, B: экстравазация контрастного
препарата.
С: выполнена эмболизация левой
желудочной артерии раствором Glubran/
Lipidol mixture (1:3) [25].
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a.
gastroduodenalis и a. mesenterica superior. От a. gastroduodenalis отходит a.
pancreaticoduodenalis superi
pancreaticoduodenales superior ant
or, которая вскоре разделяется на аа.
erior et superior posterior. A.
pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior
posterior отходят от начального отдела a. mesenterica superior. В
кровоснабжении ампулы двенадцатиперстной кишки (ДПК) принимают
участие ветви аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra и
hepatica propria. Переднюю стенку ДПК кровоснабжают две передние
(верхняя и нижняя) панкреатодуоденальные артерии, в борозде между ДПК и
поджелудочной железой образующие так называемую переднюю
артериальную дугу (Рис.3).
Гастродуоденальная артерия (ГДА) отходит от общей печеночной
артерии. После отхождения ГДА, общая печеночная артерия переходит в
собственную печеночную артерию (Рисунок 3). Возможны варианты
отхождения ГДА от верхней брыжеечной артерии (13,8%), левой (8,5%) или
правой печеночных артерий (14,9%) [37, 38]. ГДА проходит по верхнему
контуру поджелудочной железы, затем - смещается вертик
ально между
передней поверхностью поджелудочной железы и задней стенкой
8
двенадцатиперстной кишки. После верхней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки гастродуоденальная артерия приводит к
образованию наддуоденальной артерии. Далее гастродуоденальная артерия
раздваивается на правую желудочно-сальниковую артерию, которая
проходит в большой сальник вдоль большой кривизны желудка, и верхнюю
панкреатодуоденальную артерию. Эта последняя ветвь делится на переднюю
и заднюю, которые окружают головку подж
Гастродуоденальн
ая артерия кровоснабжает антральный отдел желудка,
елудочной железы.
проксимальную часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной
железы [37].
Рисунок 3. Анатомия кровоснабжения двенадцатиперстной кишки
По данным литературы, язвы двенадцатиперстной кишки чаще
локализу
ются на передней стенке (42,1%), реже - на верхней и задней
стенках (21%), осложняясь при этом кровотечением в 15-21 %% случаев [3].
Эндоваскулярный гемостаз при кровоточащих язвах двенадцатиперстной
кишки, с учетом особенностей её кровоснабжения, достигается, как правило,
при эмболизация гастродуоденальной артерии и ее ветвей (Рисунок 4).
Рисунок 4.
9
Изображение ангиограммы
кровотечения из язвы
луковицы ДПК.
А, В: экставазация из
супрадуоденальной ветви
гастродуоденальной артерии
в 12-перстную кишку (указано
стрелками);
С, D: выполнена селективная
эмболизация
супрадуоденальной артерии
Липидолом, признаков
экстравазации нет [26].
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ
С целью выбора оптималь
ного метода лечения гастродуоденального
кровотечения (ГДК) необходимо учитывать соматическое состояние
пациента и вероятность развития рецидива кровотечения. По мнению В.К.
Гостищева [2], наиболее эффективной для оценки тяжести соматического
состояния пациентов при выборе тактики лечения ГДК является шкала
APACHE III.
Оценка общего состояния по шкале APACHE III включает несколько
критериев - возраст, наличие хронических заболеваний, физиологического,
кислотно-щелочного и не
врологического состояния. Кроме того,
дополнительно учитываются состояние пациента на момент поступления в
отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и категория основного
заболевания. На основании оценки тяжести состояния рассчитывается риск
вероятности смертельного исхода в стационаре.
Так, в неотложной хирургии с помощью системы APACHE- III у
больных с кровопотерей и наличием хронических заболеваний при
поступлении в отделение реанимации
/интенсивной терапии производят
оценку степени декомпенсации органов и систем (от 0 до 71 балла). Сумма
баллов ниже 11 соответствует состоянию средней тяжести, 11-20 баллов –
тяжелому состоянию, а выше 20 - критическому состоянию. При тяжести
состояния соответствующей 30 баллам летальность составляет 70% и выше
[4].
Классификация J. Forrest остается основополагающей для оценки
эндоскопических признаков риска ре
цидива язвенного кровотечения [15].
В большинстве западных источников с целью прогноза рецидива ГДК
предлагается использовать шкалы Rockall (таблицы 1, 2) и Blatchford [13].
Согласно полученным результатам, к группе высокого риска рецидива и
летального исхода относят пациентов, набравших 6 и более баллов (Rockall
10
T.A., 1996, Overlæge S.А., 2007).
Таблица 1 - Шкала Rockall для определения степени риска рецидива при
кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ
Показатель 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Возраст <60 60 - 79 > 80
Шок Нет шока
Сопутствующая
патология
Эндоскопическая
картина
Состояние
гемостаза
Нет
Синдром
МэллориВейса
Кровотечения
нет
Пульс> 100
АД> 100
систолическое
Язвы, эрозии
и другие
нераковые
источники
кровотечения
АД
систолическое <100
Хроническая
сердечная
недостаточность,
ишемическая
болезнь сердца
Злокачественные
источники
кровотечения
(опухоли,
малигнизированные
полипы)
Кровь в просвете,
сгусток крови на
поверхности
дефекта,
пульсирующая
струя крови
Почечная
недостаточность,
печеночная
недостаточность,
рак с наличием
метастазов
Таблица 2 - Прогностическое значение шкалы Rockall
Количество баллов Частота повторных кровотечений (%) Летальность (%)
0 5 0
1 3 0
2 5 0,2
3 11 3
4 14 5
5 24 11
6 33 17
7 44 27
>8 42 41
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]