Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Аномалии развития и заболевания позвоночника. Учебное пособие
.pdf
Федеральноегосударственноебюджетноеобразовательное
«ПервыйСанкт-Петербургскийгосударственный
медицинскийуниверситетимениакадемикаИ.П.Павлова»
МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации
«Санкт-Петербургскийнаучно-исследовательскийинститут
учреждениевысшегообразования
Государственноебюджетноеучреждение
скоройпомощиимениИ.И.Джанелидзе»
А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Учебное пособие
Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ
2019
ÓÄÊ616.711
ÁÁÊ54.58
Ä81
Ðå öåíç åíò:
заведующийкафедройнейрохирургии
ФГБОУВОПСПбГМУим.акад.И.П.Павлова
д-рмед.наукпрофессор В.Ю.Черебилло
Утвержд ен о в ка честв е учеб но го п особи я
Цикло во й ме то дичес ко й ко мисси ей
по х ирургич ес ки м дисципл ин ам
ФГБОУ ВО ПС Пб ГМУ и м. а ка д. И. П . Па влова .
Прото ко л ¹ 2 от 1 0. 04. 20 18
ДулаевА.К. Аномалииразвитияизаболеванияпозвоночника:
Учебноепособие/А.К.Дулаев,Д.И.Кутянов,
В.А.Мануковский.—СПб:Фолиант,2019.—48с.
ISBN978-5-93929-298-6
Учебное пособие посвящено актуальной проблеме лечения больных с наиболее
часто встречающимися видами аномалий развития и заболеваний позвоночника.
Изложены современные данные об их этиологии и патогенезе, классификации,
клинической характеристике, диагностике и лечении.
Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов,
врачей, обучающихся в системе последипломного медицинского образования,
практикующих специалистов травматолого-ортопедического и нейрохирургического
профилей, а также хирургов, неврологов, мануальных терапевтов, остеопатов и
организаторов здравоохранения.
ÓÄÊ616.711
ÁÁÊ54.58
ПраванаданноеизданиепринадлежатООО«Издательство ÔОЛИАНТ».
Воспроизведениеираспространениевкакомбытонибыловидечастиилицелогоиздания
немогутбытьосуществленыбезписьменногоразрешенияООО«Издательство ÔОЛИАНТ»
©А.К.Дулаев,Д.И.Кутянов,В.А.Мануковский,2019
ISBN978-5-93929-298-6
©ООО«ИздательствоФОЛИАНТ»,2019
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
ДулаевАлександрКайсинович —д-рмед.наук,профессор,зав.кафедрой
травматологиииортопедииФГБОУВО«ПервыйСанкт-Петербургский
государственныймедицинскийуниверситетим.акад.И.П.Павлова»
МинздраваРоссии,руководительотделатравматологии,ортопедии
ивертебрологииГБУ«Санкт-Петербургскийнаучно-исследовательский
институтскоройпомощиим.И.И.Джанелидзе»,ЗаслуженныйврачРФ
КутяновДенисИгоревич —д-рмед.наук,доцент,профессоркафедры
травматологиииортопедииФГБОУВО«ПервыйСанкт-Петербургский
государственныймедицинскийуниверситетим.акад.И.П.Павлова»
МинздраваРоссии
МануковскийВадимАнатольевич —д-рмед.наук,профессор,
заместительдиректорапоклиническойработеГБУ«Санкт-Петербургский
научно-исследовательскийинститутскоройпомощиим.И.И.Джанелидзе»
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ....................................... 5
Глава1.АНОМАЛИИРАЗВИТИЯПОЗВОНОЧНИКА
1.1. Количественныеаномалииразвитияпозвоночника..........
1.2. Аномалииразвитиятелпозвонков ...................
1.3. Спинальнаядизрафия .........................
Глава2.СПОНДИЛОЛИЗ
Глава3.СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
Глава4.АНКИЛОЗИРУЮЩИЙСПОНДИЛОАРТРИТ
Глава5.ОСТЕОХОНДРОЗПОЗВОНОЧНИКА
Заключение ..................................... 42
Тестовыйконтроль................................. 43
Правильныеответы ................................ 45
Рекомендуемаялитература ............................ 46
..............................
...........................
...............
...............
..................
11
14
16
20
27
6
6
8
ВВЕДЕНИЕ
Аномалии развития и заболевания позвоночника включают до
вольно разнообразную группу форм его патологии как врож
денного, так и приобретенного нетравматического происхож
дения. При этом, несмотря на то, что в зависимости от локали
зации, характера и тяжести поражения позвоночного столба,
клиническая картина каждой из этих нозологических форм может отличаться от других довольно существенно, объединяющим признаком для всех них является наличие болевого синдрома, а также их способность в той или иной степени вызывать
нарушения опорной, двигательной и защитной функций позвоночного столба. В свою очередь, это обстоятельство определяет
насущную необходимость динамического врачебного наблюдения за такими пациентами и проведения у них патогенетически
обоснованных профилактических мероприятий и консерватив
ного, а также, в ряде случаев, хирургического лечения.
-
-
-
-
-
Глава 1
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
1.1. Количественные аномалии
развития позвоночника
Количественные аномалии развития позвоночника представляют собой изменение числа относительно нормальных и не име
ющих костных связей с выше- или нижележащими костными
структурами позвонков в шейном и пояснично-крестцовом его
отделах.
Окципитализация I шейного позвонка заключается в одноили двухстороннем слиянии его латеральных масс с мыщелками
затылочной кости. Клинически, как правило, проявляется в
виде кривошеи. Иногда может сопровождаться недостаточно
стью кровотока в вертебробазилярном бассейне и нарушениями
ликвороциркуляции, проявляющимися астеническим состоя
нием, головокружением, головными болями, ликвородинами
ческими кризами (синдром Ольеника). По результатам лучевых
исследований (рентгенография, КТ) выявляют одно- или дву
стороннее слияние боковых масс атланта с затылочной костью,
уплощение и ротацию атланта, наличие других аномалий разви
тия шейного отдела позвоночника (шейные ребра). Показано
оперативное лечение — устранение контрактуры мышц шеи;
при синдроме Ольеника — мобилизация атланта путем рассече
ния его сращения с затылочной костью.
Сакрализация и люмбализация — это количественные анома
лии развития позвоночника, локализующиеся в области пояс
нично-крестцового перехода. При сакрализации V поясничный
позвонок приобретает форму I крестцового позвонка и сраста
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
Глава1. АНОМАЛИИРАЗВИТИЯПОЗВОНОЧНИКА
ется с ним посредством синостоза, затрагивающего их тела и
поперечные отростки. При люмбализации имеет место обрат
ная ситуация: I крестцовый позвонок не имеет костного сраще
ния со II крестцовым позвонком; при этом он частично видоиз
меняется и в значительной степени походит на V поясничный,
однако все же отличается от него увеличенными поперечными
отростками. Такой видоизмененный позвонок, формирующийся
в любой из этих ситуаций, получил название переходного пояс
нично-крестцового позвонка. Его отличительным морфологиче
ским признаком является наличие увеличенных, по сравнению
с нормальным V поясничным позвонком, одного (асимметрич
ный позвонок) или обоих (симметричный позвонок) поперечных
отростков. Эта особенность строения определяет вариант его
соединения с нижележащим позвонком. Так, в случае сакрализа
ции симметричный переходный пояснично-крестцовый позво
нок (видоизмененный LV) образует двухсторонний синостоз с
крестцом, срастаясь с ним обоими поперечными отростками
(полная сакрализация), в то время как асимметричный — только
одним (частичная сакрализация). При люмбализации между
остистыми отростками переходного пояснично-крестцового позвонка (видоизмененного SI) и II крестцовым позвонком образуются подвижные сочленения — двухсторонние для симметрично
го и односторонние для асимметричного варианта аномалии.
Количественные аномалии развития пояснично-крестцово
го отдела позвоночника длительное время остаются бессимп
томными. Иногда они оказываются случайной рентгенологиче
ской находкой, но чаще всего впервые проявляются болью в
пояснице в возрасте 25–30 лет. Болевой синдром обусловлен
развитием дегенеративно-дистрофических изменений в смеж
ных по отношению к переходному позвонку межпозвонковых
соединениях. Причем в случае сакрализации он возникает зна
чительно реже и впервые проявляется в более старшем возрас
те, поскольку эти изменения происходят только на одном уров
не (LIV–LV), в то время как при люмбализации — на обоих
уровнях (LV–SIи SI–SII); при этом в первую очередь и в значи
тельно большей степени страдает аномальное дистальное меж
позвонковое соединение, особенно в случае асимметричного
строения переходного позвонка (рис. 1).
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯПОЗВОНОЧНИКА
à á â
Ðèñ.1. Количественныеаномалииразвития
пояснично-крестцовогоотделапозвоночника:
à —норма; á —сакрализация(симметричныйпереходный
пояснично-крестцовыйпозвонок); â —люмбализация
(асимметричныйпереходныйпояснично-крестцовыйпозвонок)
При объективном обследовании пациента определяется болезненность при пальпации в области пояснично-крестцового
перехода и ограничение движений в пораженном отделе позвоночника. Кроме того, при любой из форм аномалии наличие
асимметричного переходного пояснично-крестцового позвонка
может способствовать формированию сколиотической дефор
мации позвоночного столба, также нередко сопровождающейся
болевым синдромом. Наличие и характер аномалии верифици
руют рентгенографически.
Больным с клинически выраженными аномалиями показано
консервативное лечение, по своим основным принципам не от
личающееся от терапии остеохондроза поясничного отдела по
звоночника. При некупируемом болевом синдроме на фоне зна
чительных дегенеративно-дистрофических изменений выполня
ют спондилодез переходного I крестцового позвонка с крестцом.
-
-
-
-
-
-
1.2. Аномалии развития тел позвонков
Объединяющей характеристикой многообразных аномалий раз
вития тел позвонков являются грубые изменения их формы или
их сращения врожденного генеза, в той или иной степени нару
8
-
-
Глава1. АНОМАЛИИРАЗВИТИЯПОЗВОНОЧНИКА
шающие анатомию и функцию позвоночного столба. Клиниче
ски данная патология проявляется, как правило, в раннем дет
ском возрасте и включает в себя несколько наиболее типичных
морфологических вариантов.
Клиновидные позвонки (или полупозвонки) формируются
вследствие недоразвития переднего, заднего или одного из бо
ковых их отделов. Они имеют форму клина, острым своим кон
цом направленного вперед, назад или вбок, в зависимости от
чего подразделяются на передние, задние и боковые, причем
последние обычно имеют половину дуги с остистым и одним
поперечным отростком, а если боковой полупозвонок располо
жен в грудном отделе, он имеет добавочное ребро. Такие ано
мальные позвонки чаще всего встречаются в нижней части
грудного и верхней части поясничного отдела позвоночника,
их шейная локализация имеет место крайне редко. Количество
клиновидных позвонков может варьировать от одного до не
скольких, причем в случае зеркального расположения двух позвонков на разных уровнях позвоночного столба они называются альтернатирующими. Если тело одного позвонка состоит
из двух клиновидных полупозвонков, вершинами обращенными друг к другу, речь идет о так называемой «бабочковидной»
аномалии развития. Клиновидная деформация позвонков в от
дельных случаях может сочетаться с патологией развития спин
ного мозга.
Деформации тел позвонков на фоне относительно интактно
го заднего опорного комплекса позвоночного столба включают в
себя платиспондилию (увеличение поперечного размера тела
позвонка), брахиспондилию (уменьшение высоты тела позвон
ка), а также так называемые «рыбьи позвонки», при которых
обе замыкательные пластинки вогнуты по направлению друг к
другу.
Общими клиническими проявлениями различных аномалий
развития тел позвонков являются деформации позвоночного
столба (кифотические или сколиотические), дегенеративнодистрофические изменения, развивающиеся вследствие грубых
нарушений его биомеханики, а также болевой синдром. Кроме
того, при наличии сопутствующей патологии спинного мозга
имеют место соответствующие неврологические расстройства.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯПОЗВОНОЧНИКА
Инструментальная диагностика включает обзорную спондилографию, компьютерную, а также магнитно-резонансную томографию для оценки состояния мягкотканных структур позво
ночного столба и верификации возможных аномалий развития
спинного мозга.
Объем и содержание оказываемой таким пациентам меди
цинской помощи определяются не столько характером анома
лии позвонков, сколько степенью анатомических и функциона
льных нарушений позвоночника, обусловленных ее наличием.
При этом, помимо использования широкого спектра методов
консервативного и хирургического лечения, необходимо дина
мическое врачебное наблюдение в процессе роста ребенка.
Блокирование (конкресценция) позвонков заключается в фор
мировании синостозов между ними вследствие нарушения сег
ментации позвоночного столба в процессе внутриутробного
развития. Оно бывает неполным (слияние тел позвонков) и
полным (слияние их передних и задних отделов). Локализация
такого аномального сращения может быть различной. Так, например, на уровне шейного отдела эта патология получила название синдрома Клиппеля–Фейля, представляющего собой
достаточно редкую наследственную аномалию развития, передающуюся по аутосомно-доминантному типу. При этом у новорожденного ребенка имеется короткая шея, состоящая вместо 7
из 4–5 спаянных между собой позвонков. Выделяют два типа
этого заболевания. Первый тип характеризуется сращением ат
ланта (СI) и осевого позвонка (СII) между собой; иногда в зону
костного блока включаются и нижележащие шейные позвонки.
При втором типе дополнительно происходит полное синостози
рование атланта с затылочной костью.
Клиническая картина синдрома Клиппеля–Фейля состоит
из триады: деформация и укорочение шеи с кожными складка
ми в виде парусов (pterigium colli), низкая граница волос и огра
ничение подвижности головы. Это состояние нередко сочетает
ся с аномалиями развития конечностей, одной из лопаток —
высоким ее расположением (деформация Шпренгеля), вдавле
нием основания черепа (imðressio basilaris), скрытым незараще
нием дужек позвонков (sðina bifida posterior occulta), наличием
полупозвонков и сколиотической деформацией любого отдела
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]