Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Аномалии развития и заболевания позвоночника. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 54 5 > Следующая >>>

Глава5. ОСТЕОХОНДРОЗПОЗВОНОЧНИКА

Компрессионные синдромы при остеохондрозе позвоночни ка возникают вследствие непосредственного сдавления нервных структур (чаще — спинномозговых корешков, реже — спинного мозга). При этом компрессия нервных образований, а также кровеносных сосудов может иметь дискогенный (грыжей диска), недискогенный, а также смешанный характер (рис. 7). Грыжа межпозвонкового диска может возникнуть остро, когда в образу ющийся при нагрузке разрыв истонченного фиброзного кольца выпадает фрагмент дегенеративно измененного пульпозного ядра либо может формироваться постепенно. Анатомическим субстра том недискогенной компрессии являются костно-хрящевые раз растания тел позвонков, остеофиты суставных отростков, гиперт рофированная желтая связка и фиброзированная эпидуральная клетчатка. При развитии низкоамплитудной сегментарной неста бильности позвоночника или дегенеративного спондилолистеза первопричиной компрессии становится смещение позвонков. В шейном отделе позвоночника помимо этого сдавление нервных корешков возможно костными и хрящевыми разрастаниями унковертебральных сочленений — патологических псевдоартрозов, формирующихся вследствие снижения высоты межпозвонковых дисков и возникающего при этом соприкосновения крючковидных отростков верхних боковых краев тел позвонков с каудальной поверхностью вышележащих позвонков. При остеохондрозе поясничного отдела также возможно чрезмерное натяжение спинномозгового корешка корнем дуги вышележащего позвон ка из-за снижения высоты межпозвонкового диска.

Синдром компрессии спинномозговых корешков (корешко вый синдром) включает в себя боль по ходу заинтересованного нерва, расстройства чувствительности и двигательные наруше ния (параличи, парезы, гипотрофия мышц), выпадения соот ветствующих рефлексов, а также местные вегетативные изме нения (отек, потливость, сухость кожи и т. п.) в зоне его иннер вации. При натяжении компримированного корешка путем изменения положения сегментов соответствующей конечности наблюдаются т. н. симптомы натяжения — возникновение и усиление болевых ощущений в зоне его иннервации. В случае сдавления корешков конского хвоста (компрессионная каудо патия) дополнительно возникают нейрогенные дисфункции

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

à á

â ã

Ðèñ.7. Вариантыкомпрессиинервныхструктур

приостеохондрозепозвоночника:

à —грыжеймежпозвонковогодиска;

á —остеофитомVпоясничногопозвонка;

всочетаниисдегенеративным(ложным)спондилолистезом

â —грыжеймежпозвонковогодиска

IVпоясничногопозвонка;

ã —грыжеймежпозвонковогодиска

игипертрофированнымисуставнымифасетками

нафоневрожденногоузкогопозвоночногоканала

Глава5. ОСТЕОХОНДРОЗПОЗВОНОЧНИКА

тазовых органов по периферическому типу. Синдром сдавления спинного мозга (компрессионная миелопатия) характеризуется, прежде всего, двигательными и чувствительными нарушениями на конечностях, а также в отдельных более редких случаях — расстройствами функций тазовых органов. Их характер, степень выраженности, локализация и скорость развития напрямую за висят от степени сдавления и его локализации по длине и попе речнику спинного мозга.

Универсальным клиническим проявлением всех патофизио логических синдромов остеохондроза позвоночника является боль. Боль может быть локальной, а также распространяться в зоны соответствующих дерматомов и склеротомов, приобретая при этом соматический (боли в конечностях) или висцеральный характер (боли в области внутренних органов, симулирующие соответствующую их патологию). Причинами такой иррадиации боли могут быть как рефлекторные механизмы (рефлекторный мышечный спазм, сосудистые нарушения), так и непосредственное сдавление спинномозговых корешков.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника встречается одинаково часто и у мужчин, и у женщин. Заболевание впервые возникает в возрасте от 30 до 60 лет, чаще всего у лиц, профессия которых связана с продолжительным неподвижным положением го ловы либо с однообразными и частыми ее движениями.

Анатомо-физиологические особенности шейного отдела по звоночника обусловливают многообразие клинических симпто мов заболевания, но все они могут быть сведены к двум группам синдромов: рефлекторным и компрессионным. К первым из них (по А. А. Луцику) относят:

местные болевые синдромы: цервикалгический синдром, синдром шейного прострела;

рефлекторные отраженные синдромы: межлопаточный бо левой синдром, кардиалгический синдром, синдром отра женных цефалгий, синдром отраженных брахиалгий, абдо минальный отраженный болевой синдром;

рефлекторные миодистонические синдромы: синдром лест ничной мышцы, синдром малой грудной мышцы, синдром нижней косой мышцы головы;

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

рефлекторные дистрофические синдромы: плечелопаточ ный болевой, лопаточно-реберный, наружного/внутренне го локтевого эпикондилита, лучевого/локтевого стилоиди та, запястного канала, передней грудной стенки, множест венного нейроостеофиброза;

рефлекторные ангиопатические синдромы: рефлекторный ангиопатический позвоночных артерий, рефлекторный ан гиопатический кардиалгический, рефлекторный ангиопати ческий брахиалгический (синдром Рейно, синдром ночных парестезий рук), синдром «плечо-кисть»;

дискогенные патобиомеханические синдромы позвоноч ника и плечевого пояса: функциональные блоки, регио нарный постуральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип.

Компрессионные синдромы включают в себя корешковый синдром, спинальный синдром и компрессионный синдром позвоночной артерии. Корешковый синдром проявляется болями, чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в зоне иннервации компримированного нервного корешка. Спинальный синдром (компрессионная миелопатия) характеризуется сегментарными и проводниковыми нарушениями, общими для которых являются симптомы нижнего спастического парапареза или параплегии. Компрессионный синдром позвоночной артерии встречается примерно у четверти больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Он развивает ся при воздействии патологически измененных структур позво ночника на нервное сплетение артерии (рефлекторный меха низм) либо механическом ее сдавлении (рис. 8). Это приводит к нарушению кровообращения в стволе головного мозга, мозжеч ке и затылочных долях коры больших полушарий и проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности. Клиническая картина характеризуется головными болями гемикраниального типа и парестезиями, болями в затылочной и шейной областях, усиливающимися при движениях шеей. При поворотах головы в результате полного сдавления позвоночных артерий и острой ишемии головного мозга может возникать преходящая тетрапле гия без утраты сознания. Иногда болевой синдром сопровождается кохлеовестибулярными нарушениями в виде тошноты или

Глава5. ОСТЕОХОНДРОЗПОЗВОНОЧНИКА

à á â ã ä

Ðèñ.8. Вариантыпатологическихвоздействий

напозвоночнуюартериюиеенервноесплетение

приостеохондрозешейногоотделапозвоночника:

à —костнымиразрастаниямиунковертебральногосочленения;

á —суставнымотросткомпозвонкаприегоразгибательномподвывихе;

â —экзостозомсуставногоотросткапозвонка;

ã —спазмированнойпереднейлестничноймышцей

прибоковомрасположенииустьяпозвоночнойартерии;

ä —боковойгрыжеймежпозвонковогодиска

рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника встречается значи тельно реже, чем шейного и поясничного. Причиной этого явля ется ограниченная его подвижность, способствующая меньшей травматизации межпозвонковых дисков, а также наличие грудно го физиологического кифоза позвоночника, обеспечивающего распределение вертикальной нагрузки на передние и боковые отделы позвонков. Это приводит к тому, что дегенеративные из менения развиваются преимущественно в переднем отделе позво ночника: остеофиты тел позвонков располагаются по их передней и боковой поверхностям и, как правило, не вызывают появления патологической симптоматики, а грыжи межпозвонковых дисков и костно-хрящевые разрастания, способные компримировать спинной мозг и его корешки, встречаются относительно редко.

Основным клиническим проявлением остеохондроза груд ного отдела позвоночника является боль. Боль чаще тупая, реже

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

жгучая или ноющая в межлопаточной области, возникающая или усиливающаяся при движениях, глубоких вдохах, чихании или кашле. Иногда боль может быть опоясывающей, ощущае мой по ходу межреберных нервов и вызывающей ощущение сдавления всей грудной клетки (корешковые боли). Висцераль ные боли локализуются в области сердца (т. н. псевдоангиналь ный синдром), в правом подреберье или в животе и, таким об разом, симулируют патологию соответствующих внутренних ор ганов. В ряде случаев боль может носить диффузный характер, что связано с раздражением симпатических нервных структур. Неврологическая симптоматика включает в себя различные ва рианты нарушения чувствительности, реже — нижние спастиче ские парапарезы или параплегии и нарушения функций тазовых органов по центральному типу, а также симптомы пирамидной недостаточности, вызванные компрессией передне-боковых отделов спинного мозга.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника встречается примерно у 70% людей в возрасте от 30 до 50 лет; чаще всего — у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом.

В клинической картине заболевания острому болевому синдрому нередко предшествуют разнообразные ощущения дискомфорта в поясничной области: чувство усталости, перенапряжения и скованности мышц, сопровождающееся возникно вением болевых ощущений при попытке ее преодолеть, кратко временные болевые ощущения при резких движениях туловища и т. п. Локальная боль в пояснично-крестцовой области, возни кающая остро (люмбаго) или постепенно (люмбалгия), может иррадиировать в ягодичную область, область тазобедренного су става и нижние конечности. Распространение боли может про исходить как рефлекторным путем, так и за счет компрессии спинномозговых корешков измененными структурами позво ночника, которое, с учетом их расположения в позвоночном ка нале, может происходить и на двух уровнях (рис. 9). Оба этих механизма вызывают дистонические нарушения в тех или иных мышцах или мышечных группах, выражающиеся в появлении различных рефлекторно-компрессионных туннельных синдромов (тазового дна, грушевидной мышцы, подвздошно-поясничной

Глава5. ОСТЕОХОНДРОЗПОЗВОНОЧНИКА

Ðèñ.9. Схемадвухуровневойкомпрессии Vпоясничногоспинномозговогокорешка

(поГ.С.ЮмашевуиМ.Е.Фурман,1973):

2—боковой(фораминальной)грыжейдискаL

1—заднейгрыжейдискаL

IV–LV

;

V–SI

мышцы, аддукторного, заднебедренного ишио-крурального, пе реднего тибиального, перонеального и др.). Нарушения мышеч ного тонуса приводят к изменению формы позвоночного столба в виде уплощения поясничного лордоза и его искривления во фронтальной плоскости (анталгический сколиоз). При пораже нии корешков спинного мозга в результате сосудистых наруше ний и механического сдавления развиваются соответствующие корешковые синдромы, которые в последнем случае сопровожда ются симптомами их натяжения: Ласега (боль по ходу седалищ ного нерва при попытке согнуть выпрямленную ногу в тазобед ренном суставе и ее прекращение при сгибании ноги в коленном суставе), Сикара (боль по ходу седалищного нерва при резком

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

тыльном сгибания стопы), Нери (боль в пояснично-крестцовой области при сгибании шеи), Вассермана и Мацкевича (боль по передней поверхности бедра у больного, лежащего на животе при попытке поднять вытянутую ногу или согнуть ее в коленном сус таве).

Диагностика. Учитывая обширную клиническую симптомати ку остеохондроза позвоночника, обследование таких пациентов в обязательном порядке должно включать в себя максимально пол ную оценку не только ортопедического и неврологического, но и общесоматического их статусов. Неотъемлемой составляющей диагностического поиска является топическая диагностика пора жений нервных структур, которая должна проводиться невроло гами или нейрохирургами на основе традиционных принципов объективного и инструментального неврологического обследова ния. При наличии висцеральных симптомов больной должен быть проконсультирован соответствующими специалистами с привлечением необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.

Основой лучевой диагностики остеохондроза позвоночника являются рентгенографические методики и магнитно-резонансная томография.

Рентгенография в двух стандартных проекциях позволяет определить уровень дегенеративно-дистрофического пораже ния позвоночника, установить характер и распространенность патологии костных структур (склероз замыкательных пласти нок, краевые остеофиты, спондилоартроз, унковертебральный артроз), оценить взаимоотношения позвонков, а также состоя ние пораженного отдела и позвоночного столба в целом (сег ментарная нестабильность, спондилолистез, деформация). По стандартным спондилограммам также можно судить о состоя нии межпозвонкового диска: уменьшение межпозвонкового пространства является наиболее ранним признаком дегенера тивного процесса в нем, а неравномерное снижение его высоты на передне-задних рентгенограммах (симптом «распорки») ука зывает на формирование грыжи. Рентгенография позвоночника в боковой проекции при максимальном его сгибании и разгиба нии (функциональная рентгенография) используется для вери

Глава5. ОСТЕОХОНДРОЗПОЗВОНОЧНИКА

фикации низкоамплитудной сегментарной нестабильности, о наличии которой свидетельствует возникновение патологиче ских смещений позвонков в позвоночно-двигательном сегмен те. Кроме того, данное исследование позволяет диагностиро вать нарушение амортизационной функции межпозвонкового диска, когда при сгибании и разгибании позвоночника не про исходит снижения высоты его передних и задних отделов соот ветственно. Магнитно-резонансная томография в силу своих диагностических возможностей и высокой информативности на сегодняшний день является стандартом обследования пациен тов с подозрением на дегенеративно-дистрофическую патоло гию позвоночника. Исследование позволяет максимально пол но оценить состояние межпозвонковых дисков и других мягкот каных структур позвоночного столба, определить локализацию, характер, степень и анатомический субстрат компрессии спин ного мозга и его корешков, диагностировать сосудистые нарушения. Компьютерную томографию назначают лишь в отдельных случаях для уточнения характера недискогенной компрессии спинного мозга и его корешков измененными костными структурами, а также с целью дифференциальной диагностики изолированных дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, опухолевого или инфекционного процесса. Также КТ назначают при невозможности выполнения пациенту МРТ, дополняя ее эндолюмбальным введением одного из рент геноконтрастных препаратов (КТ-миелография)

Лечение. Тактика лечения больных с остеохондрозом позво ночника определяется характером имеющейся у них патологиче ской симптоматики и динамикой ее изменения. В случаях вне запного возникновения и (или) быстрого нарастания неврологи ческих расстройств в форме миело-, каудо- или радикулопатий, а также появления интенсивного болевого синдрома в виде локаль ных и (или) иррадиирующих болей они нуждаются в экстренной госпитализации в многопрофильное нейрохирургическое отделе ние или специализированное отделение неотложной хирургии позвоночника. Таким пациентам, при наличии плегии конечно стей хотя бы по одному спинномозговому корешку, а также лю

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

бых расстройств функций тазовых органов на фоне подтвержденного данными лучевых исследований (МРТ или КТ-миелография) факта механической компрессии спинного мозга, его корешков или сосудов, показано выполнение неотложных хи рургических вмешательств по их декомпрессии. Если сдавление сосудисто-нервных структур сопровождается выраженной сег ментарной нестабильностью и деформацией позвоночного столба дополнительно осуществляют его стабилизацию внут ренними конструкциями. В остальных случаях (остро возник ший парез конечностей любой глубины либо вертеброгенный болевой синдром любой интенсивности) показано проведение комплекса неотложных мероприятий консервативного лечения.

Основными показаниями к плановому хирургическому ле чению больных с остеохондрозом позвоночника являются со хранение болевой и неврологической симптоматики на фоне компрессии нервно-сосудистых элементов и неэффективности консервативного лечения, а также деформация, сегментарная нестабильность позвоночного столба и нарушение его статикодинамической функции. Объем оперативных пособий в таких случаях варьирует от малоинвазивных эндоскопических дискэктомий до инструментальной стабилизации позвоночника и эндопротезирования пораженных дисков. С учетом многообразия клинических проявлений заболевания, общая доля боль ных, нуждающихся в хирургическом лечении, составляет от 5 до 33%. В остальных ситуациях показано амбулаторное или ста ционарное консервативное лечение в условиях неврологиче ского отделения. Его содержание определяется локализацией дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике, а также характером и выраженностью морфологических измене ний и имеющейся патологической симптоматики (рис. 10). При этом следует помнить, что выявленные по результатам лучевых исследований дегенеративные изменения позвоночника, в том числе грыжи межпозвонковых дисков, могут быть бессимп томными и само по себе их наличие не является показанием для назначения активного консервативного лечения и тем более — выполнения хирургического вмешательства.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 54 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]