Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Аномалии развития и заболевания позвоночника. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

Глава4. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙСПОНДИЛОАРТРИТ

ность, в пользу которой говорит наличие у 80–90% пациентов болезнью Бехтерева антигена гистосовместимости HLA-B27.

Болезнь чаще всего начинается с поражения крестцово-под вздошных суставов. Далее воспалительный процесс переходит на поясничный отдел позвоночника и распространяется краниаль но: на грудной, а затем — и на шейный его отделы. Это сопровож дается рефлекторным спазмом и нарушением кровоснабжения паравертебральных мышц, усиливающим болевой синдром. Вос паление межпозвонковых, а также реберно-позвоночных суста вов постепенно приводит к их фиброзному, а затем и костному анкилозу, что в сочетании с оссификацией связочного аппарата и дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков и тел позвонков заканчивается превращением позвоноч ного столба в кифотически деформированную либо выпрямлен ную монолитную, но в то же время довольно хрупкую, структуру, напоминающую на рентгенограммах «бамбуковую палку» (рис. 5). Болевой синдром в этой стадии заболевания исчезает. В более редких случаях воспалительный процесс первично поражает суставы конечностей (как правило, тазобедренные), протекая при этом по типу ревматоидного артрита, и лишь затем распространяется на позвоночник.

Клиническая характеристика и диагностика. Частота встречаемости анкилозирующего спондилоартрита составляет примерно 1 случай на 1000 населения, при этом среди заболевших зна чительно преобладают мужчины (до 90%) в возрасте от 20 до 40 лет.

В зависимости от локализации поражения выделяют несколь ко вариантов болезни Бехтерева (табл. 1).

В течении заболевания выделяют три стадии в зависимости от имеющейся рентгенографической картины: I стадия — сак роилеит; II стадия — анкилоз крестцово-подвздошных суста вов; III стадия — образование синдесмофитов в любом отделе позвоночника.

Ранними симптомами заболевания у большинства пациентов являются незначительные нарушения подвижности поясничного отдела позвоночника (чувство «скованности») и боли, напомина ющие ишиалгию или люмбоишиалгию, наиболее выраженные по утрам, а также при длительном пребывании в одном положении

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Ðèñ.5. Внешнийвидбольногоирентгенограммыпозвоночника

приболезниБехтерева

или при физической нагрузке и иррадиирующие в паховые области и области тазобедренных суставов. В некоторых случаях могут возникать преходящие болевые ощущения в крупных суставах конечностей (плечевых, тазобедренных, коленных) и в пяточных областях, а также субфебрильная температура.

При осмотре видимых нарушений, как правило, нет: осанка и амплитуда пассивных движений в позвоночнике и суставах сохранены, однако при выраженных болях может иметь место некоторое ограничение амплитуды активных движений. При пальпации отмечается болезненность в области крестцово-под вздошных суставов, одним из ранних признаков поражения ко торых является появление в них боли при одновременном нажа тии врачом на гребни обеих подвздошных костей (симптом Ку шелевского). Кроме этого, болезненность может определяться в области грудино-ключичных, и грудино-реберных суставов, а также в точках прикрепления сухожилий.

Глава4. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙСПОНДИЛОАРТРИТ

Таблица1

Классификацияанкилозирующегоспондилоартрита

Формазаболевания Видзаболевания Локализацияпоражения

Центральная— поражениетолько позвоночника

Периферическая— поражение позвоночника исуставов конечностей

Кифозный

Ригидный

Ризомелический

Периферический

Скандинавский Поражениесуставовкистейистоп

Кифозгрудногоотдела,гиперлордоз

шейногоотдела

Отсутствиекифозагрудногоотдела

илордозапоясничногоотдела

Поражение«прикорневых»суставов

конечностей(плечевых

итазобедренных)

Поражениедругихкрупныхсуставов

конечностей(чащеколенных

иголеностопных)

При распространении воспалительного процесса на грудной отдел позвоночника появляются двухсторонние боли в области реберно-позвоночных суставов, межреберные невралгии, а также опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле или спуске по лестнице и нередко иррадиирующие в область сердца, эпигастральную или поясничную области. При поражении шейного отдела позвоночника возникают ограничение его подвижности и боли при движениях головы. Могут иметь место признаки невралгии затылочного нерва или плечевого сплетения, нарушения реакции зрачков и сердеч ной деятельности, а также приступы удушья.

В III стадии заболевания патологический процесс захваты вает все отделы позвоночника. Интенсивность болевого синд рома снижается, и он приобретает постоянный характер. Вслед ствие резкого ограничения движений и последующего анкилоза реберно-позвоночных суставов нарушается экскурсия грудной клетки, уменьшается жизненная емкость легких, и развивается одышка. Осанка больного резко изменяется: возникает кифоз или кифосколиоз грудного, увеличение лордоза шейного и сгла женность лордоза поясничного отдела позвоночника. Мышцы спины атрофируются. При ходьбе пациент широко расставляет ноги и совершает качательные движения головой. Диагностиче скую значимость на данной стадии заболевания имеют положи тельные пробы Зацепина — боли при надавливании в точках

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

прикрепления X, XI и XII ребер к позвонкам, обусловленные воспалением реберно-позвоночных суставов, и Верщаковско го — резкое возрастание сопротивления мышц живота и спины при надавливании кистью между краем реберной дуги и греб нем подвздошной кости, вызванное воспалением межпозвонко вых суставов. Помимо этого, нередки поражения вегетативной нервной системы, проявляющиеся повышенной потливостью, бледностью кожных покровов, стойким дермографизмом, ги пертрихозом и ломкостью ногтей. Среди изменения психики отмечаются плаксивость, повышенная раздражительность, сни жение работоспособности, нарушения сна, депрессия.

Прогрессирование анкилозирующего спондилоартрита со провождается резким ограничением, а затем — полным отсутст вием движений в межпозвонковых соединениях. При этом о со стоянии грудного отдела позвоночника судят по результатам пробы Отта: при вертикальном положении больного отмечают точку, находящуюся на 30 см каудальнее остистого отростка VII шейного позвонка и измеряют расстояние между этими двумя ориентирами в положении максимального сгибания туловища. Аналогичным образом оценивают состояние поясничного отдела (проба Шобера) — определяют величину изменения расстояния между остистым отростком V поясничного позвонка и точкой, расположенной на 10 см краниальнее. У здоровых людей в обоих случаях эти расстояния возрастают на 4–5 см, а у больных с болезнью Бехтерева остаются неизменными либо увеличиваются крайне незначительно.

В редких случаях при болезни Бехтерева в патологический процесс дополнительно вовлекаются внутренние органы: серд це и аорта (аортит с недостаточностью аортального клапана, миокардит, перикардит, миокардиодистрофия с развитием хро нической сердечной недостаточности), почки (амилоидоз), лег кие с ранним нарушением их вентиляционной функции. Кроме того, примерно у каждого десятого пациента развитию заболе вания предшествуют различные поражения глаз, резистентные к традиционным методам лечения.

Лабораторные показатели при анкилозирующем спондилоар трите изменяются не значительно. Примерно у половины паци ентов может иметь место увеличение скорости оседания эритро

Глава4. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙСПОНДИЛОАРТРИТ

цитов (СОЭ), однако в то же время при центральной форме пато логии значение этого показателя довольно длительное время может быть в пределах нормы. В некоторых случаях отмечается умеренная нормоцитарная анемия, незначительное повышение уровня креатинфосфокиназы и щелочной фосфатазы. Ревмато идный фактор обнаруживается только при поражении суставов конечностей. Для верификации диагноза, прежде всего на ранних стадиях заболевания, определенное значение имеет выявление антигена гистосовместимости HLA-В27.

Лучевая диагностика болезни Бехтерева заключается в выпол нении обзорной рентгенографии крестцово-подвздошных суста вов (в прямой и двух косых проекциях под углом 45°), позвоноч ника (в прямой, боковой и двух косых проекциях), а также других потенциально поражаемых отделов опорно-двигательной систе мы. При этом наиболее ранними проявлениями заболевания оказываются проявления сакроилеита, которые можно обнаружить через 3–4 месяца, в то время как первые характерные признаки поражения позвоночника, как правило, удается выявить не ранее чем через 2 года после его начала.

Лечение. На ранних стадиях заболевания показано активное консервативное лечение, направленное на максимально возможное снижение активности воспалительного процесса в позвоноч нике и суставах, сохранение их двигательной функции, а также обеспечение приемлемого уровня качества жизни больных. Пер вый его компонент предполагает использование противовоспали тельных медикаментозных средств, среди которых наибольший лечебный эффект принадлежит индометацину. Кроме этого ис пользуют широкий спектр физиотерапевтических методик лече ния: фонофорез с гидрокортизоном, ультразвук, диадинамиче ские и синусоидальные модулированные токи, бальнеотерапию, однако наличие поражений внутренних органов полностью иск лючает возможность их применения и является показанием для назначения кортикостероидных препаратов, а также соответству ющего симптоматического лечения. Всем пациентам в обязатель ном порядке назначают ЛФК, плавание в бассейне с температу рой воды не ниже 24° и дыхательную гимнастику. При упорном болевом синдроме дополнительно проводят курсы рентгенотера пии. Однако в большинстве случаев консервативное лечение ее

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

оказывает существенного влияния на скорость прогрессирования заболевания.

Показаниями для хирургического лечения больных с бо лезнью Бехтерева являются ее ортопедические последствия: де формации позвоночного столба и анкилозы крупных суставов. В таких ситуациях выполняют различные корригирующие ос теотомии позвоночника с его фиксацией внутренними метал лическими конструкциями и операции эндопротезирования су ставов.

Глава 5

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофиче ский процесс, начинающийся в межпозвонковых дисках, затем переходящий на тела позвонков, межпозвонковые суставы и весь связочный аппарат. Заболевание может встречаться даже в возрасте 20–30 лет, а среди людей старше 50 лет его частота достигает до 90%. Чаще наблюдается у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Этиология и патогенез. Функциональной единицей позвоночного столба является позвоночно-двигательный сегмент, образованный двумя связанными между собой позвонками. Важнейшими элементами всех позвоночно-двигательных сегментов выступают межпозвонковые диски, обеспечивающие соедине ние позвонков, подвижность позвоночника и его амортизаци онную функцию. Межпозвонковый диск состоит из двух гиали новых пластинок, примыкающих к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного коль ца. Ядро представляет собой капсулу из переплетающихся кол лагеновых волокон, заполненную межуточным веществом хонд рином, и содержит хрящевые клетки, что придает ему эластич ность. Фиброзное кольцо межпозвонкового диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре и плотных на периферии, переходящих в краевой кант. Передние и боковые отделы диска слегка выступают за пределы тел позвонков. Снабжение диска питательными веществами осуществляется путем их диффузии из тел позвонков через гиалиновый хрящ. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков и сво бодно перекидывается через диск. Задняя продольная связка

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

образует переднюю стенку спинномозгового канала и, переки дываясь над телами позвонков, срастается с задней поверхно стью диска. Весь позвоночно-двигательный сегмент получает смешанную симпатическую и соматическую иннервацию от во локон синувертебрального нерва Люшка. Распределение верти кальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет элас тических свойств межпозвонковых дисков, и в первую очередь их пульпозных ядер. Вследствие эластических свойств пульпоз ного ядра давление распределяется на уравновешивающие его фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. При движениях позвоночника ядро перемещается в противоположную сторону: при сгибании — в сторону выпуклости, т. е. кзади, а при разги бании — кпереди.

Точных данных о причинах возникновения дегенеративнодистрофических заболеваний позвоночника до настоящего вре мени нет. Подавляющее большинство авторов указывает на их полиэтиологичность. Среди основных предрасполагающих факторов развития процесса называют обусловленные возрастом нарушения трофики позвоночно-двигательных сегментов, травматические повреждения, а также врожденные или приобретенные нарушения анатомических взаимоотношений в них и в позвоночнике в целом. Установлена несомненная связь развития остеохондроза с характером трудовой деятельности.

«Пусковым механизмом» развития остеохондроза позвоноч ника является дегенеративный процесс в межпозвонковых дис ках. Основными патогенетическими теориями возникновения этих изменений на сегодняшний день являются теория активи зации синтеза протеолитических ферментов, теория апоптоза клеток межпозвонкового диска, теория нарушения метаболизма в клетках межпозвонкового диска, а также иммунологическая теория. В развитии дегенеративного процесса в межпозвонко вых дисках выделяют три стадии (рис. 6).

Первая стадия (стадия дисфункции) характеризуется мест ной пролиферацией хондроцитов, изменением состава межкле точной среды, повышением содержания коллагена II типа в фиброзном кольце и уменьшением содержания воды в пульпоз ном ядре. Это сопровождается начальными дегенеративными изменениями пульпозного ÿäðà, радиальными разрывами

Глава5. ОСТЕОХОНДРОЗПОЗВОНОЧНИКА

à á â ã

Ðèñ.6. Стадииразвитиядегенеративно-дистрофическогопроцесса

приостеохондрозепозвоночника (поН.С.Косинской):

à —нормальноераспределениевертикальнойнагрузкивмежпозвонковомдиске;

á —стадиядисфункции; â —стадиянестабильности; ã —стадиярестабилизации

фиброзного кольца, склерозированием концевых пластинок позвонков, а также коллапсом (снижением высоты) и выпячиваниями (протрузиями) диска. Уже на этой стадии, как правило, происходит формирование постоянного симптомокомплекса клинических проявлений заболевания: двигательных нарушений и рефлекторного болевого синдрома. Наиболее ранним проявлением патологии является локальный вертеброгенный болевой синдром. Он возникает вследствие афферентной импульсации в ответ на раздражение окончаний синувертебрального нерва Люшка в зад ней части фиброзного кольца и в задней продольной связке, а также нервных волокон в капсуле межпозвонковых суставов, суб хондральных зонах и в эпидуральных пространствах позвоночно го канала. Вторая стадия (стадия нестабильности) характеризует ся значительным увеличением степени коллапса межпозвонково го диска, выходом фрагментов ядра за пределы фиброзного кольца в подсвязочное пространство и формированием грыж диска, склерозом замыкательных пластинок тел позвонков, пора жением межпозвонковых суставов (деформирующий артроз) и гипертрофией желтой связки. Это приводит к стенозам межпозвонковых отверстий и позвоночного канала со сдавлением (компрессией) сосудисто-нервных элементов, появлению пато логической подвижности позвонков в позвоночно-двигательных сегментах (низкоамплитудная сегментарная нестабильность)

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

и дегенеративных (вторичных) спондилолистезов. На этой стадии возникает характерный симптомокомплекс: локальная и иррадиирующая боль, соматические и вегетативные неврологические расстройства (корешковые синдромы) на фоне декомпенсации всех механических функций позвоночника. Третья стадия (стадия рестабилизации) выражается фиброзом диска, образованием остеофитов, инклинацией суставных отростков, значительным ограничением подвижности в пораженных позвоночно-двигательных сегментах и дальнейшей компрессией сосудисто-нер вных структур в стенозированных межпозвонковых отверстиях и позвоночном канале. В отдельных случаях при отсутствии фора минальных стенозов и широком позвоночном канале у больных может наступить клиническое выздоровление с регрессом боле вой и неврологической симптоматики, но сохранением биомеханических нарушений.

Клиническая характеристика. Развитие остеохондроза позвоночника сопровождается возникновением нескольких групп отличающихся друг от друга по своей патофизиологии клинических синдромов. Вертебральные синдромы проявляются повышенной утомляемостью и чрезмерным напряжением паравертебральных мышц (симптом вожжей), а также болями и различными нарушениями чувствительности в области позвоночника, изменяющи мися в зависимости от характера движений и положения тела, на грузки на позвоночник и т. п. (болезненность при давлении на остистые отростки, на паравертебральные области и др.). Рефлекторные сосудистые синдромы развиваются вследствие расстройств симпатической иннервации кровеносных сосудов (позвоночных и корешково-спинальных артерий), возникаю щих по причине дистрофии межпозвонковых дисков и вторич ных дистрофических изменений в паравертебральных тканях, на фоне отсутствия их внешнего сдавления. При дальнейшем прогрессировании дистрофического процесса в позвоночнике дополнительной причиной ангиодистоний и нарушений крово тока становится механическое сдавление сосудов его патологи чески измененными структурами (компрессионно-рефлектор ные синдромы).

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]