Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Аномалии развития и заболевания позвоночника. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Глава1. АНОМАЛИИРАЗВИТИЯПОЗВОНОЧНИКА

позвоночника, а также аномалиями развития внутренних орга нов и нервной системы, представляющими гораздо большую опасность для жизни пациента, чем собственно патология по звоночника.

Лечение следует начинать как можно раньше. В раннем дет ском возрасте назначают лечебную физкультуру, массаж, ноше ние мягкого шейного воротника. Затем в процессе роста ребенка для устранения кривошеи выполняют миотомию грудинно-клю чично-сосцевидных мышц, для уменьшения шейных складок — рассечение трапециевидных мышц.

1.3. Спинальная дизрафия

Термин «спинальная дизрафия» объединяет группу пороков развития, обусловленных внутриутробными нарушениями за крытия срединного шва (от греч. rhaphe — шов) и проявляющихся в виде отсутствия слияния парных закладок кожи, мускулатуры, тел и дуг позвонков, спинного мозга по средней линии тела. В зависимости от наличия и сочетания этих элементов выделяют несколько ее вариантов: изолированное расщепление позвоночника (незаращение дуг и расщепление тел позвонков); расщепление позвоночника, сочетающееся со спинномозговой грыжей; расщепление позвоночника и незаращение позвоночного канала, сочетающиеся с дефектом кожного покрова, моз говых оболочек и обнажением спинного мозга — рахишизис.

Скрытое незаращение дуги одного или нескольких позвонков (spina bifida posterior occulta) является наиболее часто встречаю щейся формой спинальной дизрафии. Патология локализуется чаще всего в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При этом на месте остистого отростка имеется дефект дуги позвон ка, в то время как спинной мозг, его оболочки, а также паравер тебральные мягкие ткани не изменены. Эта аномалия нередко бессимптомна; в некоторых случаях возникает боль в спине. Иногда концы незаращенной дуги позвонка располагаются друг над другом во фронтальной плоскости (косое незаращение — spina bifida posterior occulta obliqua), что почти всегда сопровожда ется локальным болевым синдромом. В других случаях увели ченный за счет своего слияния с остистым отростком I крестцо вого позвонка остистый отросток V поясничного позвонка при

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯПОЗВОНОЧНИКА

отклонении туловища пациента кзади входит в имеющийся де фект его дуги (рассекающее крестцовое незаращение — spina bi fida posterior occulta sacralis dissecans) и сдавливает оболочки спинного мозга и корешки конского хвоста. Это вызывает лока льный и корешковый болевой синдром, а также, вследствие хронической травматизации, способствует развитию локально го рубцово-спаечного процесса. Сложное незаращение дуг по звонков (spina bifida posterior complicata) сопровождается опухо левидными разрастаниями фиброзной или жировой ткани, рас полагающейся под кожей, заполняющей дефекты дуг позвонков и срастающейся со спинным мозгом, его корешками и оболоч ками. Расщепление тел позвонков (spina bifida anterior) встреча ется значительно реже и, как правило, оказывается случайной рентгенологической находкой.

Клинические проявления изолированного расщепления позвоночника скудны. Основной жалобой пациентов является локальная боль, усиливающаяся при движениях и в положении переразгибания позвоночника, значительно реже — проявления корешкового синдрома по типу пояснично-крестцового радикулита. Движения в позвоночнике не нарушены. При осмотре в проекции области незаращения дуг позвонков могут быть пигментация, рубцовая деформация, втянутость, атрофия или при пухлость кожи, а также гипертрихоз. При пальпации можно вы явить локальную болезненность, в редких случаях — наличие субдермально расположенных мягкотканных новообразований. Диагноз подтверждают данными рентгенографического иссле дования.

Лечение преимущественно консервативное и включает отказ от движений, вызывающих боль, физиотерапевтические проце дуры (диадинамотерапия, фонофорез с гидрокортизоном, пара финовые аппликации), массаж и паравертебральные блокады с анестетиками. При упорном болевом синдроме у больных с рас секающей формой незаращения дуги показано удаление нави сающего остистого отростка.

Спинномозговая грыжа — это врожденное подкожное выпя чивание содержимого позвоночного канала, сочетающееся с расщеплением дуг позвонков. В зависимости от состава грыже вого мешка выделяют менингоцеле (выпячивание мозговых

Глава1. АНОМАЛИИРАЗВИТИЯПОЗВОНОЧНИКА

оболочек), менингорадикулоцеле (выпячивание мозговых обо лочек и спинномозговых корешков), миелорадикуломенинго целе (выпячивание мозговых оболочек, спинного мозга и его корешков) и миелоцистоцеле (выпячивание мозговых оболочек и фрагмента полости патологически измененного спинного мозга). Диагностика включает неврологическое обследование, рентгенографию и МРТ для верификации содержимого грыже вого выпячивания. Лечение хирургическое.

Рахишизис является тяжелейшей формой спинальной дизра фии, при которой врожденное незаращение костных структур позвоночника сопровождается дефектом кожи, глубжележащих мягких тканей и мозговых оболочек, а также нарушением ней руляции спинного мозга (спинной мозг не смыкается в трубку). Прогноз для жизни такого новорожденного крайне неблагопри ятен ввиду наличия сопутствующих серьезных пороков форми рования головного мозга и внутренних органов, а также высо кого риска развития инфекции (спинной мозг контактирует с внешней средой).

Глава 2

СПОНДИЛОЛИЗ

Спондилолиз — это аномалия развития позвонка, при которой имеет место одно- или двухстороннее незаращение его дуги на участке между верхними и нижними суставными отростками.

Этиология. Спондилолиз чаще всего бывает врожденным, реже — приобретенным и смешанным. В первом случае он возникает при нарушении слияния двух ядер окостенения, из которых образуется данная половина дуги, во втором — вследствие трофических изменений, когда под влиянием значительных статических нагрузок происходит рассасывание межсуставной части дуги.

Частота спондилолиза колеблется от 2,8% до 9,6%. До 20-летнего возраста он выявляется у лиц мужского и женского пола в соотношении 1 : 1, а в более старших возрастных группах — у мужчин в 2 раза чаще. Спондилолиз, как правило, локализуется в поясничном отделе позвоночника, и частота его встречаемости уменьшается в краниальном направлении: на V поясничный по звонок приходится 67,7%, на IV — 25,8%, на III — 4,7%, на II — 1,3%, на I — 0,4%.

Клиническая характеристика и диагностика. Пациента беспо коят периодические умеренные боли в поясничной области при длительном сидении в вынужденной позе, резком вставании, длительной ходьбе, реже при наклонах туловища. При осмотре на этом участке выявляется напряжение длинных мышц спины, уве личение поясничного лордоза. Поколачивание по остистым отро сткам при наклоне туловища вперед вызывает боль в области по раженного позвонка. Для уточнения диагноза необходимо рент генографическое обследование пояснично-крестцового отдела

Глава2. СПОНДИЛОЛИЗ

позвоночника в двух стандартных и в косой проекции. Косая трехчетвертная проекция позволяет выявить щель в области пере шейка дуги позвонка (рис. 2). Ранее 6–8 лет распознать спонди лолиз невозможно из-за физиологического отсутствия слияния ядер окостенения в дугах позвонков.

Ðèñ.2. Схемарентгенограммыпоясничногоотделапозвоночника

приспондилолизе (черная стрелка) â

1—верхнийсуставнойотросток;2—нижнийсуставнойотросток;

3—суставнаящель;4—поперечныйотросток;5—проекциякорнядуги

/4проекции:

Лечение. При спондилолизе показано консервативное лече ние, направленное на купирование болевого синдрома и про филактику нарушений анатомических взаимоотношений в смеж ных позвоночно-двигательных сегментах (развитие спондилолисте за) за счет правильной осанки, рациональной физической нагрузки и укрепления мышц спины и живота. Назначают лечебную гимна стику, физиотерапевтические процедуры, массаж, плавание, ноше ние полужесткого корсета.

Глава 3

СПОНДИЛОЛИСТЕЗ

Спондилолистезом называют смещение тела какого-либо по звонка и всей проксимально расположенной части позвоночни ка кпереди относительно тела нижерасположенного позвонка.

Этиология. В этиологии спондилолистеза ведущую роль играет двусторонний спондилолиз; эта аномалия развития сопровождается возникновением смещения (соскальзыванием) тела позвонка примерно в 60% случаев. В таких ситуациях речь идет об истинном спондилолистезе — со смещением тела позвонка кпереди (рис. 3). Другими причинами могут служить недоразвитие или отсутствие суставных отростков, дегенеративно-дистрофические изменения в дугоотростчатых суставах, а также дегенерация суставного диска, что приводит к смещению всего позвонка в любом направлении — не только кпереди, но и ла терально (латеролистез) или кзади (ретролистез). Такой диспластический либо дегенеративный спондилолистез характери зуют общим термином «ложный». В отдельных случаях, при двухсторонних переломах дуг или суставных отростков позвон ков, может возникать травматический спондилолистез.

Клиническая характеристика и диагностика. При истинном спондилолистезе чаще всего имеет место смещение тела V пояс ничного позвонка по отношению к I крестцовому, несколько реже — IV поясничного по отношению к V. Крайне редко эта па тология может локализоваться в шейном отделе позвоночника. В зависимости от величины смещения тела позвонка выделяют 4 степени спондилолистеза: I степень — смещение до1/4его по верхности, II степень — до1/2, III степень — до3/4, IV степень —

Глава3. СПОНДИЛОЛИСТЕЗ

à á

Ðèñ.3. Спондилолизный(истинный)спондилолистез

Vпоясничногопозвонка:

à —незаращениедугимеждуверхнимиинижнимисуставнымиотростками;

á —смещениетелапозвонка

более3/4вплоть до полного смещения [Meyerding H. W., 1932] — рис. 4. Полное соскальзывание тела вышележащего позвонка кпереди и каудально, приводящее к расположению его кпереди от тела нижележащего, выделяют в отдельную, V степень спонди лолистеза [Junge H., Kuhl P., 1956].

В клинической картине заболевания на первом месте стоит болевой синдром в поясничной или пояснично-крестцовой об ласти, нередко усиливающийся при физической нагрузке, дли тельном сидении, стоянии или ходьбе. При осмотре отмечается укорочение («оседание») туловища с образованием кожных складок по обеим сторонам позвоночника в поясничной облас ти в результате соскальзывания поясничного отдела позвоноч ника кпереди и книзу, вертикальное положение крестца, усиле ние и угловая форма поясничного лордоза, компенсаторный кифоз выше области гиперлордоза (симптом Турнера), некото рое выпячивание грудной клетки и живота, ограничение накло на туловища кпереди. Такие пациенты ходят с осторожностью,

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Ðèñ.4. Степениспондилолистеза (ïîH.W.Meyerding,1932)

поскольку сотрясение позвоночника усиливает боль: при этом их нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах, а стопы устанавливаются на одной линии с неболь шим скрещиванием («походка канатоходца»). При пальпации определяются углубление над остистым отростком сместивше гося позвонка (симптом ступени), рефлекторное напряжение длинных мышц спины, вертикальное положение крестца. При III–IV степенях спондилолистеза происходит ограничение ам плитуды движений поясничного отдела позвоночника, и воз никают неврологические нарушения, обусловленные натяже нием и компрессией корешков конского хвоста.

Ведущую роль в диагностике спондилолистеза играют рент генографические исследования (в двух стандартных и в косых проекциях, а также функциональная рентгенография в положе нии максимального сгибания и разгибания туловища). На рент генограмме в прямой проекции высота сместившегося позвонка оказывается уменьшенной, и поэтому его изображение накла

Глава3. СПОНДИЛОЛИСТЕЗ

дывается на изображение верхнего отдела крестца в виде дуги (симптом «шапки жандарма»), также выявляется сужение меж позвонковой щели. На рентгенограмме в боковой проекции определяют степень смещения позвонка, щель в области его дуги, а также запрокидывание кверху его остистого отростка (симптом «воробьиного хвоста»), которое происходит вследст вие изменения положения его дуги за счет тяги желтой, межо стистой и надостистой связок. В косой трехчетвертной проек ции имеет место положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикальной линии, проведенной через суставные щели дугоотростчатых суставов, образующийся за счет смеще ния позвонка с суставными отростками кпереди.

Лечение. При I и II степенях спондилолистеза на фоне отсут ствия или слабо выраженной неврологической симптоматики по казано консервативное лечение. Его задачами является купирова ние болевого синдрома и неврологических расстройств, а также профилактика прогрессирования заболевания. Местно и системно назначают нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы «В», физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебную гимнастику, плавание. Ограничивают стояние, ходьбу и ношение тяжестей, любую физическую работу рекомендуют выполнять в полужестком корсете.

Хирургическое лечение показано при III и IV степенях спондилолистеза, а также при неэффективности мероприятий консервативного лечения в виде сохранения или усиления ло кального болевого синдрома, неврологических нарушений и значительного снижения качества жизни больного. Хирургиче ские вмешательства в таких случаях включают в себя декомпрессию спинномозговых корешков, устранение деформации и восстановление баланса позвоночного столба и стабилизацию пораженных его сегментов. При этом вследствие значительных структурных изменений полная редукция (возвращение в ана томически правильную позицию) тела смещенного позвонка далеко не всегда оказывается возможной, однако это в доста точной степени компенсируется надежной стабилизацией по звоночника за счет использования современных технологий спондилодеза и внутренней фиксации.

Глава 4

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпелля–Бехтерева–Мари) — это хроническое постоянно прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани воспалительной природы, преимущественно поражающее сустав ные и связочные структуры позвоночника, а также крупные и мелкие суставы конечностей. Первое упоминание о болезни под названием «одеревенелость позвоночника с искривлением» принадлежит русскому неврологу и психиатру В. М. Бехтереву (1892 г.). В 1897 г. Штрюмпелль (A. Stru/mpell), а затем в 1898 г. Мари (P. Marie) дали развернутую патоморфологическую характеристику этого заболевания, указав на обязательное вовлечение в патологический анкилозирующий процесс, помимо позвоночника, крестцово-подвздошных, а также плечевых и тазобедренных сус тавов.

Этиология и патогенез заболевания до конца не известны. Ведущим пусковым фактором его развития в настоящее время считается сочетание инфекционного, аллергического и генети ческого механизмов. Появление первого из них обусловлено на личием у человека любых очагов хронической латентной или вялотекущей инфекции (прежде всего — мочеполовых органов) либо возникновением какого-либо острого респираторного за болевания. Второй, предположительно, развивается вследствие многократных переохлаждений и в сочетании с первым выража ется в возникновении и последующем прогрессировании хро нического системного воспалительного процесса в соедините льной ткани, протекающего по ревматоидному типу. Этому способствует соответствующая генетическая предрасположен

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]